EPOC: Definición, Evaluación y Tratamiento de la Exacerbación, Apuntes de Patología

¡Descarga EPOC: Definición, Evaluación y Tratamiento de la Exacerbación y más Apuntes en PDF de Patología solo en Docsity!  Página 1. Metodología 4 2. Antecedentes 5 3. Definición 5 4. Sospecha y confirmación diagnóstica 6 5. Tratamiento crónico 6 6. Exacerbación de EPOC: definición, evaluación y tratamiento 8 7. Prevención secundaria 9 8. Rehabilitación pulmonar y seguimiento 9 Bibliografía 10 Anexo: Tabla de gradación de la evidencia [SIGN 2003] 11 Índice Estrabismo en Menores de 9 AñosGUÍA CLÍNICA MINISTERIO DE SALUD 2006  . Metodología Para la elaboración de este documento, se tomaron como base las guías que se indican a continuación, cuyo máximo nivel de calidad es reconocido a nivel internacional. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (actualizada en septiembre de 2005) Se trata de una guía generada internacionalmente, que logró crear conciencia acerca del hecho de que la EPOC es un problema que afecta la salud pública a nivel mundial. Presenta una revisión exhaustiva de la literatura médica y clasifica las recomendaciones de acuerdo con el nivel de evidencia existente. Constituye la base de la mayoría de las guías posteriores. Standards for the Diagnosis and Treatment of Patients with COPD (ATS - ERS) (2004) Representa la posición de las dos principales sociedades científicas de la especialidad en el mundo. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: National clinical guideline on management of chronic obstructi- ve pulmonary disease in adults in primary and secondary care (National Institute for Clinical Excellence/ British Guidelines) (2004) Esta guía contiene información de interés para el manejo de los pacientes en diferentes niveles de com- plejidad. En ella se hace énfasis en decisiones clínicas, ya que además de revisar la literatura, recoge la experiencia del Servicio Nacional de Salud Inglés. Canadian Respiratory Society recommendations for the management of chronic obstructive pulmonary disease (julio/agosto de 2004) Es la guía que nos parece más apta para el uso clínico, ya que enfatiza las recomendaciones de diag- nóstico y tratamiento en un medio más similar al nuestro.. Dado que para la elaboración de los documentos mencionados anteriormente se llevó a cabo una re- visión exhaustiva y de óptima calidad de la literatura disponible hasta las fechas consignadas, para la presente guía sólo se analizaron en detalle las revisiones sistemáticas y metanálisis posteriores a la publicación de dichos documentos, incluyendo además estudios nacionales significativos que pudieran agregar información no considerada en las guías extranjeras. Junto a las recomendaciones seleccionadas se anotará su calificación de acuerdo a la escala utilizada en la Guía del Reino Unido (BTS/SIGN) para el manejo del Asma Bronquial, la cual se detalla en la hoja anexa. Estrabismo en Menores de 9 AñosGUÍA CLÍNICA MINISTERIO DE SALUD 2006  La terapia para el alivio de la disnea debe iniciarse con la utilización de broncodilatadores de acción cor- ta, como salbutamol o bromuro de Ipratropio, según sea necesario ( Evidencia B). En pacientes con síntomas persistentes que no logran un control satisfactorio con la terapia precedente, puede intentarse una combinación de fármacos inhalados de acción corta (Evidencia A). Si a pesar de ello no se obtiene control de la disnea, estaría indicado el tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada que logran aumentar su eficacia (Evidencia A). La indicación de este tipo de fármacos debe ser establecida por el especialista. La teofilina está indicada en pacientes cuyos síntomas persisten a pesar del uso de broncodilatadores inhalados de acción prolongada, o en aquellos que no son capaces de usar terapia inhalatoria (Eviden- cia D). Su uso debe estar asociado a la medición de niveles plasmáticos, especialmente en el anciano, cuando existe comorbilidad o uso de otros fármacos que puedan interactuar (Evidencia D). Es apropiado agregar tratamiento regular con un corticoide inhalado a la terapia broncodilatadora, sola- mente para aquellos pacientes con EPOC que presentan un VEF 1 bajo 50% del valor teórico, y tienen exacerbaciones frecuentes (Evidencia B). En la actualidad, no existe ninguna forma de reconocer de antemano cuáles son los pacientes que se beneficiarán con el uso de corticoides inhalados, incluyendo la reversibilidad espirométrica (Evidencia A). Los pacientes que obtienen mayores beneficios con el uso de este fármaco son aquellos con casos severos que presentan exacerbaciones frecuentes. Los corticoides sistémicos están especialmente indicados en las exacerbaciones y debe evitarse al máxi- mo su utilización prolongada, dada su pobre relación riesgo/beneficio (Evidencia A). La actividad física regular es una medida de eficacia demostrada en todos los pacientes con EPOC: La rehabilitación está formalmente indicada en los sujetos motivados, limitados fisicamente por la disnea para desarrollar sus actividades domésticas y sin contraindicaciones para efectuar ejercicio físico pro- gramado (Evidencia A). La Oxigenoterapia ambulatoria crónica (> 15 horas al dia) está indicada en pacientes con Insuficiencia respiratoria crónica, ya que se ha demostrado que es capaz de mejorar la calidad de vida e incluso de aumentar potencialmente su sobrevida (Evidencia A). Esta indicación debe efectuarse como mínimo du- rante un mes en pacientes estables (clínica y funcionalmente) y que cumplan los siguientes criterios: 1. Insuficiencia respiratoria crónica estable demostrada por medio de gasometría arterial, caracterizada por PaO2 de 55 mm Hg como mínimo, o de hasta 60 mm Hg si existe evidencia de cor pulmonale o eritrocitosis sobre 55%. 2. Condiciones personales y del entorno que permitan el uso sin riesgo de este gas. La oximetría de pulso puede usarse para determinar la dosis de O2 requerido (idealmente 90%).. En el caso de pacientes en quienes se sospeche tendencia a la retención de CO2 debe realizarse una nueva gasometría arterial a modo de control. Esta indicación es obviamente de responsabilidad de especialistas. Estrabismo en Menores de 9 AñosGUÍA CLÍNICA MINISTERIO DE SALUD 2006  6. Exacerbación de EPOC: definición, evaluación y tratamiento Las exacerbaciones constituyen la causa más frecuente de visitas médicas, hospitalización y muerte en los pacientes con EPOC. Se definen como un evento dentro de la evolución natural de la EPOC, el cual se caracteriza por el au- mento de la disnea, tos y/o expectoración, mayor que su variabilidad habitual, y que son de intensidad tal que motivan cambios en el tratamiento. Entre los factores desencadenantes se encuentran las infecciones (virales y bacterianas), la contamina- ción ambiental y el bajo nivel de adherencia al tratamiento. En pacientes ambulatorios, el tratamiento de las exacerbaciones tiene por objetivo disminuir los síntomas e intentar reducir los riesgos de complicaciones. Otros objetivos deseables son la prolongación del perío- do estable, la disminución de requerimientos de recursos sanitarios (hospitalizaciones, visitas médicas, uso de medicamentos y exámenes costosos) y la mejoría de la calidad de vida. Tratamiento ambulatorio de pacientes con exacerbación 1. Evaluar la severidad de la crisis (reconocer riesgo vital). 2. Identificar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumonía, Neumotórax, etc.). 3. Administrar Oxígeno a flujos bajos. 4. Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis plena (eficacia similar a nebulizadores, pero con menos efectos colaterales). 5. Corticoides sistémicos por vía oral (sólo intravenosos en caso de no poder usar la vía oral), ya que poseen eficacia similar (Evidencia B) y deben ser usados por 7 días. 6. Antibióticos: Amoxicilina (alternativa macrólidos). La observación debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la respuesta terapéutica o la indicación de hospitalización. Al alta de la crisis se debe: 1. Entregar indicaciones terapéuticas por escrito, incluyendo esteroides orales. 2. Revisar y educar en la técnica inhalatoria. 3. Referir a control médico identificando el lugar de destino. 4. Asegurar la disponibilidad de los medicamentos. Indicaciones de hospitalización en pacientes con exacerbación de EPOC • Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal e insuficiencia hepática • Respuesta inadecuada a los síntomas con el manejo ambulatorio según norma • Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia • Hipoxemia progresiva • Hipercapnia progresiva Estrabismo en Menores de 9 AñosGUÍA CLÍNICA MINISTERIO DE SALUD 2006  • Deterioro del estado mental de ingreso • Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo (apoyo social deficiente) . Prevención La EPOC es una enfermedad progresiva, y la única medida que ha demostrado cambiar su historia na- tural es la suspensión del hábito tabáquico (Evidencia A). A todos los pacientes fumadores que padecen EPOC se les debe ofrecer ayuda para tratar esta adicción en cada visita (Evidencia A). La consejería breve es un elemento estratégico de eficacia comprobada (Evidencia A). Por ello, todos los fumadores deben recibir al menos esta intervención en cada visita a un centro de salud.. Las terapias de cesación del tabaquismo incluyen manejo conductual y tratamientos farmacológicos (Evi- dencia A). La cesación del tabaquismo tiene un impacto favorable en la evolución natural de la EPOC y en la prevención de numerosas enfermedades (Ateromatosis, cáncer de diversos órganos,etc.). . Rehabilitación pulmonar y seguimiento La rehabilitación pulmonar (RP) se recomienda en el caso de pacientes sintomáticos y con limitaciones en las actividades de la vida diaria (discapacitados), independientemente del compromiso funcional (Evi- dencia A).