Valoración radiográfica y TCMC en fracturas del radio distal para tratamiento adecuado., Diapositivas de Materiales

¡Descarga Valoración radiográfica y TCMC en fracturas del radio distal para tratamiento adecuado. y más Diapositivas en PDF de Materiales solo en Docsity!   Fracturas del radio distal: importancia de una correcta valoración mediante radiografía simple y TCMC para una adecuada decisión terapéutica. Tipo: Presentación Electrónica Educativa Autores: Irene Vicente Zapata, Margarita Martínez Fernández, Almudena García Gerónimo, Lucía Hernández Sánchez, Carmen Botía González, Irene Cases Susarte Objetivos Docentes -Repasar la anatomía de las estructuras implicadas en la articulación de la muñeca. -Destacar la importancia de la edad, la estabilidad articular así como de otros parámetros estudiados para ayudar a la decisión del mejor tratamiento individualizado. -Ilustrar las distintas clasificaciones de las fracturas del extremo distal del radio (EDR) mediante ejemplos recogidos en nuestro centro tanto de radiología simple como de TCMC.   Revisión del tema Las fracturas del radio distal siguen teniendo una prevalencia muy elevada en todos los grupos de edad, y aún así,  todavía no se ha adoptado un sistema de clasificación aceptado de forma universal. De aquí deriva la necesidad de una descripción precisa y detallada de los hallazgos encontrados en las radiografías simples  para establecer la indicación de la TCMC. Esto nos permitirá el  uso de los distintos métodos de caracterización, tanto las diferentes clasificaciones  de las que sí disponemos (clasificación de la AO, Frykman, Fernández, Melone y la clasificación universal de Cooney), como los conocidos epónimos, y determinar la presencia de factores predictores de inestabilidad que puedan hacer fracasar el tratamiento ortopédico. Esta información es relevante para el clínico a la hora de establecer un tratamiento quirúrgico. 1. Anatomía de la muñeca   La muñeca es la articulación más compleja del cuerpo y constituye el lugar de traumatismo más común del sistema musculoesquelético. También se le llama articulación radiocarpiana, ya que el cúbito no forma parte directamente en su formación pues no desciende hasta el carpo, aunque es fundamental en otra articulación que también se ve alterada en las fracturas del extremo distal del radio (EDR). Por lo tanto, su buen funcionamiento depende de la integridad de varios huesos, articulaciones y tejidos blandos de soporte. Desarrollaremos los que tienen un relación directa con las fracturas del EDR. Página 1 de 37 • Anatomía ósea. ◦ Extremo distal del radio. EL radio distal tiene tres superficies articulares cóncavas: la cavidad sigmoidea en la cara interna se articula con la cabeza cubital formando una articulación trocoide y a su vez, la superficie inferior está dividida por una cresta ósea en dos carillas, la escafoidea que se articula con el escafoides y otra seminlunar para el semilunar. Más distal hay una apófisis vertical o estiloides radial, en cuya punta se inserta el ligamento lateral radial y en cuya base el tendón del supinador largo. EN la cara dorsal convexa hay múltiples surcos para los tendones extensores y el tubérculo de Lister, que limita por dentro con el tendón del extensor largo del pulgar y por fuera con los tendones de los radiales primero y segundo. ◦ Extremo distal de cúbito (EDC). La cabeza del cúbito se articula con la cavidad sigmoidea del radio y con el piramidal, aunque en realidad no llega a contactar con él, y por tanto no forma parte de la articulación radiocarpiana, porque quedan separados por el fibrocartílago triangular. La estiloides cubital, que se ve implicada con frecuencia en las fracturas del EDR, es una prolongación vertical posterointerna en cuyo vértice se inserta el ligamento lateral cubital. ◦ Huesos carpianos. Son ocho divididos funcionalmente en dos filas, una proximal formada de fuera adentro por escafoides, semilunar y piramidal, y una distal formada por trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. El pisiforme es un sesamoideo incluido en el tendón del músculo cubital anterior y funcionalmente no pertenece a ninguna fila.Fig. 1   • Anatomía articular. ◦ Articulación radiocubital distal (ARCD). Está formada por la cavidad sigmoidea radial y la cabeza cubital. La inclinación inferocubital de 20o es de gran importancia en la rotación del antebrazo. La estabilidad depende de distintos ligamentos y músculos. ◦ Articulación radiocarpiana (ARC). Es el espacio entre el radio y la primera fila carpiana. Presenta forma de C  en los planos coronal y sagital; la concavidad inferior es poco profunda en el coronal y más aguda en el sagital. La articulación radiocarpinana permite múltiples movimientos, incluyendo flexión, extensión, desviación radial y desviación cubital. ◦ Articulación mediocarpiana (AMC). Es el espacio entre las filas carpianas. ◦ Articulación pisipiramidal (APP). ◦ Articulación carpometacarpiana (ACMC). Formada por la fila distal carpiana y las bases de los metacarpianos. ◦ Articulaciones intermetacarpianas.Fig. 2     2. Evaluación radiográfica estándar inicial   Aunque la TC y la RM aportan información que no se puede obtener mediante la radiología convencional, para evaluar inicialmente el extremo distal del radio y en conjunto la muñeca ha de realizarse siempre al menos una radiografía anteroposterior (AP) y lateral de muñeca, y si es preciso se harán comparativas con el lado sano. Es muy importante conocer que hay quemedir distintos parámetros que sirven para cuantificar desplazamientos y predecir inestabilidad que se asocian a fracturas del EDR y que completan el estudio de la anatomía normal y por tanto el de un resultado patológico y su mejor tratamiento.   • Proyección PA Página 2 de 37 • Presencia de desplazamiento (fractura desplazada) • Afectación de las articulaciones, tanto radiocubital distal como radiocarpiana (fractura articular). • Presencia de conminución (fractura conminuta). • Presencia de fracturas asociadas (como de la estiloides cubital) o lesiones de partes blandas.   Por tanto ninguna de estas clasificaciones es estándar, por lo tanto el uso de una y otra depende de la predilección particular o del centro, pero siempre describiendo los criterios anteriores. Además de éstas, se emplean los epónimos, que son muy utilizados en la práctica clínica a pesar de que no son totalmente precisos.   • Epónimos ◦ Fractura de Colles o de Pouteau. Es la lesión traumática más frecuente del antebrazo distal. Suele ocurrir en una mujer anciana por una caída sobre la mano en dorsiflexión. Es una fractura transversa de la metáfisis radial que produce un desplazamiento dorsal y radial con angulación dorsal del fragmento distal, dejando una característica deformidad en dorso de tenedor. Se asocia hasta en un 60% a fracturas por arrancamiento de la estiloides cubital.Fig. 11 ◦ Fractura de Smith o Colles inverso. Son menos comunes que la de Colles y se producen por una caída o impacto directo sobre el dorso de la mano. Es similar a la de Colles pero como su nombre indica el desplazamiento y angulación de fragmentos se produce al contrario, hacia volar.Fig. 12 ◦ Fractura de Barton y fractura de Barton inversa o volar. Es una fractura del extremo distal del radio en la que el fragmento radial se dirige en dirección oblicua hasta la ARC, por lo tanto se trata siempre de una fractura intraarticular, lo que la distingue de la de Colles o Smith. El fragmento de la cortical dorsal o volar (Barton inversa o volar) se desplaza proximal y dorsalmente o volarmente, respectivamente. Se produce por un movimiento en dorsiflexión y pronación del antebrazo con la muñeca fija, mecanismo frecuente en los accidentes de moto.Fig. 13 ◦ Fractura de Hutchinson. Son fracturas oblicuas intraarticulares de la base de la estiloides radial que se extienden desde el margen radial hasta la ARC. Por su mecanismo de producción también se conocen como fractura del chófer, ya que se producen por una impactación del escafoides contra la estiloides radial, lo que ocurría al arrancar con manivela coches antiguos. ◦ Fractura de “die-punch”. Es una fractura con depresión intraarticular que afecta a la carilla semilunar del radio. Se produce por impactación del semilunar contra el radio. Es fundamental restablecer la superficie articular para evitar una artrosis postraumática, ya que si hay incongruencia articular o desplazamiento mayor de 2 mm se complica en el 90% de los casos. ◦ Fractura-luxación de Galeazzi. Es la asociación de una fractura  de la diáfisis distal del radio con una luxación de la ARCD. La diáfisis distal del radio se desplaza en dirección dorsocubital con angulación dorsal de los fragmentos, mientras que el cúbito se luxa hacia dorsocubital.Fig. 14 Fig. 15    • Clasificación de la AO Clasifica de forma uniforme las fracturas del EDR para unificar su estudio y se basa en su grado de severidad. Se divide en: ◦ Grupo A. Extraarticulares puras, en las que no se afectan las superficies articulares del radio. ◦ Grupo B. Intraarticulares parciales, en las que hay una continuidad parcial mantenida entre la epífisis y  parte de la metáfisis no fracturada. Página 5 de 37 ◦ Grupo C. Intraarticulares complejas conminuta, en las que hay fragmentos múltiples de conminución. Como se puede suponer, el pronóstico de la fractura empeora de la A a la C. Sus inconvenientes: no tiene en cuenta la apófisis estiloides de cúbito ni las lesiones de partes blandas, del cartílago o ligamentos. Sus ventajas: predice la evolución de la fractura.Fig. 16   • Clasificación de Frykman Fue la primera clasificación que tuvo en cuenta el compromiso de la ARCD y de la estiloides cubital, de hecho el criterio principal sobre el que se basa es la afectación de las superficies articulares, tanto radiocarpiana como radiocubital distal y también la indeminidad o no de la apófisis estiloides cubital. Se divide en 4 grupos según la afectación de las carillas articulares y dentro de esos 4 hay 2 subtipos, según la afectación de la estiloides cubital: ◦ Extraarticular: I (sin fractura de la estiloides cubital) y II (con fractura asociada de estiloides cubital). ◦ Intraarticular con extensión a ARC: III (sin fractura de la estiloides cubital) y IV(con fractura asociada de estiloides cubital). ◦ Intraarticular con extensión a ARCD: V (sin fractura de la estiloides cubital) y VI (con fractura asociada de estiloides cubital). ◦ Intraarticular con extensión a ambas articulaciones: VII (sin fractura de la estiloides cubital) y VIII (con fractura asociada de estiloides cubital).Fig. 17   • Clasificación de Fernández y Júpiter También se le llama el sistema de clasificación mecánica, ya que el criterio principal en esta clasificación es el mecanismo de lesión y por ello permite hacer una comparación con el sistema de los epónimos y seleccionar de manera más directa las opciones de tratamiento y predecir el pronóstico de la fractura. Se divide en 5 tipos, que van aumentado la fuerza productora de la fractura y por tanto el grado de conminución y su peor pronóstico del 1 al 5: ◦ Tipo 1. Fracturas extraarticulares “bending” o doblamiento que incluyen las tipo Colles o Smith, es decir, se produce por una carga de tracción palmar o dorsal, respectivamente, con rotura de esta cortical y el subsecuente hundimiento o conminución de la otra cortical. ◦ Tipo 2. Fracturas intraarticulares de cizallamiento que incluyen las tipo Barton o Barton ivertido, en las que se produce una fractura oblicua del EDR con afectación de la ARC y desviación del fragmento distal hacia dorsal o volar del espacio articular, respectivamente. ◦ Tipo 3. Fracturas intraarticulares conminutas por compresión de la cara articular que incluyen las tipo “die-punch”, en las que hay impactación del hueso subcontral y metafisario. ◦ Tipo 4. Fracturas intraarticulares por avulsión, en las que los ligamentos arrancan un fragmento del hueso y que incluyen el tipo Hutchinson cuando se afecta la estiloides radial. Se asocian con luxaciones radiocarpianas. ◦ Tipo 5. Son fracturas conminutas combinadas en las que se asocian los distintos mecanismo de acción y representan fracturas por traumatismos de alta energía.Fig. 17   Página 6 de 37 • Clasificación de Melone Se basa en el grado de afectación del radio distal (excluyendo el cúbito) dividiendo el mismo en 4 fragmentos: eje radial (1), estiloides radial (2), fragmento volar medial (3)y fragmento dorsal medial (4). Enfatiza por lo tanto la afectación de la ARC. Se divide en 5 tipos, ya que se añadió a los 4 que existían un quinto que recoge las fracturas severas de alta energía conminutas: ◦ Tipo 1. Fracturas muy poco conminutas y estables tras una reducción cerrada. ◦ Tipo 2. Fracturas con desplazamiento significativo del complejo medial, conminución de la metáfisis e inestabilidad. Tiene 2 subtipos: • Tipo 2a. Pueden o no tener fragmento “die-punch” y son reductibles por métodos cerrados. • Tipo 2b. Tienen fragmento “die-punch” y no se pueden reducir por métodos cerrados. ◦ Tipo 3. Fracturas con desplazamiento e inestabilidad similar a la tipo 2 con la adición de un fragmento en punta del eje radial y que se proyecta dentro del compartimento flexor. ◦ Tipo 4. Fracturas con desplazamiento significativo tanto del fragmento volar como que muestran gran separación o rotación o ambas, y pueden extender la lesión hacia las partes blandas, incluyendo lesiones nerviosas. Se trata por tanto de fracturas con afectación grave de la superficie articular del radio. ◦ Tipo 5. Fracturas polifragmentadas conminutas complejas.Fig. 19   • Clasificación universal de Cooney Se basa en la presencia de afectación articular, estabilidad y reductibilidad de la fractura y por lo tanto permite seleccionar el tratamiento más oportuno en cada caso. Se divide en 4 tipos con subtipos: ◦ Tipo I. Fracturas extraarticulares  y no desplazadas. Se tratan con inmovilización con yeso. ◦ Tipo II. Fracturas extraarticulares desplazadas. • IIa. Reductibles y estables. Se tratan con yeso. • IIb. Reductibles pero inestables. Se tratan con agujas percutáneas. • IIc. Irreductibles. Se tratan con reducción abierta y fijación interna (RAFI) o externa(RAFE). ◦ Tipo III. Fracturas intraarticulares no desplazadas. Se tratan con agujas percutáneas e inmovilización con yeso. ◦ Tipo IV. Fracturas intraarticulares desplazadas. • IVa. Reductibles y estables. Se tratan con agujas percutáneas e inmovilización con yeso. • IVb. Reductibles pero inestables. Se tratan con reducción cerrada, fijación externa y agujas percutáneas. • IVc. Fracturas complejas. Tratamiento combinado con RAFI, fijación externa, agujas percutáneas e injerto óseo.Fig. 20 Fig. 21     5. ¿Cuándo debemos completar el estudio con una TC?   Más allá de qué clasificación elijamos, la decisión final del tratamiento depende de si debemos completar el estudio con otra técnica diagnóstica de mayor sensibilidad, siendo de elección la TC en: Página 7 de 37 Fig. 1: Rx AP y lateral de muñeca. Anatomía de muñeca normal. Página 10 de 37 Fig. 2: TC con reconstrucción 3D de muñeca. Anatomía de muñeca normal en paciente con fractura del 5º metacarpiano. En la reconstrucción 3D se aprecian las carillas articulares del radio: sigmoidea, escafoidea y semilunar. En la TC se muestran los huesos del carpo: 1-escafoides, 2-semilunar, 3-piramidal, 4-trapecio, 5-trapezoide, 6-grande y 7-ganchoso. Página 11 de 37 Fig. 3: Altura radial. A. Disminuida por fractura del EDR; B. Normal. Página 12 de 37 Fig. 6: Fractura en torus o en rodete del EDR. Se aprecia una deformidad sutil del margen posterior de la metáfisis que sólo es visible en la radiografía lateral. Página 15 de 37 Fig. 7: Fractura en tallo verde. Se observa una línea de fractura incompleta que afecta al margen anterior del EDR. Página 16 de 37 Fig. 8: Fractura transversa completa de la metáfisis (sin afectación de la fisis) y con desplazamiento dorsal (tipo Colles) del fragmento distal del EDR. Página 17 de 37 Fig. 11: Fractura de Colles. Fractura transversa del EDR izquierdo con angulación dorsal del fragmento distal (flecha). Página 20 de 37 Fig. 12: Fractura de Smith o Colles inverso. A. Fractura del EDR con angulación volar del fragmento distal (flecha). B. Tratamiento ortopédico mediante reducción cerrada y yeso, con buena alineación de los fragmentos. Página 21 de 37 Fig. 13: Fractura de Barton. A. Fractura impactada del EDR con línea de fractura que llega a la articulación radiocarpiana (flecha pequeña) y que deja un fragmento con angulación dorsal que se dirige a la ARC (flecha grande). Asocia avulsión de la estiloides cubital. B. Tratamiento ortopédico mediante reducción cerrada y yeso, con buena alineación de los fragmentos. Página 22 de 37 Fig. 16: Clasificación de la A.O. de las fracturas del EDR, en 3 grupos. A) Fracturas extraarticulares. B) Fracturas articulares y C) Fracturas conminutas. Página 25 de 37 Fig. 17: Clasificación de Frykman de las fracturas del EDR. Página 26 de 37 Fig. 18: Clasificación de Fernández y Jupiter de las fracturas del EDR. Página 27 de 37 Fig. 21: Clasificación universal de las fracturas de radio distal y su tratamiento, según Cooney. Página 30 de 37 Fig. 22: TC de la muñeca izquierda con reconstrucciones multiplanares: A. Axial. B. Coronal. Cy D. Sagital. Fractura multifragmentaria en la vertiente anterior del radio distal, conminuta. Las líneas de fractura alcanzan la ARC y la RACD (flechas). Tipo B3 de la clasificacion AO. Página 31 de 37 Fig. 23: Reconstrucción 3D de la fractura anterior donde se aprecian los fragmentos y el trazo intraarticular. Página 32 de 37 Fig. 26: A la fractura anterior se lo solicitó TC de la muñeca derecha con reconstrucciones multiplanares para valoración de la colocación del material (placa de osteosíntesis con tornillos y agujas). Está correctamente posicionado y sin complicaciones. Página 35 de 37 Fig. 27: Rx AP y lateral de muñeca derecha y TC con reconstrucciones multiplanares: A. Sagital; B. Axial; C. Coronal. Fractura conminuta del extremo distal del radio, con extensión articular y ligera impactación y angulación volar (flecha naranja). Se realiza una TC para planificar el tratamiento, donde se valora mejor el número de fragmentos, la afectación articular y la angulación volar. Se observa afectación de la ARC y de la ARCD (flechas azules). Conclusiones Dada la prevalencia y la morbilidad asociada a las complicaciones de las fracturas del EDR es necesario un estudio detallado de todos los parámetros relevantes para establecer un diagnóstico certero. Se podrá así ofrecer un informe radiológico preciso y completo, a tener en cuenta a la hora de decidir el mejor abordaje terapéutico.       Bibliografía / Referencias Página 36 de 37 1. Albaladejo Mora F, Chavarria Herrera G, Sánchez Garre J. Fracturas de la extremidad distal del radio. Enfoque actualizado. Fisioterapia. 2004;26(2):78-97. 2. Diaz-Garcia R, Oda T, Shauver M, Chung K. A Systematic Review of Outcomes and Complications of Treating Unstable Distal Radius Fractures in the Elderly. The Journal of Hand Surgery. 2011;36(5):824-835.e2. 3. Fernández D, Jupiter J. Fractures of the distal radius. 2nd edition. New York: Springer; 2002. 4. Goldfarb C, Yin Y, Gilula L, Fisher A, Boyer M. Wrist Fractures: What the Clinician Wants to Know1. Radiology. 2001;219(1):11-28. 5. 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