Estudio de caso clínico, Guías, Proyectos, Investigaciones de Enfermería

¡Descarga Estudio de caso clínico y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Enfermería solo en Docsity! FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA ESTUDIO DE CASO CLÍNICO CON PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA TEMA: Preeclampsia ESTUDIANTE Adriana Alexandra Córdova Tovar DOCENTE LIC: Paulina Gutiérrez 2023 – 2024 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA INDICE GENERAL ESTUDIO DE CASO CLÍNICO ...................................................................................................... 1 A. ANÁLISIS DE LA PATOLOGÍA /MARCO TEÓRICO ........................................................... 3 Descripción general de la patología .............................................................................................. 3 Epidemiología ............................................................................................................................... 3 Fisiopatología ................................................................................................................................ 4 Manifestaciones clínicas ............................................................................................................... 5 Medios diagnósticos ..................................................................................................................... 5 Complicaciones .......................................................................... ¡Error! Marcador no definido. Tratamiento ................................................................................................................................... 6 B. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS ...................................................... 7 C. EXAMEN FÍSICO ....................................................................................................................... 9 D. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS (Histórico por tipo y fecha) ............................... 12 E. INDICACIONES MÉDICAS .................................................................................................... 14 F. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO .................................................................................... 15 G. CLASIFICACIÓN, PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS E IDENTIFICACIÓN DE PATRÓN ........................................................................................................................................................ 15 H. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ......................................... 17 I. EVALUACIÓN/INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIE) ................................................. 23 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA Manifestaciones clínicas Signos vasomotores en la Preeclampsia • Hipertensión arterial: Presión mayor a 140/90 mmHg • Proteinuria: Presencia de proteínas en la orina mediante el diagnóstico por tirillas • Cefalea: Dolor de cabeza • Escotoma: Alteración en el campo de visión en la cual existe una zona en la que la visión es nula. • Acúfeno Percepción de ruido en los oídos o en la cabeza sin que exista una fuente exterior de sonido y sin que se registre una actividad vibratoria coclear, fenómeno que se produce ante un ruido exterior. • Edema: signo que aparece en muchas enfermedades y se manifiesta como una hinchazón de los tejidos blandos debida a la acumulación de líquido en el compartimento intersticial. • Reflejos Osteotendinoso Aumentados: Los reflejos osteotendinosos o profundos son aquellos en los que la respuesta se obtiene por la aplicación de un estímulo mecánico (golpe con el martillo de reflejos) sobre los tendones y ocasionalmente, sobre el hueso o el periostio. (Rojas L., 2019) Tipos de preeclampsia La preeclampsia se puede clasificar en: • Preeclampsia de inicio precoz (antes de las 32 semanas de gestación). • Preeclampsia de inicio tardío (cuando aparece después de las 32 semanas de gestación). • Preeclampsia leve: Presión arterial sistólica (número de arriba) de 140 mmHg o más, o presión arterial diastólica (número de abajo) de 90 mmHg o más, Orina con 0,3 o más gramos de proteína en una muestra de 24 horas (recolección de cada gota de orina durante 24 horas. • Preeclampsia grave : Presión arterial sistólica de 160 mmHg o más, o presión arterial diastólica de 110 mmHg o más en dos ocasiones con una diferencia de al menos 6 horas entre una y Orina con 5 o más gramos de proteína en una muestra de 24 horas, o 3 o más gramos de proteína en dos muestras de orina aleatorias recolectadas con un mínimo de 4 horas y resultados de pruebas que sugieran FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA daño en el hígado o la sangre, por ejemplo, análisis de sangre que revelan un bajo recuento de glóbulos rojos o plaquetas, o niveles altos de enzimas hepáticas. Tratamiento • Inducir el parto o controlar la afección hasta que sea el mejor momento para realizar el parto. • Nifedipino Bloqueador de canales de calcio, indicado para uteroinhibir y bajar la presión arterial, administrar 10 mg por vía oral cada 20 minutos. • Hidralazina: Es un vasodilatador arteriovenosos, administrar 5 mg vía intravenosa si la diastólica es mayor a 110 mmHg. Si la TA diastólica no disminuye se continúa dosis de 5 a 10 mg cada 20 a 30 minutos en bolos, ó 0.5 a 10 mg hora por vía intravenosa. Dosis tope 20 mg vía intravenosa o 30mg intramuscular • Betametasona: Es un corticosteroide, indicado para promover el desarrollo de los pulmones del bebé antes del parto a partir de las 24 semanas hasta las 34 semanas de gestación Protocolo: administrar 2 dosis cada 24 horas • Sulfato de magnesio: Medicamento anticonvulsivo, indicado para la prevención o tratamiento de las convulsiones. Preeclampsia: Impregnación: 4 gr más 80 ml solución salina 0.9% 300ml/h Mantenimiento: 10 gr más 450 ml solución salina 0.9% 50 ml/h • Gluconato de Calcio: Indicado para la intoxicación por sulfato de magnesio (Hipotensión, Bradicardia, Insuficiencia Respiratoria, Hipotermia) Protocolo: 1 gramo más 100 ml de solución salina vía intravenosa en 30 minutos (MSP, 2016) FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA B. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS 1. ENCABEZADO Institución: Hospital General Latacunga Área: Centro Obstétrico Cama: 1 Fecha de valoración: 7/07/2023 Hora: 13:30 Historia Clínica: 1713717108 2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Nombre y apellidos: ………………….. Edad: 42 años 3 meses Género: Femenino Raza: Mestiza Instrucción: Primaria Ocupación: Comerciante Religión: católica Teléfono/Celular: 0990100374 Estado Civil: Soltera Lugar de nacimiento: Esmeraldas Lugar de Procedencia: • Barrio: 3 octubre • Parroquia: La maná • Provincia: Cotopaxi Lugar de Residencia: • Barrio: 3 octubre • Parroquia: La maná • Provincia: Cotopaxi Diagnóstico Médico: Embarazo de 36 semanas más trastorno hipertensivo a clasificar. Fecha de ingreso a centro obstétrico: 2023/07/06 Hora de ingreso: 23:20 3. MOTIVO DE CONSULTA/HOSPITALIZACIÓN 4. HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente relata que acude al Hospital General Latacunga con el personal ECU 911 por presentar tensión arterial alta 160/100, y leve dolor de cabeza Paciente gestante tardía de 42 años edad, acude con personal de ECU 911, sin compañía de personal de salud, siendo referida de centro de salud la maná al Hospital General Latacunga por FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA Piel y mucosas: • Piel: Facies semi pálidas • Mucosas: Mucosas orales semi - húmedas. Órganos de los sentidos y neurológico: • Ojos: Abiertos, Pupilas isocóricas, y normo reactivas. • Nariz: No hay presencia de deformaciones (correcta simetría) con buena permeabilidad de los orificios nasales. No tiene lesiones ni desviaciones. • Boca/ Paladar: Piezas dentales completas y mucosas orales semi hidratadas   NEUROLÓGICO   Se evaluó la parte neurológica con una escala de Glasgow, herramienta utilizada para medir el nivel de conciencia del paciente, el cual dio como resultado un puntaje de 15/15. Respuesta Ocular: (4): Espontáneo Respuesta Verbal: (5): Orientado Respuesta Motora: (6): Obedece Ordenes Cardiovascular: Frecuencia Cardiaca: 86 latidos por minuto T/A: 157/87 mmHg Hipertensión arterial Frecuencia cardiaca fetal: 142 latidos por minuto • PAM sobre los 110 • mmHg. • Presenta 2 vías periféricas permeables pasando Lactato Ringer 1000 ml a 50 ml/h en miembro superior izquierdo y en miembro superior derecho pasando sulfato de magnesio 5 ampollas + solución salina 450 ml a 50 ml/h, • Ritmo sinusal • No se auscultan soplos • Presencia de pulso carotídeo. • Llenado capilar menor a 1 segundo FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA Respiratoria: Frecuencia Respiratoria: 18 rpm Saturación: 92 % al aire ambiente • Inspección: Presenta tórax simétrico con expansibilidad conservada, • Auscultación: campos pulmonares: Murmullo vesicular conservados. • Percusión: se percuté sonoridad en ambos campos pulmonares, previo a la valoración realizada. Gastrointestinal: • Inspección: Abdomen sin estrías, simétrico • Palpación: Dolor a nivel de epigastrio. Genitourinario: 2023/ 07/07: Proteinuria: Negativa • Inspección: útero gestante de 36 semanas, actividad uterina irregular con monitoreo fetal electrónico, genitales femeninos normales, con presencia de sonda vesical # 22 con diuresis clara • Auscultación: Movimientos Fetales presentes • Palpación: Altura de fondo uterino de 32 cm • Diuresis Horaria Mañana: 380 ml • Diuresis Horaria Tarde: 410 ml Musculo esquelético: • Paciente en Decúbito Dorsal • Mamas Simétricas • Presencia de pulsos periféricos. • Presencia de Vía periférica permeable en miembro superior izquierdo pasando Lactato Ringer 1000 ml a 50 ml/h • Presencia de Vía periférica permeable en miembro superior derecho pasando mantenimiento de sulfato de magnesio a 50 ml/h FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA • Miembros inferiores con edema (++) presentando fóvea. • Fuerza y Tono muscular conservados. Endocrinológicos: • No se evidencia alteraciones • Inspección: Cuello Móvil, no doloroso, extensión conservada, sin desviación, • Palpación: Maniobra de Crille: sin presencia de nódulos, ganglios linfáticos no palpables. Psíquicos, emocionales y sociales: Paciente se encuentra tranquila por el momento. D. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS (Histórico por tipo y fecha) Fecha del examen Nombre del examen Propósito del examen Hallazgos Interpretación 2023/07/07 Biometría Hemática Ayuda a evaluar el estado general del paciente a través de un examen de sangre del cual se puede determinar Infecciones. El tiempo de protombina (TP) 11 a 13.5 segundos. La prueba del tiempo de tromboplastina parcial (TTP) 25 – 35 Segundos Plaquetas:   130 – 450 x10A3/ul  Leucocitos: 4.50 – 10.80 x10A3/ul  El tiempo de protombina (TP) 12.2 segundos La prueba del tiempo de tromboplastina parcial (TTP) 32 segundos Plaquetas:   141 x10A3/ul  Leucocitos: 8.11x10A3/ul  2023/07/07 Química Sanguínea Una química sanguínea es un examen que mide los niveles de ciertas Glucosa: 74 – 109.0 mg/dl   Urea: 16,60 – 48.50 mg/dl  Glucosa: 88.3 mg/dl Urea: 11,9 mg/dl  FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA F. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO Paciente ………………., de 42 años de edad, con diagnóstico de embarazo de 36 semanas de gestación más trastorno hipertensivo por clasificar, cursando su segundo día de hospitalización en el área de centro obstétrico del Hospital General Latacunga, paciente refiere leve dolor de cabeza, movimientos fetales presentes, a la valoración del 2023/07/07, con escala de Glasgow (15/15), Espontáneo: (O:4), Orientado: (V: 5), Obedece Ordenes: (M:6), buena autonomía respiratoria, facies semi pálidas, útero gestante de 36 semanas de gestación con altura de fondo uterino de 32 cm, actividad uterina irregular con monitoreo fetal electrónico, genitales femeninos normales con presencia de sonda vesical, diuresis de 410 ml. A nivel musculoesquelético presenta tórax simétrico, pulsos periféricos presentes, con 2 vías periféricas permeables, administrando en miembro superior izquierdo Lactato Ringer 1000 ml a 50 ml/h, en miembro superior derecho pasando sulfato de magnesio 5 ampollas más Solución Salina 0.9% 450 ml a 50 ml/h, en miembros superiores se evidencia edema +/+++, se verifica manilla de identificación, en miembros inferiores con edema ++/+++ presentando fóvea. Signos Vitales: Tensión arterial: Hipertensión arterial: 157/87, Frecuencia Cardiaca: Normo cardico: 96 latidos por minuto, Frecuencia Respiratoria: Eupnea 17 respiraciones por minuto, Temperatura 36,8 grados centígrados, Saturación: 92 por ciento, Score mama: (3), Proteinuria Negativa. Se brinda cuidados de enfermería. G. CLASIFICACIÓN, PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS E IDENTIFICACIÓN DE PATRÓN CLASIFICACIÓN DE PROBLEMAS PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS IDENTIFICACIÓN DE PATRÓN SEGÚN TIPOLOGÍA DE MARJORY GORDON O 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON. Datos subjetivos: Refiere dolor a nivel de estómago Datos objetivos: • Signos vitales T/A: Riesgo de alteración de la diada materno / fetal (157/87mmHg…Hipertensión arterial, Score mama:3) Patrón 1: Funcional de la salud percepción y Gestión FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA Hipertensión 157/87mmHg, FC: 96, FR: 17 T:36,8, SatO2: 92 % • Score mama (3) • Escala de Glasgow 15/15 (O:4, V:5, M:6) • Murmullo vesicular conservado, Saturando a 92% al aire ambiente • Miembros superiores + • Miembros inferiores + + • Diuresis Clara con Sonda Vesical • Proteinuria: Negativa Exceso de volumen de líquidos (Miembros superiores con +, Miembros inferiores con ++, Diuresis). Patrón 2: Nutrición Metabólico FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA H. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Riesgo de la Diada materno/fetal R/C Complicaciones del embarazo M/P Hipertensión 157/87 mmHg. Diagnóstico (NANDA) Clasificación de los Resultados NOC Clasificación de las Intervenciones NIC Dominio 2: Sexualidad Clase 3: Reproducción Código: Riesgo de la diada materno/fetal Factores relacionados: • Conocimiento insuficiente sobre el proceso de la enfermedad a clasificar • Complicaciones del embarazo Características definitorias • Hipertensión arterial Resultados Indicadores Funciones de Enfermería Interdependientes Fundamento Científico Dominio I: Salud Funcional Clase B: Desarrollo y Crecimiento Resultado: 0111- Estado fetal Prenatal Se busca que los signos fetales se mantengan en un grado dentro de los límites normales desde la concepción hasta el comienzo del parto. 2509 - Estado Materno Preparto Escala de Medición Likert Indicador 1: 011101 - Frecuencia cardiaca fetal (120- 160) Indicador 2 011105 - Frecuencia del movimiento fetal Indicador 3 250907 - Estado cognitivo Indicador 4 250910 - Reflejos neurológicos Indicador 5 250916 - Presión arterial Indicador 5 250916 - Proteinuria Dominio: 1 Familia Clase W: Cuidados del nuevo bebé Lista de intervenciones (6800) Cuidados del embarazo de alto riesgo. (6850) Inducción al parto (4220) – Manejo de la hipertensión Intervenciones Independientes Medir la presión arterial cada 30 minutos en preeclampsias Cada vez que el corazón late, bombea sangre a las arterias. La medición de la presión arterial mide la fuerza o presión de la sangre sobre las arterias cuando el corazón bombea, la cual es indispensable para tener un control sobre ella FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA Vigilar el estado neurológico de la paciente Realizar exámenes de laboratorio Realizar examen de orina Valorar el estado de conciencia de la paciente mediante la escala de Glasgow nos permite verificar si la paciente está deteriorándose. Nos permite identificar si hay un síndrome de Hellp mediante pruebas de laboratorio Nos permite identificar mediante tirillas si hay presencia de proteinuria en el embarazo si está en una preeclampsia. FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA Exceso de volumen de líquidos R/C Enfermedad a Clasificar M/P Edema en miembros superiores + y Miembros inferiores + + Diagnóstico (NANDA) Clasificación de los Resultados NOC Clasificación de las Intervenciones NIC Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidratación Código: 00026 Exceso de volumen de líquidos Factores relacionados: • Preeclampsia • Problemas de circulación. Características definitorias Edema en miembros superiores + y Miembros inferiores + + Resultados Indicadores Funciones de Enfermería Interdependientes Fundamento Científico Dominio IV: Salud Fisiológica Clase Q: Hidroelectrolítico Clase F: Eliminación Resultado: 1. Equilibrio hídrico (0601): equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo. 2. Eliminación urinaria (0503): Recogida y eliminación de la orina Escala de Medición Likert 1 gravemente 1 Indicador 1: 060112 – Edema periférico Indicador 2: 060118 - Electrolitos Séricos Indicador 3 050303 - Cantidad de orina Indicador 3 050302 - Color de orina Puntuación Diana Días Hospitalización: Mantener a___3___ Aumentar a__4__ Dominio: 2 fisiológico complejo Clase G: control de electrolitos Lista de intervenciones 6688 – Monitorización de signos vitales. 4120 – Manejo de Líquidos. 2080 – Manejo de eliminación Urinaria 4220 – Terapia intravenosa Intervenciones Independientes -Vigilar signos vitales -Los signos vitales nos permiten valorar y evaluar alteraciones de las funciones normales del cuerpo, constituyen una herramienta valiosa como indicadores. FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA comprometido 2 sustancialmente comprometido 2 3 Moderadamente comprometido 3 4 Levemente comprometido 4 5 No comprometido 5 -Controlar periódicamente los sonidos pulmonares -Vigilar líquidos IV -Observar ingresos y egresos -Observar la retención de líquidos -Evaluar la extensión del edema -Permite evaluar si hay alguna afección respiratoria. -Cualquier tipo de líquido intravenoso puede producir sobrecarga de líquidos si se administran cantidades excesivas. -El balance hídrico es la relación entre la ingesta y la pérdida de líquidos. Se debe mantener este equilibrio hídrico para evitar el riesgo de deshidratación, -Puede tener origen en problemas circulatorios, de insuficiencia cardíaca y enfermedades renales o hepáticas. -El examen físico debe evaluar las causas sistémicas del edema, como la insuficiencia cardíaca o problemas renales. FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA I 1. Riesgo de la Diada materno/fetal R/C Enfermedad a Clasificar M/P Hipertensión 157/87 mmHg. 1.1 Medir la presión arterial cada 30 minutos en pacientes con enfermedades como preeclampsia 1.2 Administración de terapia farmacológica antihipertensivos 1.3 Vigilar complicaciones 1.4 Monitorizar los tonos cardiacos y movimientos fetales. 1.5 Medir la altura del fondo uterino y comparar con la edad gestacional. 1.6 Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el embarazo (prematuridad, preeclampsia, crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento de placenta, rotura prematura de membranas y antecedentes familiares de trastornos genéticos). 1.7 Vigilar las complicaciones en el embarazo 1.8 Vigilar el estado neurológico de la paciente 1.9 Realizar examen de laboratorio 1.10 Examen de orina 2. Exceso de volumen de líquidos r/c Enfermedad a clasificar m/p Miembros superiores (+), Miembros inferiores (++) 2.1-Monitorización de signos vitales 2.2-Vigilar líquidos IV 2.3-Observar ingresos y egresos 2.4-Observar la retención de líquidos 2.5-Evaluar la extensión del edema FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA E Paciente de 42 años de edad con escala de Glasgow (15/15), Espontáneo: (O:4), Orientado: (V: 5), Obedece Ordenes: (M:6), afebril, cabeza normo cefálica, cuello móvil sin adenopatías, , Pulmones con murmullo vesicular conservado, tórax expandible, abdomen útero gestante de 36 semanas de gestación frecuencia cardiaca fetal 144 latidos por minuto, movimiento fetales presentes, con actividad uterina irregular, pulsos periféricos presentes, queda de igual manera con 2 vías periféricas permeables, administrando en miembro superior izquierdo Lactato Ringer 1000 ml a 50 ml/h, en miembro superior derecho pasando sulfato de magnesio 5 ampollas más Solución Salina 0.9% 450 ml a 50 ml/h, se mantiene en miembros superiores edema +/+++, se verifica manilla de identificación, en miembros inferiores con edema ++/+++ presentando fóvea, presencia de sonda vesical permeable con diuresis clara Signos Vitales Actualizados: Tensión arterial: Hipertensión arterial: 152/92, Frecuencia Cardiaca: Normo cardico: 86 latidos por minuto, Frecuencia Respiratoria: Eupnea 19 respiraciones por minuto, Temperatura 36,8 grados centígrados, Saturación: 93 por ciento, Score mama: (3), Proteinuria Negativa. Se brinda cuidados de enfermería, pendiente otro examen de proteinuria para el 2023/07/08. FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA J. GLOSARIO DE TÉRMINOS RELEVANTES • Escotoma: Alteración en el campo de visión en la cual existe una zona en la que la visión es nula. • Acufeno: Percepción de ruido en los oídos o en la cabeza sin que exista una fuente exterior de sonido y sin que se registre una actividad vibratoria coclear, fenómeno que se produce ante un ruido exterior. • Reflejos Osteotendinoso: Los reflejos osteotendinosos o profundos son aquellos en los que la respuesta se obtiene por la aplicación de un estímulo mecánico (golpe con el martillo de reflejos) sobre los tendones y ocasionalmente, sobre el hueso o el periostio. • Score Mama: El Score MAMÁ es una herramienta de puntuación para detección de riesgo, que se aplica al primer contacto en emergencias obstétricas, en todos los niveles de atención. • Clonus: consiste en una sucesión rápida de contracciones musculares involuntarias que se alternan con relajación parcial y es propia de algunas enfermedades del sistema nervioso.