Diabetes síndrome metabólico, Apuntes de Medicina

¡Descarga Diabetes síndrome metabólico y más Apuntes en PDF de Medicina solo en Docsity! | FACULTAD o: MEDICINA UNIVERSIDAD ODE CHILE BASES DE LA MEDICINA CLÍNICA Unidad 7: DIABETES MELLITUS , Tema 7.2: . SINDROME METABOLICO Y PREVENCIÓN DE DIABETES Dra. Soledad Hidalgo V. Dr. Néstor Soto |.  2 El síndrome metabólico (SM) corresponde a un conjunto de factores de riesgo asociados entre sí con una frecuencia mayor que la dada por el azar y que en una misma persona incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Es un término controvertido ya que no hay una sola definición para él y por lo tanto los estudios son difícilmente comparables. En la patogenia se ha mencionado como un mecanismo esencial a la resistencia a la insulina. Los componentes claves del SM, presentes en todas las definiciones, son la obesidad abdominal, dislipidemia, hipertensión arterial y resistencia a la insulina (RI), con o sin intolerancia a la glucosa o diabetes. El peso relativo de cada componente es discutible, sin embargo tanto la obesidad abdominal como la resistencia a la insulina parecen ser el eje del problema. Por otra parte, hay evidencia de que el SM tendría una base genética. La Resistencia a la Insulina (RI) se define como una respuesta subnormal a la acción de la insulina en relación a la homeostasis glucídica, disminuyendo la captación de glucosa en el tejido muscular y provocando una alteración en la síntesis de glicógeno en el hígado. La consecuencia de la RI en una persona con un páncreas normal, es la hiperinsulinemia compensatoria. La forma más adecuada de objetivarla es mediante la técnica del clamp euglicémico hiperinsulinémico, que mide la cantidad de glucosa necesaria para mantener una glicemia normal al infundir insulina exógena en alta dosis, suficiente para frenar la gluconeogénesis hepática. Por ser esta técnica compleja y cara, no se usa en la práctica clínica diaria y se reserva sólo para investigación. Los métodos disponibles para medir RI en clínica, tales como medición de insulinemia de ayunas, post carga de glucosa u HOMA-IR, son muy variables y no presentan una muy buena correlación con respecto al patrón de oro que es el clamp euglicémico hiperinsulinémico. Una gran cantidad de tejido adiposo presente en los obesos resulta habitualmente en un flujo aumentado de ácidos grasos libres (AGL). La grasa de origen visceral llega directamente al sistema porta y por lo tanto al hígado, provocando una insulino-resistencia hepática que lleva a un aumento de la liberación de glucosa, la síntesis de citoquinas proinflamatorias (proteína C reactiva, TNF α, resistina, interleuquina 6 y 18) y cambios en el metabolismo lipoproteico que se traducen en un exceso de triglicéridos circulantes. Por otra parte, la RI se manifiesta en una menor depuración de triglicéridos, llevando a mayor alza de éstos. La hipertrigliceridemia a su vez se asocia a bajos niveles de colesterol HDL. El exceso de AGL también provoca RI en el músculo al inhibir la captación de glucosa mediada por insulina. La glucosa elevada circulante en conjunto con el exceso de AGL aumenta la secreción pancreática de insulina, lo que resulta en una hiperinsulinemia, que además puede ser causa de una reabsorción de sodio aumentada y de un exceso de actividad simpática que llevarían a hipertensión arterial (HTA). Otra manera en que el tejido adiposo contribuye al SM es a través de la liberación excesiva de citoquinas pro-inflamatorias, las cuales serían secretadas en mayor cantidad por células grasas aumentadas de tamaño. Actualmente se desconoce si el defecto primario pro-inflamatorio del tejido adiposo en el SM es un adipocito de mayor tamaño, la RI, o la disminución de la adiponectina, que es una proteína secretada por el tejido graso y cuya actividad es anti- inflamatoria y que estaría disminuida en el SM así como en los obesos. 5 Tabla 1 Diferentes Criterios Diagnósticos de Síndrome Metabólico Criterio NCEP/ATP III WHO EGIR IDF 3 o más de los siguientes: Presencia de: DM2, TTG alterado, glicemia alt. de ayunas o RI + 2 o más: Sin DM2 más 2 o más de los criterios Obesidad central definida según criterios raciales más 2 de las siguientes: Obesidad central Circunferencia cintura: > 102 cm. hombre > 88 cm. mujer Indice cint/cadera: > 0.9 hombre > 0.85 mujer y/o IMC > 30 Circ. Cintura: > 94 cm. hombre > 80 cm. mujer Dislipidemia Tg > 150 mg/d HDL : < 40 hombre < 50 mujer Tg > 150 y/o HDL < 35 hombre < 39 mujer Tg > 190 o HDL < 40 o en tratamiento. Tg > 150 mg/% HDL: < 40 hombre < 50 mujer PA elevada > 130/85 > 140/90 PAS > 140 PAD > 90 > 130/85 Glucosa Glicemia ayunas: > 110 mg/dl (> 100)* Glicemia ayunas: > 100mg/dl Otros Microalbuminuria > 30 mg/gr de creat. RI o insulina de ayunas elevada. * revisado en el 2003. EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia del SM ha ido aumentando a lo largo de los años, está directamente relacionada con la obesidad y es muy variable dependiendo de la población estudiada y de la definición utilizada. Si se compara un grupo homogéneo a lo largo de los años, como el del examen de salud nacional (NHANES) en Estados Unidos y se aplican los diferentes criterios diagnósticos de SM veremos que la prevalencia estimada, ajustada por edad, entre los años 1988 a 1994 es similar en el grupo que usó los criterios dados por la NCEP-ATPIII (24.1%) que con el de WHO (25.1%). Este mismo grupo evaluado entre los años 1999 a 2002 mostró una importante alza: 34.6% con criterio ATP-III y 39.1% con IDF. Algunos grupos de estudio han incorporado diabéticos en su población y otros los han excluido, presentando los primeros una mayor prevalencia ya que los pacientes con DM2 en su gran mayoría presentan SM (86%). En USA, la prevalencia varían según el tipo racial, siendo mayor en mujeres negras (36.4%) que en hombres (24.5%), mayor en hombres blancos (35.4%) que en mujeres blancas (31.5%) y una prevalencia similar en hombres y en mujeres hispánicas (29.6 % vs 30.9%). Existe un claro aumento de la prevalencia del SM con la edad que no es sorprendente ya que va en paralelo con el alza de peso y específicamente el aumento de grasa abdominal que ocurre con los años. La prevalencia del SM en Chile, según cifras del ministerio de salud sería de un 23%. 6 En niños y adolescentes esto es aún más difícil de objetivar ya que además influyen variables de crecimiento y cambios hormonales, los cuales alteran la sensibilidad a la insulina y el patrón lipídico. La prevalencia estimada en USA es de 4.2%, siendo mayor en niños (6.1%) que en niñas (2.1%) y en adolescentes con sobrepeso (6.8%) y obesos (28.7%). Riesgos del Síndrome Metabólico: El objetivo primordial de la asociación de todas estas alteraciones metabólicas ha sido caracterizar un síndrome que represente un aumento del riesgo cardiovascular. Los pacientes con diagnóstico de SM tienen una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular o riesgo de desarrollarla, este aumento de riesgo varía entre un 30 y un 400%, según la población estudiada y el criterio diagnóstico y se mantiene incluso si se excluyen a los pacientes diabéticos. El estudio de NHANES mostró luego de un seguimiento aproximado de 13 años que en aquellos que tenían SM la mortalidad por enfermedad coronaria era el doble, en Finlandia se encontró que los sujetos varones sin enfermedad cardiovascular previa con SM tenían una posibilidad de morir de enfermedad coronaria 3 a 4 veces mayor y 2.6 a 3 veces por ECV. Un metanálisis reciente que incluye a 36 estudios elegidos con 172.573 individuos analizados, demostró un riesgo relativo de 1.78 para incidentes cardiovasculares y muerte en personas con SM. También hay estudios que muestran un mayor riesgo de ECV en pacientes con enfermedad coronaria previa y los obesos con SM doblan el riesgo de aquellos que no los son, y como era de esperar, a mayor número de componentes del SM mayor riesgo de ECV. Numerosos estudios han evaluado la capacidad del SM de predecir la aparición de DM2. El riesgo de desarrollar una DM2 en el individuo con SM es hasta 5 veces mayor que en el que no lo tiene. Patologías Asociadas: Existen condiciones asociadas al SM, algunas de ellas directamente relacionadas con el exceso de grasa y la resistencia a la insulina. Las más importantes son el hígado graso no alcohólico, el síndrome de ovario poliquístico, el hipogonadismo, la apnea obstructiva del sueño, la lipodistrofia y la enfermedad renal crónica. Hígado graso no alcohólico (HGNA): Se define como la presencia de esteatosis hepática en más del 5% de los hepatocitos, con o sin la presencia de inflamación o fibrosis, en pacientes sin ingesta excesiva de alcohol y sin otras causas de daño hepático. La mayoría de los pacientes son asintomáticos, encontrándose la enfermedad en forma casual al descubrir enzimas hepáticas elevadas o mediante un examen de ultrasonografía realizado por otra causa que muestra infiltración grasa en el hígado, o por sospecha en pacientes obesos o diabéticos. El patrón de oro es la biopsia hepática, pero ésta no se realiza en forma rutinaria. La prevalencia es variable según el método de diagnóstico utilizado pero las cifras que se dan en la mayoría de los estudios son 20-30% de la población, siendo bastante alta en obesos, 75% a 95%. Ocurre a toda edad, con una mayor frecuencia entre los 40 y 50 años y en raza hispánica (45%) que en blanca (33%) o negra (24%). En pacientes con SM el contenido graso del hígado está aumentado como 4.6 veces lo normal y la incidencia de HGNA es 4 veces mayor en hombres con SM y 11 veces en mujeres, comparando con aquellos individuos sin SM. Un estudio hecho en Chile mostró que un 93.5% de los pacientes con HGNA demostrado por biopsia hepática, tenían SM según los criterios de la IDF. 7 La patogenia del depósito de grasa en el hígado se debe principalmente a una lipogénesis hepática y lipólisis aumentada debido a la obesidad, especialmente visceral o abdominal y la RI, que derivan en un aumento en el flujo de ácidos grasos hacia el hígado. La RI disminuye el efecto inhibitorio de la insulina sobre la lipólisis, aumentando así la disponibilidad de ácidos grasos libres. Este proceso puede llevar a un simple depósito de AGL como triglicéridos en el hígado como también provocar un grado de inflamación y por lo tanto esteatohepatitis no alcohólica. La historia natural de la enfermedad es aparentemente benigna en aquellos casos con esteatosis solamente, ya que sólo el 1.5% desarrollaría cirrosis. En contraste, en los casos en que hay esteatohepatitis, un 30 a 50% hará fibrosis, un 15% cirrosis y un 3% de estos progresará a una falla hepática terminal. Síndrome de ovario poliquístico (SOP): Afecta entre el 10 y 20% de las mujeres norteamericanas en edad fértil. Se hace el diagnóstico al cumplir con dos de las siguientes características: oligo amenorrea y/o anovulación, hiperandrogenismo clínico y/o de laboratorio y ovarios poliquísticos en la ultrasonografía. Se asocia a RI, la que está presente en el 60 a 80%, sean o no éstas obesas y la causa de esto aún es desconocida. Las pacientes con esta patología tienen un mayor riesgo de desarrollar DM2, HTA, obesidad y enfermedad cardiovascular. La prevalencia de SM en este grupo es de un 43%, 2 veces más que un grupo de mujeres de similar edad. Esta diferencia se mantiene a cualquier edad, incluso si se compara en grupos con similar IMC, lo que indica que la presencia de SOP y no la obesidad asociada produce un aumento del riesgo de SM. Las pacientes con SOP presentan en su gran mayoría RI, y por lo tanto un mayor riesgo de DM2. Se ha descrito en población de 40 años un 35% de intolerancia a la glucosa y 10% de DM2. El cambio en el estilo de vida, promoviendo la baja de peso y ejercicio, mejora estas cifras, así como el uso de sensibilizadores de insulina. La RI está relacionada con el hiperandrogenismo en forma directa estimulando la secreción de andrógenos por las células de la teca en el ovario e indirectamente al inhibir la síntesis de SHBG en el hígado y por lo tanto producir un aumento de la testosterona libre en plasma. Al tratar la RI hay una disminución en los niveles de andrógenos, una mejoría del hirsutismo y también del trastorno menstrual. La obesidad está presente en un tercio de estas mujeres, pero en algunas poblaciones puede llegar hasta el 75%. La mayoría de estas mujeres tiene RI y por lo tanto se debe buscar las expresiones clínicas de ésta, acantosis nigricans y acrocordones. TRATAMIENTO El tratamiento del SM es la terapia de cada uno de sus componentes. El objetivo de la terapia de cada uno de estos factores es prevenir el desarrollo o reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y DM2. La mayor parte de los esfuerzos se hacen en tratar de disminuir el exceso de peso, especialmente la grasa abdominal y la resistencia a la insulina asociada. El cambio de estilo de vida reduce la incidencia de SM en un 41% al compararlo con placebo en un período de 3 años de seguimiento. El ATP III recomienda en su reporte del año 2003, tratar el sobrepeso y la inactividad física como eje y si esto persiste pese al cambio de estilo de vida, usar terapia farmacológica para el manejo de cada uno de los factores de riesgo. 10 4- Hipertensión Arterial: El manejo de la HTA es importante para disminuir el riesgo cardiovascular pero no hay guías de manejo para pacientes con SM. El objetivo es lograr PA < 140/90 y más exigente, < 130/80 en pacientes con DM2 y ECV. El primer intento de terapia debería ser una modificación del estilo de vida. En caso de requerir además de un medicamento, en SM lo ideal es usar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o antagonistas del receptor de angiotensina, ya que estos medicamentos han demostrado mejorar la sensibilidad a insulina. En conclusión, el SM es un término creado con el fin de reunir factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, sin una unidad fisiopatológica clara. Aún no existe una definición de consenso, pero en general la más aceptada mundialmente y en nuestro país es la de NCEP-ATP III. La prevalencia depende de la definición usada y la población estudiada, pero es alrededor del 30%, siendo en Chile del 23%. Se asocia a otras patologías como hígado graso no alcohólico, SOP e hipogonadismo. Aún no hay guías de manejo de SM pero en general los distintos autores apuntan a priorizar la dieta y el ejercicio por sobre la terapia farmacológica y sólo en caso de fracaso manejar con medicamentos cada uno de los componentes del SM por separado. PREVENCIÓN DE LA DIABETES En la última década se han publicado una serie de estudios que remarcan la importancia de realizar prevención de DM2 y que esto es posible conseguir con medidas no farmacológicas y farmacológicas. Estudios controlados y aleatorizados demostraron que en individuos de alto riesgo, con intolerancia a la glucosa, glicemia alterada en ayunas o ambas situaciones, pueden beneficiarse de intervenciones para disminuir la tasa de desarrollo de diabetes. Un resumen de los estudios de prevención se presenta en la tabla 2. Tabla 2 Terapias probadas efectivas en estudios de prevención de diabetes Estudio n Población Edad (años) Duración (años) Intervención Conversión %/año Riesgo relativo Estilo vida DPS 522 IG, IMC>25 55 3.2 Dieta/ ejerc. individual 6 0.42 DPP 2161 IG, IMC >24 51 3 Dieta/ ejerc. individual 10 0.42 Da Qing 259 IG 45 6 Diea/ejerc. grupal 16 0.62 Toranomon 458 IG 55 4 Dieta/ ejerc. individual 2 0.33 Indian DPP 269 IG 46 2.5 Dieta/ ejerc. individual 22 0.71 Fármacos DPP 2155 51 2.8 Metformina 10 0.69 Indian DPP 269 46 2.5 Metformina 22 0.74 STOPNIDDM 1419 54 3.2 Acarbosa 13 0.75 XENDOS 3277 43 4 Orlistat 2 0.63 DREAM 5269 55 3 Rosiglitazona 9 0.4 11 Dos estudios de intervención en estilo de vida con seguimiento de 3 y 14 años post intervención mostraron reducción persistente en la tasa de conversión a DM2. Se recomienda implementar medidas de prevención/retardo en las siguientes condiciones clínicas: • Pacientes con intolerancia a la glucosa o glicemia alterada en ayunas deberían ingresar a un programa para lograr una pérdida de peso de 5-10% o aumentar la actividad física a 150 minutos semanales de actividad moderada. • Además del consejo en estilo de vida, la metformina puede ser considerada en aquellos que están en muy alto riesgo de desarrollar diabetes (combinada intolerancia a la glucosa y glicemia alterada en ayunas más otros factores de riesgo tales como HbA1c > 6.0%, hipertensión arterial, HDL bajo, hipertrigliceridemia o historia familiar de diabetes en pariente de primer grado) y en obesos (IMC > 35 Kg/m2) y menores de 60 años de edad. • El monitoreo para el desarrollo de diabetes en aquellos con prediabetes debería ser realizado anualmente.