ejemplo de proceso de atención de enfermería, Apuntes de Ciencias de la Salud

¡Descarga ejemplo de proceso de atención de enfermería y más Apuntes en PDF de Ciencias de la Salud solo en Docsity! INDICE 1.-INTRODUCCIÓN 2.- OBJETIVO GENERAL 2.1.- OBJETIVOS ESPECIFICOS 3.-METAPARADIGMA DE ENFERMERÍA 4.- PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERÍA. 4.1.- DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 5.- TEORÍA PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON 6.- PATOLOGÍAS 6.1.- ENFERMEDAD RENAL TERMINAL 6.2.- SÍFILIS SECUNDARIA FASE LATENTE. 6.3.- NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD 7.- CASO CLÍNICO 8.-VALORACIÓN 9.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA 10.- PLAN DE ALTA 11.- CONCLUSIÓN 12.- BIBLIOGRAFÍA 13.- ANEXOS; VALORACIÓN M. GORDON 1.-INTRODUCCIÓN 1 El presente trabajo trata de un paciente con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad/ sífilis secundaria fase latente/ enfermedad renal crónico terminal, dicho cuadro clínico se clasifica como grave ya que se considera inmunocomprometido, por lo cual se pretende realizar un plan de cuidados que ayude al paciente a mejorar su estado de salud, se fundamentara según la teórica Marjory Gordon tomando los once patrones funcionales que tienen la característica de conducir de forma lógica el diagnostico enfermero. En la actualidad la sífilis es un problema de índole social, pues afecta a personas vulnerables como adolescentes, esta infección de transmisión sexual afectando área genital, boca y ano, su prevalencia es tanto en hombres como mujeres haciéndolo un problema social de gran importancia. La Fase latente se caracteriza por la desaparición de los signos y síntomas de las fases primaria y secundaria. Sin tratamiento la persona infectada seguirá teniendo sífilis ya que la infección permanece en el cuerpo. Esta fase latente puede durar años. Dicho lo anterior el estado del paciente se vuelve vulnerable a complicaciones irreversibles por un mal tratamiento o desapego al mismo. De tal manera se determina la importancia de establecer cuidados de manera específica para controlar o disminuir complicaciones que afecten su desarrollo físico, psicológico y social a largo plazo. El profesional de enfermería en nuestro ámbito de trabajo actual, se enfrenta a nuevas exigencias sobre la necesidad de identificar los diagnósticos de enfermería; orientados a brindar cuidados de atención directa, que le permitan al paciente recobrar su estado de salud, y el de su entorno familiar, y los orienta a prevenir complicaciones que pueda derivarse del manejo inadecuado de su cuadro clínico. 2 El metaparadigma de enfermería es el primer nivel de especificidad y perspectiva de los cuidados enfermeros. 4.- PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERÍA. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la práctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar los cuidados que demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática. 5 PERSONA: Concibe al ser humano como un organismo biológico, racional, Entor no: identif ica las circun stanci Salud: stado de bie estar que oscila entre los más altos iveles METAPARA DUGMA ENFERMER O Cuidado: Ay ar individuo sano o ferm en l Se considera el Proceso de Atención de Enfermería como la base del ejercicio de nuestra profesión ya que es la aplicación del método científico a la práctica enfermera, el método por el que se aplican los conocimientos a la práctica profesional. La práctica de los cuidados ha ido cambiando a lo largo de la historia; ha pasado de ser considerado como un arte, a desarrollar un marco conceptual propio. Los cuidados de enfermería han tenido un importante desarrollo en los últimos años con el establecimiento de Procedimientos, Protocolos y Planes de Cuidado. Esta profesionalización de los cuidados con actividades ejecutadas por enfermería, dan respuesta a una necesidad específica de salud en todos los campos: promoción, tratamiento y prevención. La organización de los recursos humanos en los servicios sanitarios no es un mero hecho de gestión sanitaria sino que contempla una filosofía de los cuidados. Entre los más conocidos figuran: – Cuidados funcionales o por tareas que se caracteriza porque el conjunto de tareas es distribuido a todo el personal de enfermería – Cuidados Progresivos se caracteriza por que los pacientes son distribuidos según su gravedad y cambian de unidad según su evolución, esta modalidad de cuidados no proporciona continuidad en los cuidados. – Cuidados globales o por paciente que se caracteriza porque el trabajo se realiza en equipo con una auxiliar de enfermería y se ocupan de un numero determinado d pacientes. – Cuidados integrales se caracteriza porque la enfermera se responsabiliza de los cuidados que necesita un paciente desde el ingreso hasta el alta. 6 Metodología de elaboración del pae La tendencia universal en la Atención de Enfermería es realizarla a través de los Planes de Cuidado al objeto de unificar los criterios de Atención y procurar el máximo de calidad de la misma. De esa manera, no solo se garantiza la calidad en la atención, sino que a la vez se puede cuantificar tanto los tiempos de atención como los costes que estos suponen. Tipos de planes de cuidado: Individualizados: son los que se centran en que cada persona es un ser único. Estandarizados: se centran en que ante problemas comunes existen respuestas similares. Los Planes de Cuidado estándar, nos proporcionan una guía completa de cuidados para situaciones específicas y proporciona unos menores tiempos de actuación de enfermería, Los Planes de Cuidado estándar no presuponen una limitación a la individualización de los cuidados sino que se pueden prestar cuidados de enfermería individualizados adaptando nuestro Plan de Cuidados estándar a cada uno de nuestros pacientes. La estructura correcta para la realización de un Plan de Cuidados es la siguiente: 7 Etiqueta diagnóstica, describe el aspecto concreto del funcionamiento de la salud que se desea mejorar. 5.- TEORÍA PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON Marjory Gordon nació el 20 de mayo de 1911, fue una teórica y profesora estadounidense, que creó una teoría de valoración de enfermería, conocida como patrones funcionales de Gordon (Gordon's functional health patterns). Fue líder internacional en esta área de conocimiento en enfermería. Fue la primera presidenta de la NANDA. Ha sido miembro de la Academia Americana de Enfermería desde 1977 y fue nombrada como una «Leyenda Viviente» por la misma organización en 2009. La doctora Gordon fue profesora emérita de enfermería en el Boston College, en Chestnut Hill, Massachusetts. Fue exalumna de la Escuela de Enfermería del Hospital Monte Sinaí. Obtuvo su licenciatura y máster en el Hunter College de la Universidad de la Ciudad de Nueva York, y su doctorado en el Boston College. Falleció el 29 de abril de 2015 en la ciudad de Boston, Massachusetts (USA). La valoración del paciente tiene una gran importancia para conocer su respuesta a procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que puedan ser tratados por las enfermeras; es decir la valoración del paciente para llegar al diagnóstico enfermero. Para llevar a efecto esta valoración, dentro del proyecto, se ha optado por utilizar una herramienta que pueda ser usada independientemente del modelo enfermero seguido. 10 Así se eligió la propuesta de M. Gordon con sus Patrones Funcionales (1982). Los Patrones Funcionales son una configuración de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo. La utilización de los Patrones Funcionales, permite una valoración enfermera sistemática y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos, relevantes, del paciente (físico, psíquico, social, del entorno) de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el análisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. La valoración por Patrones Funcionales enfoca su atención sobre 11 áreas (o patrones) con importancia para la salud de los individuos, familias o comunidades, las cuales son interactivas e independientes. Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera: -PATRÓN 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD Este Patrón describe, básicamente, cómo percibe el propio individuo la salud y el bienestar, y cómo maneja todo lo relacionado con su salud, respecto a su mantenimiento o recuperación. - PATRÓN 2: NUTRICIONAL - METABÓLICO Mediante la valoración de este Patrón, se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos y líquidos, en relación con las necesidades metabólicas del individuo, y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. También se explorará los posibles problemas en su ingesta. - PATRÓN 3: ELIMINACIÓN Describe el patrón de la función excretora (intestinal, urinaria y de la piel) y todos los aspectos relacionados con ella: rutinas personales, uso de dispositivos o materiales para su control o producción y características de las excreciones. - PATRÓN 4: ACTIVIDAD - EJERCICIO 11 Este patrón describe las capacidades para la movilidad autónoma y la actividad, y para la realización de ejercicios. También describe las costumbres de ocio y recreo. Busca conocer el nivel de autonomía del individuo para las actividades de la vida diaria que requieran algún grado de consumo de energía. - PATRÓN 5: SUEÑO - DESCANSO Describe los patrones de sueño, descanso y relax a lo largo del día, y los usos y costumbres individuales para conseguirlos. - PATRÓN 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL En él se describe el patrón sensorio-perceptual y cognitivo del individuo. Se observa la adecuación de las funciones visuales, auditivas, gustativas, táctiles y olfativas; comprobando, si fuera el caso, la existencia de prótesis para su corrección. En este patrón también se determina la existencia o no de dolor. Asimismo se comprueban las capacidades cognitivas relativas a la toma de decisiones, la memoria y el lenguaje. - AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO Describe el patrón de autoconcepto y las percepciones de uno mismo. Incluye las actitudes del individuo hacia sí mismo, hacia su imagen corporal y su identidad y hacia su sentido general de valía. Observa el patrón de conversación y las manifestaciones del lenguaje no verbal (postural corporal, contactos oculares, etc). - PATRÓN 8: ROL - RELACIONES Incluye este patrón el papel o rol social, que juega el individuo en el seno familiar, laboral, etc. Así como las responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo. - PATRÓN 9 SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad, y así mismo, describe el patrón reproductivo y todo lo relacionado con el mismo. - PATRÓN 10: ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS 12 • Cambios en las uñas • Dolor óseo • Somnolencia y confusión • Deterioro cognitivo perceptual • Entumecimiento en las manos, los pies u otras zonas • Fasciculaciones musculares o calambres • Pirosis • Susceptibilidad a hematomas, sangrados nasales o sangre en las heces • Sed excesiva • Problemas con la actividad sexual • Cesación de los periodos menstruales (amenorrea) • Problemas de sueño • Hinchazón de pies y manos (edema) • Vómitos, con frecuencia en la mañana Pruebas y exámenes La mayoría de las personas con esta afección tienen hipertensión arterial. Las personas con ERT producen mucha menos orina o sus riñones dejan de producir orina del todo. La ERT cambia los resultados de muchos exámenes. Las personas que reciben diálisis necesitarán que les realicen con frecuencia estos y otros exámenes: • Potasio • Sodio • Albúmina • Fósforo 15 • Calcio • Colesterol • Magnesio • Conteo sanguíneo completo (CSC) • Electrólitos Esta enfermedad también puede cambiar los resultados de los siguientes exámenes: • Eritropoyetina • Hormona paratiroidea • Examen de densidad ósea Tratamiento Puede ser necesario tratar la ERT con diálisis o un trasplante de riñón. Se puede necesitar llevar una dieta especial o tomar medicinas que ayuden al cuerpo a funcionar correctamente. DIÁLISIS La diálisis realiza parte del trabajo de los riñones cuando estos dejan de funcionar bien. La diálisis puede: • Eliminar la sal y el agua extra y los productos de desecho para que no se acumulen en el cuerpo. • Mantener niveles seguros de vitaminas y minerales en el cuerpo. • Ayudar a controlar la presión arterial. • Ayudar al cuerpo a producir glóbulos rojos. • La diálisis elimina los residuos de la sangre cuando los riñones ya no pueden hacer su trabajo. 16 • Generalmente, se comienza la diálisis cuando le queda sólo del 10 al 15% de la función del riñón. • Incluso las personas que están a la espera de un trasplante de riñón pueden necesitar diálisis mientras esperan. Se utilizan dos métodos diferentes para realizar diálisis: Durante la hemodiálisis, la sangre se pasa a través de un tubo hasta un riñón artificial o filtro. Durante la diálisis peritoneal, se pasa una solución especial hasta el abdomen a través de un catéter. La solución permanece en abdomen por un tiempo y luego se retira. Este método se puede realizar en casa, en el trabajo o durante viajes. Trasplante De Riñón Un trasplante de riñón es la cirugía para colocar un riñón sano en una persona con insuficiencia renal. El médico lo remitirá a un centro donde realicen trasplantes. Allí, un equipo de trasplantes lo revisará y evaluará. Ellos intentarán verificar que sea un buen candidato para un trasplante de riñón. Dieta Especial Tal vez necesite seguir llevando una dieta especial para la enfermedad renal crónica. La dieta puede incluir: • Consumir alimentos bajos en proteínas • Obtener suficientes calorías si está bajando de peso • Limitar los líquidos • Limitar la sal, el potasio, el fósforo y otros electrólitos. 17 En las fases más avanzadas de la enfermedad, la sífilis puede transmitirse por besos e inclusive por contacto si existen lesiones en la piel o en la boca. La transmisión de la sífilis por transfusión de sangre es muy rara ya que el Treponema pallidum no puede sobrevivir más de 48 horas en la sangre almacenada. Síntomas De La Sífilis La enfermedad se divide en 3 etapas llamadas: sífilis primaria, sífilis secundaria y sífilis terciaria. Síntomas de la sífilis primaria: El período de incubación, es decir, el intervalo de tiempo entre la infección y los primeros síntomas, es en promedio de 2 a 3 semanas. Sin embargo, hay casos donde este intervalo puede ser tan corto como tres días o tan largo como tres meses. Síntomas de la sífilis secundaria En un 25% de los pacientes no tratados en la fase primaria, algunas semanas o meses después de la desaparición del chancro duro, la sífilis retorna, ahora diseminada por el organismo. En algunos casos el paciente solamente descubre que tiene sífilis en la fase secundaria, pues la lesión primaria puede haber pasado desapercibida en la época. Esta forma de sífilis se manifiesta con erupciones en la piel, clásicamente en las palmas y plantas de los pies. También son comunes fiebre, malestar, pérdida de apetito, dolor en las articulaciones, pérdida del cabello, lesiones oculares y aumento de los ganglios linfáticos difusamente a través del cuerpo. Las lesiones en las plantas de los pies, las palmas y la mucosa oral son características, pero las erupciones pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo. 20 Otra lesión típica de la sífilis secundaria es aquella llamada condiloma lata, una lesión húmeda, con aspecto de una gran verruga, que surge generalmente próximo al lugar donde existió la lesión del chancro duro en la sífilis primaria. Hay casos, sin embargo, que la sífilis secundaria presenta pocos síntomas, haciendo que el paciente no dé mucha importancia al cuadro. Cerca de un 20% de los pacientes con sífilis secundaria no considera sus síntomas incómodos lo bastante para buscar ayuda médica. Como ocurre en la sífilis primaria, los síntomas de la sífilis secundaria desaparecen espontáneamente sin cualquier tratamiento. Fase latente de la sífilis Es por definición asintomática, sin embargo las pruebas de diagnóstico treponémicas son positivas. La ausencia de síntomas no implica que la enfermedad no progrese. Durante el periodo conocido como sífilis latente precoz (hasta los 4 años de duración), el paciente puede presentar recaídas, de modo que puedan aparecer síntomas de sífilis de manera intermitente. La mayor parte de estas recaídas (90%) se producen durante el primer año, y la clínica es cada vez menos aparente, siendo los síntomas más frecuentes mucocutáneos. Durante la sífilis latente precoz el paciente es infectante. El periodo conocido como sífilis latente tardía se relaciona con la aparición de resistencia frente a la reinfección y la recaída. En el caso de la mujer embarazada, la sífilis se puede transmitir al feto, y también se puede transmitir a través de donaciones de sangre contaminada con T. pallidum. La fase latente (oculta) de la sífilis comienza con la desaparición de los síntomas de las fases primaria y secundaria. Sin tratamiento, la persona infectada puede continuar teniendo sífilis en su organismo, aunque no tenga ni signos ni síntomas. Esta fase latente puede durar años. Aproximadamente el 15% de las personas que no han recibido tratamiento para el sífilis presentan la fase avanzada de esta enfermedad, la cual puede aparecer entre los 10 y 30 años después de haber comenzado la infección. Los síntomas de la fase avanzada de sífilis incluyen dificultad para coordinar los movimientos musculares, parálisis, entumecimiento, 21 ceguera gradual y demencia. En esta fase avanzada la sífilis puede dañar órganos internos como el cerebro, los nervios, los ojos, el corazón, los vasos sanguíneos, el hígado, los huesos y las articulaciones. Esta enfermedad puede causar la muerte. Después de la desaparición de la sífilis secundaria, el paciente entra en la fase latente de la enfermedad. No hay síntomas, pero las pruebas de laboratorio para sífilis son positivas (explico adelante). La fase latente es dividida en latente temprana, cuando la contaminación por el Treponema pallidum ocurrió hace menos de 1 año, o latente tardía, en los casos de infección hace más de un año. El diagnóstico de sífilis secundaria, terciaria o primaria, ya en una fase más tardía, se realiza a través de dos pruebas serológicas: VDRL y FTA-ABS (o TPHA). VDRL: es una prueba más simple y es usada como rastreo. El resultado es dado en formas de dilución, o sea, un resultado 1/8 significa que el anticuerpo fue identificado hasta 8 diluciones; un resultado 1/64 muestra que podemos detectar anticuerpos inclusive después de diluir la sangre 64 veces. Cuanto mayor es la dilución en que se detecta el anticuerpo, más positivo es el resultado. Si la explicación anterior te has confundido, solamente debes saber que el VDRL = 1/2 es un título más bajo que 1/4, que es más bajo que 1/8 y así sucesivamente. Cuanto más alto es el título, más positiva es la prueba Como el VDRL puede estar positivo en otras enfermedades que no la sífilis, como lupus, enfermedades del hígado, mononucleosis, lepra, varicela, artritis reumatoide, etc., consideramos solamente valores mayores de 1/32 como confiables para el diagnóstico. El VDRL también puede presentar falso positivo en personas ancianas. El VDRL suele permanecer positivo entre 4 y 6 semanas después de la contaminación. Generalmente sus valores comienzan a subir una a dos semanas después de la aparición del chancro duro. Por lo tanto, si la prueba es hecha uno o dos días después de la aparición de la lesión de la sífilis, el VDRL puede dar falso negativo. FTA-ABS – TPHA: es una prueba más específica y sensible que el VDRL. Su ventana inmunológica es más corta, pudiendo estar positivo ya después de algunos días tras la 22 se desarrolla luego de la 48 – 72 horas de internación y hasta los 7 días posteriores al alta médica. La NAC continua siendo una enfermedad infecciosa, frecuente y seria en todo el mundo. La terapéutica antimicrobiana inicial es, frecuentemente empírica y debe estar basada en el conocimiento de los microorganismos más frecuentes y de sus sensibilidades a los antimicrobianos en una comunidad en particular. Para llegar a un diagnóstico certero es necesario realizar una anamnesis y examen físico exhaustivo, complementado con una Rx de tórax que confirme la presencia del bloque neumónico y un examen de esputo adecuado para establecer el diagnóstico etiológico. La incidencia real de la neumonía adquirida en la comunidad es difícil de definir debido a que no es una enfermedad de denuncia obligatoria y en muchas ocasiones no requiere ingreso hospitalario. Se estima que afecta al 1% de la población anualmente, de las cuales un 7% requiere hospitalización. La mortalidad oscila entre el 1% y 5% entre los pacientes que no requieren ingreso hospitalario, pero alcanza el 25% entre los pacientes hospitalizados. Etiología: Múltiples técnicas han sido creadas para tratar de identificar el agente causal, sin embargo el diagnóstico etiológico de las NAC no se alcanza en un 50% de los casos. Con respecto a la patogenia de la NAC, se pueden distinguir varios mecanismos: Aspiración de Secreciones Orofaríngeas: 25 Es el principal mecanismo patogénico. El 50% de las personas normales sufren microaspiraciones durante el sueño; cuando existe una alteración de los mecanismos de defensa pulmonar puede producirse una infección del parénquima pulmonar por microorganismos potencialmente patógenos presentes en la orofaringe. Los mecanismos de defensa pulmonar están principalmente disminuidos en pacientes ancianos, alcohólicos, desnutridos y con enfermedades subyacentes como ser EPOC, DBT, cardiopatías isquémicas, etc. También la aspiración de un gran número de secreciones orofaríngeas, ya sea en pacientes con defecto en el cierre de la glotis por disminución del estado de conciencia o en pacientes en ARM, así como también la aspiración de un gran inóculo bacteriano (en pacientes con infecciones periodontales) puede producir neumonía. Inhalación de microorganismos presentes en el aire: Es el principal mecanismo patogénico de las neumonías atípicas. Los microorganismos se encuentran en el aire y su pequeño tamaño les permite alcanzar el alvéolo por inhalación. Clínica: Desde el punto de vista clínico se ha diferenciado clásicamente entre la Neumonía Típica o Bacteriana cuyo prototipo es la neumonía neumocócica y la Neumonía Atípica cuyo prototipo es la neumonía por Mycoplasma pneumoniae. Neumonía Típica: se caracteriza por su comienzo brusco, aunque en algunas ocasiones puede estar precedida por un cuadro catarral de las vías respiratorias altas. El comienzo del cuadro clínico se caracteriza por fiebre alta, escalofríos y afectación del estado general. Tos seca inicial que luego se hace productiva con esputo purulento o herrumbroso. Dolor torácico tipo pleurítico y aleteo nasal. Al examen físico se observa que el paciente se acuesta sobre el lado afectado como postura antálgica y presenta un aspecto febril y sudoroso, acompañado de signos de condensación pulmonar (disminución del murmullo vesicular, estertores crepitantes, soplo tubárico y matidez a la percusión). Puede existir roce pleural o semiología de derrame pleural si existe afectación de la pleura. 26 La Rx de tórax muestra una imagen de condensación del espacio aéreo periférico dejando permeables los bronquios (infiltrados alveolares con broncograma aéreo) que afecta uno o varios segmento pulmonares, pudiendo llegar a ocupar todo un lóbulo (neumonía lobular). En el hemograma se encuentra principalmente leucocitosis con desviación a la izquierda. Neumonía Atípica: suele iniciarse de modo insidioso con fiebre moderada, cefalea, astenia, mal estado general y artromialgias. Tos seca persistente o con expectoración mucosa. Dolor torácico retroesternal que aumenta con la tos (dolor traqueobronquial). Síntomas de las vías respiratorias altas como rinorrea, ronquera y dolor de garganta. Son frecuentes los síntomas extra respiratorios como ser nauseas, vómitos, otitis y miringitis bullosa, eritema multiforme, anemia hemolítica por crioaglutininas. Diagnostico: El diagnóstico etiológico de la NAC es útil para determinar un tratamiento apropiado sobre todo en pacientes tratados en forma ambulatoria y, para esto, generalmente se requiere solo un cultivo de esputo y coloración con Gram Entre las conclusiones y recomendaciones de la última reunión de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) está que, en todo paciente con NAC debe ser buscado e identificado el microorganismo etiológico antes de recibir la primera dosis de antibióticos (ATB). Si bien no existen estudios que demuestren los beneficios de esta conducta, dicha búsqueda está justificada por la importancia que tiene la identificación del microorganismo en la selección adecuada del tratamiento antibiótico, dado que el manejo empírico y el abuso de los ATB ha llevado a la aparición de cepas resistentes y el aumento innecesario de los costos y efectos colaterales secundarios a la polifarmacia. En pacientes sin tratamiento antibiótico previo, una muestra de buena calidad (> 25 leucocitos polimorfonucleares y < 5 células epiteliales por campo) cultivada dentro de los primeros 60 minutos de la recolección, es de gran utilidad para orientar la elección inicial del ATB. Las técnicas No Invasivas: pueden ser los hemocultivos, que son poco sensibles pero bastante específicos, la sensibilidad aumenta en caso de neumonía estaphilocócica ya que su principal mecanismo patogénico es la diseminación hematógena; y el estudio del liquido pleural (en caso de derrame), que también es una técnica poco sensible pero muy específica. 27 FC: 110x1 TA: 135/78 mg/Hg FR: 22 x1 Llenado capilar: 2” Glasgow: 15 Oximetría de pulso 90% LGJH masculino de 17 años, residente de Santa Ana Chiautempan, cuyo domicilio cuenta con todos los servicios públicos, baño cada tercer día, higiene en catéter tenckoff, cambio de ropa según se bañe, cuenta con animales de granja, su alimentación está basada carnes rojas, verduras, legumbres según posibilidad de la madre. Antecedentes de importancia: • Enfermedad renal crónico terminal en tratamiento, sustitutivo con diálisis peritoneal (2015 dic) • Hipertensión arterial secundaria • Depresión secundaria fase latente 3 eventos de peritonitis sec a coagulosa negativa 8.- VALORACIÓN LGJH se encuentra alerta, consciente-reactivo, ligera palidez de piel y tegumentos, adecuado estado de hidratación, normocefalo, fontanela anterior normo tensa, pupilas isocoricas fotoreactivas, narinas permeables, mucosa oral hidratada, faringe ligeramente hiperemica, cuello eutrófico, sin adenomegalias, tórax normolineo con campos pulmonares ventilados, precordio con buen tono y ritmo, no soplos, abdomen blando depresible, no doloroso, peristalsis presente, sin datos de irritación peritoneal, con catéter tenckoff funcional, genitales acorde a edad y sexo, extremidades simétricas no edema, llenado capilar 2”, buen tono y fuerza muscular. Es un paciente que con antecedentes de ETS, y enfermedad renal crónica, se considera paciente inmunocomprometido, por lo que se inicia manejo con claritromicina, además de cobertura con dicloxacilina y ceftriaxona. 30 Sele realiza un infiltrado en rx tórax algodonoso, con dificultad para tragar sólidos, se nota faringe sin lesiones aparentes pero se sospecha de candidiasis esofágica, se tomara cultivo faríngeo. Plan: iniciar fluconazol, vigilar patrón respiratorio, se mantendrá vigilancia estrecha de la TA. 9.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Diagnóstico: Patrón respiratorio ineficaz R/C: Fatiga. M/P: Disminución de la capacidad vita ESCALA DIANA Objetivo: Mejorar el estado respiratorio mediante intervenciones de enfermería logrando una permeabilidad de la vía respiratoria, despejada y limpias para el intercambio de aire. Intervenciones: Fundamentación científica: Oxigenoterapia Se define como oxigenoterapia el uso terapéutico del oxígeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. ESCALA BASE 31 La necesidad de la terapia con oxígeno debe estar siempre basada en un juicio clínico cuidadoso y ojalá fundamentada en la medición de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presión del oxígeno alveolar, que atrae consigo una disminución del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presión arterial de oxígeno definida. http://www.aibarra.org/Guias/3-26.htm http://enfermeria.me/oxigenoterapia/ Monitorización de signos vitales Las constantes vitales son aquellos parámetros que nos indican el estado hemodinámico del paciente, y la monitorización básica no invasiva es la medida de estas constantes sin invasión de los tejidos. Se consideran como principales parámetros fisiológicos: la frecuencia cardíaca (FC), la frecuencia respiratoria (FR), la presión arterial por medio de manguito neumático (PA), la temperatura periférica (Tª), y también se incluye actualmente la saturación de oxígeno (SatO2 ) mediante pulsioximetría. La monitorización de las constantes vitales es un factor clave en el seguimiento estricto del estado clínico del paciente crítico. El objetivo de la monitorización es recoger, mostrar y registrar los parámetros fisiológicos del individuo, para poder interpretar, detectar y evaluar los problemas y actuar de forma eficaz, junto con la exploración y observación del niño, nos ayudará a realizar una buena lectura de las alteraciones que se puedan producir y actuar de forma adecuada sabiendo identificar las alarmas falso- positivas y reconocer las reales. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo4/capitulo4.htm Vigilar datos de dificultad respiratoria La dificultad respiratoria tiene muchas causas diferentes. Por ejemplo, la cardiopatía puede causar disnea si el corazón es incapaz de bombear suficiente sangre para suministrar oxígeno al cuerpo. Si el cerebro, los músculos u otros órganos corporales no reciben suficiente oxígeno, se puede experimentar una sensación de disnea. La dificultad respiratoria también puede deberse a problemas con los pulmones, las vías respiratorias u otros problemas de salud. Problemas con los pulmones: Coágulos en las arterias de los pulmones (embolia pulmonar) Bronquiolitis Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), asma y otros problemas pulmonares crónicos Otras enfermedades pulmonares Neumonía Hipertensión pulmonar https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003075.htm Evaluación LGJH, paciente estable que durante el turno mantiene un buen patrón respiratorio, sin datos de dificultad respiratoria logrando una saturación del 90 % manteniendo dispositivo de oxigeno suplementario. ESCALA ALCANZADA 32 http://www.saludymedicinas.com.mx/centros-de-salud/embarazo/analisis- y-estudios-de-laboratorio/biometria-hematica-completa-hemograma.html EVALUACIÓN LGJH, paciente que continua con tratamiento logrando una estabilidad hemodinámica durante el turno, tomando en cuenta las medidas estándar de protección previniendo así la transmisión de agentes patógenos, ESCALA ALCANZADA Diagnóstico: Riesgo de infección R/C: Métodos invasivos( catéter tenckoff funcional) ESCALA DIANA Objetivo: Controlara el riesgo mediante acciones personales e interpersonales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables. Intervenciones Fundamentación científica: Vigilar datos de alarma El catéter de Tenckhoff, es una prótesis similar a un tubo redondo, comúnmente de silicona. Tanto la silicona como el Poliuretano son dos sustancias que componen los catéter es actualmente, que promueven el desarrollo del epitelio escamoso en el túnel subcutáneo próximo al catéter y en el orificio de salida y dentro de la pared abdominal. La presencia de este epitelio aumenta la resistencia a la penetración de bacterias desde los tejidos vecinos hacia el orificio de salida cutánea y de entrada del catéter peritoneal. En cuanto a la infección del orificio de salida del catéter, hay que vigilar enrojecimiento, inflamación, sangrado, humedad o la aparición de costras. El signo principal de peritonitis es la turbidez del líquido peritoneal y el dolor abdominal. También, y como ya hemos abordado en este capítulo, náuseas y vómitos, sensación febril, escalofríos y estreñimiento o diarrea. En el abordaje de la seguridad psicológica, los problemas más frecuentes son la depresión (incluyendo el suicidio) y la conducta poco cooperativa. http://www.uv.mx/blogs/favem2014/files/2014/06/Protocolo-Manuel.pdf http://www.logoss.net/uploads/cursos/temamuestra/tema80.pdf ESCALA BASE Control de infecciones. La infección es el resultado de las interacciones dinámicas que ocurren entre un huésped, un patógeno potencial y el entorno. Se produce cuando los microorganismos consiguen superar con éxito las estrategias de defensa del huésped y sus resultados son un conjunto de cambios nocivos para el huésped. Su desarrollo va siempre precedido de interacciones complejas todavía mal conocidas. El cuerpo humano no es estéril. Su superficie externa y los canales y conductos que se abren al exterior 35 representan diferentes espacios en los que residen comunidades de microorganismos diversas, mixtas y estables que constituyen la flora normal. Se calcula que el número total de células microbianas presentes en el ser humano es al menos diez veces superior al de las propias células humanas. No obstante, estos comensales no suelen romper las barreras naturales, salvo que el huésped presente inmunodepresión o sufra una herida. En condiciones normales, el huésped humano y los microorganismos mantienen una relación equilibrada. De hecho, la flora normal puede resultar ventajosa en lo que se refiere a protección frente a la invasión por especies más agresivas. La identificación precoz de la infección de una herida permite aplicar la intervención antimicrobiana adecuada; puesto que la infección interrumpe siempre el proceso de cicatrización normal, requiere un diagnóstico y tratamiento eficaces. El control de los índices de infección de las heridas ha contribuido también a reducir la frecuencia de las infecciones. http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA.org/ Position_documents_2002-2008/Spanish_pos_doc_final.pdf Medidas estándar de protección. Las precauciones estándares tienen por objeto reducir el riesgo de transmisión de agentes patógenos transmitidos por la sangre y otros tipos de agentes patógenos de fuentes tanto reconocidas como no reconocidas. Son las precauciones básicas para el control de la infección que se deben usar, como un mínimo, en la atención de todos los pacientes. Son las precauciones que deben aplicarse a todos los pacientes independientemente de su diagnóstico, a fin de minimizar el riesgo de transmisión de cualquier tipo de microorganismo, del paciente al trabajador de la salud y viceversa. La higiene de las manos es un componente principal de las precauciones estándares y uno de los métodos más efectivos para prevenir la transmisión de agentes patógenos asociados con la atención de la salud. Además de la higiene de las manos, el uso de equipo de protección personal debe basarse en la evaluación de riesgos y el grado del contacto previsto con sangre y fluidos orgánicos, o agentes patógenos. http://new.paho.org/hq/dmdocuments/ 2009/10_EPR_AM2_E7_SPAN_HR.pdf http://www.smu.org.uy/elsmu/comisiones/vih/curso_conviv_sida/ precaucionessol.pdf EVALUACIÓN LGJH, paciente que se mantiene sin datos de infección logrando resultados favorables a través de medidas de aislamiento seguras para el paciente y educación en el autocuidado. ESCALA ALCANZADA 36 10.- PLAN DE ALTA Paciente que egresa por mejoría, se dan las siguientes recomendaciones para un buen control hacia el paciente y evitar futuras complicaciones. • Informar al paciente y familiares sobre las posibles complicaciones que se pueden presentar y la necesidad de estar atento para informar sobre las mismas • Cubrirse la boca y nariz al estornudar, para evitar la dispersión de los microorganismos. • Educar al paciente sobre las actividades físicas que debe realizar con el apoyo de fisioterapia. • Control de la ingesta de líquidos para evitar una sobrecarga hídrica y desequilibrio electro líquido. • Un estricto control de la nutrición para que mejore sus hábitos alimenticios. • Actividades físicas rutinarias que le permitan mejorar su calidad de vida. • Brindarles información al paciente y familiares sobre los cuidados básicos que deben tener en cuenta en la insuficiencia renal crónica • Valorar cada día el peso de la persona. • Control de la diuresis. • Cambio de posición para evitar ulceras por decúbito • Soporte emocional, así como tranquilizar a la persona 37