Virus del papiloma humano en adolescentes: Prevalencia, riesgos y prevención, Transcripciones de Literatura

¡Descarga Virus del papiloma humano en adolescentes: Prevalencia, riesgos y prevención y más Transcripciones en PDF de Literatura solo en Docsity! Ginecol Obstet Mex 2011;79(4):214-224 Artículo de revisión Virus del papiloma humano y adolescencia Selene Sam Soto,” Alejandro Ortiz de la Peña y Carranza,** Josefina Lira Plascencia” Nivel de evidencia: lIl RESUMEN La infección causada por el virus del papiloma humano se ha incrementado de forma alarmante en los últimos años. Las tasas de mayor prevalencia son en adolescentes y mujeres jóvenes, lo que refleja cambios en el comportamiento sexual asociados con factores biológicos del desarrollo en la adolescente. Las adolescentes que se inician tempranamente en la actividad sexual tienen mayor riesgo de padecer lesiones precursoras y cáncer cérvico-uterino. Existen adolescentes con circunstancias especiales, donde no debe retrasarse la toma temprana de citología cervical y en quienes es importante iniciar consultas y revisiones periódicas con un enfoque preventivo. El cáncer del cuello uterino puede evitarse cuando el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones precursoras se establece tempranamente. Apesar de los esfuerzos realizados en materia de educación sexual basada en el “sexo seguro”, con el uso correcto del preservativo, no se ha logrado disminuir la incidencia de las infecciones por virus del papiloma humano en las adolescentes. Si bien es mejor que nada, el uso del preservativo no es 100% confiable. Los estudios realizados demuestran que su uso correcto y consistente ofrece una protección en contra del virus del papiloma humano sólo de 70%. En México se reporta una proporción global de uso efectivo del preservativo de 24.6%. Es claro que el médico que ofrece atención a las adolescentes desempeña un papel fundamental en su educación sexual. La clave en la prevención futura del cáncer cervical y sus lesiones precursoras pudiera ser la vacunación. Palabras clave: virus del papiloma humano, VPH, adolescencia, prevención. ABSTRACT Infection with human papillomavirus has increased dramatically in recent years. The highest prevalence rates are among adolescents and young women, reflecting changes in sexual behavior associated with biological factors in adolescent development. Adolescents who begin sexual activity early are at greater risk of precursor lesions and cervical cancer. There are adolescents with special circumstances, where no early decision should be delayed cervical cytology and in whom it is important to initiate consultations and periodic reviews with a preventive approach. Cervical cancer can be avoided when the diagnosis and treatment of precursor lesions is early. Despite efforts at sex education based on «safe sex» with the correct use of condoms has not been able to reduce the incidence of infections with human papillomavirus in adolescents. While better than nothing, condom use is not 100% reliable. Studies show that consistent and correct use provides protection against the human papillomavirus only 70%. In Mexico, reported an overall ratio of actual use of condoms from 24.6%. Itis clear that the physician who provides care for adolescents plays a fundamental role in sex education. The key to future prevention of cervical cancer and its precursor lesions could be the vaccination. Key words: human papillomavirus, HPV, adolescence, prevention. RÉSUMÉ Linfection par le virus du papillome humain a augmenté de facon spectaculaire ces demiéres années. Le plus haut taux de prévalence sont parmi les adolescents et les jeunes femmes, reflétant les changements dans les comportements sexuels associés á des facteurs biologiques dans le développement des adolescents. Les adolescents qui commencent une activité sexuelle précoce sont plus á risque de lésions précancéreuses et du cancer du col utérin. Il y a des adolescents avec des circonstances spéciales, ou aucune décision anticipée devrait étre retardée cytologie cervicale et dans lesquelles il est important d'engager des consultations et des examens périodiques avec une approche préventive. Cancer du col de lutérus peut étre évité lorsque le diagnostic et le traitement des lésions précancéreuses sont précoce. Malgré les efforts déployés á l'éducation sexuelle basée sur «safe sex» avec l'utilisation correcte du préservatif n'a pas été en mesure de réduire lincidence des infections par le virus du papillome humain chez les adolescents. Bien mieux que rien, l'utilisation du préservatif rest pas fiable á 100%. Des études montrent que l'utilisation correcte et réguliére assure une protection contre le virus du papillome humain seulement 70%. Au Mexique, a rapporté un ratio global de l'utilisation effective des préservatifs, passant de 24,6%. Il est clair que le médecin qui fournit des soins pour les adolescents joue un róle fondamental dans 'éducation sexuelle. La clé de la prévention future de cancer du col utérin et de ses lésions précurseurs pourrait étre la vaccination. Mots-clés: Virus du papillome humain, le VPH, l'adolescence, la prévention. 214 GinEcoLoGíA Y OBSTETRICIA DE México Virus del papiloma humano y adolescencia RESUMO A infecgáo com o virus do papiloma humano tem aumentado dramaticamente nos últimos anos. As maiores taxas de prevaléncia sáo entre adolescentes e mulheres jovens, refletindo mudangas no comportamento sexual associada a fatores biológicos no desenvolvimento do adolescente. Adolescentes que iniciam a atividade sexual precoce tém um risco maior de lesóes precursoras e do cáncer cervical. Existem adolescentes com cireunstáncias especiais, onde qualquer decisáo antecipada deve ser adiada citologia cervical e em quem é importante para iniciar as consultas e exames periódicos com uma abordagem preventiva. Cáncer de colo do útero pode ser evitado quando o diagnóstico e tratamento das lesdes precursoras é cedo. Apesar dos esforgos de educagáo sexual baseado em «sexo seguro» com o uso correto de preservativos náo tem sido capaz de reduzir a incidéncia de infecgóes com o virus do papiloma humano nos adolescentes. Embora melhor do que nada, o uso de preservativos náo é 100% confiável. Estudos mostram que o uso consistente e correto fornece protegáo contra o virus do papiloma humano apenas 70%. No México, informou uma taxa global de utilizagáo efetiva de preservativos de 24,6%. É claro que o médico que presta atendimento para adolescentes desempenha um papel fundamental na educacáo sexual. A chave para a prevencáo futura de cáncer cervical e suas lesóes precursoras pode ser a vacinacáo. Palavras chave: Papilomavirus humano, HPV, adolescéncia, prevencáo. a epidemia de infecciones de transmisión sexual está proliferando en nuestro país y en todo el mun- do, alcanzando en la actualidad una proporción sin precedentes. La infección causada por el virus del papilo- ma humano se ha incrementado de forma alarmante sólo en los últimos 20 años y las tasas de mayor prevalencia son en adolescentes y mujeres jóvenes, con incremento en los casos de lesiones intraepiteliales en este grupo, lo que Pudiera reflejar cambios en el comportamiento de mayor riesgo asociados con los factores biológicos del desarrollo en la adolescente. El comportamiento en la adolescencia puede tener repercusiones durante toda la vida, el exceso de informa- ción sexual, la mayor libertad y el desconocimiento de las consecuencias de una actividad sexual sin protección llevan a los adolescentes a incurrir en prácticas de riesgo para la salud. De ahí que la atención primaria de la salud de la adolescente nos exija a los médicos en contacto, mayor conocimiento de los aspectos epidemiológicos, clínicos, * Médico adscrito a la Clínica de la Adolescencia, Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. ** Presidente de la Asociación Mexicana de Colposcopia y Pa- tología Cervical. ==" Coordinadora de la Clínica de la Adolescencia. Instituto Na- cional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. Correspondencia: Dra. Selene Sam Soto. Clínica de la Adoles- cencia. Instituto Nacional de Perinatología. Montes Urales 800, México 11000, DF. Recibido: 31 de agosto, 2010. Aceptado: febrero, 2011. Este artículo debe citarse como: Sam-Soto S, Ortiz de la Peña- Carranza A, Lira-Plascencia J. Virus del papiloma humano y ado- lescencia. Ginecol Obstet Mex 2011:79(4):214-224. terapéuticos y preventivos de los principales problemas del aparato genital inferior, incluida la infección del virus del papiloma humano y sus problemas, lo que constituye una parte fundamental en las políticas públicas en materia de salud sexual. GENERALIDADES Mucho se ha avanzado en el estudio del virus del papiloma humano y su biología. En la actualidad está claro que desde el punto de vista biológico y epidemiológico, es causa del cáncer de cuello uterino, la mayor parte de los cánceres de vagina, ano y en menor proporción de vulva, pene y orofaringe; también se ha relacionado con el cáncer de conjuntiva y piel no melanoma. Los virus del papiloma humano contienen ADN, son mucosotrópicos y cutaneotrópicos provistos de un genoma circular de aproximadamente 8,000 pares de bases y una cápside o cápsula viral icosaédrica compuesta por dos pro- teínas L1 y L2. Estos virus atacan a las células de la capa basal de la epidermis o la mucosa en donde se establece un reservorio viral y se multiplican en el núcleo de las células y algunas variedades se integran en el ADN del huésped, lo que puede ocasionar la transformación maligna de la célula. Se conocen más de 100 tipos virales diferentes, clasificados en: bajo, intermedio y alto riesgo de acuerdo con su capacidad de progresión oncogénica; de estos, 30 a 40 tipos infectan la región anogenital.' Los tipos 16 y 18 son los responsables de 70% de los cánceres de cuello uterino, vagina y ano y de 30 a 40% de los cánceres de vulva; también se ha relacionado con el cáncer de pene y orofaringe (tumores de amígdala y del anillo de Waldeyer). Los tipos 6 y 11 son causantes de la 1SSN-0300-9041 Volumen 79, núm. 4, abril 2011 215 Sam Soto S y col. en la mujer infectada con VIH es controversial. El Ame- rican College of Obstetrics and Gynecology recomienda citologías semestrales. El CDC recomienda citologías anuales cuando la muestra es adecuada.!? Nosotros reco- mendamos realizar en toda adolescente con VIH positivo, citología cervical (considerar la citología anal de acuerdo con los antecedentes), colposcopia semestral y búsqueda intencional de otras infecciones de transmisión sexual porque con frecuencia la conducta en las adolescentes es más arriesgada, lo que justifica estudios más extensos y exhaustivos de detección. ABORDAJE DIAGNÓSTICO En la mayoría de los casos, los condilomas acuminados son asintomáticos, pero pueden causar prurito, ardor o dispareunia. Cuando existe duda en el diagnóstico debe tomarse biopsia. Estudios controlados con placebo mues- tran la remisión de las lesiones sin tratamiento en un lapso de tres meses hasta en 40% de los casos, desafortunada- mente algunas mujeres adolescentes son susceptibles de recurrencia y progresión de la enfermedad. En niñas y adolescentes los condilomas perianales se encuentran aún sin el antecedente de coito anal; sin embargo, es importante buscar de forma intencionada signos de abuso sexual y deben documentarse datos importantes, como el tiempo de evolución, tipo de resolución del parto, lesiones similares en familiares y contactos, etc.? a) Citología cervical Ferguson, en 1961, fue el primero en demostrar la im- portancia de la obtención periódica de la citología en adolescentes sexualmente activas.?! En su estudio, 5% de los resultados citológicos alterados eran de mujeres menores de 19 años, desde entonces se han publicado varios estudios que confirmaron la importancia del estudio de escrutinio en adolescentes. Estudios en adolescentes han demostrado que el índice de citologías cervicales anormales es variable y va de 3 a17% según el criterio de inclusión. Tradicionalmente se ha recomendado iniciar la citología convencional un año después de haber iniciado relaciones sexuales y cada dos años si la citología es en base líquida; sin embargo, a pesar de la alta frecuencia de infecciones por virus del papiloma humano y del incre- mento de la neoplasia intraepitelial cervical en los últimos años en mujeres adolescentes sanas con sistema inmune intacto, la infección por virus del papiloma humano y las lesiones de bajo grado tienen una tasa de resolución espontánea hasta de 80% de los casos, durante el primer o segundo año.” El estudio de la historia natural del virus del papiloma humano con pruebas moleculares ha demostrado que el tiempo promedio requerido para la aparición de una lesión detectable clínicamente es de 13 meses. Los estu- dios longitudinales con pruebas moleculares negativas en adolescentes que adquirieron la infección han demostrado que se requieren, cuando menos, 36 meses para llegar a tener una lesión intraepitelial de alto grado. Aunado a lo anterior está el cáncer cervical en mujeres menores de 21 años, que es excepcional; por esto en la actualidad y de acuerdo con evidencias (ATLS Triage study ASCUS/ LSIL) y recomendaciones de la Sociedad Americana de Cáncer (American Cancer Society) se recomienda iniciar las pruebas de escrutinio tres años después de la primera relación sexual 923 Debido a la naturaleza de las lesiones cervicales detectadas en adolescentes no podríamos proponer una modificación del límite inferior de edad para las pruebas de escrutinio, aunque sí tendríamos que recordar que aunque el riesgo de cáncer de cuello uterino es bajo, las adolescentes que se inician tempranamente en la actividad sexual corren mayor riesgo de padecer, eventualmente, lesiones precursoras y cáncer en un intervalo relativamente corto en la edad adulta. Además, existen adolescentes con circunstancias especiales en donde no debe retrasarse la citología cervical temprana, como en la adolescente con antecedente de abuso sexual, enfermedades que afectan el sistema inmunológico (SIDA, diabetes juvenil, lupus eritematoso sistémico, desnutrición, etc.), pacientes en tratamiento inmunosupresor (trasplante renal, corticoides, etc.) o adolescentes con conductas de riesgo en quienes es importante iniciar consultas y revisiones periódicas con un enfoque preventivo. El cáncer de cuello uterino puede evitarse cuando el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones precursoras se realiza en forma temprana. El advenimiento de la citología de base líquida y las pruebas moleculares para la detección del virus del papi- loma humano, han cambiado los lineamientos de tamizaje y abordaje de las pacientes con citología cervical anormal y se incluyen ciertas recomendaciones específicas en la adolescencia. Es importante que la comunidad médica en contacto con adolescentes incorpore a la práctica clínica 218 GinEcoLoGíA Y OBSTETRICIA DE México Virus del papiloma humano y adolescencia diaria, las siguientes recomendaciones, de acuerdo con la terminología de la clasificación de Bethesda (2001): 1. En el caso de una citología con ASCUS (células esca- mosas atípicas de significado no determinado) el mé- todo tradicional en la mujer adulta se aplica también a la adolescente; es decir, se recomienda repetir la c: tología cervical o prueba de ADN a los seis meses. Si persiste ASCUS la paciente se refiere a colposcopía. 2. Las células glandulares atípicas representan un mí- nimo porcentaje de las citologías anormales en la adolescencia. Deben revisarse todas las citologías y biopsias realizadas antes de un procedimiento esci- sional. Tradicionalmente, en caso de una anormalidad endometrial por citología, se realiza biopsia endome- trial. En la adolescente es muy improbable que se trate de un cáncer de endometrio y es importante tomar en cuenta que en adolescentes obesas o con enfermedades que produzcan estados de anovulación crónica, existe mayor riesgo de hiperplasia endometrial. Es frecuen- te encontrar células endometriales en la citología de adolescentes tratadas con anticonceptivos orales por sangrado uterino irregular. En caso de anormalidades endometriales en la adolescencia, la conducta terapéu- tica debe individualizarse y valorar el tratamiento hor- monal como primera elección. e En adolescentes con lesiones cervicales intraepitelia- les de bajo grado por citología (LEIBG ó NIC 1), en la actualidad la colposcopia tiende a retrasarse. La con- ducta adecuada es repetir la citología a los seis meses o realizar una prueba de ADN a los 12 meses. Si la citología es normal en dos ocasiones, el seguimiento por citología será anual. 4. En citologías con lesión escamosa intraepitelial cervi- cal de alto grado (LEIAG ó NIC 2 y NIC 3) y biopsia dirigida negativa se recomienda repetir la citología a los seis meses. El grupo de adolescentes es el único en el que se aprueba sólo observación sin tratamiento en caso de NIC 2 confirmada por biopsia, porque la resolución espontánea es incluso de 50% de los ca- sos y el riesgo de cáncer invasor es excepcional. Esta conducta solo debe reservarse para adolescentes con- fiables y con sistema inmunológico intacto. En NIC 3 confirmada por biopsia se da tratamiento de acuerdo con los lineamientos establecidos. b) Colposcopia-biopsia dirigida La colposcopia es un excelente método para especificar la localización, la extensión de la lesión y para la orien- tación de la toma de biopsia dirigida para confirmar el grado de la lesión. Está indicada en adolescentes con lesiones cervicales intraepiteliales de alto grado por ci- tología. En caso de lesiones de bajo grado, su realización es motivo de controversia, esto debido a que en caso de confirmarse una lesión de bajo grado debe preferirse el tratamiento conservador, con seguimiento periódi- co por citología. En la mayoría de los casos la lesión será eliminada por el sistema inmunológico, siempre y cuando éste se encuentre intacto. Nosotros considera- mos conveniente individualizar el caso de acuerdo con los riesgos potenciales, valorar la confirmación de la lesión, su extensión y determinar los factores de riesgo de persistencia y progresión de las lesiones. En caso de lesiones confirmadas por virus del papiloma humano en adolescentes creemos importante ofrecer una extensa asesoría e instrucción acerca del tipo y extensión de la lesión, sobre la evolución natural de la enfermedad, la probabilidad derecurrencia, las opciones terapéuticas, su relación con otras infecciones de transmisión sexual, con ciertos cánceres y su potencial transmisible. Éste es el momento ideal de insistir en las medidas de protección y prevención, mejorar los hábitos de higiene, alimentación y asesorar acerca de cuáles son las conductas de riesgo. c) Biología molecular Puesto que la coexistencia del virus del papiloma humano no significa infección ni lesión y que especialmente en las mujeres jóvenes la mayor parte de las infecciones son transitorias y que es muy probable que la positividad de la prueba del ADN del virus del papiloma humano desaparezca con el tiempo, no está indicado realizar determinación de ADN de virus del papiloma humano en adolescentes. La estrategia de la Secretaría de Salud a través del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, es que en mujeres menores de 25 años se debe realizar sólo citología y ser conservador con los resultados y dejar como primer paso la detección de ADN-VPH en mujeres mayores de 30 años. Si es posi- tiva a virus de alto riesgo se realizará citología cervical, de ser anormal se realizará colposcopia. La tipificación viral en los casos de abuso sexual permite precisar si la infección fue ocasionada por un tipo genital o cutáneo; sin embargo, el tipo viral específico no comprueba el modo de transmisión, no es indicador de abuso sexual y no sirve para identificar al agresor. 1SSN-0300-9041 Volumen 79, núm. 4, abril 2011 219 Sam Soto S y col. CONDUCTA TERAPÉUTICA Entre lo más prescrito para tratar a pacientes con con- dilomas acuminados está el imiquimod, con una tasa de éxito hasta de 80%, la crema de 5 fluorouracilo (5 FU) ha demostrado también buenos resultados, sobre todo en niñas más pequeñas, con una eficacia hasta de 90%. La podofilina tiene la ventaja de ser más barata; sin embargo, la eficacia es menor y varía de 50 a 80%. El ácido tricloro- acético se prescribe menos por el riesgo de quemadura y la necesidad de que lo aplique el médico; sin embargo, es de gran utilidad en la adolescente embarazada, porque la podofilina y el 5 fluorouracilo son tóxicos durante el em- barazo. Los tratamientos aplicados por la propia paciente solo deben prescribirse en adolescentes confiables y debe explicarse ampliamente la forma de aplicación. Cuando la lesión es persistente o avanza a pesar del tratamiento en un lapso de seis meses, debe realizarse una biopsia y descartar estados de inmunosupresión. Debe analizarse la posibilidad de un tratamiento quirúrgico, como el láser, ideal para adolescentes porque es un método más preciso, destruye menos tejido sano y puede dirigirse a sitios de difícil acceso; en nuestro medio, el costo es una desventaja. Otras alternativas son la electro- disección o la crioterapia.” En las adolescentes con lesiones perianales recurrentes está indicada la anoscopia y anoscopia de alta resolución. El seguimiento debe ser a largo plazo por el conocidoriesgo de recurrencia y el desconocido riesgo de progresión a cáncer. El tratamiento de las infecciones cervicales por virus del papiloma humano siempre dependerá de los resultados de la colposcopia y la biopsia cervical. Si ésta confirma la infección por virus del papiloma humano sin displasia, las opciones serán: observación o ablación. En las ado- lescentes, muchas veces es dificil justificar la observación porque con frecuencia el seguimiento es poco confiable o las parejas infectadas no reciben tratamiento. La ablación en casos leves tampoco se justifica. La tendencia actual del tratamiento de pacientes con lesiones por virus del papiloma humano sin displasia es más conservador y opta por la observación con citología cervical cada seis meses. Si la lesión persiste, entonces está indicado el tratamiento. El método de tratamiento a utilizar busca, sobre todo, la preservación del potencial reproductivo de la adolescente. En caso de lesiones intraepiteliales de alto grado confir- mado por biopsia y con un curetaje endocervical negativo, debe contemplarse el tratamiento escisional, logrado con asa diatérmica o cilindro con láser, para evitar realizar escisiones muy extensas que pudieran poner en riesgo el futuro reproductivo de la paciente. El proceso de tratamiento de la adolescente incluye, necesariamente, que no repita las prácticas sexuales de riesgo que causaron la infección. En esta etapa de la vida de la mujer, y del hombre adolescentes, es de gran impor- tancia la consejería que les advierta del riesgo de contagio, a pesar de no haber lesiones evidentes en la pareja. Debe fomentarse el uso obligado del preservativo, que la pareja acuda al médico cuando adviertan la existencia de lesiones visibles en el área genital, promover que los jóvenes se alejen del tabaquismo, las adicciones y, en general, de las conductas de riesgo. También son importantes la asesoría psicosocial desde el momento del diagnóstico y la edu- cación para el aprendizaje de todo lo relacionado con la anticoncepción, autocuidado, sexualidad responsable y proyectos de vida. PREVENCIÓN PRIMARIA a) Educación sexual Apesar de los esfuerzos realizados en materia de educación sexual, con base en la enseñanza de lo que significa el “sexo seguro” mediante el uso correcto del preservativo, no se ha logrado disminuir la incidencia de infecciones por virus del papiloma humano en las adolescentes. El condón sólo protege el área que exclusivamente cubre, de ahí que no sea 100% confiable. La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) reporta que 1 de cada 250 preservativos está defectuoso, bien sea porque no se almacenaron o despacharon a la temperatura recomendada, lo que debilita la integridad de la goma de látex que es lo que hace que serasgue o rompa. Está calculado que 8% de los preservativos se rompen o se salen en 7% de las veces.* La efectividad del preservativo para prevenir la infec- ción por virus del papiloma humano se desconoce. Los datos disponibles son inconsistentes y resulta imposible, desde el punto de vista ético y logístico, efectuar estudios clínicos controlados. La única fuente de evidencia dispo- nible son los estudios observacionales y éstos implican mayor grado de sesgo, debido a que los participantes actúan según sus propias decisiones. Con frecuencia, la infección se manifiesta en forma intermitente y la protec- 220 GinEcoLoGíA Y OBSTETRICIA DE México Virus del papiloma humano y adolescencia mayoría de las adolescentes. La Secretaría de Salud consi- dera que esta estrategia se aplicaría antes de que terminen la secundaria y este esquema 0, 6 y 60 meses ampliaría la cobertura de vacunación en un tercio. También es probable que con el tiempo los costos de las vacunas sean más acce- sibles, lo que las hará más costo-efectivas. Como medida de seguridad se seguirán vigilando las concentraciones de anticuerpos, lo que mostrará, si es necesario, adelantar la tercera dosis, sin riesgo de exponerlas a la infección. En tres provincias de Canadá se está llevando este esquema para determinar su inmunogenicidad y eficacia.*” CONCLUSIONES La infección por virus del papiloma humano puede aparecer en cualquier época de la vida de la mujer. El contagio durante la adolescencia asume características especiales diferentes. Es importante el diagnóstico y se- guimiento adecuados en esta etapa de la vida para evitar las consecuencias a largo plazo. La tendencia actual en el tratamiento de lesiones en el cuello uterino durante la adolescencia es conservador; sin embargo, existen circunstancias especiales en donde no debe retrasarse la citología cervical temprana. El cáncer de cuello uterino puede evitarse con el diagnóstico y tratamiento oportu- nos de las lesiones precursoras. En materia de educación sexual en México, lamentablemente se reporta una baja proporción del uso efectivo del preservativo. El médico que atiende pacientes adolescentes no sólo debe proponer el uso del preservativo, sino desempeñar un papel funda- mental en su educación sexual. Es importante proporcionar una orientación precautoria y alentar a reflexionar sobre las consecuencias de sus propias conductas sexuales. La clave en la prevención futura del cáncer cervical y sus lesiones precursoras pudiera ser la vacunación. No se han descrito efectos secundarios graves con la aplicación de las vacunas disponibles y se ha establecido que la inmu- nogenicidad provocada por la vacuna se sitúa por encima de la producida por la infección natural; sin embargo, aún faltan estudios para establecer la necesidad de dosis de refuerzo. La recomendación práctica es iniciar medidas preventivas en niñas preadolescentes y adolescentes que incluyan una adecuada educación sexual, la aplicación de vacunas profilácticas antes de iniciar las relaciones sexuales, el uso adecuado y consistente del preservativo, la detección temprana y el tratamiento adecuado de las lesiones cervicales producidas por la infección por el virus del papiloma humano que incluya una adecuada consejería dirigida a evitar las prácticas sexuales de riesgo que causaron la infección, así como mejorar los hábitos de higiene, alimentación y evitar las conductas de riesgo. Éste es el momento ideal para insistir en la necesidad de las medidas de protección y prevención. REFERENCIAS 1. — Schifiman M, Castle PE. Human Papillomavirus: Epidemiology and Public Health. Arch Pathol Lab Med 2003;127:930-934 2. Emans S, Laufer M, Goldstein D, Pediatric and Adolecent Gynecology. México: McGraw-Hill Interamericana, 2002; 13:388-406 3. — Tatti,S. Colposcopia y patologías del tracto genital en la era de la vacunación. BuenosAires: Médica Panamericana, 2008;368 4. Dell D, Chen H, Ahmad F, Stewart D. Knowledge about human papillomavirus among adolescents. Obstet Gynecol 2000:96:653-656 5. MoscickiAB, Hills N, Shiboski S. Risksfor incident human pa- pillomavirus infection and low-grade squamous intraepithelial lesion development in young females. JAMA 2001:285:2995. 6. — Kristin M, Jessica A: Human Papillomavirus and Adolescents Girls. Current Women's Health 2002;2:468-475 7. — Moscicky AB Human Papilloma virus infection in adolescents. Pediatr Clin North Am 1999:46:783-807 8. Sánchez-Alemán MA. Prevalencia y factores asociados a la infección por Treponema pallidum, virus del herpes simple tipo 2 y virus del papiloma humano en estudiantes universitarios (tesis de Maestría). Cuemavaca: Escuela de Salud Pública de México / Instituto Nacional de Salud Pública, 2001. 9. — MuñozN, Mendez F, PossoH. Incidence, duration, and deter- minants of cervical human papillomavirus infection in a cohort of Colombian women with normal cytological results. J Infect Dis 2004;190:2077 10. Lazcano-Ponce E.. Epidemiology of HPV infection among mexican women with normal cervical cytology. Int. J. Cancer: 2001:91:412-420 11. GayetC, Juárez F, Pedrosa LA, Magis C. Uso del condón entre adolescentes mexicanos para la prevención delas infecciones de transmisión sexual. Salud Púb Méx. 2003:45 supl 5:5632-5640 12. Fundación Mexicana para la Planeación Familiar, AC. Encues- ta para el programa Gente Joven 1999. México, D.F. Mexfam. 13. Instituto Mexicano de la Juventud. Encuesta Nacional de Ju- ventud 2000 Resultados Básicos, México DF: IMJ/SEP 2002 14. Baseman JG. Koutsky JA, The Epidemiology of human papi- llomavirus infections. J Clin Virol:325 (2005):516-524 15. Syrjanen S. Puranen M. Human papillomavirus infection in children. The potential role of maternal transmission. Crit Rev Biol Med 2000;11:259-274 16. Accladious NN, Mandal C. Cervical cytology screening for sexually active teenangers. int J STD AIDS2000;11:648-50 17. Simsir A. Broocks S. Cochran L. Bourquin P. Loffe OB. Cervi- covaginal Smear Abnormalities in Sexually Active Adolescent. Acta Cytol 2002:46:271-6 1SSN-0300-9041 Volumen 79, núm. 4, abril 2011 223 Sam Soto S y col. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Moscicki AB, Ellenberg JH, Farhat S. Xu J. Persistence of human papillomavirus infection in HIV-infected and uninfected adolescent girls: risk factors and differences by phylogenetic type. Infect Dis. 2004;190:37-45. Center for Disease Control and Prevention. Sexually transmit- ted diseases treatment Guidelines MMWR 2002:51 (No. RR6) Perlman S, Nakajima S, Hertweek S. Clinical Protocols in Pediatric and Adolescent Gynecology. Parthenon Publishing 2004;36-39. Ferguson JH, Positive cancer smears in teenage girls, JAMA 1961:178:91-4. Vifight JD, Davila RM, Pinto KR. Cervical dysplasia in adoles- cents. Obstet Gynecol 2005:106:115-20. Alan M: Direct medical cost for surgical and medical treatment of condylomata accuminata. Arch Dermatol 2001;137:337- 341. Gayón VE, Hernandez OH, Sam SS. LombardoAE. Efectividad del preservativo para prevenir el contagio de las infecciones de transmisión sexual. Ginecol Obstet Mex 2008:76:88-96. Manhart LE, Kourtsky LA. Do condoms prevent genital HPV infection, extemal genital warts, or cervical neoplasia? A me- tanalysis. Sex Trans Dis 2002:29:725-35. Winer RL. Hughes JP, Qinghua FO, Reilly S. Condom use and therisk of genital human papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 2006:354:2645-54. Hogewoning CJ, Bleeker MG, Van den BruleAJ, Voorhorst FJ. Condom use promotes regression of cervical intraepithelial neoplasia and clerarance of human papillomavirus: A rando- mized clinical trial. Int J Cancer 2003;107:811-6. Holmes KK, Levine R, Weaver M. Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections. Bull world Health Organ (online) 2004:82:454-61. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. Lazcano Ponce E. Rivera L., Arillo-Santillan E,. Salmeron J. Hemández-Avila M. Muñoz N. Acceptability of a Human Papil- lomavirus (HPV) trial Vaccine Among Mothers ofAdolescents in Cuemavaca México. Arch Med Res 2001:32:243-247. Bosch FX, Cuzik J, Schiller JT, Gamett GP, Meheus A, Fran- co EL, Wright TC. Vacunas VPH y cribado en la prevención del Cáncer del cuello uterino. Revista Oficial de la Sociedad Internacional de vacunologia. Revista Oficial de la Sociedad Japonesa de Vacunología. Vaccine 2006;24:53. Disponible en la pagina web:www.sciencedirect.com Brown D para el FUTURE Study Group Poster presentado en ICAAC, 17 al 20 septiembre de 2007. Chicago. EUA Stanley M, Prophilactic HPV Vaccines: Underlying Mecha- nisms, Vaccine 2453(2006),S3-106:53-113. Palefsky J, Giuliano A. On behalf of the male quadrivalent HPV vaccine efficacy trial study group. Efficacy of th Quadrivalent HPV vaccine againsti HPV 6/11/16/18-related genital infection in young men. PS 1-3a EUROGIN 2008. Parr EL, Parr MB, Immunoglobulin G is the main protective antibody in mouse vaginal secretions after vaginal immuni- zation with attenuated herpes simplex type 2. J. Virol 1997; 71:3109-8115. Breitburd F, Kimbaue R, Immunization with virus-lkke particles from cottontail rabbit papillomavirus (CRPV) can protect against experimental CRPV infection. J Virol 1995:69:3959-3963. Christensen ND, Reed CA, Immunization with virus-like parti- dles induces long-term protection of rabbits against challenge cottontail rabbit papillomavirus. J Virol 1996;70:960-965. Lazcano-Ponce E; Salmerón-Castro J; Garcia-Carrancá A, Aranda-Flores C. Recomendaciones para la definición de la política de vacunación contra el virus del papiloma en México. Salud Pública de México 2009:51:336-341. 224 GinEcoLoGíA Y OBSTETRICIA DE México