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¡Descarga emabarazo y el tema asignado y más Monografías, Ensayos en PDF de Medicina solo en Docsity! lee PostParto ¿Dónde estamos y hacia donde vamos? Con el aval de O O ¡a Uv + (= ¡O 0 Los editores Los Colaboradores 1. Epidemiología de la hemorragia postparto Catalina Valencia González Maria Paula Echavarria David p Diagnóstico de hemorragia postparto Pedro Mario Grimaldo Valenzuela Desire Mostajo Flores Eduardo Romero Vélez 3. Manejo activo del tercer periodo del parto Jesús Andrés Benavides Serralde Javier Andres Carvajal Salomé Hinojosa Millán 4. Estrategia de código rojo obstétrico en el abordaje de la hemorragia postparto María Fernanda Escobar Vidarte Carlos Eduardo Fuchtner Soruco 5. Tratamiento médico de la hemorragia posparto. Felipe Alberto Camacho Castro Jorge Andrés Rubio Romero 6. Traje antichoque no neumático para el manejo de la hemorragia postparto Carlos Eduardo Fuchtner Soruco Maria Fernanda Escobar Vidarte Angélica María Monroy R 7. Balones hidrostaticos de taponamiento uterino Ramón Mendoza Mares Álbaro José Nieto Calvache 8. Suturas hemostáticas, estrategia conservadora de segunda línea para el control de la hemorragia postparto Javier Andrés Carvajal V Angélica María Monroy R José Alfredo Fernández Lara 9. Cirugía de control de daños en obstetricia Juan Manuel Burgos Luna Maria Fernanda Escobar Vidarte 10. Reanimación hemostática en hemorragia postparto José Antonio Rojas Suárez Mauricio Vasco Ramírez Nataly Velásquez Muñoz 11. Protocolo de traslado seguro para la paciente con hemorragia postparto Heriberto Lizaola Diaz de León Paulo Meade Treviño 12. Modelo de seguridad clínica para la atención de la hemorragia Obstétrica Edgar Iván Ortiz Jairo Enrique Guerrero 13. Repositorio de herramientas virtuales para hemorragia postparto Heriberto Lizaola Diaz de León 28 1) BB BB E Fundación Valle del Lili, Cali-Colombia. (INPer - México), Universidad Nacional Autónoma de México. Profesor del Departamento de Ginecología y Obstetricia la Universidad ICESI, Cali Colombia. Salomé Hinojosa Millán MD. Medicina y Cirugía — Universidad Tecnológica de Pereira Pedro Mario Grimaldo Valenzuela MD. Médico Cirujano egresado de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí Médico Ginecoobstetra egresado del Hospital “Dr. Ignacio Morones Prieto” Unidad Médica de Alta Especialidad 23 del Instituto Mexicano del Seguro Social con aval de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí en la ciudad de Monterrey Nuevo León México. Médico Materno Fetal egresado del Instituto Nacional de Perinatología “Dr. Isidro Espinosa de Los Reyes” con aval de la Universidad Nacional Autónoma de México. Diplomado de profesionalización docente en el Instituto Mexicano del Seguro Social con aval de la Universidad Nacional Autónoma de México. Médico adscrito al departamento de Embarazo de Alto riesgo en el hospital general de zona No.1 “Licenciado Ignacio García Téllez” del Instituto Mexicano del Seguro Social. Profesor de posgrado de ginecoobstetricia con sede en el Instituto Mexicano del Seguro Social por parte de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Vicepresidente del colegio de ginecología y Obstetricia de San Luis Potosí S. C. María Fernanda Escobar Vidarte MD. Médica Cirujano de la Universidad del Valle, Cali - Colombia. Ginecóloga y Obstetra de la Universidad de la Universidad del Valle, Cali - Colombia. Maestría en epidemiologia clínica de la Universidad de la Frontera, Temuco - Chile. Especialización en Medicina Critica y Cuidado Intensivo de la de la Universidad del Valle, Cali - Colombia. Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia y de la Unidad de Alta Complejidad Obstétrica de la Fundación Valle del Lili, Cali - Colombia. Profesor del Departamento de Ginecología y Obstetricia la Universidad ICESI, Cali — Colombia. Representante por América Latina al FIGO Committee for Safe Motherhood and Newborn Health de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Fellow ACOG Carlos Eduardo Fuchtner Soruco MD. Médico Cirujano de la Universidad de Campinas, UNICAMP, Sao Paulo - Brasil. Ginecólogo y Obstetra de la Universidad de Chile, Hospital Universitario Jose Joaquín Aguirre, Santiago de Chile. Chile. Fellowship en Ginecología Oncológica por la Universidad de California Irvine, California — Estados Unidos. Profesor Adjunto de la Universidad Autónoma Gabriel Rene Moreno, Santa Cruz de la Sierra - Bolivia. Profesor del Departamento de Ginecología y Obstetricia la Universidad ICESI, Cali — Colombia. Miembro del Executive Board de FIGO. Presidente electo de FIGO. Felipe Alberto Camacho Castro MD. Médico Cirujano Universidad Nacional de Colombia. Jorge Andrés Rubio Romero MD. Medico Cirujano-Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Ginecología y Obstetricia-Universidad Nacional de Colombia. Magister en Epidemiología Clínica-Universidad Nacional de Colombia. Profesor Titular-Departamento de Obstetricia y Ginecología-Instituto de Investigaciones Clínicas-Universidad Nacional de Colombia. Editor Asociado- Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología-Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecologia. Angélica Monroy MD. Medica General - Universidad ICESI. Ramón Mendoza Mares MD. Médico Cirujano por la Universidad Autónoma de San Luis Potosí Postgrado en Ginecología y Obstetricia por la Univeridad Autónoma de San Luis Potosí, adscrito al Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto Diplomado en Ultrasonografia Avanzada por la Universidad Cuauhtémoc Miembro del Colegio de Ginecología y Obstetricia de San Luis Potosí, afiliado a FEMECOG y FLASOG Director de Talleres del Grupo CONDESEO Álvaro José Nieto Calvache MD. Ginecólogo Obstetra de la Universidad de la Universidad del Valle, Cali - Colombia. Especialización en Medicina Critica y Cuidado Intensivo de la de la Universidad del Valle, Cali - Colombia. Especialista en Docencia para la Educación Superior, Universidad del Valle. Ginecólogo Institucional de la Unidad de Alta Complejidad Obstétrica de la Fundación Valle del Lili, Cali-Colombia. Jefe del Programa de Residencia en Ginecología y Obstetricia de la Universidad ICESI, Cali- Colombia José Alfredo Fernández Lara MD. Profesor de Pregrado y Posgrado de Ginecología y Obstetricia Facultad de Medicina Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Médico Materno Fetal egresado del Instituto Nacional de Perinatología Avalado por la Universidad Nacional Autónoma de México. Profesor titular del posgrado en Ginecología y Obstetricia del Hospital Central "Dr Ignacio Morones Prieto" en San Luis Potosí. Miembro del Grupo CONDESEO SLP. Juan Manuel Burgos Luna MD. Ginecólogo Obstetra de la Universidad de la Universidad del Valle, Cali Colombia. Especialista en Medicina Critica y Cuidado Intensivo de la Universidad del Valle, Cali Colombia. Ginecólogo Institucional de la Unidad de Alta Complejidad Obstétrica de la Fundación Valle del Lili, Cali-Colombia. Profesor del Departamento de Ginecología y Obstetricia la Universidad ICESI, Cali — Colombia. José Antonio Rojas Suárez MD MSc Especialista en Medicina Interna, Magister en epidemiologia clínica. Coordinador de la sección de obstetricia crítica de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (AMCI). Director Unidad de Cuidado Intensivo - Gestión Salud SAS, Cartagena, Colombia. Director Grupo de Investigación en Cuidados Intensivos y Obstetricia (GRICIO), Universidad de Cartagena. Coordinador para Colombia del curso Advanced Life Support in Obstetric (ALSO”) de la Academia Americana de Médicos de Familia. Miembro de la Sociedad Internacional y norteamericana de Medicina Obstétrica (ISOM y NASOM). Mauricio Vasco Ramírez MD. Especialista en Anestesiología, Cuidados Intensivos y Reanimación, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia Estancia formativa en Anestesia obstétrica Hospital CLINIC /Universidad de Barcelona (España) Chairman Obstetric Anaesthesia Committee World Federation of Societies of Anesthesiologist, (WFSA) y Director Fellowship en anestesia obstétrica para centro y Suramérica (WFSA) Coordinador de los comités de Anestesia Obstétrica, Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E) y de la confederación latinoamericana de sociedades de anestesia (CLASA) Schoolarship en Simulación clínica, Center for medical simulation STRATUS, B8W Hospital, Harvard Medical School. Jefe de Simulación. Universidad CES, Medellín, Colombia Nataly Velásquez Muñoz MD. Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia. Angélica MonroyMD. Médica Cirujano de la Universidad ICESI, Cali - Colombia. Edgar Iván Ortiz L MD. Médico Cirujano de la Universidad del Valle. Cali. Colombia. Especialista en Obstetricia y Ginecología de la Universidad del Valle. Cali. Colombia. Postgrado en Perinatología. Fundamentos Científicos para el Cuidado Integral de Madre, Feto y Recién Nacido de la Universidad de la República Oriental de Uruguay. Montevideo,Uruguay. Magíster en Salud Pública de la Universidad del Valle. Cali. Colombia. Profesor Titular del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad del Valle. Cali. Colombia. Presidente Federación Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología FLASOG. Fellow ACOG. Maestro Colombiano de la Obstetricia y Ginecología. Jairo Enrique Guerrero Giraldo MD. Médico Cirujano de la Universidad del Valle. Cali. Colombia. Especialista en Obstetricia y Ginecología de la Universidad del Valle. Cali. Colombia. Magíster en Administración en Salud de la Universidad del Valle, Cali Colombia. Especialista en Calidad para la competitividad de Universidad Icesi, Cali Colombia. Aspirante a la Maestría de Salud Sexual y Reproductiva, Universidad del Bosque, Bogotá. Jefe de Cuidado Integral de la Mujer. Centro Medico Imbanaco. Cali. Profesor del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad del Valle. Cali. Colombia. Fellow ACOG. Heriberto Lizaola Diaz de León MD. Médico Cirujano de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí (UASLP), México. Especialista en Obstetricia y Ginecología del Hospital Central "Dr. Ignacio Morones Prieto" y la Universidad Autónoma de San Luis Potosí (UASLP), México. Subespecialista en Urología Ginecológica del Instituto Nacional de Perinatología "Dr. Isidro Espinosa de los Reyes" y la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) Master en Gestión y Administración en Salud por la Universidad del Valle de México Campus San Luis Potosí. Advance Training in Teaching Skills por la Universidad de Harvard, Boston, Massachusetts. Profesor de Posgrado en la Facultad de Medicina de San Luis Potosí. Profesor Titular de Pregrado en la Escuela de Medicina de la Universidad Cuauhtemoc, Campus San Luis Potosí. Profesor de Pregrado en la Escuela de Medicina de la Universidad del Valle de México, Campus San Luis Potosí. Médico Adscrito al Hospital Ángeles Centro Medico del Potosí, San Luis Potosí, México. Certificación Vigente por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. Miembro de la Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología. Hemorragia Postparto Según la gravedad del choque la HPP se clasifica como se encuentra representado en la tabla 1: Tabla 1. Grados de Grado del choque que Porcentaje de sanguínea perdida | Signos y síntomas Leve <20% Diaforesis Frialdad en extremidades Ansiedad Aumento llenado capilar Moderado 207%-40% Los previos más: Taquicardia Taquipnea Hipotensión postural Oliguria Severo >40% Los previos más: Hipotensión Agitación / Confusión Inestabilidad hemodinámica Adaptado de Dean Leduc, Vyta Serikas, André B. Lalonde. Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorhage. SOGC clinical practice guideline, OCTOBER JOGC 2009. El diagnóstico y manejo de la HPP según la clasificación del grado de choque, se describirán con mayor detalle en capítulos posteriores. PATOGÉNESIS: Durante el embarazo se producen una serie: de cambios fisiológicos especialmente hematológicos y hemodinámicos encargados de garantizar Un volumen adecuado de sangre y oxígeno a la unidad feto- placentaria, que condicionan los resultados cuando los mecanismos hemostáticos fallan después del parto. Dentro de estos cambios fisiológicos se encuentran el aumento constante del tamaño del Útero a medida que avanza la gestación, pasando de un peso promedio de 70 gramos y 10 ml capacidad en una mujer en edad fértil no embarazada a 1.1 kilogramos y 5 litros capacidad al final del embarazo. El volumen sanguíneo en el Último trimestre del embarazo es de 500-é600mml por minuto que corresponde al 20 — 25% del gasto cardiaco comparado con 1% del gasto cardiaco en una mujer no embarazada. La presión arterial (gasto cardiaco x resistencia vascular periférica - RVP) disminuye al comienzo del embarazo al igual que lo hace la RVP, llegando a ser hasta un 10% menos entre la semana 7-8 de gestación, por efecto de vasodilatación periférica, a pesar del aumento del gasto cardiaco como mecanismo compensatorio. El mecanismo descrito previamente no es suficiente para evitar la disminución en las cifras de tensión arterial en el primer trimestre, la cual continúa así hasta alcanzar Un nadir aproximadamente a las 24 semanas de gestación, volviendo a niveles casi normales pregestacionales al término. Esta disminución se debe a la vasodilatación arterial periférica que se presenta secundaria al efecto de la progesterona y al aumento de prostaciclinas endogenas. Esto hace que 10 Hemorragia Postparto aumente el gasto cardiaco como mecanismo compensatorio, además retención de sodio y agua para intentar mantener la presión arterial, para lo cual el péptido atrial natriuretico está implicado (NAP). Todos estos cambios hemodinámicos preparón a la gestante a la perdida sanguinea ya que en cada contracción se expulsa de 300 a 300 ml. de sangre a la circulación matema, aumentando el retorno venoso y por lo tanto el gasto cardiaco en un 30% más. La redirección de aproximada mente 500ml de sangre a la circulación matema (autotransfusión) y la remoción de la compresión aortocava por evacuación del Útero, resulta en un aumento de un 60-80% del gasto cardiaco en el momento del parto; este resulta elevado hasta posparto y luego retorna gradualmente a valores normales en2 a 12 semanas. La masa eritrocitaria se aumenta en un 18-25% en la gestación, secundaria al aumento de la eritropoyetina a comienzo del embarazo, relacionado con el tamaño fetal y numero de fetos y como mecanismo compensatorio a las demandas de oxigeno adicionales de la madre y el feto. Por el mayor aumento en el volumen plasmático se da Una hemodilución y anemia fisiológica en el embarazo, que implica la medición en los niveles de hemoglobina (Hb) y manejo oportuno si está determinado desde comienzo del embarazo. El extremo inferior del rango normal de hemoglobina en el embarazo es 11-12 g / al, y la Organización Mundial de la Saluda recomienda el tratamiento de la anemia con niveles de hemoglobina <l0.5 - 11 y factor Xl. Los niveles de protrombina y del factor V permanecen sin cambios, al igual que los niveles de los anticoagulantes naturales antitrombina I!l proteína C, aunque estos dos Últimos pueden «aumentar ligeramente. Los niveles de la proteína S disminuyen. La actividad fibrinolítica disminuye, debido al incremento en los niveles de los inhibidores del activador del / dl en el tercer trimestre. Luego del parto, la Hb disminuye como consecuencia de la pérdida de sangre en el parto. Los leucocitos aumentan en el embarazo desde el primer trimestre, alcanzando una meseta aproximadamente a las 30 semanas de gestación, lo cual genera mayor granulocitosis y células inmaduras en la circulación, secundario a una eritropoyesis medular selectiva. El rango normal para el embarazo es 5000- 12000/mm3, aunque valores tan altos como 13000/mm3 no son extraños. El. recuento plaquetario disminuye normalmente en el embarazo, posiblemente debido a un efecto de dilución y / o el aumento del consumo secundario a activación endotelial. La teoría del consumo es apoyada por la observación, en la cual hay Un aumento en la población de plaquetas inmaduras. La trombocitopenia gestacional [trombocitopenia leve 100000-15 000/mm3), se encuentra en aproximadamente el 8% de los embarazos. Y como último cambio importante, el embarazo es un estado procoagulante de la gestación, con alteraciones tanto en la coagulación y la fibrinólisis dirigida a minimizar la pérdida de sangre en el parto. El embarazo se asocia con un aumento de cuatro a seis veces de riesgo de tromboembolismo venoso en comparación con mujeres no embarazadas. Los niveles circulantes de los factores VII, VIII, IX, X y XII, fibrinógeno y el factor de von Willebrand aumentan; mientras que disminuyen los niveles del plasminógeno, PAI y PAL 2 y el fibrinógeno aumenta respecto a Una persona no embarazada. Normalmente la hemostasia postparto ocurre luego de la separación placentaria del Útero por dos mecanismos mecánicos principalmente: 1 Hemorragia Postparto 1. La contracción del miometrio que comprime los vasos que dan el aporte sanguíneo a la placenta ejerciendo un efecto de hemostasia mecánica 2. Producción de factores hemostáticos o procoagulantes a nivel de la decidua: liberación de factor tisular, infibidor del activador de plasminogeno tipo l, liberación de factores que activan la coagulación sistémica (activación de plaquetas y factores de la coagulación). FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA: De acuerdo a la patogénesis descrita, se puede resumir la etiología de la HPP como la alteración de Uno o varios de los cuatro factores encargados de la hemostásis en el POSTPARTO, expresados de manera clásica con la nemotecnia de las 4ts: Tono: Alteración parcial o total de la capacidad contráctil del miometrio posterior al alumbramiento. Es la principal causa y se da en aproximadamente en el 80 a 90% de los casos de HPP. Tejido: Permanencia de restos dentro de la cavidad uterina secundario a la expulsión parcial o incompleta de la placenta. Trauma: Desgarros de grado variable en cualquier lugar de la anatomía del canal del parto o inversión uterina. Trombina: Alteraciones propias de la coagulación. En las tablas 2 y 3 se resumen las causas y se correlacionan con los principales factores de riesgo asociados. 12 Hemorragia Postparto Referencias bibliográficas: 1 10. 11. 12. 13. 14. Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto. OMS 2014. Instituto nacional de estadística de Bolivia. Censo 2012. Encuesta nacional de demografía y salud 2008. Bolivia. Instituto nacional de estadística. Trends in Maternal Mortality: 1220 to 2013. Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, The World Bank and the United Nations Population Division. Michael A Belfort. Overview of postpartum hemorrhage uptodate 2015. RCOG (2009) Postpartum haemormhage, prevention and management. Green-top Guideline No. 52. H. Karlsson, C. Pérez Sanz. Postpartum haemormhage . An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1 Dean Leduc, Vyta Senikas, André B. Lalonde. Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage. SOGC clinical practice guideline, OCTOBER JOGC 2009. Ouzounian JG, Elkayam U. Physiologic Changes During Normal Pregnancy and Delivery. Cardiol Clin 2012; 30:317-329. Yeomans ER, Gilstrap LC lll. Physiologic changes in pregnancy and their impact on critical care. Crit Care Med 2005; 33(10):5256-8. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, et al. Prevention and management of postpartum hemorrthage: a comparison of 4 national guidelines. Am J Obstet Gynecol 2015;213:76.81-10. Róóst, M., Lillestrand, J., 8 Essén, B. Matemal near-miss morbidity in La Paz, Bolivia: Frequencies and the importance of antenatal care.Intermational Joumal of Gynecology 8 Obstetrics, 2009; 107, S324, 1. AbouZahr C. Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull 2003; 711. Lale Say, Doris Chou, Alison Gernmill, Ózge Tuncalp, Ann-Beth Moller, Jane Daniels, A Metin GUlmezoglu, Marleen Termmerman, Leontinme Alkema. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. LancetGlobHea!th2014; 2: e323-33. 15 Hemorragia Postparto Capítulo 2 DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA POSPARTO La hemorragia posparto (HPP) es el tipo más común de hemorragia obstétrica (1); es la principal causa de mortalidad materna en países de bajos ingresos y es la causa principal de cerca de una cuarta parte de todas las muertes maternas de manera global. No exste una definición Única, satisfactoria de la HPP. Según la Organización Mundial de la Salud se define como la pérdida sanguínea de 500 ml o más dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento (2). El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos establece HPP como la pérdida de sangre estimada de más de 500 ml después de un parto vaginal o una pérdida de mayor de 1.000 ml después del nacimiento por cesárea; dado que el volumen medio de sangre perdida durante el parto puede acercarse a estas cantidades. La HPP masiva está definida como el sangrado mayor a 1000 cc en las primeras 24 horas del puerperio. Con el fin de establecer medidas más objetivas se han propuesto definiciones de HPP masiva, ante un descenso mayor o igual al 10% del hematocrito o sangrado asociado a inestabilidad hemodinámica (3). pero las determinaciones de las concentraciones de hemoglobina y hematocrito puede no reflejar el estado hematológico actual. Por otro, la hipotensión, los mareos, la palidez, y la oliguria no ocurren hasta que la pérdida de sangre es sustancial, es decir 10% o más del volumen total de sangre por lo cual en muchos casos la utilización de estas mediciones se asocia a retrasos en el diagnostico o manejo. MEDIDAS PARA El DIAGNOSTICO DE HPP Estimación Visual Un problema en el diagnóstico de HPP es que las estimaciones de la pérdida de sangre durante el parto son notoriamente inexactas, asociadas principalmente a subregistro. La evidencia sugiere que el diagnostico puede mejorar con el entrenamiento del equipo de la salud y mediante la cuantificación de la pérdida de sangre utilizando mecanismos calibrados para recolectarla (4) Los métodos para cuantificar la pérdida de sangre después del parto vaginal incluyen estimación visual, captación directa, toma de muestras de sangre venosa, técnicas de dilución de colorante para la medición de volumen de plasma, y de glóbulos rojos y determinaciones de volumen de plasma que Utillan elementos trazadores radiactivos. La práctica estándar actual en todo el mundo de la evaluación de la pérdida de sangre después del parto es la estimación visual. Un proveedor de atención médica mínimamente entrenado generalmente observa la pérdida de sangre durante el parto y hace un cálculo cuantitativo o semicuantitativo. Este enfoque ha demostrado durante décadas ser inadecuado con estimaciones visuales imexactas hasta un 30% menos que los valores reales de la sangre perdida según estudios controlados. Las medidas más precisas incluyen muestras de sangre venosa para la determinación de la concentración de hemoglobina, con y sin la evaluación del volumen de sangre, mediante el etiquetado de glóbulos rojos oO espectrometría. Sin embargo, los métodos más precisos no han sido ampliamente adoptados porque no son ni prácticos ni económicos en la mayoría de los entornos clínicos 16 Hemorragia Postparto La bolsa de recolección de sangre (Figura. 1) fue especialmente diseñada para facilitar la estimación de la pérdida de sangre después del parto en entormos de bajos recursos. Consiste en Una bolsa recolectora calibrada urida a una lámina de plástico que se coloca debajo de las nalgas de la mujer inmediatamente después del parto. Dos cinturones Unidos al extremo superior de la bolsa se atan alrededor del abdomen de la mujer para optimizar la recolección de sangre, en particular para los partos atendidos en el suelo u otra superficie plana. Los niveles de calibración indican el volumen de sangre recogida por la bolsa. Esta bolsa de recolección tiene el potencial de proporcionar una medición objetiva de la pérdida de sangre después del parto y puede permitir un diagnóstico más preciso de la HPP que lo que hace la evaluación visual. (5). Figura 1 La bolsa BRASS-V una bolsa de recolección de sangre especialmente diseñada con una bolsa calibrada de recolección 17 Hemorragia Postparto Referencias bibliográficas: 1 World Health Organization (WHO). Reducing the global burden: postpartum haemorrthage. Making Pregnancy Sater. 2007 ;(4):1, 8 2. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemormage. 3. Fescina R, De Mucio B, Ortiz El, Jarquin D, Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas CLAP/SMR Centro Latinoamericano de Perinatología Salud de la Mujer y Reproductiva 2012 1-75. 4. Postpartum Hemorthage (Obstet Gynecol 2006;108:1039-47) 5. Patel et al. Drape estimation vs. visual assessment for estimating postpartum hemorrhage International Joumal of Gynecology and Obstetrics (2006) 93, 220—224. 6. Intemational Federation of Gynecology and Obstetrics, International Contederation of Midwives. Joint Statement on the Management of the Third Stage of Labour to Prevent Post-partum Haemormage. Available at: http://www.mnh.¡hpiego.org/updates/2004/figoicmMNHO5S04.pdf. 7. Hancock et al. Is accurate and reliable blood loss estimation ihe "crucial step' in early detection of postpartum haemorrhage: an integrative review of the literature. BMC Pregnancy and Childbirih (2015) 15:230. 8. Mutschler et al. Renaissance of base deficit for the initial assessment of trauma patients: a base deficitbased classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the Trauma Register DGU Critical Care 2013; 17:1-9. 20 Hemorragia Postparto Capítulo 3 MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO. El alumbramiento o tercera fase del tabajo de parto corresponde ala expulsión de la placenta y de las membranas ovulares, proceso durante el cual la paciente continúa presentando contracciones uterinas usualmente referidas de menor intensidad a las generadas durante el expulsivo, y que puede prolongarse aproximadamente hasta 1 hora!. La Hemorragia Postparto (HPP) es una entidad que se genera en como (IA Ae complicación en aproximadamente 5-7% de los partos atendidos, su incidencia es heterogénea, sin embargo, es considerada como la causa líder de mortalidad materna a nivel mundial tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Dada su alta tasa de mortalidad se han generado diferentes estrategias tanto para prevención como para tratamiento oportuno de la misma. Las intervenciones efectivas para prevenir la HPP durante el tercer periodo del trabajo de parto se describen a continuación?. INTERVENCIONES EFECTIVAS PARA PREVENIR lA HEMORRAGIA POSPARTO AAN Se recomienda como estrategia para la prevención de hemorragia postparto el manejo activo del tercer periodo a todas las gestantes: Administración de un útero-tónico antes, durante o inmediatamente después del nacimiento A Pinzamiento y sección del cordón umbilical Tracción continua y controlada del cordón umbilical para la extracción de la placenta y evitar un tercer periodo del parto (alumbramiento) prolongado Masaje uterino durante 5 minutos cada 15 minutos en la primera hora postparto. Su efectividad está claramente sustentada bajo el nivel de evidencia A en la librería de Cochrane?. En pacientes de alto riesgo para HPP hay reducción del 62% de pérdida de sangre mayor a 500mL (OR 0.38, 195% 0.32-0.46); del 67% en pérdida mayor a 1000mL (OR 0.33, 1C95% 0.21-0.51); 66% de disminución en el requerimiento de transfusión de sangre [OR 0.34, 1C295% 0.22-0.53) y 80% menor necesidad de oxitócicos terapéuticos (OR 0.20, 1C95% 0.17-0.25) y la proporción de pacientes con Hb< 9g/aL a las 48hrs del parto fue 60% menor (OR 0.40, 1C95% 0.29-0.55). En las pacientes de bajo riesgo se obtuvieron resultados similares en la reducción significativa de HPP cuando esta se definió como una perdida >500mL (OR 0.33, IC95% 0.20-0.56); necesidad de transfusiones sanguíneas 21 Hemorragia Postparto (OR 0.30, 1C95% 0.10-0.88) y de oxitócicos terapéuticos adicionales (OR 0.15, 10 95% 0.11-0.21). En ninguno de los grupos hubo incremento significativo de atrapamiento de placenta con necesidad de remoción (IATA ANDINA manual de la misma (OR 1.21, 1095% 0.82- 1.78). Por tanto, el manejo activo debe ser realizado a todas las gestantes? OXITOCINA E ey Se recomienda la administración de oxitocina 10 Ul desde el momento del nacimiento del hombro anterior del bebé y hasta la expulsión de la placenta por vía intramuscular como medicamento de elección para profilaxis de hemorragia postparto en mujeres que tengan parto por vía vaginal. La oxitocina es considerada la droga de elección en el manejo activo del tercer periodo del parto. Las preparaciones del ergot reducen también el riesgo de HPP con un incremento significativo de los efectos adversos como hipertensión en sala de partos y atrapamiento de placenta, y el misoprostol fue asociado con un mayor riesgo de HPP al compararse con los oxitócicos, pero disminuye la probabilidad de HPP en lugares donde no está disponible la oxitocina. Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) todos los medicamentos Uterotonicos inyectables U orales deben estar disponibles para la prevención y manejo de la HPP. El medicamento Útero-tónico de primera línea que se debe emplear es la oxitocina con una dosis de l1OUl administrados desde el momento del nacimiento del hombro anterior del bebé y hasta la expulsión de la placenta. La inmensa mayoría de los estudios reportados en la literatura que han evaluado la efectividad de la oxitocina dentro del manejo activo del tercer periodo del parto se han realizado con una dosis de 10Ul aplicada de forma intramuscular. La administración endovenosa también ha sido evaluada, pero esta se ha hecho en un periodo de tiempo entre 1 y 5 minutos, NO de forma directa. La administración endovenosa directa se ha asociado con un incremento en síntomas y signos de hipotensión y a incremento en cambios electrocardiográficos que simulan isquemia coronaria, principalmente en pacientes que tuvieron parto por cesárea”, PINZAMIENTO CORDÓN UMBILICAL 22 Hemorragia Postparto sangre > 400 ml en las 2 horas después del parto (R.R 0.99, IC 95% 0.88-1.13). (7) La presente guía, recomienda el masaje uterino después de la expulsión de la placenta como parte del manejo de la tercera etapa del parto, soportada en la declaración conjunta de la International DURACIÓN DEL ALUMBRAMIENTO Confederation of Midwives - International Federation of Gynaecologistss and Obstetrician, publicada en 2004 donde recomiendan como estrategia de prevención de Hemorragia Postparto el masaje uterino después del alumbramiento. (8) GRADO DE ed NATY NIVEL DE EVIDENCIA El riesgo de hemorragia postparto aumenta significativamente B/2 cuando el tercer periodo del parto (alumbramiento) dura 20 minutos o más. Un tercer periodo del parto (alumbramiento) prolongado se ha definido como un periodo con una duración superior a 30 minutos. Esta definición se basa en un informe de 1991 que demuestra los riesgos de morbilidad matermma, incluidos hemorragia y necesidad de transfusión de sangre, se incrementan después de una duración de más de 30 minutos en esta etapa (9). Sin embargo, cada vez más existen reportes de estudios de casos y controles en donde se considera que estos riesgos se incrementan con duraciones muchas menores (10). Se realizó Un análisis secundario de una cohorte de 7,121 mujeres que tuvieron un parto vaginal a las 37 semanas o más de gestación en un solo centro terciario de atención, entre abril de 2010 a agosto de 2014. El manejo activo de la tercera etapa del trabajo fue rutinariamente utilizado durante el período de estudio. La media, mediana, rango intercuartíl, así como el percentil 90, 95 y 92 de la duración de la tercera etapa del parto, fueron calculados. Los odds ratios fueron calculados para Estimar la asociación entre el aumento de la duración de la tercera etapa del parto y la presencia de hemorragia postparto. La duración media de la tercera etapa del parto entre las mujeres que tuvieron un parto vaginal fue de 5,46 minutos (DE 5.4). Los percentiles 290, 25 y 99 fueron 9, 13 y 28 minutos, respectivamente. Las mujeres con una tercera etapa por encima del percentil 20 tuvieron Un mayor riesgo de hemorragia postparto comparado con mujeres que no la presentaron (13,2% vs 8,3%; Odds ratio ajustada [OR] 1,82, IC 95% 1,43-2,31). Cuando el percentil 90 fue subdividido en incrementos progresivos de 5 minutos, el riesgo de hemorragia postparto aumentó significativamente, comenzando a los 20-24 minutos, frente a periodos más cortos de duración (15,7% vs 8,5%; OR ajustado 2,38, IC del 95% 1,18 -479).(11) 25 Hemorragia Postparto AN NE Ec 5. Manejo activo del tercer periodo del parto - A comprehensive textbook of Postpartum Hemorthage — Biblioteca virtual GLOWN. Cc. http://www.glowm.com/pdaf/PPH_2nd_edn Chap- 15.pdf Video sobre manejo activo del tercer periodo de trabajo de parto a. hittps://goo.al/zdaCWP 26 Hemorragia Postparto REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 10. 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: A guideline developer's handbook. Edinburgh; October 2014. Available from: http://www.sign.ac.uk/pdaf/qrg50.pdf Du Y, Ye M, Zheng F. Active management of the third stage of labor with and without controlled cord traction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. 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Obstet Gynecol 2016;127:9514 27 Hemorragia Postparto Equipo de | Determinación respuesta sistemática de rápida con | manera sistema de | acumulativa de llamado la pérdida de estandarizado sangre Revisión interdisciplinaria de los casos de MME por HPP Protocolos de transfusión masiva Educación en | Implementación Programa de soporte para la familia de las pacientes con HPP y para el| Revisión de los protocolos de | universal del | recurso humano | indicadores y manejo basado | Manejo activo | que interviene | sus resultados en en simulación del tercer | en los casos de | HPP. periodo HPP Reuriones de debriefing para el análisis de los casos De acuerdo a este consenso, cada e Definir el grado de inestabilidad unidad obstétrica debe contar con un detallado plan de manejo y respuesta para HO, similar al código azul en . reanimación cardiopulmonar en paro cardiopulmonar. Este plan denominado . código rojo obstétrico, cuenta con una secuencia paso a paso de acciones . para controlar el sangrado y realizar la reanimación indicada con un equipo . organizado y con tiempos estimados para la acción de acuerdo a las . condiciones de cada institución (10-13). Existe evidencia como el proyecto del . Reino Unido utililando la nemotecnia Haemostasis en 25 casos secuenciales de HPP, donde se reportaron menor número . de casos MME asociada sin casos de mortalidad materna (14). ESTRATEGIA DECÓDIGO ROJO OBSTÉTRICO hemodinámica con instrumentos sencillos Definir los sistemas de llamado para el equipo interdisciplinario Establecer los roles para los integrantes del equipo Definir los canales de comunicación entre el equipo Aplicar el ABCDE de la reanimación Determinar el diagnóstico de HPP o HO. Definir las condiciones para manejo y cuidado definitivo en HPP. Definir. en cada caso la necesidad de remisión a un nivel de mayor complejidad, la necesidad de salas de cirugía y/o cuidado intensivo Determinación del grado de inestabilidad Los objetivos de la estrategia de código hemodinámica rojo son: Los signos, síntomas y su relación con el hipovolémico, deben estar listados y grado de pérdida sanguinea y choque expuestos en el sitio de atención de 30 Hemorragia Postparto partos con el fin de orientar las estrategias de manejo. La evaluación inicial en HPP según estimación de las pérdidas se resume en la tabla 2. El grado de choque hemorrágico se establece con el parámetro más alterado (15,16). Pérdida de volumen en % y ml (mujer de 50- 70 kg) Sensorio Normal Perfusión Pulso Presión Grado Arterial del sistólica choque (mm/Hg) Tabla 3. Diagnóstico y clasificación del grado de choque hipovolémico Otra medida para la determinación de la severidad del choque de manera rápida y eficiente es el índice de choque que corresponde a la relación entre la frecuencia cardiaca y la tensión arterial sistólica. En pacientes con una perdida normal de sangre durante el parto el Índice de choque promedio es de 0.74 a los 10 minutos, definiéndose Un rango de normalidad entre 0.7 a 0.9. Por encima de 0.2 se considera un marcador de severidad asociado a la presencia de HPP masiva. Esta medida tomada al momento de la evaluación clínica inicial hemodinámica de la paciente con HPP esta independientemente asociado a la necesidad de transfusión masiva en HPP en las primeras 24 horas de manejo y la evidencia sugiere que el cálculo rutinario inicial ayudar al clínico a identificar de manera oportuna y apropiada el uso de hemoderivados para mejorar el resultado mateo (17-19) Desde el punto de vista de paraclínicos, la medición del déficit de base en los gases arteriales ha sido utilizado como marcador de severidad en choque hipovolémico. Si el déficit de base es mayor a -é6, la paciente está muy comprometida (tabla 4) Otro parámetro de perfusión utilizado es el lactato sérico que, en ser mayor de 2, indica pobre perfusión tisular. La utilización de estas pruebas depende de la disponibilidad de cada unidad obstétrica (20). 31 Hemorragia Postparto RAT TACA LS Clase | Clase ll Clase ll! Clase IV Choque No Leve Moderado Severo Déficit de base al|<2 >2a6 >60 10 >10 ingreso (mmol/L) Necesidad de | No Considerar SI Transfusión masiva transfusión Tabla 4. Clasificación del choque hipovolémico por déficit de base Sistemas de llamado para código rojo obstétrico La convocatoria al grupo interdisciplinario encargado del manejo debe ser activado por cualquier persona del equipo de salud a través del medio disponible en cada institución: timbre de enfermería en el panel de la habitación, vía telefónica a cada uno de los miembros o utilización de parlantes. El proceso de llamado a las áreas involucradas debe ser registado y medido en tiempos de respuesta. Las personas que hacen parte del equipo son: + Ginecólogo de Guardia + Anestesiólogo de turno e Enfermera responsable del servicio + Auxiliar de enfermería del servicio e Personal del Laboratorio clínico y servicio de transfusión e Servicio de farmacia + Personal del Quirófano + Medico a caro de la unidad de cuidados intensivos e Camillero y servicios de apoyo Esquema de abordaje en código rojo obstétrico: ABCDE de la reanimación Cada unidad obstétrica independiente del número de partos debe tener disponible todo el equipo para el tratamiento de la HPP que compromete la vida, acompañado de diagramas apropiados que ilustren de la anatomía y la técnica de los procedimientos quirúrgicos. Las prioridades en el manejo de la hemorragia posparto son el control del sangrado y la reposición del volumen circulatorio para mejorar la capacidad de transporte de oxígeno y mantener una adecuada perfusión. El esquema propuesto para el abordaje de la gestante con HPP se define en la tabla 5 (21-28). Observaciones NS Pedir ayuda Llamar Activación de código rojo obstétrico Obstetra Anestesiólogo Enfermería (jefe) Enfermería (auxiliar) Sala de operaciones uc banco de sangre. Alertar Banco de Sangre, sala de cirugía y UCI. Transferir En caso que se encuentre en un nivel sin la suficiente capacidad resolutiva para asistir el caso. Asignar Organización del equipo en tres areas: Utero- Cabeza - Brazos 32 Hemorragia Postparto CHOQUE'HIPOVOLEMICO' Mujer con hemorragia genital 4 [ Establecer el grado de choque utilizando el cuadro de clasificación de choque hipovolémico ] ASE | Minuto 0: Activación del código rojo 10. 1 Colocar Traje antichoque no neumático Aplicar el ABC de la reanimación (vía aérea, ventilación y circulación) Si se dispone de oximetría de pulso, proporcionar 02 para alcanzar mas de 95% de saturación Elevar las piernas de la paciente 15 grados Medir y registrar signos vitales cada 10 minutos Canalizar dos venas con catéter venosos no 14, 16 0 18 Administrar bolos de cristaloides lactato de ringer o solución salina. de 300 cc y evaluar después de cada bolo la respuesta clínica: tensión arterial sistólica, frecuencia cardiaca en pulso radial y sensorio Siees fácil, colocar sonda vesical Foley Tomar muestra en tres tubos (tapa roja, morada y gris) y procesarlos (Hb, Hto, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, fibrinógeno) Sino dispone de laboratorio, enviarlo junto con la paciente Mantener temperatura corporal para evitar de hipotermia REFERIR'A'NIVEL'DE'MAYOR' COMPLEJIDAD' Minuto 1al 20: Reanimación, Diagnostico y manejo medico La resucitación inicial en el choque hemorrágico incluye la restauración de volumen circulante mediante la aplic: de dos catéteres gruesos y la infusión de soluciones cristaloides o sangre. De manera simultanea debe realizarse la identificación de la causa utilizando la 'nemotecnia de las 4 Ts, Manejo medico de la hemorragia E 5] Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 0 (+). Considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relación 1:1 en caso de datos de Coagulopatia (PTT o INR >1.5) Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades (incluidas 2 unidades o-) , plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas) y 6 a 10 unidades de crioprecipitado El ácido tranexámico en dosis de 18r por vía IV, se puede ofrecer tratamiento si la administración de la oxitocina seguido de las opciones de tratamiento de segunda no han logrado detener la hemorragia; o como complemento a la sutura de traumatismos del canal del parto identificados como causa del sangrado E Minuto 20 en adelante Reanimación y Manejo quirúrgico Resucitación con reanimación hemostática en choque severo y coagulopatía Manejo quirúrgico avanzado —— Mejoría Continuar Vigilancia y.) Protocolo de reanimación hemostática con vigilancia de niveles de hemoglobina, hematocrito, PTT, INR, PT, plaquetas, fibrinógeno y niveles de calcio ionizado. Figura 1. Algoritmo para el manejo dela hemorragia obstétrica. 35 Hemorragia Postparto REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 10. 1. 12. Main EK1, Goffman D, Scavone BM, Low LK, Bingham D, Fontaine PL, Gorlin JB, Lagrew DC, Levy BS; National Partnership for Maternal Safety; Council on Patient Safety in Women's Health Care. National Partnership for Matemal Safety: Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2015 Jul;126(1):155- 62 Lalonde A. and FIGO Safe Motherhood and Newborn Health (SMINH) Committee. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int ) Gynaecol Obstet. 2012 May;117(2):108-18 Fialkow MF, Adams CR, Carranza L, Golden SJ, Benedetti TJ, Fernandez R. An in situ standardized patient-based simulation to train postpartum hemorrhage and team skills on a labor and delivery Unit. 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Así mismo se debe mantener una infusión continua posterior a la dosis inicial con un goteo entre 40 y 165 mU/min por al menos cuatro horas, que permite infundir simultáneamente líquidos y el medicamento. Ergometría: Es un alcaloide derivado del comezuelo de centeno que produce contracciones rítmicas y tetáricas del miometrio. Tiene una vida media de media hora a dos horas e inicia su acción aproximadamente 2 a 3 minutos después de su administración. La dosis máxima en 24 horas es de 1 mg y las ampollas vienen en dos presentaciones: 0,2 mg/mL. Es importante recordar que este medicamento está contraindicado en pacientes con hipertensión, cardiopatías y preeclampsia. VIH(9). Es un medicamento de segunda línea que se puede Ufililar de forma simultánea o no con oxitocina. Los esquemas de tratamiento propuestos son: + 0,2 mg de ergometrina IM c/4-6 horas. Máximo: | mg/24h +. 0,2 mg de ergometrina IM. Segunda dosis a los 20 minutos. Continuar con dosis de 0,2 mg IM cada 4 a é horas. Máximo 1 mg al día.(4) (8) (6) + 0,25 mg de ergometrina IM (7) Después de la dosis inicial se puede administrar una segunda dosis a los 20 minutos y repetir cada 4 a é horas. Por lo tanto, el máximo número de ampollas sería de 5 para la presentación de 0,2 mao. Misoprostol: Es un análogo de la prostaglandina El, que a diferencia de otras prostaglandinas no está contraindicado en asma ni hipertensión. Se puede administrar por vía sublingual, bucal, oral o por vía rectal. Es importante tener en cuenta que puede producir náusea, vómito, diarrea, cefalea, fiebre, taquicardia, hipertensión y broncoespasmo. Así mismo, cabe resaltar que al ser administrado por vía rectal tarda más tiempo en iniciar su acción, la cual dura más y hay menor incidencia de fiebre (10). Los distintos esquemas de tratamiento propuestos son: e 400-800 Ug de misoprostol sublinguales o 800-1000 ug de misoprostol intrarrectales (7). + 800 Ug de misoprostol sublinguales solo si no hay oxitocina disponible o esta falla (2,3). Carboprost: Es un análogo sintético de prostaglandina 15-metil PGFP2alfa, utilizado como medicamento de segunda línea. Se encuentra en ampollas de 0,25mg para aplicación intramuscular, se puede aplicar una ampolla cada 15 a 20 minutos y en un máximo de 8 ocasiones (dosis máxima 2 40 Hemorragia Postparto ma) (2,3112). Así mismo, también se puede aplicar una dosis intramiometrial de acuerdo a criterio médico. ADMINISTRACIÓN DE ANTIFIBRINOLÍTICOS: Ácido tranexámico: El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico que innibe la degradación del coágulo sanguíneo inhibiendo los sitios de unión de la lisina al plasminógeno. Es Un medicamento que se ha utililado en pacientes con hemorragia uterina anormal (12). Para el manejo de hemorragia posparto, inicialmente se recomendó cuando no se logró el control del sangrado con uterotónicos y ante hemorragia asociada a traumatismo del canal del parto (4) (6). Actualmente, tras la culminación del WOMAN trial (13), se recomienda una dosis de 1 gr endovenoso diluido en 10 mL de cristaloldes en infusión lenta de 1 mL por minuto (100 mg/min), repetida a los 30 minutos de persistir el cuadro de hemorragia (14). El estudio mostró que su empleo dentro de las primeras tres horas de iniciado el sangrado disminuyó el riesgo de muerte materna y necesidad de laparotomia para controlar el sangrado, tanto en hemorragia por atonia como por trauma del canal del parto, lo que sugiere Un mayor beneficio al emplearlo en conjunto con medicamentos uterotónicos. USO DEL TRAJE ANTI-CHOQUE. El traje anti-shock es Un instrumento de baja tecnología y de primeros auxilios, hecho de neopreno y compuesto por seis segmentos: Un segmento para los tobillos (un par), Un segmento para las piernas (un par), Un segmento para los muslos (un par), un segmento pélvico y dos segmentos abdominales. Realizando contra presión circunferencial en la mitad inferior del cuerpo, este dispositivo disminuye la irrigación sanguínea en esta región corporal y favorece el flujo de sangre hacia los órganos vitales. De esta forma, ayuda a combatir el shock y ganar tiempo para lograr un tratamiento definitivo en pacientes con hemorragia posparto (15). El traje anti-shock ha demostrado su efectividad en estudios realizados en hospitales de tercer nivel, y en un meta- análisis de dichos estudios se observó reducción de la mortalidad entre el 39 y el 60 % (16). No hay contraindicación médica absoluta para el uso del traje y se resalta que el manejo del shock siempre es la prioridad. Teniendo en cuenta lo anterior, se considera importante implementar el uso de este dispositivo dentro del manejo médico inicial de una paciente que presente un shock hemorrágico secundario a hemorragia posparto. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) recomienda el uso de la siguiente forma (15): e Coloque a la paciente sobre el traje abierto. e Verifique la adecuada posición del mismo: el segmento superior inmediatamente debajo de la Última costilla y el balón de presión sobre el ombligo. e. Empiece a cerrar el traje, iniciando por los segmentos de los tobillos [segmento uno) y después ascendiendo. En caso de ser necesario, por la estatura de la paciente, doble los segmentos de los tobillos sobre el segmento dos y coloque dicho segmento en los tobillos. Para verificar que el traje esta adecuadamente ajustado, coloque uno o dos dedos debajo del borde superior del segmento. Hálelo y suéltelo. Debe hacer Un sonido similar al que produce un chasquido de dedos. e >Si la paciente se encuentra consciente, pregúntele si puede respirar. 41 Hemorragia Postparto e Elsegmento abdominal se estira para permitir la evaluación del tono uterino. El traje permite la realización de procedimientos vaginales. En caso de ser necesaria la realización de cirugía, debe retirarse Únicamente el segmento abdominal, una vez inicie la cirugía y se debe volver a ajustar una vez terminada. e Es necesario vigilar la aparición de disnea oO la disminución del gasto urinario como signos de que el traje está demasiado ajustado. e El dispositivo puede utilizarse por hasta 48 horas. El traje solo debe retirarse una vez se haya identificado la causa del sangrado, se haya controlado y se demuestre estabilidad hemodinámica en la paciente (pulso inferior a 100 latidos por minuto, presión arterial sistólica superior a 100 mm Hg). e Siempre se debe retirar el dispositivo bajo estricta supervisión: primero tome signos vitales y después retire los segmentos de los tobillos. Espere quince minutos y vuelva a tomar signos vitales: si no hay alteración en los mismos, continúe con el segmento inmediatamente superior y repita el mismo proceso, esperando quince minutos entre cada segmento y tomando siempre signos vitales. e Se considera que un incremento de frecuencia cardiaca en más de 20 latidos por minuto o la disminución de presión arterial sistólca en más de 20 mm de Hg es signo de inestabilidad hemodinámica. Si se identifica esta situación, se recomienda suspender el retiro del traje, restituir el Último segmento retirado y proceder a manejo quirúrgico de la hemorragia posparto. CONCLUSIONES: La hemorragia posparto es una causa importante de mortalidad y morbilidad maternas, por lo tanto, es importante que el personal médico esté capacitado para identificar rápidamente dicha patología e iniciar un manejo rápido. En el manejo inicial es necesario obtener dos vías venosas calibre 14 o ló, colocar sonda vesical, administrar oxígeno para mantener una oximetriía de pulso >25%. Así mismo administrar bolos de cristaloides de 500 mil (previamente calentados a 39%), teniendo en cuenta sensorio, perfusión, presencia de pulso radial y tensión arterial sistólica para determinar la efectivdad de la reposición hídrica y realizar masaje uterino permanente. Al mismo tiempo, es necesario iniciar las maniobras para determinar la causa según la pnemotecnia de las cuatro “ts” y el manejo com medicamentos uterotónicos. El medicamento de elección es la oxitocina, con una dosis inicial de 5 a 1 Ul y manteniendo infusión continua de 20 a 40 Ul de oxitocina en 1 litro de cristaloides a 150 mlL/h. Otros Uterotónicos se deben administrar de acuerdo a su disponibilidad: ergometrina 0,2 mg de ergometrina IM, una segunda dosis a los 20 minutos y continuar con dosis de 0,2 mg IM cada 4 a é horas hasta un máximo de 1 mg al día y 800 Ug de misoprostol sublinguales solo si no hay oxitocina disponible o esta falla. No hay evidencia que demuestre que el uso conjunto de oxtocina y misoprostol sea superior al uso de oxitocina Úricamente. El uso de ácido tranexámico se recomienda en las primeras tres horas del sangrado «asociado al uso de los medicamentos uterotónicos a dosis de un gramo intravenoso diluido lento repetible a los 30 minutos. El. uso del traje antichoque es recomendable por ser una medida de bajo costo y alta efectividad que puede salvar vidas. Todo el personal de atención en salud que intervenga en la atención de mujeres gestantes debe ser entrenado en su Uso. 42 Hemorragia Postparto Capítulo 6 TRAJE ANTICHOQUE NO NEUMATICO PARA El MANEJO DELA HEMORRAGIA POSTPARTO El reporte inter agencial de mortalidad materna para el año 201 5 estableció una razón de mortalidad materna (RMM) a nivel mundial de 216 por 100 mil nacidos vivos. El 92% de las muertes matemas están concentradas en países en vía de desarrollo y la hemorragia postparto (HPP) es la primera causa de mortalidad a nivel mundial. Por cada muerte, se calcula que se presentan 20 casos de morbilidad matema extrema asociada lo cual genera un enorme impacto social y económico para todas las regiones. El 88% de las muertes matemas por HPP ocurren dentro de las 4 horas POSTPARTO, mortalidad directamente relacionada con la duración del sangrado y retrasos en la calidad de la atención como problemas de reconocimiento y diagnóstico, retraso en la referencia, manejo incorrecto y deficiencias en los procesos de reanimación. El traje antichoque no neumático (TANN) es una estrategia de primera línea para el manejo y estabilización de pacientes con HPP en choque hipovolémico diseñado con el fin de disminuir la mortalidad asociada. Este capítulo establece basado en la evidencia, las consideraciones técnicas, los efectos terapéuticos, las indicaciones y la efectividad su utilización. Historia del TANN La utilización del traje anti choque se inició enel año 1900 cuando el doctor George Crile creo el primer insumo de cuerpo entero neumático buscando aumentar la resistencia vascular periférica, aumentar la presión arterial y disminuir el sangrado. En el año 1942 este insumo fue transformado por el Army Air Corps, por un traje con anti gravitorio denominado G Suite, para prevenir el sincope durante los ascensos rápidos. Durante la guerra de Vietnam fue nuevamente modificado por un traje que cubría la mitad el cuerpo con el fin de ser utilizado para el transporte de pacientes denominado Military/Medica(9 Anti Shock Trousers (MAST suit) o Traje anti choque neumático (TAN). Fue utilizado con reportes exitosos en el área de medicina de emergencia durante en los años 1270 y 1980. Sin embargo, a partir de 1220 empezaron a aparecer reportes de efectos adversos y complicaciones secundarias a la hiperinflación con isquemia y síndrome de compartimento que cuestionaron la efectividad y seguridad del TAN. En el año 2000, la revisión sistemática de Cochrane no encontró evidencia que justificara su utilización, especialmente porque se demostró un aumento de la mortalidad en pacientes con trauma torácico penetrante a quienes se les coloco el TAN. Sim embargo, el TAN fue utilizado con éxito en el transporte y manejo de pacientes con choque hipovolémico secundario a HPP. Estos reportes de casos fueron utilizados para identificar su impacto hemodinámico en la vascularización a nivel pélvico, demostrando con el TAN una disminución significativa del flujo aórtico por debajo de las arterias renales y de los vasos derivados de las arteriales ¡lacas como las arterias uterinas. El traje antichoque no neumático (TANN) fue adaptado del TAN por la National Aeronautics and Space Administration (NASA) en el año 1971 bajo la dirección del doctor Ralph Pelligra. En el año 1991 fue manufacturado como Non-Inflatable Anti-Shock GarmentM por Zoex Corporation en Estados Unidos y recibió la autorización para ser utilizado como insumo medico por la US Food and Drug Administration (FDA): Las principales 45 Hemorragia Postparto ventajas técnicas atribuidas a este insumo nuevo son: No requiere utilización de válvulas O sistemas de presión No genera sobre inflación e isquemia El costo de producción es muy bajo. Diseño del TANN El TANN es un insumo fabricado de neopreno y Velcro de peso ligero, formado por seis segmentos articulado: Tres segmentos sobre cada pierna, un segmento sobre la pelvis y un segmento sobre el abdomen que contiene un pequeño balón para ejercer compresión abdominal (Figura 1). Figura 1. Diagrama esquemático del diseño del TANN Utilizando las vías de elasticidad del neopreno y el ajuste del cierre de velcro, el traje aplica entre 20-40 mmHg de presión circunferencial al eje inferior del cuerpo, aumentando el retorno venoso, la precarga y el gasto cardiaco con distribución sistemática del flujo sobre órganos vitales. Adicionalmente la compresión directa de la aorta descendente contrarresta el sangrado de las arterias uterinas y la vasculatura del lecho mesentérico (Figuras 2,3 y 4) Figura 2. Diagrama de aumento del retomo venoso, la precarga y el gasto cardiaco con TANN 46 Hemorragia Postparto EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL TAN El estado de choque consiste en la perfusión inadecuada de los tejidos con una falla en el metabolismo oxidativo que conlleva a disfunción sistémica y muerte celular. Durante el choque hipovolémico se presenta disminución del volumen efectivo intravascular [precarga) y por ende del gasto cardiaco. Dos mecanismos teóricos del TANN explican su efectividad en el manejo del choque. La presión ejercida en los miembros inferiores disminuye la capacitancia y la patencia del sistema venoso periférico incrementando el retomo venoso en un 30%, con aumento Figura 4. Paciente utilizando el TANN de la volemia central y del gasto cardiaco. La pérdida sanguínea se controla al disminuir el flujo sanguíneo en la vasculatura abdominal y pélvica, con menor presión de perfusión del utero similar al efecto de una ligadura de las arterias iliacas internas. Tres leyes de la física explican estos cambios: la ley de Poiseville, la ley de Laplace y el principio de Bemoulli. Según la ley de Poiseuille, la disminución del radio de los vasos sanguíneos puede reducir de manera exponencial el flujo de los mismo. la ley de Laplace determina que la presión externa sobre la parte inferior del cuerpo por el TANN, reduce la tensión transmural y el radio de los vasos sanguíneos y por ende la 47 Hemorragia Postparto CONSIDERACIONES PARA LA COLOCACION EITANN hace parte de protocolos de tratamiento estandarizados, no los reemplaza Debe ser aplicado antes de la colocación de los accesos venosos para la reanimación hemostática especialmente en casos difíciles en el acceso al sistema venoso o arterial. Se inicia el proceso localizando el TANN hasta que la parte superior esté alineada con la costilla inferior y así el balón del traje (segmento ++ 5) quede alineado sobre el ombligo (figura 6). Aplicar tan rápido como sea posible, empezando por los tobillos. Si hay dos personas presentes, podrán aplicar rápidamente los Sin embargo, para el segmento 4 y 5 una sola persona presenta el segmento opuesto y el otro cierra Figura 6. Inicio de colocación del TANN — Figura 7. Colocación de segmento: tres segmentos simultáneamente, trabajando una pierna cada uno (Figura 7). ,2y 3. los segmentos pélvico y abdominal utilizando la mayor fuerza posible (Figura 8, ? y 10) 50 Hemorragia Postparto OS Figuras 8, 9 y 10. Colocaci Si dos personas cierran los segmentos pélvico y abdominal pueden aplicar demasiada presión y comprometer la mecánica ventilatoia de la paciente Las recomendaciones son aplicables en sala de Operaciones después de cesárea, cirugía de B-Lynch, histerectomía o cirugía de control de daños. Las recomendaciones son también aplicables a pacientes ¡ón de segmentos 4, 5 y 6. en ventilación mecánica durante el proceso de reanimación Puede ser usado en forma segura durante más de 48 horas El TANN facilita con su diseño, el retiro de piezas específicas para la realización de procedimientos quirúrgicos simultáneos por vía vaginal o abdominal con un control activo de la hemorragia (Tabla 1, Figuras 11 a 13) 51 Hemorragia Postparto Vía vaginal Vía abdominal Episiotomía Laceraciones vaginales Laceraciones cervicales Extracción manual de la placenta Compresión uterina bimanual Manejo de inversión uterina Dilatación y curetaje Aspiración Manual endouterina Taponamiento con balón Reparación de ruptura del Útero Histerectomía Laparotomía Salpingectomía/ salpingostomía Ligaduras de arterias hipogástricas Extracción de placenta [Acreta, percreta) Suturas de B-Lynch o de compresión Cirugía de control de daños adherida Tabla 1. Procedimientos quirúrgicos que se pueden realizar con el TANN Figura 11. Paciente con colocación de balón intrauterino via vaginal y TANN en sala de partos 52 Hemorragia Postparto Figura 15 a 17. Paciente en proceso de retiro del TANN con monitoria de tensión arterial sistólica y frecuencia cardiaca e La monitoria debe realizarse de acuerdo a las condiciones de equipamiento cada centro (figura 18). 55 Hemorragia Postparto Estudios de efectividad Los estudios observacionales cuasi experimentales realizados en Egipto, Nigeria, India, Zambia y Zimbawe con 2330 pacientes demostraron la reducción de la mortalidad del 48% de la mortalidad materna por choque hipovolémico secundario a HPP desde la introducción del TANN en el nivel terciario. Adicionalmente se evidencio en el grupo manejado con TANN: e Menor número de pacientes transferidas con sangrado activo por HPP. e Menor número de histerectomía abdominal como tratamiento definitivo (RR 0.44, Il. 95% 0.23- 0.86). e Reducción de la morbilidad materna extrema asociada (RR 0.32, IC 95% 0.19-0.53) aun en análisis multivariado ajustado. El ensayo clínico aleatorizado evaluando la efectividad del TANN para el trasporte de pacientes con choque hipovolémico con HPP de centros primarios a hospitales de referencia en Zambia y Zimbawe evidencio que la rápida aplicación del TANN se asoció a una disminución estadísticamente significativa en el tiempo de recuperación del choque medido a través del índice de choque sin incremento en los eventos adversos. Cabe destacar que entre más rápida fue la aplicación del TANN, menor fue el tiempo de la recuperación hemodinámica. Las pacientes que murieron durante el transporte, tuvieron aplicación tardía del TANN: No se encontraron diferencias en otras variables de resultado. Sin embargo, el estudio presento violaciones al protocolo y el tamaño de la muestra programado no fue alcanzado. De 2400 pacientes calculadas, solo se ingresaron 880 pacientes al proyecto debido a condiciones económicas, lo cual debilita el poder estadístico de los hallazgos. La revisión sistemática evaluando el efecto del TANN en el manejo de la HPP frente al cuidado estándar se realizó con ó6 de 31 posibles estudios elegibles, de los cuales solo uno correspondía a un ensayo clínico controlado. En los estudios observacionales, el TANN fue mejor que el manejo estándar con una reducción significativa de la mortalidad (RR 0.52, IC 95% 0.36 - 0.77), disminución en la pérdida de sangre calculada y recuperación más rápida del choque en las pacientes que les colocaron el TANN. La recomendación de los autores frente a los hallazgos de la evidencia actual, es que la diversificación de las experiencias cientíicas con la utilización del TANN puede contribuir a explorar la efectividad, seguridad y aplicación en diferentes escenarios Estos resultados permitieron la introducción del TANN en la guía de manejo de la Organización Mundial de la Salud para el manejo de la HPP en el año 2012 y en la recomendación de su inclusión dentro las políticas de salud y de educación a personal médico en el año 2013. La guía de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia desarrollada por el FIGO Safe Motherhood. and Newbom Health Committee ha recomendado que el TANN sea utilizado para la estabilización Clínica, referencia de las pacientes y manejo de la HPP en todo el continuo de medidas establecidas. Con esta perspectiva, debe ser insumo de los sistemas de salud en todos los países para la reducción de mortalidad materna por HPP. La efectividad en la utilización del TANN en el manejo de la HPP en pacientes críticas por HPP ha sido establecido en el estudio con 77 pacientes en choque hipovolémico en quienes la magnitud del compromiso hemodinámico fue corroborada con la medición sistemática 56 Hemorragia Postparto del índice de choque, el ácido láctico y el déficit de base al momento de la colocación del TANN y a las 24 horas del evento. El promedio del tiempo de la aplicación de TANN en esta serie fue de 20 minutos y en todos los casos menor a 1 hora lo cual puede estar asociado a la rápida recuperación clínica definida en el comportamiento del índice de choque de la figura 19. INDICE DE CHOQUE 1,40 1,30 8 1,20 Í 1,10 1,00 0,90 0,80 0,70 PROMEDIO DE INDICE DE CHOQUE AT OH1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10H11H12H13H14H15 H16H17H18 H19H20H21H22 H23H24 NÚMERO DE HORAS CONTRAJE ANTICHOQUE Figura 19. Comportamiento del índice de choque después de la colocación del TANN en pacientes con choque hipovolemico La utilización con éxito del TANN en conjunto con balón de Bakry en pacientes graves con HPP pueden ser secundarios a la combinación de los efectos de la recentralización del volumen circulatorio y la compresión externa e intema del Útero. Esta combinación es una intervención relativamente de bajo costo, no quirúrgica y no farmacológica, que permite Un seguimiento muy estrecho del sangrado uterino. Estas dos estrategias fueron efectivas en el 70% de los casos de esta serie. También fueron descritos casos de la utililación del TANN en pacientes a quienes se les realizo cirugía de B-lynch (8 pacientes), histerectomía (2 pacientes) o cirugía de control de daños (2 pacientes). En ningún caso se retiró el TANN durante el proceso quirúrgico y/o el proceso de reanimación debido al alto riesgo de colapso cardiovascular. El retiro del TANN soportado en variables de perfusión permitió que fuera exitoso en todos los casos. A pesar de la magnitud del sangrado de estas pacientes, solo el 40% requiero transfusión de hemoderivados y tres pacientes requirieron el paquete completo de transfusión masiva. Este resultado puede ser de alto impacto en países no desarrollados donde la disponibilidad de sangre es escasa. El porte de volumen dentro del proceso de reanimación fue necesario en las primeras horas del evento (figura 20), lo cual limita la probabilidad de coagulopatia asociada. 57 Hemorragia Postparto 17. 18. 19. 21. 26. 27. 31. 32. Miller S, Hamza S, Bray E, Gipson R, Nada K, Fathalla MF, et al. First Aid for Obstetrical Haemorrmhage: The Pilot Study of the Non-pneumatic Anti-Shock Garment (NASG) in Egypt. BJOG 2006;113:424-9 Morris J, Meyer C, Fathalla M, et al. Treating Uterine atony with the NASG in Egypt. African J Midwifery Womens Health 201 1;5:37-42 Miller S, Turan JM, Ojengbede A, et al. 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Estos reporten, sin embargo, describen disminución o cese del sangrado en 75-98% de los pacientes tratados e En un estudio de calidad adecuada, con metodología “antes y después”, el 86% de las mujeres a las que se les colocó un taponamiento con balón, no requirieron procedimientos adicionales o cirugías. e Entre los dispositivos comerciales disponibles, el balón de Bakri es el que cuenta con mayor número de publicaciones evaluando su efectividad, con un desempeño adecuado. Existen buenos resultados con la aplicación del empaquetamiento con sonda adaptada a un condón en países con pobres recursos económicos. e Teniendo en cuenta el impacto que la hemorragia postparto tiene en la mortalidad de nuestra región, la utilización del taponamiento uterino con balones hidrostáticos debe ser incluida en las guías actuales de manejo de esta entidad Introducción La hemorragia postparto es la causa más importante de muerte matema en el mundo. La Organización Mundial de la Salud, estima que aproximadamente el 25% de las muertes matemas en el mundo son a causa de la hemorragia postparto (1). Se han establecido guías de práctica clínica, recomendaciones por comités para la prevención y manejo de la hemorragia postparto, donde la primera línea de tratamiento es la administración de uterotónicos (2, 3); cuando no existe respuesta satisfactoria ante este manejo inicial, se recurría al tratamiento quirúrgico para control de la hemorragia obstétrica. Actualmente se han desarrollado diversos estudios para validar el taponamiento intrauterino con balones hidrostáticos como una segunda línea de manejo antes del tratamiento quirúrgico. El objetivo de este capítulo es describir cada uno de los diferentes tipos de taponamientos usados en la actualidad. Taponamiento Uterino Uno de los primeros métodos usados para tratamiento efectivo en hemorragia obstétrica fue el empaquetamiento uterino con gasas y compresas; las posibildades de trauma, infección e ineficiente empaquetamiento, así como el aumento de la efectividad de los tratamientos oxitócicos médicos, propició el abandono de la técnica (4). En años recientes, las compresas y gasas han sido sustituidas por balones hidrostáticos hechos de silicón, látex, poliuretano o caucho, estos dispositivos se llenan de líquido hasta que se expanden por toda la cavidad uterina. Se han utililado múltiples y diferentes dispositivos que funcionan como balones de compresión intrauterina, siendo los más comunes el balón de Bakri, sonda de Foley, balón de Rush, sonda de Sengstaken Blakemore y el preservativo; además algunos de nueva aparición como el BT- Cath (Ballon Taponade Catheter) o el ebb sistema de taponamiento completo (Belfort Dilay). 62 Hemorragia Postparto Sonda de Sengstaken Blakemore. Está constituido por 2 balones de silicón, originalmente designado para uso en el sangrado de varices esofágicas. El balón gástrico es el más distal, puede ser llenado con 300 cc de solución salina y el balón proximal esofágico tiene una capacidad de 130 cc, están unidos a una sonda de 16 Fr y tiene 4 canales, 2 de llenado y 2 de drenaje independientes, además cuenta con una válvula de insuflación que es adaptable a un manómetro para medir la presión del balón. (9) Figura 4. Balon de Sengstaken Blakemore. Balón de Rúsch Bajo la premisa de que la cavidad uterina requiere un balón adaptable al ser insuflado, se inicia con el uso de este balón con fines urológicos iniciales, cuya capacidad máxima al llenado es de 1500 cc, está hecho de látex o silicón y cuenta con un canal de drenaje, la sonda tiene Una longitud de 41 cm y un calibre de 18 Fr. La técnica requiere una jeringa de 60 ml y se llena de solución caliente isotónica; el balón se deja colocado durante 24 hs y se retira paulatinamente (10) 65 Hemorragia Postparto Figura 5. Balon de Rusch Condón El principio del taponamiento por llenado de fluido en cavidad Uterina para contención de sangrado, es ejempliicado con el uso del preservativo de látex que es introducido a la cavidad uterina, previamente es sujetado y fijado a una sonda o catéter de ló Fr y a su vez insuflado con solución salina hasta que el sangrado se haya detenido; dicho preservativo puede ser removido 18-24 hs posterior a colocación. El material del preservativo comúnmente es de látex y en otras ocasiones de silicón. Bajo la misma primicia ocasionalmente se han utilizado guantes de látex, en la ausencia de preservativos. También hay variaciones para obtener un canal de drenaje se puede perforar el fondo del preservativo y colocar un catéter de Foley, se anuda una sutura de seda libre en el extremo superior por abajo del canal de drenaje y el globo se rompe previamente para que contenido dentro del preservativo que es fiado en su extremo distal, el canal de drenaje se fija a un colector (cistoflo) para cuantificar sangrado. (11) Hemorragia Postparto Figura é y 7. Balon con condon y guante BT-Cath Es un balón de silicón suave creado especialmente para hemorragia obstétrica, la capacidad máxima de llenado del balón es de 500 cc, tiene una forma de pera invertida conforme a la cavidad uterina; a diferencia del Bakri, el canal de drenaje está inmerso en el fondo del balón por lo que el sangrado viene directo del fondo uterino y el otro lumen es para el insuflado con solución caliente isotónica estéril la cual está ya contenida en un sistema cerado con una bolsa de solución de 500 cc, por lo que no hay que estar cambiando de jeringa para llenar el balón. (12) 67 Hemorragia Postparto Diseño de los balones de taponamiento Aunque todos los balones parecen tener el mismo efecto de taponamiento, ellos difieren en la forma, volumen y canales de drenaje para cavidad uterina. Las diferentes formas dependen del uso original para cada balón, solo los nuevos balones fueron originalmente creados para la cavidad uterina. Todos son lemados con soluciones isotóricas estéril. En cuanto al volumen administrado no existe un consenso en la literatura y todos los balones tienen capacidades de volumen diferente, por lo cual no hay Una recomendación final para la cantidad de solución a administrar. Existe un “test de taponamiento” que indica cuando ya no hay sangrado activo, terminar con la insuflación de solución. (15). Los canales de drenaje son importantes para valorar la presencia de sangrado activo dentro de la cavidad uterina, en el caso de la sonda de Sengstaken Blakemore tiene Uno muy largo que se puede cortar a 1 cm del balón gástrico o se puede cortar todo el balón gástrico y usar el balón esofágico con su respectivo canal de drenaje; el balón de Bakri, BT- Cath y ebb, tienen un canal de drenaje especifico el cual es suave para evitar una perforación uterina; es importante que al estar ya colocado el balón, se realice una instilación de solución a través del canal de drenaje para evitar taponamiento por coágulos y que haya un libre tránsito. El balón de Rúsch y el condón no tienen canales de drenajes específicos. Indicaciones Las principales sociedades de ginecología en el mundo consideran a los balones de taponamiento intrauterino que están indicados cuando falla el manejo inicial de la hemorragia postparto con uterotónicos y masaje compresivo bimanual. Cuando el sangrado persiste los balones son una opción antes del manejo intervencionista [embolización o intervenciones quirúrgicas), así mismo puede ser de ayuda en un traslado de la paciente a una unidad especializada de tratamiento (lé) (17). La causa más común de hemorragia postparto es la atonía uterina; sin embargo, también se ha visto efectividad del uso de balones en reducir o controlar sangrado después de una cesárea con placenta previa y acretismos focales (18). Se ha demostrado efectidad en casos de inversión uterina en su manejo agudo o en casos recurrentes. Los balones se pueden usar de manera profiláctica o como una terapia adyuvante para el control de sangrado en mujeres con embarazo cervical o en sangrado en segmento uterino inferior (14). Contraindicaciones Pacientes con alergia a algún componente de los diferentes balones: silicón, látex, poliuretano o caucho. Otras posibles contraindicaciones son pacientes con trauma cervical o vaginal como causa de sangrado, anormalidades uterinas que deformen cavidad uterina como la miomatosis Uterina, sospecha de ruptura uterina, cáncer cervical e infecciones purulentas de Útero, cérvix o vagina. (4) Momento de inserción: Aunque la información es limitada (16, 7), los resultados apoyan el principio de que entre más rápido se realice el control de sangrado, el resultado en cuanto a sobrevida y requerimiento de procedimientos adicionales, es mejor. De manera que se recomienda, en cuanto se documente falla con el manejo farmacológico en casos de hipotonía Uterina, continuar con el masaje uterino y utilizar el TUBH como primera estrategia de segunda línea. 70 Hemorragia Postparto Aplicación. Todos los dispositivos «deben estar estériles, algunos cuentan con recomendaciones para su colocación; a continuación, se enuncia las recomendaciones generales: Iniciar con un vaciamiento vesical adecuado, posteriormente la introducción de un especulo vaginal o valvas para adecuada visualización del cérvix. En algunos casos y de acuerdo a la experticia de la persona que colocara el balón, puede obviarse la colocación del especulo. Después se sujetará el labio anterior con pinzas de anillos en caso de utilizar especulo y se realizará la colocación del dispositivo hasta el fondo del Útero y se iniciará su llenado, con la precaución de mantenerlo intrauterino y no sacarlo a vagina con la manipulación al momento del llenado. Se ha descrito el apoyo con ultrasonido para visualización al momento de la colocación y también posterior a este para garantizar la colocación adecuada y garantizar que no hubo desplazamientos. La realización de ecografía no es indispensable y estudios como el de Burke (17) demuestran la utilidad del taponamiento en manos de personal no médico y en escenarios remotos. Se realiza “test de taponamiento” que consiste en observar el cese importante o total del sangrado y con esto marca el final de la insuflación, para posteriormente realizar el taponamiento vaginal y evitar el desplazamiento del dispositivo (15). Por último, se debe valora el drenaje de aquellos dispositivos que dispongan de canales especiales para vigilancia del sangrado, recordar siempre destapar con solución estéril los coágulos de estos canales de drenaje. Con todos los dispositivos existe la posibildad «de desplazamiento del balón, de manera que se describen dos estrategias para evitarlo. La primera es el “cierre” del cuello mediante una pinza con punta amplia (27) a medida que se infla el balón luego de haberlo posicionado (Figura 2). La segunda opción, más comúnmente usada, es el taponamiento vaginal que se logra con la colocación de una compresa en vagina (28). Algunos grupos recomiendan utilizar la compresa dentro de un guante estéril para disminuir la posibilidad de lacerar la mucosa vaginal al introducir o retirar el paquete vaginal 71 Hemorragia Postparto (a) Uterine body side (b) Figura 11. Maniobra “Holding the cervix”. Ambos labios del cuello son clampeados con una pinza Collins (también llamada “pinza corazón”), con lo que se disminuye la posibilidad de desplazamiento del balón y el efecto de taponamiento se aumenta. Tomado de Matsubara. J Obstet Gynaecol Res. 2013 (27) Cuando se coloca un dispositivo de taponamiento intrauterino luego de cesárea se describen dos opciones. La primera involucra el posicionamiento del balón vía abdominal, con cierre de histerorrafia y posterior inflado del balón. Esta técnica tiene la desventaja de permitir la posibilidad de dañar el balón con la aguja de sutura. la segunda alternativa es cerrar el Útero y luego insertar el balón vía vaginal, realizando el “test de taponamiento” antes de cerrar el sitio de la laparotomía. Medicamentos adicionales Es recomendada la utilización de infusión de oxitocina hasta retirar el taponamiento. No existe consenso respecto del uso o no de antibióticos. Aunque no hay una clara asociación con el desarrollo de infecciones, tradicionalmente se ha utilizado una pauta antibiótica corta cuando se introducen cuerpos extraños en las cavidades corporales. En el caso del taponamiento muchas publicaciones describen el uso de cefalosporinas en dosis Única, 24-48 h, o durante el uso del balón (4). En las publicaciones sobre taponamiento no hay estandarización sobre la necesidad de analgesia, sin embargo, es necesaria en el momento de la colocación del balón si no hay analgesia conductiva. En el caso de disconfort asociado a distensión del Útero, puede aliviarse reduciendo ligeramente el volumen del balón, pero de ninguna manera puede retenerse la administración de analgésicos si el cuadro clínico lo amerita. (4) Evaluación de su efectividad. “Prueba de taponamiento” La evaluación del control del sangrado con el taponamiento, se denomina “prueba de taponamiento”. Es “positiva” si cesa el sangrado luego de inflar el balón, y aunque se describió inicialmente con el balón de Sengstaken Blakemore, es aplicable a todos los balones. Una prueba “negativa” sugiere la necesidad de manejo adicional, probablemente quirúrgico. (15) Velocidad de retiro 7 Hemorragia Postparto DE Gl: Taponamiento uterino con | 30,3+ 5,2 balón (49) Paridad, n (2) 0: 23 (46,9) Ferrazzani et al. 2014, Italia Edad, Perdida sanguínea total promedio y + DE Serie de Casos prospectivo promedio + | 1759,+ 1011 mL DE DEH promedio + DE: 6,213 Gl: Taponamiento uterino con | Gl: 34,4 + | Éxito en control del sangrado con balón de Rusch (52) 44 taponamiento uterino: 20/24 casos para HPP por atonía, 3/7 casos por atonía + Multíparas, placenta previa o ácreta, 9/11 casos n (5) debidos a placenta previa, 5/5 casos de G1:20 (38,5) | placenta ácreta, 2/5 casos de placenta previa-ácreta En general, control en 39/52 casos Dildy et al. 2013, Estados Unidos | Edad, 77% requirió transfusión de GRE Serie de casos mediana 24% ingresaron a UCI (rango) Sangrado ceso o disminuyo en 98% de Gl: taponamiento con sonda | Gl: 33 (19- | casos con balón doble. Dispositivo | 47) 16% requirieron intervenciones quirúrgicas comercial “Sistema de luego del taponamiento tapona miento obstétrico | Paridad: No Belfort-Dilay" (51) registrada Ortega-Castillo et al. 2013, | Edad, Éxito con el taponamiento uterino en el México mediana control de la hemorragia en 33 casos Serie de casos retrospectiva (rango) (94,2%) Gl: 26 (14- | El volumen de llenado del balón se Gl: Taponamiento uterino con | 41) correlaciono con la edad gestacional y balón de Bakri (35) el peso neonatal Paridad, n (2) 0:16 (45%) Gronvall et al. 2012, Finlandia Edad, Éxito con el taponamiento uterino en el Serie de Casos promedio control de hemorragia: 43/50 casos. En 4 (rango) casos se realió además ligadura Gl: Taponamiento uterino con | Gl: 31,3 (19- | vascular o suturas de compresión uterina balón de Bakri (50) 47) Promedio de perdida sanguínea luego de inserción de balón: 525 mL (rango O- Paridad, n 3250 mL) 0:30 Volumen de inflado balón: 367 mL (rango 1-2:16 30-500) >2:4 Abreviaturas: G= grupo; UCI= Unidad Cuidado Intensivo: ElH= Estancia intrahospitalaria; mL= mililiros; n= numero; HPP= hernorragia postparto; GRE= Glóbulos Rojos Empacados; DE= Desviación Estándar. Modificado de Likis. Management of postpartum hemorrhage. Agency for Healitcare Research and Quality. 2015 Tabla 1. Estudios de taponamiento uterino con balones hidrostáticos, resultados clave Once estudios, uno de "antes y casos multicéntricos prospectivos y Una después”, Uno de cohorte retrospectivo, serie de casos de base poblacional, ó series de caso retrospectivo, 2 series de abordan el uso del TUBH para el manejo 75 Hemorragia Postparto de la hemorragia postparto (13-23). Existen pocos estudios multicéntricos prospectivos, por lo que hacen falta más estudios prospectivos, aleatorizados, con variables bien definidas, para establecer la adecuada efectividad de los balones de taponamiento en sus diferentes formas y en sus diferentes contextos para recomendaciones en Casos de hemorragia obstétrica. compleja dada su naturaleza diversa. Aun así, los estudios disponibles demuestran una tasa alta de efectividad para disminución y control de la hemorragia obstétrica, dicha efectividad varía entre el 80% al 98%; estos resultados con diferentes dispositivos, en diferentes causas de sangrado obstétrico, con diferentes protocolos de manejos previos y técnicas coadyuvantes. En la tabla 2 se resume la evidencia disponible (21) La interpretación de los estudios que evalúan la efectividad del TUBH es Diseño del estudio Estudio Calidad Total, N TS y 40 Tratados Estudios de “Antes y | Laas 2012 Adecuada 43 37 86,1 Después” Estudios de cohorte Chan 2013 Adecuada 12 9 75 Series de casos Cho 2015 No 64 48 75 evalvable: Vintejoux 2015 No 36 25 69 evalvable: Alkis 2015 No 47 43 91 evaluvable: Martin 2015 No 49 31 65 evaluvable: Ferrazzari 2014 No 52 39 75 evaluable: Dildy 2013 No 51 42 84 evalvable: Ortega-Castillo No 35 33 94 2013 evalvable: Gronvall 2012 No 30 43 86 evalvable: TOTAL No aplica 439 350 Mediana de éxito: 75% Rango: 65- 24%. Abreviaturas: N= numero Modificado de Likis. Management of postpartum hemorrhage. Agency for Healihcare Research and Quality. 2015 Tabla ll. Frecuencia de éxito luego del uso de taponamiento uterino como procedimiento inicial de segunda línea. En esta tabla no se incluye el estudio de Burke (17), ya que los datos no permiten evaluar la frecuencia de control del sangrado con el taponamiento. En este estudio, teniendo en cuenta los múltiples niveles de atención involucrados y los 76 Hemorragia Postparto lugares de difícil acceso donde se implantó el dispositivo, los resultados se midieron en términos de sobrevida de las pacientes. La mitad de los taponamientos fueron realizados por personal no médico, aun en casos donde el severo compromiso sistémico de las pacientes era evidente (38% de las pacientes tenían estado mental alterado como consecuencia de la perdida sanguínea), adicionalmente no siempre se realizó traslado a un nivel de complejidad superior y todo el manejo fue realizado en el hospital local. A pesar de todo esto, la sobrevida fue del 98% cuando el sangrado ocurrió en centros piloto del estudio (25% en el total de los casos), lo que refleja la efectividad del procedimiento. En un estudio prospectivo multicentrico, en países africanos y Sur de Asia, se usaron taponamientos de bajo costo (preservativo + sonda) en pacientes con hemorragia obstétrica masiva refractaria a otros manejos, obteniendo sobrevida materna del 28% y de esos controles de sangrado en el 25% de los casos, lo que hace una buena perspectiva de uso en sitios de bajos recursos y lejos de Unidades críticas de atención obstétrica (22). En México, en un hospital de concentración se realizó un estudio cohorte retrospectivo en 2013 donde se incluyeron 161 pacientes con hemorragia obstétrica a las que se les aplico un taponamiento uterino con resultado satisfactorio del 95% postparto y postcesárea y 93% postaborto, con una disminución en la tasa de histerectomía obstétricas (23). Estos resultados son similares a los reportados a la literatura mundial. Consideraciones Finales Los balones de taponamiento uterino por su alta efectivdad en casos refractarios al manejo inicial de la hemorragia obstétrica, con pocas limitaciones para su colocación, sin necesidad de un gran entrenamiento, su costo asequible para cualquier unidad hospitalaria, se ha convertido en una herramienta eficaz de segunda línea en el tratamiento de atonías uterinas, sangrados persistentes de lecho placentario, acretismo placentario parcial y embarazo cervical; evitando el tratamiento invasivo O quirúrgico. El taponamiento uterino se encuentra en las recomendaciones de las guías de práctica clínica más importantes del mundo, como un tratamiento de segunda línea, cuando el manejo medico inicial con oxitócicos y masaje uterino ha fracasado. (2) (16) (17) (24). Los comités de guías de práctica clínica de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia mencionan al taponamiento uterino con balones como una estrategia en lugares con bajos recursos para la atención médica. (25) y desde el año 2006 junto ala Confederación Internacional de Parteras, la FIGO describe al taponamiento uterino como una herramienta más para evitar las muertes maternas en lugares con pocos recursos (26). Teniendo en cuenta el impacto que la hemorragia postparto tiene en la mortalidad, la utilización del taponamiento uterino con balones hidrostáticos debe ser incluida en las guías actuales de manejo de hemorragia obstétrica. 7 Hemorragia Postparto 21. 26. 27. 29. 31. 32. . Ferrazzani S, ladarola R, Perrelli A, et al. Use of an intrauterine inflated catheter balloon in massive post-partum hemorrthage: a series of 52 cases. J Obstet Gynaecol Res 2014 Jun;40:1603-10 Dildy GA, Belfort MA, Adair CD, et al. 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En países en vías de desarrollo, la hemorragia postparto (HPP) es la causa número uno, siendo la mayoría de las muertes prevenibles y asociadas a retrasos en el diagnóstico y manejo definitivo. La HPP puede resultar de una falla del Útero para contraerse (atonía), trauma genital, retención de restos membranoplacentarios, o alteraciones hematológicas de la paciente. La atonía uterina la principal causa de sangrado en el 70-80% de los casos 3 y representa un reto para los quipos de manejo, porque su manejo protocolizado y a tiempo redunda en una reducción dramática de la morbilidad y mortalidad asociada. Existen diferentes flujogramas para el tratamiento de la HPP que varían dependiendo de la guía utilizada!. Se acepta que el tratamiento de primera línea de la HPP secundaria a atonia es con medicamentos uterotónicos, masaje en el fondo uterino y/o compresión uterina bimanval. La utilización del traje antichoque no neumático y el taponamiento intrauterino (como el balón de Bakri) son los siguientes pasos aceptados por muchos autores; sin embargo, cuando estos manejos no invasivos fallan es necesario utilizar otros procedimientos que permitan detener el sangrado refractario. Los procedimientos invasivos se realizan mediante una laparotomía exploradora y pueden ir desde una ligadura arterial uterina, una ligadura de arterias hipogástricas, una sutura Ccompresiva Uterina (SCU) O finalmente una histerectomía periparto. En este capítulo hablaremos de las suturas compresivas uterinas como una estrategia en el tratamiento de la HPP. Historia de las suturas compresivas A lo largo del tiempo y desde el primer reporte de la SCU ha ocurrido un fenómeno interesante, descrito como Matsubara como: “La experiencia puede llevar a los obstetras a una idea o a un concepto similar y después acuñar su nombre como el inventor de algo en la historia de la medicina, sin embargo, para lograr este objetivo se requiere: darle un significado a lo que se propone, continuar su práctica para probar que funciona y finalmente publicar sus resultados”. 5 Fue en el año 1997 que Christopher B. Lynch publicó por primera vez la técnica que lleva su mombre para contener la HPP. Posterior a eso múltiples autores han publicado diferentes técnicas de compresión uterina. Algunos de ellos son: HaymarY, Chos, Pereira? Ouahbal0, Hackethal'!y Matsubara-Yano!2, Se decribira primero el mecanismo de acción de las suturas compresivas, luego cada una de estas técnicas, con sus ventajas y posibles desventajas, posteriormente la evidencia que hay con respecto a su efectividad y finalmente las complicaciones reportadas y la tasa de fertilidad futura. Mecanismo de Acción de las suturas hemostáticas: Lee y cols 13 publicaron que las suturas compresivas uterinas (SCU) pueden dividirse en 6 categorías de acuerdo a su mecanismo de acción: e De acuerdo al modo que comprimen el útero. e De acuedo ala región anatómica. + Deacuerdo a la causa de la HPP. + De acuerdo a la dirección de la sutura. 81 Hemorragia Postparto e Sies que la sutura atraviesa toda la pared. e Sies que la sutura es removible. Esta clasificación ayuda a entender mejor su aplicación, su selección, su validación y sus posibles complicaciones. Sin importar la técnica, el objetivo fundamental en las SCU es lograr la hemostasia efectiva, siendo un procedimiento simple, efectivo y seguro para ser considerada como opción!4. La introducción de la SCU abrió una nueva era en el tratamiento de la HPP y ha habido un progreso importante a lo largo de dos décadas desde el primer reporte en 1997, sin embargo, aún no existe evidencia contunde que defina la mejor sutura, prueba de ello son las múltiples técnicas y modificaciones descritas!*. Técnicas de Suturas Uterinas: Compresivas B-Lynch: Se realiza histerotomía segmentaria, se examina la cavidad uterina y se realiza limpieza de la misma. Posteriormente se debe exteriorizar el Útero identificando el sitio de sangrado, luego se realiza compresión del mismo con ambas manos por parte del ayudante con el objetivo de observar si el útero toma tono o no (test de tonicidad uterina). Si el test es positivo, el cirujano inicia el procedimiento colocando el primer punto en el labio inferior de la histerotomía 3 cm por debajo del borde y emergiendo a 3 cm por sobre el borde del labio superior de la histerotomía, a 3 cm del borde lateral del Útero. Luego el material de sutura es llevado por sobre el Útero hacia la cara posterior evitado que se deslice por el borde del ligamento ancho. En la cara posterior a nivel de los ligamentos Útero sacros, se realiza un punto en sentido postero-anterior atravesando en su totalidad la pared posterior del Útero para emerger dentro de la cavidad uterina. A continuación, se realiza otro punto en sentido antero-posterior (sentido contrario) 3 cm lateral a la emergencia del punto previo, atravesando nuevamente el espesor de la pared posterior para emerger adyacente al ligamento Útero sacro contralateral. Hecho esto, nuevamente se lleva el material sobre el útero en el lado contralateral hacia la cara anterior, donde nuevamente se realiza un punto a 3 cm por sobre el borde superior de la histerotomía, saliendo a 3 cm debajo de la misma. Posteriormente con ambos cabos tensos se procede a anudar con doble nudo después de realizar la histerorrafia. Importante recordar que durante todo el procedimiento el ayudante debe mantener el Útero comprimido en sentido antero posterior y que la compresión uterina no se hace con la tracción de la sutura sino con las manos del ayudante. La modificación de la técnica original consiste en realizar un punto transversal grueso de 3 cm entre los ligamentos Útero sacros sin emerger en la cavidad uterina, pero si teniendo en cuenta de abarcar el mayor espesor de pared uterina posible. Las desventajas de este técnico es que puede ser difícil de recordar en una emergencia y es necesario hacer una histerotomía?. La sutura ideal para realizarla es monofilamento reabsorbible como el monocryl de 90 cm, con aguja grande y cómoda de 7Ormmé. En países de bajos y medianos ingresos es probable encontrar con mayor facilidad Vicryl 1 con aguja CTI o Catgut crómico 1-2 con aguja CT de 37mm (Figura 1). 82 Hemorragia Postparto Figura 4: Esquema de Sutura de Pereyra Ouahba El Útero es atravesado por cuatro suturas, dos transversas (la primera en el cuerpo del Útero y la otra en la porción inferior), a continuación, se colocan otras dos suturas 2-3cms mediales a los cuernos del Útero. Se propuso como una altermativa a la sutura de HOCHO, ya que es menos invasiva y requiere menos tiempo para su realización (Figura 5). Figura 5: Esquema de Sutura de Ouahba Hackethal!! Un total de 6-1é suturas transversales transfictivas de 4ecms de ancho en forma de U se colocan en todo el espesor uterino, como ventaja el autor propone que asegura la hemostasia al colocar esta cantidad de suturas por si alguna de ellas pierde su tensión. Su desventaja al igual que otras es el tiempo que transcurre para su realización (Figura 6). 85 Hemorragia Postparto Figura 6: Esquema de Sutura Hackethal Makino — Takeda *S, Muy similar a la de Hayman, solo que en esta sutura (también diseñada para placentas previas), se colocan dos suturas transfictivas verticales en el istmo uterino, posterior a eso se coloca la sutura de Hayman como se describió previamente. Tiene la ventaja de que al colocar la sutura vertical evitan el ocluir el cérvix. Como muchas suturas no ha sido evaluada en estudios posteriores [Figura 7). Figura 7: Esquema de Sutura Makino - Takeda Matsubara — Yano!2 Se coloca una sutura transfictiva longitudinal comenzando en segmento inferior del utero en sentido anterior a posterior, luego se pasa en el fondo esa misma sutura transfictiva en sentido posterior a anterior. Entonces se anuda la sutura. Se repite el procedimiento dos (preferentemente) o tres veces paralelo a la primera sutura. Posteriormente se realizan dos suturas transversales transfictivas lateral a la sutura longitudinal, la primera en la región del segmento uterino y la segunda en la región del cuerpo. Tiene ventajas como 86 Hemorragia Postparto y en teoría con menor dificultad. No ha sido evaluada por otros autores [Figura que no es necesario hacer histerotomía, se puede hacer una vez cerrada esta y no existe el riesgo de deslizamiento de la sutura, es mucho más rápida que B-Lynch 2 8). Sliding off Transverse suture laterally to E Sliding in the longitudinal suture Figura 8: Esquema de Matsubara — Yano!? de las Otras suturas15 solo variaciones Son suturas que han sido reportadas con número muy pequeño de pacientes y pueden ser previamente descritas. que M4 MN Os Figura 9: Esquema de sutura de Marasinghe 87 Hemorragia Postparto complicaciones descritas incluyen isquemia y necrosis uterina2, infección intrauterina2, estrangulamiento de asa intestinal y de epiplón cuando se usan suturas no absorbibles y simequias uterimas?4, Los ¡pocos reportes de complicaciones asociadas «a SCU pueden estar asociados a sesgo de publicación. Se han identificado ciertos factores de riesgo que condicionan una disminución en la efectividad del uso de suturas hemostáticas, como son: e Edad mayor de 35 años: OR 2,77 (1,13-6,77). e Multiparidad: OR 2,83 (1,00 - 8,00) e Intervalo entre el parto y la realización de la sutura hemostática > 2 horas: OR 4,60 (1,62-13,1)2 En cuanto a la fertilidad, ningún estudio reporta seguimientos a largo plazo, con un promedio de 32% en éxito para un futuro embarazo independientemente del tipo de sutura25, Un estudio reporta que en general las SCU son seguras, y que el seguimiento de las pacientes con histeroscopia y estudios de ¡imagen parece una buena conducta por la probable implicación futura, y concluyen que hasta que exista información más sólida debe considerarse una cesárea electiva en pacientes con antecedente de SCU%, CONCLUSIONES: Las suturas hemostáticas representan el manejo conservador de segunda línea para el control de la HPP con una tasa de efectivdad mayor del 90%, reduciendo la tasa de histerectomías periparto y probablemente aumente la tasa de fertilidad posterior de las pacientes. El porcentaje de fracaso de suturas hemostáticas uterinas que obligan a realizar una histerectomía es de aproximadamente el 8,3% si se aplica tempranamente. Las suturas hemostáticas son una estrategia fácil y rápida que puede ser aplicada por ginecólogos para control de la hemorragia. Existen factores de riesgo que predisponen a la falla en la colocación de suturas hemostáticas y como consecuencia aumentan la tasa de histerectomía como son la edad mayor de 35 años, la multiparidad y el retraso en la toma de la decisión de realizar la intervención. No existen diferencias significativas entre los diferentes tipos de suturas. Lo que si se ha identificado es que de acuerdo al segmento uterino involucrado en el sangrado (según la fuente y el territorio vascular de irrigación) unas tienen más efectividad que otras, siendo la sutura de B-Lynch, Hayman y Pereira, las más efectivas para el control del sangrado generados en el cuerpo del útero por hipotonía uterina, mientras que la sutura endouterina de CHO resulta ser la más efectiva para hemorragias segmento inferior del Útero por sangrados del lecho placentario en casos de placenta previa o acretismo focal . La HPP secundaria a hipotonía uterina y sangrado de lecho placentario por acretismo placentario o placentación anormal es una indicación clara para el Uso de suturas hemostáticas en combinación con otras estrategias, principalmente en aquellas pacientes que desean conservar su fertilidad. Existen combinaciones entre estrategias de manejo conservadoras para control del sangrado que han demostrado gran efectividad, entre ellas se encuentra la técnica sándwich (B-Lynch + balón hidrostático) ó Ligadura triple de arterias uterinas + Sutura de B-Lynch o cuadrada. 90 Hemorragia Postparto AN SS 5. Colocación de suturas compresivas manejo de la hemorragia POSTPARTO. a. https://goo.q/Uh4wWd uterinas para el 91 Hemorragia Postparto REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 10. 1. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Say, Lale et al. Global causes of matermal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global Health, Volume 2, Issue 6 , e323 - e333. World Health Organization. WHO recommen- dations for the prevention and treatment of postpartum haemorrthage. Geneva: World Health Organization. 2012. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Available at: http://www.who.int/reproductivehealth/publi cations/maternal_perinatal_health/27892415 48502/en/. Accessed Nov. 1, 2013. 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Es claro que temperaturas menores de 36 grados Celsius por tiempos mayores de 4 horas se asocian de manera estadísticamente significativos a un aumento en la mortalidad en choque hipovolémico, con tasas descritas hasta del 100 % de mortalidad cuando se alcanzan valores menores de 32 grados La hipotermia genera disfunción del sistema de coagulación debido a inactivación de enzimas temperatura dependientes, con alteración de la adhesión plaquetaria, anormalidades endoteliales y del funcionamiento del sistema fibrinolítico? Adicionalmente, genera disminución del umbral para arritmias cardíacas, disminución de gasto cardíaco y alteración de la curva de liberación de oxígeno por parte de la hemoglobina, lo que va aumentar la deuda de oxígeno de manera global. Acidosis Metabólica La hipoperfusión prolongada va a generar que el metabolismo celular entre: en estado de anaerobiosis, con la consecuente liberación de radicales libres, funcionamiento anormal de respiración mitocondrial y producción de ácido láctico, esta acidificación del medio va a generar a su vez, disfunción de enzdmas directamente relacionadas con sistema de coagulación e inactivación de factores de coagulación. Coagulopatía En la coagulopatía por trauma y hemorragia obstétrica severas existe un desbalance entre el sistema hemostático y fibrinolíico del paciente, mediado principalmente por liberación importante de Factor tisular (FM, lo que va a estimular inicialmente un estado protrombótico y de consumo elevado de factores de coagulación. Este consumo aumentado más el funcionamiento endmático anormal e inactivación generado por acidosis e hipotermia genera Un pobre control de la hemorragia que se exacerba por la hemodilución de factores de coagulación dada por la reanimación con cristaloides demasiado agresiva a la que pueden estar sometidos estos pacientes. Todo lo anterior cierra el círculo, que perpetúa el sangrado, la hiporefusión tisular, la acidosis metabólica y la hipotermia. Es importante mencionar que la gran mayoría de pruebas de coagulación (PT, PTT, INR), subestiman la coagulopatía en los estadios tempranos debido a que el rendimiento de estas pruebas no está diseñado para pacientes en estado crítico*, por lo cual el juicio clínico y análisis de factores de riesgo de manera intraoperatoria es determinante en estos casos. Decisión de la CCD: Punto critico La decisión de realizar un abordaje quirúrgico de control de daños debe ser tomada de manera temprana, debido a que el tiempo es un factor que juega en contra de la superviciencia” Se han planteado varios indicadores tanto fisiológicos como metabólicos para identificar pacientes que se benefician de este tipo de cirugía, reportados en la tabla 1 y 2, que en conjunto con el juicio clínico pueden determinar cambios en la probabilidad de muerte. 95 Hemorragia Postparto EBSCO control de Daños previo a entrada a quirófano Presión sistólica menor de 70 mm Hg Temperatura corporal menor de 34 *C Phinferior a 7,1 Acidosis metabólica menor a 7,3 Hipotermia persistente menor a 34 *C Tiempo quirúrgico mayor a 20 minutos Trasfusión masiva — 6 Unidades de Glóbulos rojos Coagulopatía evidente — No origen mecánico en las primeras 4 horas, Técnica de la cirugía de control de daños Posterior a la identificación de los pacientes, se han descrito varios pasos durante el abordaje de la cirugía de control de daños: e Laparotomía inicial: Control rápido de sangrado y/o contaminación + Reanimación en Cuidado intensivo O Unidad de Alta dependencia *e Corrección de Acidosis metabólica/mixta — Hipotermia — Coagulopatía e Cirugía definitiva + Cierre definitivo Laparotomía Ini. Este tiempo quirúrgico es el inicial y en el campo obstétrico puede tener varios escenarios. Puede ser el tiempo donde se desencadenó la hemorragia (por ejemplo, la cesárea con hemorragia severa) o es el punto intermedio de control de sangrado posterior a Cirugía de B-lynch o histerectomía postparto donde persiste el sangrado. Debido a esta variación se recomienda que el obstetra este en constante: comunicación con el equipo quirúrgico que lo acompaña, principalmente con el anestesiólogo para realizar una evaluación permanente del estado de la paciente y determinar si es candidata a CCD de acuerdo a la condición clínica, reporte constante de gases arteriales, temperatura, tiempo quirúrgico y número de unidades sanguíneas trasfundidas. El objetivo de este primer abordaje es un control rápido del sangrado de origen mecánico; cuando el obstetra se encuentra en este momento del manejo, generalmente ya se ha realizado una histerectomía abdominal que se recomienda en la medida de lo posible sea completa (total), debido a que la circulación arterial del cérvix es de flujo elevado y esto podría ocasionar que el sangrado persista. El tejido remanente de una histerectomía subtotal puede re sangrar mecánicamente al momento de mejorar las condiciones de perfusión y tensión arterial de una paciente critica por choque hipovolémico Como se mencionó, el tiempo quirúrgico es un factor determinante en la supervivencia, por lo que se recomienda que este sea menor a 90 minutos. El método de control de hemorragia a nivel de cavidad pélvica con el que se cuenta mayor experiencia es el empaquetamiento pélvico, que se puede realizar con compresas separadas o compresa Única larga. Basados en nuestra experiencia reportada en dos series de casos con 28 y 108 pacientes en condiciones críticas por hemorragia obstétrica, recomendamos que este 96 Hemorragia Postparto empaquetamiento pélvico se realice con 7-10 compresasé?. En la serie de casos donde se utilizó la misma técnica quirúrgica, el promedio de compresas aplicadas fue de 14, con unrango de 8 a ló. El 73% de las pacientes fueron intervenidas con CCD en la primera hora del diagnóstico de la hemorragia masiva y 88% tenían histerectomía abdominal total al momento de CCD. En la técnica de CCD, estas compresas puestas a presión sobre el lecho sangrante, deben ser complementadas con un método de cierre temporal de pared abdominal que puede ser con sistemas con presión negativa tipo Vacum-Pack o cierres parciales con bolsa de Viaflex92 La Tecnica de Abdomen Abierto con presión negativa más ampliamente utilizada es la descrita ¡por Barker. Posterior a realizar el empaquetamiento pélvico se protege las asas intestinales con una cubierta de polietileno fenestrada, y sobre esa cubierta se extiende una capa de compresas a nivel la línea media y se ubican dos drenes de silicona los cuales se extraen a piel por orificios adicionales a la incisión inicial. Sobre los drenes se coloca una nueva capa de compresas y se sella con una cubierta de poliéster adherente. Cuando se ha terminado de costruir el Vaccum — Pack se conecta los drenes a la fuente de presión negativa con reservorio a 100 - 125 mmHg; si se dispone de sistemas comercial de VACO , se debe realizar el recubrimiento intestinal con poliuretano y sobre este se coloca la espuma flexible de poliuretano que viene con este sistema. No es necesario realizar salidas adicionales de drenaje, se procede a recubrir la espuma con el poliéster adherente y se realiza un orificio sobre el recubrimiento plástico donde se conectará el sistema drenaje comercial de presión negativa (ver Figuras | a 5). La CCD puede realizarse a nivel vaginal en casos de desgarros vaginales asociados y combinarse con otras técnicas quirúrgicas para el control del sangrado. En nuestra serie 8% de las pacientes requirieron empaquetamiento vaginal y 3.7% ligaduras vasculares asociadas. Figura 1. Colocación de cubierta de polietileno fenestrada 97