el VIH El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), Guías, Proyectos, Investigaciones de Informática Médica

¡Descarga el VIH El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Informática Médica solo en Docsity! Infección por VIH y sida, dos mundos que se apar tan. Jiménez Agustín Dulce Vanesa Instituto de Estudios Superiores del Istmo de Tehuantepec Licenciatura en Médico Cirujano Segundo Semestre “B” Dr. Ramon Jair Toledo Velázquez Informática Medica 9 de junio del 2021. RESUMEN Pocas enfermedades han recibido tanta atención como la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el sida, pocas enfermedades representan de manera tan explícita el impacto que la ciencia tiene para transformar las sentencias de muerte en esperanzas de vida. En la infección por VIH los avances científicos se suceden de manera vertiginosa, los paradigmas de atención se modifican de manera veloz y podemos ver cómo las sociedades no siempre se adaptan a la misma velocidad. Se revisan y analizan los elementos teóricos inherentes a los elementos más importantes sobre la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en cuanto biología de los virus del VIH, elementos clínicos que intervienen en la evolución natural de esta enfermedad, uso correcto de los exámenes complementarios, respuesta al tratamiento, medicamentos antirretrovirales disponibles actualmente, así como criterios de comienzo de dicha terapia y su influencia para mejorar la calidad de vida de las personas afectadas. Palabras clave: Virus de la inmunodeficiencia humana, Sida, Terapia antirretroviral, Calidad de vida. El TARAA no erradica al VIH del organismo humano, pero si se toma puntualmente y con gran porcentaje de apego, el virus desaparece de la sangre y se refugia en un estado latente en el cual no puede ser erradicado. PATOGENIA Los virus que producen la infección por VIH son retrovirus, los cuales son virus ARN que se replican mediante un ADN intermediario, que depende del ADN polimerasa o retro transcriptasa, proveniente del ARN y que se encuentra dentro del virión. Este conjunto enzimático permite copiar o transcribir información genética de tipo ARN a ADN. Este proceso para sintetizar una partícula a partir de una información genética en forma de ARN, solo es atribuible a estos virus. Asimismo, la familia de los retrovirus está dividida en varias subfamilias: oncoviridae, espumaviridae y los lentiviridae, las cuales tienen, desde el punto de vista de sus acciones biológicas, diferentes características. Estos últimos producen inmunodeficiencia, pues causan la destrucción lenta y progresiva de las células que infectan. Dentro de este subgrupo los que provocan la enfermedad en los seres humanos son el VIH- 1 y 2, descubiertos 1983 y 1986, respectivamente. El virus VIH- 1 tiene varios serotipos y se clasifican en 3 grandes grupos: M (main), O (outlier) y N (New, No M, No O). El primero causa la mayoría de las infecciones que registradas a escala mundial y se conocen los serotipos siguientes: A, B, C, D, E, F, G, H, J, K. Dentro de este grupo se han identificado las cepas recombinantes, las cuales han incorporado genes de combinaciones de algunas de las cepas. El grupo O aparece en cierta parte de África y tiene el inconveniente de que los exámenes de laboratorio para su detección no son sensibles y el N se ha identificado poco, generalmente en Camerún. El serotipo que más circula en Cuba es el B. Las cepas recombinantes se asocian a la progresión acelerada a la fase de caso sida, poca respuesta a la terapia antirretroviral y no son detectadas por los equipos de lectura de carga viral y posibilidad de transmisibilidad en la población que vive con VIH, lo cual favorece el fenómeno de la reinfección. Por su parte, el VIH-2, por ser de menor circulación mundial, tiene pocos serotipos: A, B, Cy E. EPIDEMIOLOGIA La mayoría de los casos infectados en el mundo portan el VIH-1, el cual es más agresivo que el 2, de manera que el período que media entre la infección con el virus y el desarrollo del sida es más largo en el caso del VIH-2; sin embargo, los aspectos clínicos y epidemiológicos comparten gran similitud, por lo que en lo adelante se hará referencia a ellos de forma conjunta. Actualmente, a pesar del incremento del número de casos en todo el mundo, ciertos países muestran una estabilidad como resultado de las campañas educativas y el trabajo de promoción en la prevención del VIH. La cantidad de hombres infectados es mayor que la de mujeres, pero estas se mantienen con un aumento progresivo. El comportamiento sexual homobisexual y el de número de casos por uso de drogas endovenosas, se mantiene con un incremento en todos los países. De forma general, el número de ingresos hospitalarios por complicaciones asociadas y la mortalidad por sida han disminuido como consecuencia del progreso del tratamiento antirretroviral y el uso más racional de la quimioprofilaxis de las infecciones oportunistas que más incidencia tienen en estos pacientes. Vías de trasmisión + Vía sexual Representa la principal vía de infección en el mundo. Incluye las relaciones heterosexuales, así como la penetración anal, vaginal y el sexo oral; también se incrementan los hombres que tienen sexo con otros hombres, así como la presencia de alguna infección de transmisión sexual al momento de las relaciones sexuales desprotegidas. + Uso de sangre y hemoderivados contaminados Se mantiene vigilancia epidemiológica, pero no es posible eliminar por completo la posibilidad de trasmisión, dada la existencia del período de ventana (corresponde a los primeros meses de la infección, en que las pruebas serológicas son negativas por la ausencia de anticuerpos. Por su parte, la drogadicción como vía de transmisión no es un problema de salud en este medio. Cabe señalar que el VIH no está en el aire como otros agentes (Mycobacterium tuberculosis), es el contacto con las secreciones infectadas lo que resulta potencialmente contaminante, pero se toman las medidas de precaución universales para que el personal sanitario no se contamine, por lo cual no se justifican las acciones de rechazo y estigma durante la atención a estos pacientes. + Trasmisión de la madre al feto o trasmisión vertical Esta incluye 3 momentos: vía transplacentaria, durante el trabajo de parto por contaminación en el canal y lactancia materna. El riesgo de trasmisión al feto varía entre 15 y 45 %, pero hoy día se puede reducir a 1 % con la administración de la terapia antirretroviral sumamente activa, la cual consiste en la combinación de, al menos, 3 drogas antirretrovirales. Entre los esquemas utilizados figuran: nevirapina, zidovudina y lamivudina y en caso de lograr mayor protección se recomienda usar la combinación de lopinavir/ritonavir (Kaletra), a de las 14 semanas de embarazo. Realizar cesárea electiva a las 39 semanas y administrar zidovudina por vía endovenosa antes del parto. Algunos expertos recomiendan el parto transvaginal si la paciente tiene en ese momento la carga viral indetectable. Finalmente, se administra al recién nacido la zidovudina en jarabe durante 6 semanas y no lactancia materna. Se recomienda mantener de por vida, luego del parto, la terapia antirretroviral recibida durante al embarazo, independientemente de los resultados de los estudios inmunológicos. Este último elemento ha resultado un factor determinante para mejorar la salud reproductiva de la mujer, pues le sirve para prevenir este tipo de infección en próximos embarazos. FISIOPATOLOGÍA Sin duda, este es uno de los puntos más discutidos de la enfermedad y no es objetivo de esta revisión profundizar en este tema, pero en esencia, se está de acuerdo en que la infección por VIH tiene una acción sistémica por los variados efectos que ocasiona sobre las distintas células, tejidos, órganos y sistemas, en forma directa e indirecta, debido a los efectos de la inmunosupresión. El virus del VIH infecta las células con receptor CD4, en especial a los linfocitos CD4 y los monocitos-macrófagos, lo que trae como consecuencia una depleción lenta y progresiva de dichos linfocitos a causa de la replicación viral dentro de ellos. Una vez que esta se 10 duración de esta fase depende de diferentes factores, entre los cuales figuran: tipo de cepa viral infectante y respuesta inmunológica del huésped, entre otros. TV. Fase sida u oportunistas mayores Es el estadio final de la infección por VIH y se caracteriza por la aparición de infecciones oportunistas y tumores raros. Desde el punto de vista inmunológico, representa una inmunodepresión severa, con una depleción notable del número de linfocito CD4, cuya función en la respuesta inmune es bien conocida. Hay una alta replicación viral, favorecida por la debilidad del sistema inmunológico. Desde el punto de vista clínico, se considera que un paciente es un posible caso sida cuando tiene varias afecciones oportunistas mayores que así lo indiquen. Actualmente, además de las enfermedades indicadoras de sida, también se ha incluido el término sida inmunológico, el cual incluye a pacientes con número de células CD4 menor de 200 mm3 y clínicamente asintomático; también se ha incluido en la práctica clínica el término “debut” sida para todos aquellos casos que al momento de ser detectados tienen alguna enfermedad oportunista definitoria de sida o CD4 por debajo de 200 células. Estos casos, al ser diagnosticado en esta fase tan avanzada de la infección, se asocian con una alta mortalidad por poca respuesta a la terapia antirretroviral, reacciones adversas, irreversibilidad de la infección oportunista que tenga en ese momento, así como dificultad para lograr la recuperación del sistema inmunológico. DIAGNOSTICO Las pruebas de laboratorio que se utilizan para diagnosticar la infección por retrovirus humanos se clasifican en directas e indirectas. + Pruebas directas Estas facilitan el diagnóstico precoz de la infección, pues permiten detectar la presencia del virus o de sus constituyentes (proteínas y ácido nucleico) aun antes de desarrollarse la respuesta de anticuerpos frente a ellos, pero tienen el inconveniente de ser muy costosas. Entre estas se encuentran la antigenemia P24, cultivo vira y reacción en cadena de la polimerasa. 11 Estas 2 últimas se utilizan para el diagnóstico de la infección en los niños junto con el western blot, por la transferencia pasiva de anticuerpos de la madre al recién nacido. + Pruebas indirectas Demuestran la respuesta inmune por parte del huésped y están basadas en pruebas serológicas para la detección de anticuerpos en el suero. La presencia de anticuerpos antiVIH, lejos de reflejar una exposición y erradicación inmune del virus en el pasado, significa el estado de portador actual. Estas pruebas serológicas, a su vez, son de varios tipos: 1. Prueba de screening (despistaje). Serología VIH (ELISA o micro ELISA). 2.-Prueba confirmatoria: Serología western blot. 3.- Pruebas suplementaria PRUEBA DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO DE LA INFECCIÓN POR VIH (HEXAGÓN) Hoy día se cuenta con la posibilidad de un diagnosticador que permite conocer presuntivamente si la persona tiene infección por VIH o no. Este constituye una herramienta útil para perfeccionar el diagnóstico y la atención a grupos vulnerables, así como fortalecer la vigilancia epidemiológica en situaciones, lugares y grupos poblacionales específicos. Es de fácil aplicación, alta sensibilidad y especificidad y su desempeño ha sido probado con paneles bien caracterizados, pero esta tiene que ser confirmada con las técnicas anteriormente descritas y seguir el algoritmo diagnóstico establecido nacionalmente. A pesar de esto, es de gran utilidad en la práctica clínica, donde hay que tomar decisiones cuando está en peligro la vida del paciente como es el caso de los debuts clínicos o en caso de accidente ocupacional para saber el seroestatus de la fuente. + Radioinmunoanálisis + Inmunofluorescencia 12 A pesar de su especificidad no se utilizan habitualmente como métodos de diagnóstico, pues se reservan para casos que no estén bien definidos por los métodos anteriores. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PARA EL SEGUIMIENTO EVOLUTIVO DE PACIENTES CON VIH Resulta importante conocer la evolución de la infección por VIH, pues desde la fase asintomática se puede predecir el progreso de la enfermedad y, por tanto, el grado de inmunodepresión. Para ello se utilizan las pruebas siguientes: 1. Pruebas para medir el nivel de replicación viral Carga viral: Determina la cantidad de ARN viral presente en un mililitro de sangre y se mide en logaritmo. Valores > 10 000 o 20 000 copias (depende del método utilizado), denotan alta replicación viral y grandes probabilidades de progresión al sida. Se debe realizar una determinación al momento del diagnóstico de esta infección y luego, una vez al año, a los pacientes que toman la terapia antirretroviral, ya que representa el principal indicador de respuesta al tratamiento. El resultado deseado de esta prueba es hacerla indetectable, es decir, que las cifras mínimas de detección del virus tengan menos de 40 copias/mL, o menos, en dependencia del equipo que se utilice. 2. Pruebas para medir el nivel inmunológico del huésped frente al virus. 15 Por otra parte, el síndrome del desgaste asociado a la infección por VIH, en la cual hay una pérdida de peso involuntaria mayor de 10 %, se puede detectar tempranamente sin tener que esperar a que esté completamente instalado. También se realizará examen de la cavidad bucal, de la piel, del sistema hemolinfopoyético, de los genitales, de la región anal y de las mamas. Las mujeres deben de ser evaluadas por el ginecólogo, teniendo en cuenta las adecuaciones que hay que tener en cuenta en este sexo como la prueba citológica y la colposcopia cada 6 meses. Por otra parte, se definirá la presencia de embarazo o el riesgo preconcepcional que tiene la paciente para sugerirle el método anticonceptivo más eficaz. También se hace la evaluación de riesgo para desarrollar alguna infección oportunista, por ejemplo: convivir con gatos o ingerir carnes con poca cocción (para padecer una neurotoxoplasmosis), tener crianza de palomas (propensos a adquirir una criptococosis. cerebral), crianza de aves de corral (micosis pulmonar), así como visitas o trabajo en cuevas. Aunque el paciente no haya referido alguna infección de transmisión sexual, debe verificarse la presencia de alguna de ellas o no, pues su tratamiento y seguimiento habrá que hacerlo de forma diferenciada por la tendencia a la recidiva, no responder a los tratamientos específicos o adoptar patrones clínicos que hacen más complejas y variadas las manifestaciones clínicas habituales de presentación. Ejemplo de esto es la infección por herpes simple genital, que adopta formas de úlceras mucocutáneas muy cruentas, que se diseminan y son muy recidivantes, más que la lesión vesicular con exulceraciones. También sucede con el papilomavirus humano, en el cual las lesiones verrugosas tienden a crecer mucho y a recidivar luego de la exéresis quirúrgica. COMPLICACIONES Como ya se ha aclarado, la infección por VIH ocasiona complicaciones en todos los aparatos y sistemas, pero los más afectados son el respiratorio, el digestivo y el SNC. El cuadro clínico puede ser consultado en los textos que tratan la temática, por lo que solo se relacionan las más frecuentes. 16 - Respiratorias: neumonía por Pneumocistis Jirovesi, tuberculosis pulmonar y sinusitis repetidas. - Digestivas: cuadro diarreico crónico, enteropatía por VIH y disfagia. - Neurológicas: a) Por infección primaria del VIH: encefalitis por VIH (demencia por sida y atrofia cerebral), meningitis aséptica típica y mielopatía vascular b) Por infecciones asociadas a la inmunodepresión: meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans, neurotoxoplasmosis y lesiones tumorales por papilomavirus - Procesos tumorales asociados al VIH: sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin y linfoma primario del sistema nervioso central Otras de las complicaciones que deben tenerse en cuenta son: Wasting disease, leucoplasia vellosa bucal, herpes zóster, multidermatoma, candidiasis bucal, dermatitis seborreica e hiperpigmentación cutánea, trombocitopenia asociada al VIH, nefropatía por VIH y otras. TRATAMIENTO Actualmente no se cuenta con un tratamiento para curar esta infección, pero se ha logrado, mediante el cumplimiento de varias acciones de salud, encabezadas por el tratamiento antirretroviral, que los pacientes con VIH/sida vivan muchos años y con una buena calidad de vida. Entre dichas acciones figuran: Tratamientos antirretrovirales El objetivo es disminuir la replicación del virus hasta niveles indetectables, lograr la restauración del sistema inmunológico y hacerlo más inmunocompetente. El principal criterio que se tiene en cuenta para iniciar esta terapia es determinar el número de linfocitos CD4, pero actualmente se van definiendo cada vez mejor los criterios para comenzar este tratamiento. ¿Cuándo se debe iniciar la terapia antirretroviral? - Antecedente de una enfermedad definitoria de sida - Linfocitos CD4 con menos de 200 células - Linfocitos CD4 entre 200-350 células 17 - Mujeres embarazadas, independientemente del número de linfocitos CD4 - Pacientes con nefropatía por VIH - Pacientes con coinfección VIH/virus de la hepatitis B o C - Carga viral mayor de 100 000 UI, independientemente del número de linfocitos CD4 - Disminución rápida de linfocitos CD4 (más de 100 células por año) - Riesgo elevado de enfermedad cardíaca - Porcentaje de CD4: menos de 14 - Edad: más de 55 años - En este caso siempre se trata de complementarlo con otro criterio - Linfocitos CD4 +: más de 350 células y menos de 500 El tratamiento antirretroviral está basado en la combinación de, al menos, 3 medicamentos que actúan en diferentes puntos del ciclo de replicación del virus del VIH y es lo se conoce como terapia antirretroviral sumamente activa, en el caso de añadirse un cuarto medicamento se dice que es una megaterapia antirretroviral. A. Inhibidores de la enzima retrotranscriptasa 1 Nucleósidos análogos y mecanismo de acción en general (cuadro 2) Interfieren con el ciclo de vida del VIH e imposibilitan su replicación, ya que se incorporan dentro del ADN del virus y bloquean la enzima retrotranscriptasa o transcriptasa inversa, con lo cual logran detener su proceso de formación. El ADN resultante es incompleto y no puede generar nuevos virus. Para cada fármaco se conoce que base nitrogenada se fosforila y se bloquea. 20 Cuadro 4a. Grupos de medicamentos con mayor efecto terapéutico y supresor Medicamentos Presentación Dosis Efectos secundarios Cápsulas de 200 y Nefrolitiasis, intolerancia Indanavir 400 mg 400 mg cada/8h gastrointestinal, hiperlipidemia, (Crixiván) hiperglucemia, posible incremento del sangrado Tabletas de 250 750 mg c/8 ho Diarreas, hiperglucemia, Nelfinavir mg y polvo de 1250 mg c/12 h hiperlipidemia, lipodistrofia y (Viracept) 50 mg elevación de la transaminasa Cápsulas de 100 Ritonavir (Norvir) mg y jarabe (600 mg/7,5 ml) 100-400 mg 2 v/día (como booster de otro inhibidor de proteasa, mo coma medicamento aislado) Tabletas de 100 y 150 mg y jarabe Amprenavir 1 200 mg, 2 veces/día (Agenerase) (15 mg/ml) Squinavir Cápsulas (gel (Fortovase) blando) 200 mg 1200 mg, 3 veces/día sérica Intolerancia gastrointestinal, parestesia, hepatitis, astenia y disgeusia Intolerancia gastrointestinal, exantema cutáneo, parestesia oral, aumentan las pruebas de función hepática Intolerancia gastrointestinal, dolor abdominal, cefalea e incremento de la transaminasa Cuadro 4b. Grupos de medicamentos con mayor efecto terapéutico y supresor Medicamentos Presentación Dosis Efectos secundarios Tableta de 75, 150, 800 mg + Ritonawir Erupción cutánea, Darunavir 300, 400 y 600 mg 100 mg hepatotoxicidad, diarrea, Prezista náuseas, cefalea, hipercolesterolemia y lipodistrofia Tipranavir Cápsula de 250 mg 500 mg + Ritonavir Hepatoxicidad, erupción cutánea, Aptivus y solución oral 200 mg 2v/día hiperlipidemia, hiperglucemia y 100 mg/mL lipodistrofia Atazanavir Cápsulas de 100, 400 mg/día o Hiperbilirrubinemia indirecta, (Reyataz) 150, 200 y 300 mg 300 mg + 100 mgde hiperglucemia, lipodistrofia, Ritonavir/día nefrolitiasis e hiperlipidemia Lopinavir Tabletas de 2 tabletas c/12 h Intolerancia gastrointestinal, +Ritonavir Lopinavir 200 (Lop 200 mg/Rit/50 pancreatitis, astenia, (Kaletra) mg) o 4 tabletas hiperglucemia, lipodistrofia, (Lopimune) c/12 h (Lop 100 mg/Rit/25mg) mg/Ritonavir 25 ma Tabletas 700 mg — 2 tabletas c/12 horas o 1 tableta + Ritonavir 100 mg/día Fosamprenavir (Lexiva) prolongación del intervalo PR Erupción cutánea, diarrea, náuseas, vómitos, cefalea, Terapia inmunomoduladora Tiene como objetivo fortalecer y restablecer el sistema inmunológico, se utilizan los medicamentos siguientes: - Factor de transferencia liofilizado: (bulbo = 1 U) 1 bulbo por vía subcutánea u oral, de 2- 3 veces por semana, por períodos de hasta 3 meses. - Interferón recombinante a2 82 (INREC): (bulbo = 3 y 5 millones U) 1 bulbo por vía intramuscular 3 veces por semana, por períodos de hasta 3 meses. Es de gran utilidad para los pacientes con infección por herpes virus, ya sea simple o zóster, y virus del papiloma humano. - Más recientemente, interleucina II (IL- 2) por vías endovenosa o subcutánea. Este tratamiento se recomienda como alternativa para los pacientes que no tienen los criterios de iniciar la terapia antirretroviral, pero 21 que ya presentan disminución del número de linfocitos CD 4 y para aquellos que a pesar de dicha terapia no logran aumentarlos. Quimioprofilaxis primaria y secundaria La quimioprofilaxis ha sido otro elemento que ha influido en la prolongación de la cantidad y calidad de vida de estos pacientes. Se le llama quimioprofilaxis primaria cuando el enfermo no ha desarrollado aún la infección oportunista específica y, por tanto, se previene la afección; la secundaria es la que se realiza después que el individuo la desarrolla y, por consiguiente, su objetivo es evitar la recidiva. Quimioprofilaxis antituberculosas Para iniciarla es importante descartar la posibilidad de una TB activa, por lo que se deben realizarse 2 esputos BAAR, la prueba de Mantoux, así como radiografía de tórax. - Primaria: se administran 300 mg diarios de isoniacida, durante 6 meses y se descansa los fines de semanas, siempre y cuando el paciente no tenga factores de riesgo que favorezcan la aparición de esta afección. Para estos últimos, la indicación es por 9 meses y solo de lunes a viernes. Esto es una actualización en relación con el tema y debe asociarse con piridoxina (50 mg 3 veces/día) como profilaxis de la polineuropatía por el uso de la isoniacida. Quimioprofilaxis contra el Pneumocystis jiroveci - Primaria: cotrimoxazole (160/800 mg/día, 3 veces por semana), pentamidina aerosol (300 mg mensual), o dapsone (100 mg) + pirimetamina (50 mg, 2 veces por semana). - Secundaria: cotrimoxazole (igual que en la profilaxis primaria) o pentamidina (aerosol) cada 15 días. Quimioprofilaxis antitoxoplasma - Primaria: cotrimoxazol (160/800 mg/ día, 3 veces por semana) o dapsone (100 mg) más pirimetamina (50 mg) 2 veces por semana. - Secundaria: sulfadiacina (2 gramos cada 6 horas 3 veces por semana), pirimetamina (50 mg 1 vez a la semana) y ácido folínico (10 mg diarios). 22 APOYO PSICOLÓGICO Y SOCIAL No puede olvidarse la repercusión psicológica de la enfermedad en el individuo y que estos estados favorecen la progresión de esta según estudios de la psiconeuroinmunología. Hay que trabajar de conjunto con el psicólogo para atender las posibles reacciones ante el diagnóstico de la infección por VIH, así como para detectar tempranamente los estados de depresión y ansiedad que tan negativos resultan. En la medida en que sean atendidos los problemas sociales de estos pacientes, mayor será su cooperación con los tratamientos, lo cual favorecerá el cumplimiento de los autocuidados y actuará como amortiguador de los acontecimientos sociales, ofreciendo así un soporte emocional que permitirá ofrecer una atención adecuada a los afectados. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN FÍSICA Resulta de vital importancia la rehabilitación física de los pacientes que han sufrido alguna complicación neurológica como la neurotoxoplasmosis y tengan alguna secuela, pues los ayudará a su incorporación a la sociedad y a sus labores laborales habituales; asimismo, permitirá recuperar al paciente con síndrome de desgaste, fortalecer el sistema muscular con ejercicios aerobios y algunos de fuerza, así como prevenir determinadas molestias. CONCLUSIONES Las estrategias de prevención del VIH tienen que avanzar del enfoque asistencialista y poner las demandas de los servicios integrales a políticas que promuevan el desarrollo humano, social y económico a mediano y largo plazo. Asimismo, estas estrategias deben responder a las necesidades particulares, de género y orientación sexual, posición social y a las particularidades culturales del contexto al que se pertenece. Para, garantizar el acceso real y con calidad a los servicios de salud e intervenir positivamente en los DSS. A pesar de los logros y fracasos enmarcados en los lineamientos políticos del ámbito internacional y nacional, persisten vacíos políticos y normativos; fallas en la implementación y realización de las políticas de salud y