Dolor en pediatria apuntes, Apuntes de Pediatría

¡Descarga Dolor en pediatria apuntes y más Apuntes en PDF de Pediatría solo en Docsity! Dolor en pediatría 1.- Introducción La terapéutica del dolor en pediatría es una constante falencia en la atención de salud primaria, usualmente al paciente pediátrico se le subestima y es infra atendido, estudios refieren que en relación a los pacientes adultos los niños reciben entre 50% y 90% menos analgésicos. Durante años se ha dejado de diagnosticar y tratar el dolor en los niños1. La sensación del dolor que describimos como una experiencia desagradable se hace difícil de evaluar en los infantes por las limitaciones conductuales y conversacionales que este pueda tener por su edad, además el estímulo doloroso responde claramente a factores ambientales que usualmente agravan la situación antes de disminuirla. El sistema nervioso del niño se caracteriza por su inmadurez y su plasticidad neuronal, la inmadurez de este sistema nervioso afecta predominantemente las vías inhibitorias del dolor lo que conlleva a un mayor estimulo doloroso que afecta severamente la salud del infante y su estado anémico. Existen diferentes terapias asociadas al tratamiento del dolor, tanto farmacológicas como no farmacológicas, el uso de los fármacos analgésicos en la emergencia pediátrica está estrictamente relacionado con la capacidad de comprensión del médico tratante sobre la neurofisiología implicada en el dolor del paciente pediátrico y en cómo realizar la correcta evaluación del mismo. Las innovaciones diarias en el área pediátrica nos ayudan a comprender de mejor manera las acciones implicadas en el dolor del infante y como hacer una correcta terapéutica de este, mientras más investigaciones sean realizadas sobre el uso de fármacos y su farmacocinética en el niño mejor podremos comprender como brindar atención adecuada a estos pacientes. 2.- Neurofisiología del dolor Algunos receptores sensitivos cutáneos no son órganos especializados sino más bien terminaciones nerviosas libres. Las sensaciones al dolor y la temperatura se originan en dendritas no mielinizadas de neuronas sensitivas situadas en toda la piel lampiña y vellosa lo mismo que en el tejido más profundo2. Los impulsos provenientes de los nocirreceptores son transmitidos a través de dos tipos de fibras, las fibras Aδ que tienen una capa de mielina delgada y que conducen los impulsos a velocidades de 12 a 35 m/s y las fibras C no mielinizadas que conducen impulsos a bajas velocidades de 0.5 a 2 m/s. La activación de las fibras Aδ, que liberan glutamato, intervienen en el dolor rápido, que es una respuesta rápida y que media el aspecto discriminador del dolor o la capacidad para localizar el lugar y la intensidad del estímulo nocivo. La activación de las fibras C, que libera una combinación de glutamato y sustancia P, interviene en el dolor lento, que es la sensación sorda, intensa, difusa y desagradable asociada a un estímulo nocivo2. Estos impulsos se transmiten a través de las fibras nerviosas por el asta dorsal de la medula espinal, donde ascienden por el haz espinotalamico lateral, luego alcanzaran el talamo y la corteza cerebral. El sistema nocioceptivo es modulado por neurotransmisores que atenúan o amplifican la transmisión, la sensación de dolor es afectada por las experiencias pasadas. Opioides endógenos como la beta endorfina, encefalinas y dinorfina inhiben las sensaciones dolorosas junto a otras sustancias como la serotonina y el GABA1. 3.- Maduración nocioceptiva Básicamente la nocicepción en recién nacidos y lactantes es similar a la del adulto e incluye la transducción, transmisión, percepción y modulación. En el recién nacido la transmisión se lleva a cabo principalmente por la fibras C y pobremente por fibras Aδ, por lo que la conducción es más lenta comparada con la del adulto3. Hacia la sexta semana de gestación se inician las conexiones entre las neuronas sensoriales y células en el asta posterior de la medula espinal, en la semana 20 ya están presentes los receptores sensoriales en superficies cutáneas y mucosas y se ha desarrollado el número final de neuronas. Cuatro semanas después se completan las conexiones sinápticas entre la medula-tronco y cerebral- tálamo-corteza. En la semana 30 se produce la mielinización definitiva de las vías dolorosas al tronco encefálico y tálamo así como una madurez final en la corteza. En el recién nacido los neurotransmisores excitatorios son abundantes, mientras que los inhibitorios son escasos, y se observa un incremento en la excitabilidad del asta dorsal de médula espinal con un aumento en la sensibilidad al dolor. El impulso nociceptivo alcanza el tálamo por un orden secundario de neuronas en el haz espinotalámico, espinoreticular y espinomesencefálico y se distribuye en el cerebro. En mayores de 5 años se hace una adaptación de la Escala Visual Análoga que es común para la evaluación en adultos8, en esta se acorta la escala del 1 al 5 en lugar del 1 al 10 y se usan caras que simulan bienestar y malestar según sea su rango en la escala para que el infante se identifique con estas, 1 – 2 es dolor leve o ningún dolor, 3 – 4 es dolor moderado y 5 es dolor severo, hablamos de dolor controlado cuando la evaluación esta entre 1 – 2 (Figura 1.1). ESCALA CLÍNICA PARA EL DOLOR EN MENORES DE 5 AÑOS PUNTAJE CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 1 Niño feliz, juguetón, risueño. 2 Calmado, dormido. 3 Dolor moderado, llora, hace muecas, puede distraerse con juguetes, padres o comida 4 Dolor moderado, llora, se distrae con dificultad; puede adoptar posición antiálgica, se lleva las manos al sitio del dolor. 5 Dolor severo, llanto inconsolable, no se calma con nada. Cuadro 1.1.- Tomado de Sociedad Venezolana De Puericultura Y Pediatría. Dolor En Pediatría. 2da Edición Escala visual análoga adaptada para mayores de 5 años Figura 1.1.- Tomada de: M. Narváez. Tratamiento del dolor en niños. Rev Soc Bol Ped 2010 5.1.1.- PIPP - Premature Infant Pain Profile Es una escala de medida multidimensional desarrollada para la valoración del dolor en nacidos a término y pre término (Cuadro 1.2). Se compone de siete parámetros que incluyen indicadores de conducta, desarrollo y fisiológicos1. Esta escala es de utilidad en la valoración del dolor provocado por procedimientos clínicos o en el postoperatorio de neonatos entre 28 a 40 semanas de la gestación; la puntuación obtenida se ajusta para la edad de la gestación, pero no valora sedación. Cada indicador se valora de 0 a 3, un rango de 21 corresponde a una edad gestacional menor a 28 semanas y para más de 36 semanas el máximo es de 18. Para todas las edades de gestación un rango mayo o igual a 12 indican dolor moderado o intenso1. Considera como parámetros fisiológicos a la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno, mientras que de los indicadores de comportamiento del niño toma: arqueo de las cejas, cierre de los párpados y la contractura del surco nasolabial. Su consistencia interna, validez y confiabilidad la hacen una buena escala para valorar el dolor en niños prematuros9. PIPP - Premature Infant Pain Profile Puntuación 0 1 2 3 Edad gestacional (semanas) > 36 32 - 36 28 - 31 < 28 Actitud Activo o despierto, ojos abiertos, movimientos faciales Reposo o despierto, ojos abiertos, sin movimientos faciales Activo o dormido, ojos cerrados, movimientos faciales Reposo o dormido, ojos cerrados, sin movimientos faciales Frecuencia cardiaca ↓ 0-4 ↓ 5-14 ↓ 15-24 ↓ > 24 Saturación O2 ↓ 0-2.4 ↓ 2.5-4.9 ↓ 5-7.4 ↓ > 7.4 Cejas fruncidas (% del tiempo) < 10 10-39 40-70 > 70 Parpados apretados (% del tiempo) < 10 10-39 40-70 > 70 Contracción nasolabial (% del tiempo) < 10 10-39 40-70 > 70 Cuadro 1.2.- Tomado de: M. Gómez, C. Danglot. Dolor en el niño recién nacido hospitalizado. Rev Mex Pediatr 2007 5.1.2.- CRIES - (Crying; Requires increased oxygen administration; Increased vital signs; Expression; Sleeplessness) Es una medida de dolor post operatorio. Valora cinco parámetros fisiológicos y de comportamiento con un máximo de 10 puntos; cada parámetro tiene una valoración de 0,1 o 21. El puntaje no se ajusta por edad gestacional y tampoco valora sedación. Suele emplearse en neonatos de 32 a 36 semanas de gestación, aunque la edad se ha ampliado a 60 semanas, corrigiendo la puntuación por la edad del neonato. La valoración toma dos minutos y ésta se repite en lapsos de dos horas para continuar o retirar el tratamiento instituido9 (Cuadro 1.3). Escala CRIES (Crying, requires oxygen to maintain saturation > 95%, increased vital signs, expression, sleepenness) Parámetro 0 1 2 Llanto No Tono agudo, consolable Tono agudo, inconsolable FiO2 para SaO2 > 95% No < 0.3 > 0.3 Frecuencia cardiaca Normal ↓< 20% basal ↓ > 20% basal Expresión Normal Muecas Muecas/gemidos Sueño Normal Se despierta a intervalos frecuentes Se despierta constantemente Cuadro 1.3.- M. Gómez, C. Danglot. Dolor en el niño recién nacido hospitalizado. Rev Mex Pediatr 2007 5.1.3.- NIPS - Neonatal Infants Pain Scale Generalmente se usa en la valoración del dolor secundario a algún procedimiento; no se ajusta por la edad del niño ni tampoco valora sedación. Se emplea en neonatos de 28 a 38 semanas de gestación9. Describe cambios en la expresión facial, llanto, patrón respiratorio, movimientos de brazos y piernas, y el estado de despertar (Cuadro 1.4). Esta escala no debe utilizarse de forma asilada debe tenerse en cuenta el estado global del niño y su ambiente1. NIPS - Neonatal Infants Pain Scale Parámetro 0 1 2 Expresión facial Normal Gesticulación (ceja fruncida, contracción nasolabial y de párpados) Presente, continuo y no consolable Llanto Sin Presente, consolable Patrón respiratorio Normal ↑ o irregular Movimiento de brazos Reposo Movimientos Movimiento de piernas Reposo Movimientos Vigilia Normal Se despierta continuamente Cuadro 1.4.- Tomado de: M. Gómez, C. Danglot. Dolor en el niño recién nacido hospitalizado. Rev Mex Pediatr 2007 6.- Clasificación del dolor Se debe contemplar la clasificación del dolor en cuatro aspectos que corresponden a su etiología, cronología, intensidad y localización. 6.1.- Enfoque etiológico De la misma manera, la duración del tratamiento deberá adecuarse a la intensidad de la lesión tisular que provoca el dolor; habitualmente, las lesiones más intensas provocarán dolores de mayor intensidad y duración. El grupo de agresividad escasa está compuesto por lesiones cutáneas con una mínima o nula afectación de las cavidades corporales. En este tipo de afecciones suele ser suficiente un tratamiento con analgésicos periféricos no opiáceos, tipo antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como paracetamol, metamizol, ketorolaco o ibuprofeno6. El grupo de agresividad moderada, está constituido por lesiones con una afectación mínima de las cavidades corporales. En este grupo de lesiones, la analgesia con fármacos tipo AINE es insuficiente y necesita añadir opiáceos débiles como tramadol, codeína o dosis bajas de opiáceos potentes (meperidina, fentanilo o morfina)1,6. El grupo de agresividad severa se refiere a fracturas costales, laparotomías extensas y grandes politraumatizados o grandes quemados. La analgesia efectiva para este grupo está constituida por dosis crecientes de opiáceos potentes o la administración, a través de catéteres epidurales o tronculares, de anestésicos locales. 7.- Farmacocinética y farmacodinamia en pediatría Las características farmacocinéticas y farmacodinamias en el paciente pediátrico deben tomarse en cuenta con el mayor rigor posible para evitar posibles daños y adelantarse a los efectos adversos inevitables. 7.1.- Farmacocinética en población pediátrica El constante desarrollo del organismo a través de las edades pediátricas impacta en la disposición de los fármacos. Estos eventos están relacionados con los cambios en la composición del cuerpo y la función de los órganos más importantes en el metabolismo y la excreción. Durante la primera década de vida, estos cambios son dinámicos y pueden no ser lineales, haciendo que la estandarización de dosis, mediante los mg/kg/dosis o la superficie corporal, sea inadecuada para asegurar la efectividad y seguridad de un fármaco en la infancia10. 7.1.1.- Absorción En cuanto a la absorción de los medicamentos en el organismo del infante es necesario considerar cómo cambian distintos elementos de la absorción oral, ya que es la vía común de tratamiento en el niño a través de jarabes, por su dificultad en la deglución. • Cambios en el pH intraluminal gástrico: En los primeros momentos después del nacimiento se produce falta de ácido clorhídrico, que mantiene el pH estomacal en rangos de 6 a 7. A medida que se van pasando los días el pH va normalizándose. • Vaciamiento gástrico más lento: El vaciamiento es errático y prolongado durante el período neonatal, alcanzando los valores del adulto a los 6-8 meses. La velocidad de absorción es más lenta en neonatos y lactantes, que en niños más grandes, es decir mientras menor sea la edad los tiempos para alcanzar niveles plasmáticos máximos van a ser más extensos. • Cambios en la flora bacteriana del intestino: El tracto gastrointestinal es estéril durante la vida fetal y tras el nacimiento se produce la colonización bacteriana a las pocas horas de vida. La flora bacteriana metaboliza algunos fármacos y puede influir en su absorción. • Cambios en la función biliar: La función biliar es inmadura en el neonato con escasa secreción biliar, lo que podría producir alteración en la absorción de medicamentos liposolubles. 7.1.2.- Distribución En el proceso de distribución, cambios edad-dependientes en la composición corporal alteran los espacios fisiológicos en los que un fármaco puede ser distribuido. Para muchos fármacos el valor del volumen aparente de distribución (Vd) difiere significativamente entre la población pediátrica y la adulta. • Contenido corporal de agua: La fracción de agua corporal total es muy alta en el feto y se va reduciendo a partir del nacimiento, en paralelo al aumento del porcentaje de grasa corporal. • Concentración de proteínas plasmáticas: La unión a proteínas se encuentra reducida en neonatos porque la concentración total de proteínas es menor y adicionalmente se observa una menor capacidad de unión a fármacos. Esto se podría traducir en un aumento de los volúmenes de distribución de los medicamentos con alta unión a proteínas y subsecuentemente una reducción de las concentraciones plasmáticas. • Permeabilidad de las membranas: La barrera hematoencefálica se considera más permeable en recién nacidos que en niños mayores 18, lo que genera un espacio adicional para distribuirse. 7.1.3.- Metabolismo Los fármacos para ser eliminados del organismo deben ser transformados en compuestos más polares e hidrosolubles. La mayor parte de las biotransformaciones se producen en el hígado. Las reacciones de fase I (oxidación, reducción e hidrólisis) son realizadas por el citocromo P450, la capacidad metabólica de los citocromos se va desarrollando en forma lenta a partir del nacimiento y por ello está reducida en el recién nacido. En la edad preescolar algunas isoformas de citocromo incrementan su capacidad metabólica, en relación a otras edades pediátricas, fenómeno que se va atenuando a medida que se alcanza la pubertad. Con respecto a las reacciones de fase II, como la sulfatación, existe un buen desarrollo en el recién nacido; sin embargo, las de conjugación con glucurónido alcanzan valores de adulto cerca de los 2 a 4 años, por ello las drogas que necesitan este proceso tienden a acumularse en los primeros meses de vida. 7.1.4.- Excreción En los procesos de eliminación de medicamentos juega un rol clave la filtración del medicamento a través del glomérulo, y los procesos que ocurren en el túbulo: reabsorción y secreción. La maduración de la función renal es un proceso dinámico que comienza durante la organogénesis fetal y se completa en la infancia. La taza de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal son más bajos en el recién nacido en comparación a niños más grandes, y alcanzan los valores del adulto entre los 6 meses y el año de vida. Por esta razón, la capacidad de eliminación renal de medicamentos, que está relacionada con la capacidad de filtración glomerular, va estar afectada en neonatos, sobre todo en los prematuros. Los procesos de secreción tubular también podrían estar inmaduros y normalizarse recién al año de vida. 7.2.- Farmacodinamia en población pediátrica A pesar de la importancia del comportamiento farmacodinámico de los fármacos en niños, los datos son escasos. En la edad pediátrica algunos medicamentos tienen un comportamiento farmacodinámico distinto a los adultos, lo que determina particularidades en sus efectos terapéuticos, como por ejemplo los sedantes y los anticoagulantes. La escalera analgésica consiste en el tratamiento escalonado que comienza con el uso de analgésicos débiles y termina con el uso de opioides potentes, con un ascenso progresivo según el tipo de dolor y que se detiene o desciende si el dolor desaparece. Ante un paciente con dolor leve a moderado se pueden usar los del primer peldaño, entre los cuales están los analgésicos no opioides como el acetaminofén y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)1. 8.2.- Analgésicos no opioides Los AINE son útiles en los niños para muchos tipos de dolor, incluyendo el posoperatorio. La administración de los AINE puede ser muy efectiva por vía oral, rectal e intramuscular. Sin embargo, la vía endovenosa es la ideal en el manejo del dolor posoperatorio y la más efectiva en este tipo de algia13. Ante la poca respuesta de algunos opioides, los AINE reducen los requerimientos de los primeros y logran una mayor efectividad analgésica. 8.2.1.- Acetaminofén Es un fármaco con efecto analgésico y antipirético que carece de propiedades antiinflamatorias y que ofrece una relativa seguridad y eficacia analgésica en los neonatos y lactantes. Las dosis habituales son de 90 mg/kg/día en niños escolares; 60 mg/kg/día en neonatos y lactantes; y de 45 mg/kg/día en prematuros. La dosis tóxica reportada es de 150 mg/kg/día, con la que se ha observado daño hepático irreversible. Los metabolitos hepáticos del acetaminofén son tóxicos, de ahí la necesidad de ser eliminados a través del glutatión hepático, que cuando se agota en sobredosis puede llegar a producir necrosis hepática y tubular renal. La irritación gástrica y la alteración de función plaquetaria son mínimas con este farmaco, además presenta la posibilidad de combinarse con otros AINE, ya que su unión a proteínas es baja (10%), con el fin de potencializar su analgesia y aportar un efecto antiinflamatorio del cual carece este fármaco. 8.2.2.- Indometacina Se administra frecuentemente en prematuros para cerrar farmacológicamente la persistencia del conducto arterioso. Su uso como analgésico antiinflamatorio durante los primeros días de vida es limitado porque puede producir trombocitopenia, falla renal aguda, enterocolitis necrotizante y hepatotoxicidad. 8.2.3.- Ibuprofeno Tiene efectos analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos moderados. Hay evidencias de una menor incidencia de gastritis erosiva, reacciones cutáneas y daño hepático, ya que la mayor parte del fármaco es eliminada por vía renal. Es útil en el manejo de artritis y procesos inflamatorios de vías aéreas superiores. La dosis es de 10 mg por kg de peso por dosis. 8.2.4.- Metamizol Se trata de un potente antipirético y analgésico con propiedades antiespasmódicas y pobres propiedades antiinflamatorias, con un amplio margen de seguridad. Los niños eliminan los metabolitos más rápidamente que el adulto, hecho que es explicable por su mayor porcentaje de biotransformación. No se aconseja su uso en recién nacidos por inmadurez hepática hasta los tres meses o cuando el producto pesa menos de 5.5 kg. La dosis empleada por vía oral es de l0 a 17 mg por kg de peso por dosis y puede servir para manejar el dolor agudo posoperatorio en dosis de 30 a 35 mg por kg peso por dosis en infusión continua. 8.2.5.- Diclofenaco El diclofenaco potásico es un fármaco con propiedades antiinflamatorias y acción analgésica, útil en el dolor postraumático o procesos inflamatorios de oído, nariz y garganta con una alta unión a proteínas, por lo que sólo puede combinarse con acetaminofén para tener una acción antipirética, metabolizado en hígado con metabolitos activos. Eso explica que los intervalos entre las dosis deban respetarse. Parte de los metabolitos son eliminados por bilis y heces, por lo que no se recomienda administrarlo en recién nacidos por inmadurez hepática. Su uso se indica a partir del año de edad y en pacientes no hematológicos dado su impacto sobre la acción plaquetaria. Las dosis son de 0.5–2 mg/kg/día. 8.2.6.- Ácido acetilsalicílico Es el AINE más viejo y el único natural, utilizado desde 1899. Su acción es analgésica, antipirética y antiinflamatoria. No se recomienda en recién nacidos debido a que la unión a proteínas se encuentra reducida (por disminución de la afinidad), con una alta fracción libre con permanencia larga y eliminación prolongada a causa de los procesos de glucuronización hepática y a la menor capacidad del neonato para excretar metabolitos. Se ha asociado con desarrollo del síndrome de Reye cuando se administra concomitante con enfermedades virales; además tiene un efecto potente e irreversible sobre la adhesividad plaquetaria, de modo que debe evitarse su uso en niños con problemas de coagulación o con asma, ya que fácilmente puede desencadenar crisis. 8.2.7.- Naproxén sódico Se trata de un fármaco con propiedades antiinflamatorias, analgésicas y pobre efecto antipirético, con una alta unión a proteínas, por lo que puede combinarse con acetaminofén para aumentar este último efecto. No se recomienda su uso en menores de dos años; la administración por vía rectal está contraindicada en menores de 12 años. No es aconsejable administrarlo en pacientes con padecimientos renales, ni por más de 10 días, puesto que tiene una eliminación importante por vía renal (95%). Puede producir meningitis aséptica y problemas de fotosensibilidad. Su dosis es de 5 mg/ kg/8 horas. 8.2.8.- Ketorolaco Es un analgésico con menor efecto antiinflamatorio y antipirético e importante acción antiagregante plaquetaria. Debido a su acción ulcerogénica no se recomienda indicarlo en niños menores de tres años; su administración debe limitarse a la vía parenteral por dos días a dosis de 0.5-1 mg/kg/dosis. Asimismo, no está indicado en pacientes con problemas renales, ya que puede desencadenar cuadros de insuficiencia renal aguda. 8.3.- Áreas comunes de uso de los AINE Uso Criterio Tratamiento Fiebre Intensidad, etiología, tipo Paracetamol, ibuprofeno, diclofenaco Metamizol, uso no justificado Infecciones de vías respiratorias superiores Cefalea, mialgias, artralgias Paracetamol, ibuprofeno, diclofenaco, nimesulide (no se usa en menores de 12 años por hepatotoxicidad) Trauma y ortopedia Uso de AINEs por periodos cortos, inmovilización y medios físicos mejoran el dolor Diclofenaco AINE + Opioide Cirugía pediátrica Leve Ibuprofeno Moderado a intenso Diclofenaco, dipirona, ketorolaco La dosis de administración endovenosa en patrón intermitente es de 1 a 5 mg/kg/dosis con intervalos entre dosis de 30 a 60 minutos. Para el patrón de administración continua se administra la dosis de carga de 1 a 5 mg/kg/dosis y posteriormente la de mantenimiento que será de 2 a 5 mg/kg/ hora o de 0,003 a 0,005 mg/kg/minuto, la dosis de rescate es de 0,5 mg/kg/dosis. Oxicodona Opioide potente de administración oral exclusiva, comúnmente mezclado con acetaminofén. En menores de 50 kg se usan dosis de 0,1 a 0,2 cada 3 a 4 horas y en mayores de 50 kg dosis de 5 a 10 mg cada 3 a 4 horas. Se usa solo posterior a la titulación de morfina. Referencias bibliográficas: 1.- Sociedad Venezolana De Puericultura Y Pediatría. Dolor En Pediatría. 2da Edición. Editorial Médica Panamericana. Caracas. 2010. 2.- K. Barrett, S. Barman, S. Boitano, H. Brooks. Ganong’s Review of Medical Physiology. 24 Edición. McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES. 2012. 3.- Florez M. Neurofisiología del Dolor en el Feto y en el Recién Nacido. Foro de Investigación y Tratamiento del Dolor para la Comunidad Médica. México. 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