EPOC Definición, diagnóstico y tratamiento, Esquemas y mapas conceptuales de Medicina

¡Descarga EPOC Definición, diagnóstico y tratamiento y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Medicina solo en Docsity! Documentos www.1aria.com ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC). GOLD 2020 Y GESEPOC 2021 DIAGNÓSTICO: Considerar EPOC y hacer espirometría en todo paciente mayor de 40 años que presente los siguientes síntomas y factores de riesgo: SÍNTOMAS FACTORES DE RIESGO ESPIROMETRÍA Disnea, Tos crónica, Producción de esputo Infecciones respiratorias bajas recurrentes Del huésped (genéticos, historia familiar, anormalidades congénitas, etc.) Tabaco, Exposición trabajo, Contaminación (polvos, combustibles, gases, etc.) FEV1/FVC < 70 postbroncodilatación Tabla 1: Vías para el diagnóstico según GOLD 20201. EVALUACIÓN DE LA EPOC SEGÚN GOLD1: En el estudio y evaluación de un paciente con EPOC se deben considerar cuatro factores: 1. PRESENCIA Y SEVERIDAD DE LA ANORMALIDAD ESPIROMÉTRICA. NIVELES DE GRAVEDAD DE LA LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO EN LA EPOC SEGÚN GOLD (Con base al FEV1 post broncodilatador) FEV1/FVC < 0,7 I LEVE II MODERADA III GRAVE IV MUY GRAVE FEV1 >80% <80 % y ≥50% <50 % y ≥30% < 30% o <50% + insuficiencia respiratoria crónica Tabla 2: Clasificación de la severidad a la limitación del flujo aéreo según el valor del FEV1 post-BD según GOLD1. 2. MAGNITUD DE LOS SÍNTOMAS DEL PACIENTE. a) CUESTIONARIO mMRC (Modified British Medical Research Council) VALORACIÓN DE LOS SINTOMAS. >2 Disnea significativa 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100m o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse. Tabla 3: Cuestionario mMRC1,2. b) COPD Assessment Test (CAT) ESCALA DE CALIDAD DE VIDA CAT (Test de evaluación de la EPOC) SUMA DE PUNTUACIONES (0-40): < 10: Impacto bajo de la EPOC (La mayoría de días son buenos; la enfermedad impide al paciente hacer una o dos cosas que quería; tos de varios días a la semana) ≥ 10: Impacto medio a alto de la EPOC Nunca toso 0 1 2 3 4 5 Siempre estoy tosiendo No tengo flema (mucosidad) en el pecho 0 1 2 3 4 5 Tengo el pecho completamente lleno de flema (mucosidad) No siento ninguna opresión en el pecho 0 1 2 3 4 5 Siento mucha opresión en el pecho Cuando subo una pendiente o escalera, no me falta el aire 0 1 2 3 4 5 Cuando subo una pendiente o un tramo de escalera, me falta mucho el aire No me siento limitado para realizar actividades domésticas 0 1 2 3 4 5 Me siento muy limitado para realizar actividades domésticas Me siento seguro al salir de casa a pesar de la afección pulmonar que padezco 0 1 2 3 4 5 No me siento nada seguro al salir de casa debido a la afección pulmonar que padezco Duermo sin problemas 0 1 2 3 4 5 Tengo problemas para dormir debido a la afección pulmonar que padezco Tengo mucha energía 0 1 2 3 4 5 No tengo ninguna energía TOTAL: Tabla 4: Cuestionario CAT1,2. Documentos www.1aria.com 3. EVALUACIÓN DEL RIESGO DE EXACERBACIONES. Exacerbaciones Tratamiento LEVES SABA MODERADAS SABA + antibiótico y/o corticoides orales GRAVES Requieren ingreso o vista a urgencias. Tabla 5: Clasificación de la severidad de las exacerbaciones según el tratamiento requerido1. 4. EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES (ENFERMEDADES CRÓNICAS CONCOMITANTES). Enfermedad cardiovascular, disfunción musculoesquelética, síndrome metabólico, osteoporosis, depresión, ansiedad, cáncer de pulmón. OTRAS PRUEBAS: PRUEBAS UTILIDAD DÉFICIT DE ALTA 1 ANTITRIPSINA Realizar screening a todo paciente con EPOC al menos una vez en la vida1 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Excluir diagnósticos alternativos o detectar comorbilidades TAC DE TÓRAX Detección de bronquiectasias, riesgo de cáncer de pulmón, previo a trasplante pulmonar, diagnóstico diferencial VOLÚMENES PULMONARES Y DLCO Evidenciar atrapamiento aéreo: incremento del VR y de la CPT GASOMETRÍA ARTERIAL Obtener valores de PH, PaO2, PaCO2. Realizar si saturación de O2 < 92% BIOMARCADORES PCR y procalcitonina: restricción del uso de antibióticos durante las exacerbaciones Eosinófilos: la mejor guía para el uso de corticoides Tabla 6: Otras pruebas en la EPOC y su utilidad. Descripción de abreviaturas: DLCO: capacidad de difusión; VR: volumen residual; CPT: capacidad pulmonar total; PaO2: presión arterial de oxígeno; PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono; PCR: proteína C reactiva. Documentos www.1aria.com MANEJO DE LAS EXACERBACIONES POTENCIALES INDICACIONES PARA INGRESO HOSPITALARIO: 1. Síntomas severos: empeoramiento brusco de la disnea de base, alta frecuencia respiratoria, desaturación, confusión, somnolencia. 2. Insuficiencia respiratoria aguda. 3. Nuevos signos físicos: cianosis, edema periférico. 4. Fallo del tratamiento médico inicial. 5. Comorbilidades serias. 6. Insuficiente apoyo familiar. Tabla 9: Potenciales indicaciones para ingreso hospitalario de la exacerbación del EPOC1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Diferenciar entre exacerbación y: - FRACASO TERAPÉUTICO: empeoramiento de síntomas durante la propia agudización, requiere tratamiento adicional. - RECAÍDA: empeoramiento de síntomas entre la finalización del tratamiento de la agudización y las 4 semanas posteriores. - RECURRENCIA: reaparición de los síntomas al menos 4 semanas después de acabar el tratamiento de la agudización o 6 semanas desde que se iniciaron los síntomas, y antes de un año. Son nuevas agudizaciones que se producen en un mismo año. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LAS EXACERBACIONES: Figura 4: Algoritmo de tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC1. *Ventajas de los corticoides: acortan tiempo de recuperación, mejoran función pulmonar (FEV1), mejoran oxigenación, riesgo de recaída temprana, fallo del tratamiento y duración del ingreso. Documentos www.1aria.com EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL EPOC SEGÚN GESEPOC 20212: 1.- ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: RIESGO BAJO (Se deben de cumplir todos los criterios) RIESGO ALTO (Se deben cumplir al menos 1 criterio de los siguientes) OBSTRUCCIÓN FEV1 postbroncodilatación % ≥ 50 % < 50 % DISNEA. mMRC 0-1 2- 4 EXACERBACION. Último año 0-1 (sin ingreso) 2 o más o 1 con ingreso PRUEBAS DIAGNOSTICAS Espirometría forzada Pruebas complementarias básicas: Radiografía tórax, Analítica con alfa-1 antitripsina, Saturación arterial del oxígeno (SpO2) Volúmenes pulmonares, DLCO; Prueba de esfuerzo: marcha 6 minutos. TAC torácico. Caracterización fenotípica. Riesgo pronóstico: BODE o BODEx Tabla 10: Tabla de estratificación del riesgo de la EPOC2. 2.- ADECUACIÓN DEL NIVEL DE INTERVENCIÓN ASISTENCIAL A LOS NIVELES DE RIESGO INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS Bajo riesgo Deshabituación tabáquica Consejo Tratamiento específico Educación terapéutica Programa estructurado de educación terapéutica orientado a:  Fomentar el autocuidado  Adhesión terapéutica Técnica inhalatoria Actividad física Ejercicio regular Vacunación Antigripal Antineumocócica (conjugada 13 valente) Covid-19 Valorar dTpa Déficit de alfa-1 antitripsina Tratamiento aumentativo según normativas Tratamiento farmacológico Broncodilatadores Comorbilidad Tratamiento de las comorbilidades Alto riesgo Añadir al tratamiento previo Tratamiento farmacológico Guiado por fenotipo clínico Identificar rasgos tratables Tratamiento no farmacológico Rehabilitación pulmonar Valorar oxigenoterapia crónica domiciliaria Valorar ventilación no invasiva Valorar reducción de volumen pulmonar en pacientes con enfisema extenso Valorar trasplante pulmonar Tabla 11.- Adecuación del nivel de intervención asistencial a los niveles de riesgo Documentos www.1aria.com ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO INHALADO Puntos clave del tratamiento farmacológico de la EPOC La base del tratamiento de la EPOC estable la constituyen los fármacos inhalados. Los Broncodilatadores de larga duración (BDLD) son los fármacos de primera elección en la mayoría de los pacientes y los tratamientos que se deben añadir a los BDLD en el tratamiento de inicio dependerán del grupo de riesgo y el fenotipo clínico El tratamiento del fenotipo no agudizador se basa en el uso de la doble broncodilatación. El tratamiento del fenotipo agudizador eosinofílico se basa en la utilización de BDLD combinados con CI. El tratamiento del fenotipo agudizador no eosinofílico se basa en los BDLD. Los CI pueden ser útiles en algunos casos, aunque su eficacia es menor. La identificación de rasgos tratables permite un tratamiento específico dirigido a las necesidades de cada paciente. El control de la EPOC es una herramienta útil para el seguimiento y la adecuación terapéutica. Características de los fármacos inhalados para el tratamiento de la EPOC PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN DOSIS RECOMENDADA BETA-2-ADRENÉRGICOS Salbutamol (SABA) ICP 100 µg/ inh 200 µg/ 4-6 horas Terbutalina (SABA) Turbuhaler®: 500 µg / inh 500 µg/ 4-6 horas Salmeterol (LABA) ICP 25 µg/ inh. Accuhaler®: 50 µg / inh 50 µg /12 horas Formoterol (LABA) ICP 12 µg/ inh. Turbuhaler®: 9 µg / inh Aerolizer® 12 µg/ inh 12-24 µg /12 horas Indacaterol (LABA) Breezhaler® de 150 µg o 300 µg / inh 150 µg/ 24 horas Olodaterol (LABA) Respimat® 2,5 µg/ inh 5 µg/ 24 horas ANTICOLINÉRGICOS Bromuro de ipatropio (SAMA) ICP 20 µg/ inh 20-40 µg/ 6-8 horas Bromuro de tiotropio (LAMA) Respimat® 2,5 µg/ inh Handihaler® 18 µg/ inh 5 µg / 24 horas 18 µg/ 24 horas Aclidinio (LAMA) Genuair® 340 µg/ inh 340 µg/ 24 horas Glicopirronio (LAMA) Breezhaler® 50 µg / inh 50 µg/ 24 horas Umeclidinio (LAMA) Ellipta® 62,5 µg / inh 62,5 µg/ 24 horas LABA/LAMA Indacaterol/Glicopirronio Breezhaler® 110/ 50 µg / inh 110/50 µg/ 24 horas Aclidinio/Formoterol Genuair® 340/12 µg/ inh 340/12 µg/ 24 horas Umeclidinio/Vilanterol Ellipta®: 62,5/25 µg/ inh 62,5/25 µg/ 24 horas Tiotropio/Olodaterol Respimat®: 2,5/2,5 µg/ inh 5/5 µg/ 24 horas LABA/CI Beclometasona/Formoterol Nexthaler®: 100/6 µg /inh ICP Modulite® 100/6 µg /inh 200/12 µg/12 horas Formoterol/Budesónida Turbuhaler®: 4,5/160 y 9/320 µg /inh Spiromax®: 4,5/160 y 9/320 µg /inh Easyhaler®: 4,5/160 y 9/320 µg /inh 9/320 µg/24 horas Salmeterol/propionato de fluticasona Accuhaler®: 50/500 µg/inh Forspiro®: 50/500 µg /inh 50/500 µg /12 horas Furoato de fluticasona/ Vilanterol Ellipta®: 100/25 µg /inh 100/25 µg /24 horas Indacaterol / furoato de mometasona. (indicación FT solo asma) Breezhaler® 125/62,5 o 127,5 o 260 µg / inh 125/62,5 o 127,5 o 260 µg /día LABA/LAMA/CI Beclometasona/Formoterol/Glicopirronio ICP: 100/6/12.5 µg /inh ICP: 100/6/12.5 µg /12 horas Furoato de fluticasona/ Vilanterol/Umeclidinio Ellipta®: 100/25/62,5 µg /inh 100/25/62,5 µg /24 horas formoterol fumarato dihidrato/Glicopirronio/budesonida Aerosphere®: 5/7,2/160 µg /inh 5/7,2/160 µg x 2 /12 horas Tabla 12.- Características de los fármacos inhalados para el tratamiento de la EPOC Documentos www.1aria.com Infección bronquial crónica Presencia de microorganismos potencialmente patógenos en los cultivos de muestras respiratorias Se asocia con agudizaciones de etología infecciosa, con mayor frecuencia y gravedad, y una mayor mortalidad y declive funcional. El tratamiento con antibióticos a largo plazo añadido a la medicación habitual puede reducir las agudizaciones y mejorar la calidad de vida. También los mucolíticos /antioxidantes son eficaces en la reducción de Agudizaciones. Bronquiectasias Tomografía axial computarizada Peor pronóstico y mayor frecuencia y gravedad de las agudizaciones. Seguir tratamiento según la guía de bronquiectasias. Hipertensión pulmonar precapilar Ecocardiograma, Péptido natriurético, cateterismo Es un factor de mal pronóstico y su tratamiento mejora los síntomas y previene las complicaciones asociadas Insuficiencia respiratoria crónica PaO2 < 60 mmHg y/o PaCO2 > 45 mmHg La insuficiencia respiratoria crónica se asocia a una menor supervivencia. La oxigenoterapia continua a domicilio ha demostrado aumentar la supervivencia y reducir las agudizaciones y hospitalizaciones En pacientes con hipercapnia mantenida y episodios recurrentes de acidosis respiratoria, la ventilación no invasiva ha demostrado ser de utilidad. Caquexia Índice de masa corporal (IMC ≤ 20 kg/m2) La desnutrición se relaciona con mayor riesgo de hospitalización, mayor duración de la estancia y mayor riesgo de reingreso. Suplementos nutricionales, dieta y actividad física son las recomendaciones de tratamiento Tabla 13.- Rasgos tratables más relevantes de la EPOC según GESEPOC, de especial relevancia en pacientes de alto riesgo ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO DURANTE EL SEGUIMIENTO SEGÚN GESESPOC 2021 Establecer el grado de control La adecuación del tratamiento debe realizarse en cada visita médica, en la que se deberán evaluar posibles cambios en el nivel de riesgo, fenotipo o la aparición de nuevos rasgos tratables. GesEPOC propone utilizar el control de la EPOC mediante la aplicación de una escala diseñada y validada para facilitar las decisiones terapéuticas, que se basa en una serie de variables de fácil obtención en cada visita. La combinación de estas variables indica que el paciente tiene un buen control cuando presenta estabilidad (sin exacerbaciones en los tres meses previos) y un nivel de bajo impacto, definido éste por un bajo nivel de disnea, sin expectoración o expectoración mucosa, uso infrecuente de medicación de rescate y un nivel adecuado de actividad física. Los criterios detallados para evaluar el control de la EPOC se presentan en la figura 6. El paciente clasificado como no controlado tiene un mayor riesgo de agudización tanto a corto plazo en los próximos seis meses, como a largo plazo y mayor riesgo de deterioro en su calidad de vida relacionada con la salud, por lo que es preciso un análisis detallado de las posibles causas de esta falta de control y puede ser necesario un incremento en la intensidad del tratamiento. Documentos www.1aria.com Figura 6.- Criterios de control de la EPOC Documentos www.1aria.com Reducción de tratamiento En el apartado anterior del tratamiento farmacológico se han descrito los pasos sucesivos de incremento en la intensidad del tratamiento según el aumento de los síntomas o la frecuencia de agudizaciones, por el contrario, en ocasiones se puede también considerar una desescalada en el tratamiento en pacientes controlados. Con relación al tratamiento broncodilatador, es conocido que ejerce su efecto solamente durante su administración, por lo que es muy probable que la retirada de un broncodilatador o su sustitución por otro de menor potencia broncodilatadora o menor duración de acción produzca un empeoramiento funcional o sintomático. Por el contrario, GesEPOC sugiere la retirada de CI en pacientes que no tengan agudizaciones frecuentes (no más de una moderada en el año previo) y < 300 eosinófilos/mm3. Sin embargo, en los pacientes con agudizaciones frecuentes no existe suficiente evidencia para establecer una recomendación de retirada de CI. Los estudios de retirada de CI han demostrado un aumento significativo del riesgo de agudizaciones al retirar los CI en pacientes con > 300 eosinófilos/mm3, por lo que se establece una recomendación fuerte de no retirar los CI en pacientes agudizadores eosinofílicos. El objetivo de la retirada de los CI es evitar la posible aparición de efectos adversos en pacientes en los que no está probada su eficacia. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Identificar y reducir exposición a factores de riesgo: TABACO Consejo Farmacoterapia: vareniclina, sustancias liberadoras de bupropion, chicles y parches de nicotina… Programa de cese tabáquico CONTAMINACIÓN AÉREA INTERIOR Y EXTERIOR Reducción exposición al humo Ventilación eficiente EXPOSICIONES OCUPACIONALES Evitar irritantes potenciales Tabla 14: Factores de riesgo en la EPOC y medidas a adoptar para reducirlos1. Intervenciones: EDUCACIÓN Y AUTOMANEJO Para la prevención de complicaciones, con o sin un plan de acción. REHABILITACIÓN PULMONAR En TODOS los pacientes con síntomas relevantes y/o alto riesgo de exacerbaciones. VACUNACIÓN Ver tema NUTRICIÓN Si hay datos de malnutrición CUIDADOS PALIATIVOS Y AL FINAL DE LA VIDA Poca evidencia TRATAMIENTO DE LA HIPOXEMIA Prescribir oxígeno: si hay hipoxemia severa en reposo; considerar si hay desaturación moderada en reposo o inducida por el ejercicio. TRATAMIENTO DE LA HIPERCAPNIA Considerar VMNI a largo plazo: hipercapnia severa crónica e historia de hospitalización por insuficiencia respiratoria aguda BRONCOSCOPIA Y CIRUGÍA Considerar cirugía de reducción pulmonar o intervenciones broncoscopias en pacientes seleccionados con enfisema en lóbulos superiores. Trasplante pulmonar Tabla 15: Intervenciones en el tratamiento no farmacológico del EPOC estable1. Documentos www.1aria.com TRATAMIENTO DEL SAE Tabla 18. Broncodilatadores: Salbutamol, de 400 a 600 μg/4 a 6 h (4-6 inhalaciones/ 4-6 h) o Terbutalina 500 a 1.000 μg/4- 6 h (1-2 inhalaciones/6 h) y en el caso de ipratropio de 80 a 120 μg/4-6 h (4-6 inhalaciones c/4-6 h). En el caso de utilizar la medicación nebulizada la pauta será de 2,5 a 5 mg de salbutamol y/o 0,5 a 1 mg de ipratropio cada cuatro a seis horas. Antibióticos GRAVEDAD AGUDIZACIÓN GÉRMENES ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN SAE leve H. influenza, S. pneumoniae, M. catarrhalis Amoxicilina-ácido clavulánico, Cefditoreno, Levofloxacino, Moxifloxacino. SAE moderado Igual que grupo A+S. pneumoniae con sensibilidad reducida a penicilina. Enterobacterias Amoxicilina-ácido clavulánico, Cefditoreno, Levofloxacino, Moxifloxacino. SAE grave-muy grave sin riesgo de infección por Pseudomonas Igual que grupo A+S. pneumoniae con sensibilidad reducida a penicilina. Enterobacterias Amoxicilina-ácido clavulánico, Ceftriaxona, Cefotaxima, Levofloxacino, Moxifloxacino. SAE grave-muy grave con riesgo de infección por Pseudomonas Igual que grupo B+P. aeruginosa b-lactámicos con actividad antipseudomona (Piperacilina- tazobactam, etc..), Alternativa: quinolonasa con actividad antipseudomonica (Ciprofloxacino) Documentos www.1aria.com MANEJO DE LA ANTIBIOTERAPIA EN LA EXACERBACIÓN DE LA EPOC Figura 6: Manejo de la antibioterapia en la exacerbación de la EPOC. Adaptado de “Infecciones del aparato respiratorio inferior”5 y “Guía Española de la EPOC (GesEPOC)2. Clasificación de la gravedad de una exacerbación de la EPOC1 *Criterios de Anthonisen: Incremento de la disnea, Incremento del volumen del esputo e Incremento de su purulencia. Si sospecha de neumonía: Radiografía de tórax y si confirmación tratamiento especifico LEVE No debe cumplir ningún criterio MODERADA Cumplir al menos uno de los siguientes criterios y ninguno de los anteriores: FEV1 basal <50% Comorbilidad cardíaca no grave Historia de dos o más agudizaciones en el último ano Iniciar antibioticoterapia Amoxicilina/Acido clavulánico 875/125 mg/8 horas/7 días Alternativas: Cefditoreno 200-400 mg/12 horas/5 días. Moxifloxacino 400 mg/24 horas/5 días o Levofloxacino 500 mg/24 horas/7 días ≥ 2 CRITERIOS DE ANTHONISEN* O ESPUTO PURULENTO 1 CRITERIO DE ANTHONISEN* (Excluida la purulencia) Iniciar antibioticoterapia Moxifloxacino 400 mg/24 horas/5 días o Levofloxacino 500 mg/24 horas/7 días Alternativas: Amoxicilina/Acido clavulánico 875/125 mg/8 horas/7 días EXACERBACIÓN DE EPOC VALORAR GRAVEDAD Y ETIOLOGÍA GRAVE Cumplir al menos uno de los siguientes y ninguno de amenaza vital: Disnea severa: 3-4 de la escala mMRC, cianosis de nueva aparición, utilización de la musculatura accesoria, edemas periféricos de nueva aparición, satO2 <90% o PaO2 <60mmHg, PaCO2 >45 mm Hg (paciente sin hipercapnia previa) Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave (cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica, hepatopatía moderada- grave, etc.) Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardiaca, etc.) O MUY GRAVE (Amenaza vital) Cumplir al menos uno: Parada respiratoria Disminución del nivel de conciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis respiratoria grave (pH<7,3) NO INDICACIÓN DE ANTIBIOTICOTERAPIA No mejoría en 48-72 horas y sin criterios de gravedad VALORAR INICIO DE ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL DERIVACIÓN HOSPITALARIA Y ANTIBIOTICOTERAPIA INTRAVENOSA SI ESPUTO PURULENTO Documentos www.1aria.com BIBLIOGRAFÍA: 1. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2020 Report. 2. GesEPOC. Guía Española de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, 2021. 3. Actualización 2021 de la Guía Española ˜ de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Miravitlles M, Callec M et al. Actualizacion 2021 de la Guía Espanola de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacologico de la EPOC estable. Archivos de Bronconeumología (2021), doi: https://doi.org/10.1016/j.arbres.2021.03.005 4. Molero García JM, Carandell Jäger ME, Cots Yago JM, Llor C, Muñoz Gutiérrez J, Paredes Saura J. Infecciones del aparato respiratorio inferior. Capítulo 3 del Manual de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria, 4ª edición. 2017. https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2017/05/Cap%C3%ADtulo-3.- Infecciones-del-aparato-respiratorio-inferior.pdf. 5. Actualización 2021 de la guía española de la EPOC (GesEPOC). Diagnóstico y tratamiento del síndrome de agudización de la EPOC. Juan José Soler-Cataluña, Pascual Piñera, Juan Antonio Trigueros, Myriam Calle, Ciro Casanova, Borja G. Cosío, José Luis López-Campos, Jesús Molina, Pere Almagro, José-Tomás Gómez, Juan Antonio Riesco, Pere Simonet, David Rigau, Joan B. Soriano, Julio Ancochea, Marc Miravitlles, en representación del grupo de trabajo de GesEPOC 2021. Archivos de Bronconeumología (2022) Vol. 58. Issue 2.pages 159-170 (February 2022). DOI: 10.1016/j.arbres.2021.05.011