Embarazo múltiple - Embarazo múltiple -Embarazo múltiple -Embarazo múltiple -Embarazo múlt, Esquemas y mapas conceptuales de Obstetricia

¡Descarga Embarazo múltiple - Embarazo múltiple -Embarazo múltiple -Embarazo múltiple -Embarazo múlt y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Obstetricia solo en Docsity! Embarazo Múltiple Kague Riofrio Brithani Brunela Definición embarazo gemelar División o Días 1-3 dos embriones o fetos embarazo múltiple : dentro o fuera de la dos o más embriones dentro o Bicorial y Biamniótico Cavidad uterina" tras fuera de la cavidad concepción espontánea o : 0% inducida. uterina tras concepción División espontánea o inducida. —_— : : Días 4-8 bicorial monocorial Los fetos comparten un Monocorial y Biamniótico Dos corion independientes solo corion o División . o. monomaniático ————> biamniotico Días 8-13 Los fetos compartes una 2 bolsas amnióticas sola bolsa amniótica Monocorial y Monoamniótico diferentes monocigoto co dicigótico o bicigótico ES EN ED Dias >13 ¡ A Proviene de 1 solo ovu Proviene de 2 óvulo fecundado Disco embrionario fecundados formado Siameses Dicigoticos - mellizos o teo te Siempre el mismo Puede ser diferente a Similares, pero no Idénticos ia idénticos 162 2 162 2 El mismo Puede ser distinto Pueden desarrollar lazos emocionales más No forman estrechos, pudiendo generalmente una excluir a otros miembros | relación tan estrecha de la familia Gemelos fraternos (dicigóticos) Y yu Únulo Fase de fecundado 2-células y yy) e Úvulo Fase de ' fecundado 2=cálulas Unsolbcigoto Lupa Un solo cigoto Ml Su frecuencia es de :70-75% de todos los embarazos gemerales. Todos son dicoriales-diamnióticos 2 óvulos fecundados por 2 espermatozoides Pueden ser del mismo o distinto sexo Se desarrollan de forma independiente en placenta Solo comparten 50% de sus genes de modo que si se presenta una anomalía genética en un mellizo el otro lo puede tener pero no expresarlo. Diferentes físicamente Huellas dactilares diferentes Pueden tener el mismo tipo sanguíneo ono Gemelos verdaderos (monocigoticos): Aparecen con una frecuencia de 25% 1 mismo ovulo y 1 espermatozoide, que se divide siempre son del mismo sexo, mismo genotipo y fenotipo Físicamente parecidos o idénticos Corion y amnios se clasifican teniendo en cuenta el momento en que se hace la división: Clasificacion de los monocigotos Bicorial-Biamniótico (20-25%) la división tiene lugar en la fase de dos células y cada embrión tiene una placenta, una cavidad amniótica y una cavidad coriónica propia. y Siameses (1%) Los dos embriones comparten partes del cuerpo, además de placenta y bolsa | Monocoriales-diamnióticos (70-75%) división de la masa celular interna en dos grupos completamente separados. Los dos embriones tiene una placenta y un saco coriónico comunes, pero cavidades amnióticas distintas. ( blastocito temprano) MUNULIGU LIGUS U LILIGU LLO MUINULILU ILUSO Placenta única € 1 corion y 2 sacos amnióticos 64% de gemelos monccigóticos Plocentas separadas 2 coriones y 2 saces amnióticos 19% de gemelos monocigóticos y 58% de gemelos dicigóticos y E =| D =] [e] = a ra Fx 8 Placentas fusionados p Placenta única 2 corlones y 2 sacos amnióticos 1 corion y 1 saco amniótico 13% de gemelos monocigóticos 4% de gemelos monocigóticos y 42% de gemelos dicipólicos Monocoriales- monoamnióticos son los mas probiematicos y con mas mortalidad. Se presentan en un (1- 2%) división de la masa celular interna en una fase tardía del desarrollo. Los embriones tiene una placenta, una cavidad amniótica y una cavidad coriónica comunes. (diferenciación del c. amniótica del disco embrionado) EMTrED > La altura del Útero cae por debajo de la semana 38. Pues el feto presentado baja hacia la pelvis. Diagnostico =4--o Reborde Costal =+---0 Cicatriz Umbilical A g Ñ ¿ > Se=== - o Sinfisis Pubiana Semana 22 ' A. Incremento de la altura uterina por encima de lo esperado para la edad gestacional (5cms de lo esperado para la edad gestacional) Maniobras de leopold: encontraremos ciertas características que nos van a permitir sospechar la posibilidad de un embarazo gemelar Auscultar: dos focos cardiacos fetales que son asincrónicos ambos con el pulso materno determinación de la cigosidad y la corionicidad CORIONICIDAD: ECOGRAFÍA . CIGOSIDAD : PRUEBAS DE ADN 1. Depende del sexo del 1. Amniocentesis feto 2. Cordocentesis 2. Número de Placentas 3. Biopsia de vellosidades 3. Características de la coriales membrana entre los sacos Bicorial- monocorial + La membrana tiene 3 capas, 1 capa central tejido corial intercalada entre 2 capas de amnios. + Se torna delgada pero permanece gruesa en la base . Signo Lambda Sacos amnióticos con corion entre las membranas , es patognomónico de la bicorionida. Es útil solo al principio del embarazo. A partir de las 20 semanas se vuelve menos prominente Con una sensibilidad 97.4% y especificidad | 100% Ficura |. DiacnósTicO ECOGRÁFICO DE CORIONICIDAD. Signo T invertida Indica la monocorinicidad , son amnios fusionados sin corion en la base del saco, pierde sensibilidad apartir de 16 semana A > orion Signo dela T' invertida Signo lambda' APORTE PRECOZ, EN DOSIS DIARIA DE HIERRO 100 MG DE FE ELEMENTAL. PUEDE ASOCIARSE ÁCIDO FÓLICO 1 MG/DÍA. Elección de vía de parto teniendo en cuenta PARTO VAGINAL CESAREA - Primer feto siempre - Primero no cefálico. cefálico (>32 Sg) - Monocorial - Si tiene < 32 Sg los monoamniotico (32- dos cefálicos 34 semanas) - Siameses o trillizos manejo post parto inmediato * Administrar oxitócicos, revisión manual de cavidad en caso de maniobras, antibióticos en la misma condición, revisión macroscópica de la placenta para certificar placentación. * Debe enviarse la placenta a estudio anatomopatológico ante alteraciones estructurales o ante dudas con relación al tipo de placentación. e Educación a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, autocuidado, consulta precoz ante la aparición de morbilidad (dinámica uterina y rotura prematura de membranas y otros signos de alarma consignados anteriormente). complicaciones Fetal Materna Hemorragia post parto (la mas frecuente debido a que el útero después de del parto queda flácido como una gelatina , llevando a atonía uterina, con un hemorragia incontrolable). Preeclamsia , la segunda complicación mas frecuente. Anemia. HIPERÉMESIS gravídica. Infección urinaria. Definición La ¡isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos de clase de lgG con capacidad de atravesar la membrana hematoplacentaria hacia un antígeno de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen paterno), como respuesta a una sensibilización previa. Los GR son destruidos por sistema retículo-endotelial fetal después de producirse una reacción Ag-AC. anemia fetal o neonatal secundaria a una hemólisis de origen inmunológico. Célula sanguínea Rh negativa Anticuerpo Cólula Para que halla una isoinmunización debe de haber una sensibilización previa + Biopsia de vellosidades » Placenta previa Desprendimiento de » coriales placenta oz + Amniocentesis Versión externa p . P Cesárea Fetoscopía + Cordocentesis Alumbramiento manual Aborto Embarazo extrauterino Óbito fetal Trauma abdominal Isoinmunización ABO Es el mas frecuente aparece en 66% Aparece en el primer embarazo. Aparece casi exclusivamente en grupo O materno. Los fetos son A o B Producida por la mayor tolerancia antigénica de las madres del grupo O permite que las lg G anti A y anti B atraviesan la membrana placentaria y alcances los GR fetal. Es raro que la Hb sea menos 9 g/dL y llegue a hidropesía. dl Epidemiologia » Epidemiología » Prevalencia difícil de determinar. EE.UU, 2003: 6,7 casos de + sensibilización por cada 1.000 rnv. * Incompatibilidad Rh afecta 5% de las parejas. + Sin profilaxis con Ig anti-D: 1-10% de las madres Rh (-) se sensibiliza + luego de ler embarazo, 30% con 2? y 50% con 3” embarazo. + Riesgos: anteparto 2%; parto/alumbramiento 10%. Intraembarazo 1,0-2,0 % Posparto Compatibilidad ABO 16,0 Incompatibilidad ABO 1,5-2,0 Postaborto 6-8 semanas Mínima 10-12 semanas 1,0-4,0 Postaborto inducido 4,0-20,0 Amniocentesis 20 Fisiopatología Respuesta inmunitaria primaria. Se caracteriza por una respuesta Ingresa a la sangre de la lenta, con producción especialmente mujer Rh (-) GR que contiene === de IgM anti-D, cuyo peso molecular es antígeno Rh (+) de 900.000 y no pueden atravesar la barrera placentaria, por lo que no producen hemólisis fetal. Por este motivo, no aparece anemia fetal. Respuesta inmunitaria secundaria La segunda exposición se caracteriza por una respuesta rápida y un predominio de producción de inmunoglobulinas G (IgG) anti-D, cuyo ENANA ElErzo) Muerte fetal Hidrops peso molecular es de 160.000 y que fetal pueden, por tanto, atravesar La sangre del La sangre del bebé La madre tiene fácilmente la placenta y ocasionar bebé nose SñteaEn contacto con anticuerpos antiD que h Slisis fetal mezcla con la leds la'madie pueden atacar la sangre emolIsis fetal. materna del bebé Coombs Indirecto + La titulación de anticuerpos maternos tiene un valor muy limitado para predecir la gravedad de la afectación fetal, y pueden existir grandes discrepancias entre la titulación y el grado de afectación del feto. Sin embargo, dicha titulación puede ser de utilidad en el manejo de la isoinmunización, pudiendo detectar al menos a los fetos de mayor riesgo. Para aumentar la capacidad predictiva del título es importante que se realice bajo las mismas condiciones técnicas y en el mismo laboratorio. Riesgo de hidropesía fetal: a grandes rasgos, la probabilidad de afectación fetal en relación con el título de anticuerpos es: <1/16 > 0% 1/16 >» 10% A J o. j 1/128 > Y h 75% A ct o eS 00 Recipient's serum Donor's blood sample is Recipient's Ig's that target Anti-human Ig's Agglutination of red blood is obtained, added to the tube with the donor's red blood cells (Coombs antibodies) cells occurs, because containing serum. form antibody-antigen are added to the human Ig's are attached to antibodies (Ig's). complexes. solution. red blood cells. Positive test result Si el título inicial de anticuerpos es menor de 1/16, se considera una isoinmunización leve, y de nuevo el título puede ser cuantificado cada 4 semanas. Cuantificación ELAT La técnica de ELAT (Enzyme-Like Antiglobulin Technique) es una técnica alternativa a la titulación, más sensible que ésta, que permite cuantificar el nivel de anticuerpos maternos. Al igual que sucedía con la titulación, cada laboratorio deberá señalar cuál es su valor crítico de ELAT. Por lo general, si el valor del ELAT es menor a 0,5-0,8 mg/ml (test de Coombs 1/16) se trata de una isoinmunización moderadagrave, y por encima de los 4 mg/ml, la afectación es severa. Cuando el ELAT se expresa en unidades internacionales, su equivalencia con los microgramos es de 1 Ul = mg x 5. Ecografía signos ecográficos directos signos ecográficos indirectos Tabla B.3.24A Marcadores ecográficos no Doppler de anemia fetal Dilatación vena >2 DS para la edad umbilical gestacional Grosor placentario >4 cm Signo del doble Visualización de las intestino dos caras intestinales Derrame pericárdico 22 mm Diámetro >p95 para la edad biventricular/diámetro — gestacional biparietal Hepatomegalia >p95 para la edad gestacional Esplenomegalia >p95 para la edad gestacional >2 DS para la edad gestacional Circunferencia esplénica (MOM) No es un hallazgo consistente Enmascarado si hay polihidramnios. Hallazgo precoz de ascitis fetal. No consistente Hallazgo temprano sugestivo de descompensación fetal. No consistente Incidencia aumentada de transfusión neonatal, estancia prolongada en UCIN y descenso del hematócrito Requiere un operador entrenado. Depende de la posición fetal y de la velocidad de instauración del proceso. Falsos positivos en gestantes diabéticas e infecciones fetales. Correlación significativa con hemoglobina fetal (R = 0,79) y recuento reticulocitario (R = 0,72) Marcador ecográfico «fácil», independiente de la posición fetal. Depende de la velocidad de instauración del proceso. Menor valor predictivo en anemias leves y en fetos transfundidos. Sensibilidad del 83%. Especificidad del 86% Correlación más intensa a partir de la semana 30. Menor valor predictivo en anemias leves y en fetos transfundidos. Sensibilidad del 100%. Especificidad del 94,7% Manejo Rh (-) No sensibilizada * Grupo, Rh y Coombs indirecto en 12 control prenatal. e Rh (-) debe realizarse grupo / Rh a la pareja. * Pareja Rh (+) > Coombs indirecto 28s. * Coombs indirecto (-): Gamma anti-D 300 ug IM. Repetir en caso de * procedimientos invasivos, metrorragias o trauma abdominal severo. * RN Rh (+) o Rh (-) Du (+), colocar Gamma anti-D 300 ug IM a la madre. + Ante sospecha de hemorragia transplacentaria hacer test KleihauerBetke y colocar Gamma anti-D 300 ug IM por cada 30ml. * En caso de aborto, emb ectópico, muerte fetal o enfermedad del e trofobalsto, colocar Gamma anti-D 300 ug IM. prevención «Gestantes RhD(-) no sensibilizadas: +1 Dosis IM de 300 ug de Gammaglobulina anti-D en las primeras 72 horas del proceso sensibilizante. + SI NO SE HA ADMINISTRADO EN LAS PRIMERAS 72 HORAS TODAVÍA ES UTIL HASTA 4 SEMANAS Gestantes RhD(-) no sensibilizadas: Esta dosis es capaz de proteger hemorragias feto- maternas hasta de 30 mL El efecto protector dura como mínimo 3 semanas Efectiva en el 99% de los casos Anemia que afecta al feto en la vida intrauterina, Hiperbilirrubinemia O O O O O 1 E l Erttrocitos EEES provocada al sensibilizarte la embazada por I cali: dll tr | diferentes antígenos que existen en la sangre fetal y I | sanguíneo madre que están ausentes en la madre. Hidrotórax [ Hepatomegalia “=, ANEMIA FETAL . Ascitis => e E Anemia Me Producción de anticuerpos por un individuo dirigido contra tejidos de otro individuo de Insuficiencia la misma especie. 1 c _— cardiaca DS EPISODIO DE SENSIBILIZACION PREVIO Hemorragia A feto-materno AU er Daño cerebral EMBARAZO >> EVENTO SENSIBILIZANTE > Transfusión sangre y hemoderivados > Intercambio agujas S d » DIAGNOSTICO ENSIB 10 a coca cón did la de la madre a: Elamenserupolkh a o a * Anticuerpos maternos Y Emb. Rh (-) con pareja Rh (-): Padre homocigotos (dd) + Fotudio de liquido as e , b. Rh ja Rh ibilidad Rh amitótico A + Gpo sanguineo o . - : pi z Emb. Rh (-) con pareja Rh (+): Incompatibilidad R a Ultrasonografa e a AHD () . a A » Ecografía doppler + Negativo a Emb. Rh (-) con incompatibilidad Rh y Coomb indirecto (-) - —Bikirubinas. 3 Inmunoglobulina anti D Herencia + Amniocentesis -. Hto 75-80% Emb. Rh (-) con incompatibilidad Rh y Coomb indirecto (+) A4inmunoglobulina endovenos. Otras causas Table 2 Etiology of fetal anemia Classification Canses Immune RBC alloimmunization? Non-immune Congenital infection* Inherited anemias” Bone-marrow disorders Hematopoietic malignancies Fetal or placental tumors, vascular malformations, other placental parhology* Fetomaternal hemorrhage* Rare genetic disorders Complications of monochorionic placentation* Rh blood group (D, c, €, e, EJ5 Kell%, Duffy (Fy")% Kidd (Jk*, Jk*)*or any IgM RBC antibody* Parvovirus B19% CMV, toxoplasmosis, syphilis Hemoglobinoparhies (e.8. a-chalassemia major”), RBC membrane or enzyme disorders (e.g. G6PD deficiency, pyruvate kinase deficiency] Fanconi anemia, Diamond-Blackfan anemia Congenital leukemia, transient myeloproliferative disorder Sacrococeygeal teratoma”, liver hemangioma, hepatoblastoma, diffuse neonatal hemangiomarosis, placental chorangioma?, fetal or placental arteriovenous malformations, placental mesenchymal dysplasia Placental abruprion*, trauma? Lysosomal srorage disorders (e.g. Niemann—Pick, Gaucher disease, mucopolysaccharidosis), neonatal hemochromatosis TAPS* corwin demise” *Potential candidates for intrauterine transfusion (IUT). CMV, cytomegalovirus; G6PD, glucose-6 phosphate dehydrogenase; lgM, immuno- globulin; RBC, red blood cell; Rh, Rhesus; TAPS, twin anemia—=polvcyrhemia sequence. Bibliografía 1. 2. 3. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA. Instituto Nacional Materno Perinatal. GUIA CLÍNICA ISOINMUNIZACIÓN, Barcelona 2016, pag.1-10. Obstetricia de Schwartz. Edición 6 Obstetricia de Williams, 2018 larea ¿Por qué las gestantes Rh (-) con neonatos Rh(+) que no reciben la inmunoglobulina anti D tienen riesgo bajo(10-15%) inmunización después del primer embarazo? * Porque normalmente el feto hereda al menos un antígeno de glóbulos rojos del padre que le falta a la madre, por lo que la madre logra sensibilizarse si suficientes eritrocitos fetales llegan a su circulación para provocar una respuesta inmune de su organismo. De todas formas, la isoinmunización es poco común por: . antigenicidad variable . baja prevalencia de antígenos de glóbulos rojos incompatibles paso transplacentario insuficiente de antígenos fetales o ac maternos incompatibilidad ABO materno fetal respuesta materno inmune variable al antígeno NAWNES *