El abdomen agudo es una entidad tanto clínica como quirúrgica frecuente en los hospitales de nuestro país., Apuntes de Cirugía General

¡Descarga El abdomen agudo es una entidad tanto clínica como quirúrgica frecuente en los hospitales de nuestro país. y más Apuntes en PDF de Cirugía General solo en Docsity! Abdomen Agudo Generalidades del Abdomen Es una cavidad herméticamente cerrada excepto en la mujer (a través de las trompas de Falopio). Limitado superiormente por el diafragma, inferior por el piso pélvico y anteroposterior por los músculos de la pared del abdomen. Limites musculares de la cavidad abdominal Posterior: cuadrado lumbar, psoas e iliopsoas Lateral: oblicuo mayor y menor, transverso Anterior: recto, piramidal Superior: diafragma Inferior: músculos perineales El peritoneo es una fina membrana serosa, muy extensa y continua, que tapiza las paredes de la cavidad abdominopelvica y envuelve, de forma parcial o completa, las vísceras. Contribuye a sostener los órganos contenidos en el abdomen y a separarlos entre sí; es además, una superficie de reabsorción de líquidos, desempeña una función inmunitaria importante. El peritoneo esta formado por dos hojas: el peritoneo parietal (tapiza paredes del abdomen) y peritoneo visceral (reviste vísceras). Entre ambas hojas queda la cavidad peritoneal, la cual esta reducida a un espacio virtual debido a la protusion que en ella hacen los órganos. Contiene una fina película de liquido peritoneal que tiene como función lubricar la superficie de los órganos, evitando el rozamiento y facilitando sus movimientos. Lo que esta por fuera es retroperitoneo o extraperitoneo. Órganos intraperitoneales: estomago, hígado, bazo, trompas de Falopio, ovarios y útero. Órganos extraperitoneales: riñón, uréteres, aorta y vena cava inferior, 2da porción del duodeno, colon ascendente y descendente. Órganos intra y extra: páncreas, colon y duodeno. Irrigación La vascularización arterial de las vísceras abdominales proviene de la porción abdominal de la arteria aorta (va desde el hiato diafragmático hasta T12), inmediatamente emite las arterias diafragmáticas inferiores y las arterias suprarrenales medias. Mas caudalmente da tres gruesos troncos para las vísceras intraperitoneales. El mas craneal es el tronco celiaco (irriga hígado, estomago, bazo), seguido de la arteria mesentérica superior (intestino delgado) y de la arteria mesentérica inferior (intestino grueso). Para el espacio retroperitoneal emite pares de arterias como las arterias renales (riñones), lumbares (pared adbominal posterior) y gonadales (testicular u ovárica). Retorno venoso Corresponde a la vena cava inferior, que resulta de la fusión de las dos venas iliacas comunes. Recibe las venas renales, lumbares y gonadales, y atraviesa el diafragma sobre el hígado. El retorno venoso de las asas intestinales confluye en las venas mesentéricas (sup e inf), las cuales junto con las venas gástricas y la vena esplénica forman el tronco de la vena porta que entra al hígado. Una vez que la sangre de la vena porta es tratada en el hígado, en los sinusoides hepáticos, confluye en las venas hepáticas que desembocan en la vena cava inferior, que la conduce a la aurícula derecha. Drenaje linfático La cisterna del quilo recoge la linfa procedente del aparato digestivo y de las extremidades inferiores, se encuentra localizada en la pared abdominal posterior, entre la aorta y la columna vertebral a nivel de T12-L1. Además, presentan una serie de ganglios linfáticos que acompañan en general a las grandes arterias, o se localizan en el hilio de los órganos. Inervación La inervación de las vísceras abdominales corre a cargo de los dos componentes de sistema nervioso autónomo: simpático y parasimpático. El SNS de las vísceras abdominales procede preferentemente de los nervios esplacnicos. La inervación parasimpática esta dada por el nervio vago, desde el esófago hasta el extremo izquierdo del colon transverso. La parte distal del colon transverso, el colon descendente, el sigmoides y el recto reciben inervación parasimpática procedente del núcleo parasimpático sacro situado en la medula espinal sacra, entre los segmentos S2 A S4. Fisiología La pared abdominal forma un complejo que puede resistir las variaciones continuas en la presión abdominal. Los músculos son responsables de la continencia de la pared abdominal en reposo, mientras que la contracción muscular es responsable de proteger el abdomen de los cambios bruscos de presión abdominal. 1. Protección. La musculatura de ambos lados de la pared abdominal trabaja sinérgicamente con sus aponeurosis, conteniendo y protegiendo las vísceras abdominales. También mantiene la correcta posición antigravitatoria. 2. Acciones corporales. Este sistema musculo-aponeurotico participa en varias funciones: • Flexión, extensión y rotación del tronco. En asociación con el diafragma, dorsal ancho, trapecio, iliopsoas y cuadrado lumbar, combina los movimientos de las partes sup e inf del cuerpo. • Incremento de la presión abdominal por medio de la contracción muscular: micción, defecación, tos, valsalva y parto. • Estabilización de la pelvis. Junto con el psoas y el cuadrado lumbar, el recto estabiliza la pelvis durante la actividad de caminar, correr o saltar. 3. Respiración. Junto con el diafragma, los músculos de la pared abdominal trabajan como una unidad funcional en la respiración. El componente mas esencial es el musculo transverso, que actúa como antagonista del diafragma. Mientras que el diafragma se contrae en la inspiración, los músculos de la pared abdominal se relajan, y viceversa. De esta manera, el diafragma y a musculatura de la pared trabajan de forma antagónica durante la respiración, excepto en la camino entre la escotadura yugular y la parte superior de la sínfisis del pubis. • D) Línea transversa inferior o línea intertubercular, se traza entre los tubérculos de las crestas ilíacas. Usando estas cuatro líneas se definen nueve regiones anatómicas que son: Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon. Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior. Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal. Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente. Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior. Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente. Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal. Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal. Según la escuela anglosajona: División por cuadrantes, según la escuela Anglosajona: Esta simplifica la anatomía clínica del abdomen utilizando cuatro partes por medio de dos líneas, una vertical y otra horizontal, que se cruzan a nivel de la cicatriz umbilical, lo que divide la cavidad abdominal en cuatro partes como se muestra en el siguiente esquema: Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon). El CSD es comúnmente licitar en los casos de hepatitis, colecistitis y con la formación de una úlcera péptica. Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon). Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal. El cuadrante inferior derecho se puede evaluar el diagnóstico de apendicitis, en cuyo caso este cuadrante sería tierno y doloroso. Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal. En el examen físico del abdomen utilizaremos 4 maniobras semiológicas, pero teniendo en cuenta que tiene un orden lógico (Inspección, Auscultación, Palpación y Percusión). Inspección Se coloca al paciente en posición decúbito dorsal, nos interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales puede haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de lesiones de la piel, en la distribución de vello y si existe circulación colateral. Observamos: Distribución del vello púbico En el hombre tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. Mientras en la mujer es tipo triangular (ginecoide). Movimientos Respiratorios: Estos se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento de la zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vísceras. En caso de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, puede ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presión negativa que genera dentro del tórax (respiración Paradójica). Esto ocurre cuando hay obstrucciones intestinales. Forma del Abdomen En condiciones normales es plano en la parte superior y levemente abovedado en la parte inferior. Auscultación Lo que se trata de auscultar son los ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y palpación ya que estas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. Debe de ser metodológica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Es importante familiarizarse con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuando están aumentados y cuando están disminuidos. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares, entre 3-10/min. Cuando el gorgoteo es prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo (gruñidos gástricos). La Peristalsis es el conjunto de movimientos del intestino delgado, es un movimiento constrictivo y proyecta el bolo alimentario hacia adelante. El colon no tiene peristalsis si no un movimiento de propulsión y mezcla. En personas muy delgadas es posible verlas en la inspección abdominal. Pero es más evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda. • Peristalsis normal: Auscultar por 3-10min. • Peristalsis aumentada: se presenta en casos de diarrea, hipertiroidismo, gastroenteritis, Sangrado Intestinal, Sprue Tropical. • Peristalsis Disminuida: Apendicitis aguda, íleo biliar, fase media de la peritonitis, fase tardía de una obstrucción intestinal. • Peristalsis de lucha: Obstrucción intestinal. • Angina intestinal: disminución de la peristalsis y dolor abdominal, 15-30min, después de comer. Se auscultan soplos, son sinónimos de aneurismas de la aorta. Percusión Se percute de arriba hacia debajo de forma radiada, comenzando desde el apéndice xifoides hasta el hipogastrio y luego desde aquel hasta las fosas iliacas. Su utilidad es delimitar órganos macizos (hígado y bazo) o tumoraciones que dan un sonido mate, del resto del abdomen que es timpánico. Su sonoridad NO es homogénea pues el timbre siempre varia en los distintos segmentos del intestino y según su contenido gaseoso. Sonidos normales: • Timpanismo: Cámara gástrica, fuera de ahí es anormal, se puede encontrar en íleo paralitico o una obstrucción intestinal generalizado. • Matidez: Normal en el área hepática. Se encuentra en ascitis, hemorragias intraperitoneales. Con la percusión se delimitará el espacio semilunar de Traube (porción torácica del hipocondrio izquierdo), delimitado por el hígado a la derecha, bazo a la izquierda, corazón por arriba y reborde costal por abajo. Frente a un neumoperitoneo por perforación de ulcera péptica o cualquier víscera hueca se pondrá de manifiesto Jaubert (+), característico de timpanismo o ausencia de matidez en el área hepática por interposición del aire entre el abdomen y el hígado. Palpación Se realiza con el paciente acostado, brazos a los lados y piernas flexionadas a 45 grados, relajado y distraído. Siempre deben realizarse en orden de las manecillas del reloj, excepto si el px presenta abdomen agudo, donde siempre empieza por el sitio más distante del área señalada del paciente como problema. Se utiliza para: Localizar y definir características (intensidad, localización y radiación de un dolor) Definir la característica, tamaño forma y consistencia de un órgano o de una masa. Hay dos tipos de palpación: 1. Superficial o monomanual: Útil para determinar el tamaño de órganos sólidos, masas y órganos de contenido liquido.se realiza colocando una mano sobre la otra y haciendo movimientos circulares superficiales. A través de esta se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. 2. Profunda o Bimanual: Aumentar la presión ejercida no brusca, se le pide al paciente que respire suave y profundo. Se realiza colocando una mano sobre la otra y haciendo movimientos circulares profundos. Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma y consistencia. Signos 3. Referido. Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación y se produce porque esta zona de estimulación comparte segmento neurosensorial con el área dolorosa. Vías del dolor Las estructuras involucradas en la transmisión del dolor son: 1. Nociceptores periféricos los cuales se activan mediante un estimulo doloroso. 2. El estimulo doloroso se transmite a la medula espinal 3. Las vías ascendentes transmiten el estimulo doloroso a la corteza cerebral, al tálamo y a otras regiones del cerebro. 4. Las vías descendentes transmiten la modulación del dolor a la periferia. Técnicas quirúrgicas. 1. Gastrostomía o gastrostomía endoscópica percutánea. PEG por sus siglas en ingles. Es una intervención quirúrgica que consiste en la apertura de un orificio en la pared anterior del abdomen para introducir una sonda de alimentación en el estomago. 2. Yeyunostomia. Consiste en hacer una abertura conectando el yeyuno con el exterior. 3. Colostomía. Procedimiento quirúrgico en el que se saca un extremo del intestino grueso a través de la pared abdominal. Las heces que se movilizan a través del intestino van a parar a una bolsa adherida al abdomen. 4. Ureterostomia. La ureterostomia perineal permanente esta indicada en aquellos pacientes que sufren obstrucciones uretrales recidivantes, y que no se pueden controlar con cambios de alimentación. 5. Fistula enterocutanea. Se denomina así a las comunicaciones entre el tubo digestivo y la piel, la mayoría de las veces originadas como complicaciones de una intervención quirúrgica por Enf. inflamatoria intestinal, etc. Incisiones 1. Incisión de Pfannenstiel. Es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el sentido del pliegue suprapubico, que se utiliza para efectuar cesáreas u operaciones ginecológicas como histerectomías. 2. Incisión de Kocher. Es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa para colecistectomías. 3. Incisión de McBurney. Es una incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del musculo oblicuo externo a unos 3cm de la espina iliaca anterosuperior, se usa en apendicetomías. Abdomen agudo Se define como cuadro de dolor abdominal de mas de 6 horas de evolución que se acompaña de signos de irritación peritoneal, también llamado emergencia abdominal. Se caracteriza por presentar dolor originado y referido en el abdomen, de gran intensidad, acompañado de alteraciones en el transito intestinal y deterioro del estado general. [Quirúrgico: cuya causa es de tratamiento quirúrgico]. Dolor abdominal agudo clínico y quirúrgico • Clínico: no se opera urgente, es de tratamiento medico, solución. • Quirúrgico: se opera urgente, solución, complicaciones graves y muerte. Patologías de abdomen agudo clínico Herpes zooster, epilepsia abdominal, tumor de medula espinal, compresión de raíz nerviosa, infarto de miocardio, entre otros. Patologías de abdomen agudo quirúrgico Apendicitis, ulcera duodenal perforada, pancreatitis aguda, hepatitis, quistes de ovario, colecistitis aguda, entre otros. Clasificación sindromica del abdomen agudo quirúrgico Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este síndrome y analizando los exámenes del laboratorio y los estudios de imágenes, estamos en condiciones de ubicar al paciente en uno de los siguientes ítems: 1. Inflamatorio o peritoneal: apendicitis, colecistitis, diverticulitis colonica, etc. 2. Obstructivo: colelitiasis, coledocolitiasis, tumoraciones, parasitosis. 3. Perforativo o traumático: ulcera péptica, herida penetrante. 4. Hemorrágico: embarazo ectópico roto, folículo ovárico roto, ruptura de aneurisma de la aorta abdominal. 5. Isquémico: trombosis de la arteria mesentérica. Manifestaciones clínicas Dolor abdominal, fiebre, nausea, hemesis, distensión abdominal, constipación, defensa o rigidez abdominal, perdida de la matidez hepática, palidez, hematuria, aumento de la peristalsis o silencio abdominal. Diagnostico Se basa en la anamnesis, examen físico, resultados de biopsia. Pruebas de laboratorio (hemograma, glicemia, examen de orina. TGO, TGP, TP, tipificación, amilasa, lipasa, bhcg [mujeres], urea, creatinina) Pruebas de imágenes (radiografías, tomografías, sonografías) Criterios para la hospitalización o realización de procedimiento Dolor abdominal con signos de irritación peritoneal. Hallazgos radiográficos o sonográficos (liquido libre en cavidad reportada en la sonografía o neumoperitoneo en la radiografía o niveles hidroaereos). Manejo Dieta cero Soluciones parenterales Recuperar analíticas realizadas en emergencia Usar antiagregantes plaquetarios en paciente de alto riesgo para tromboembolismo Usar antibióticos de amplio espectro. Usar analgésicos endovenosos después de hecho el diagnostico Explicar al paciente y a los familiares el propósito del procedimiento, sus beneficios, riesgo y consecuencias.