Anatomía del Canal Crural: Límites, Vasos y Funciones, Diapositivas de Patología

¡Descarga Anatomía del Canal Crural: Límites, Vasos y Funciones y más Diapositivas en PDF de Patología solo en Docsity! mñmmm SOBRE LA REGION DEL ÜfflL CRURAL í SOS APLICACIONES A LA PATOLOGIA Y A LA MEDICINA OPERATORIA. por MIGUEL CORDERO Y GOlfEZ, Alumno interno de ¡a Escuela Nacional de Medicina de México, Ayudante de las cátedras de Anatomía Topográfica y Medicina operatoria de la misma; Practicante de los hospitales de San Andrés é Infancia; Miembro de la Sociedad Filoiátrica y de Beneficencia de los alumnos de la Escuela de Medicina, MEXICO.—1874. Imprenta de I. Cumplido, Rebeldes numero 2. A LA MEMOEIA DE MI PADKE. A MI QUERIDA MADRE, A MIS HERMANOS. AL SEÑOR DON JOSÉ MIJARES. A IOS SU DIÍ. B. LEOPOLDO RIO DI LA LOLA, D. FRANCISCO ORTEGA, D, LUIS MARTINEZ DEL VILLAR Y D. EDUARDO MCEAGA. PUBLICO TESTIMONIO DE MI ETERNA GRATITUD, A MI MAESTRO Y AMIGO EL SEÑOR D. FRANCISCO DE PAULA CHACON, 8 La necesidad de los conocimientos anatómicos no se liace sentir igualmente en todos los casos que se presentan en la práctica, y si bien es cierto que para ejecutar cualquiera operación, aun la mas sencilla en apariencia, se requiere cierta suma de conocimientos anatómicos; también lo es que hay algunas que, por decirlo así, dan tiempo al cirujano pa- ra prepararse consultando sus autores, ó bien para adiestrar- se en el cadáver; mientras que otros, no muy raros por cier- to, en que una vez establecida la necesidad de una operación quirúrgica como el único medio para salvar la vida del en- fermo, que sin este recurso practicado en tiempo oportuno se perdería evidentemente, se tiene entonces que proceder á dicha operación sin pérdida de tiempo, y no teniendo, en con- secuencia, el recurso que hemos señalado ya para las otras que no pertenecen, por decirlo así, á la cirujía de urgencia. A estas se refieren la traqueotomía en la laringitis edemato- sa, por ejemplo; la operación de la hernia estrangulada, la ligadura de una arteria en ciertas circunstancias especia- les, etc. En esta clase de operaciones los buenos resultados deben esperarse, tanto de su oportunidad, como de los datos anatómicos que posee el cirujano que la practica, y se com- prende desde luego la grande importancia del estudio de la anatomía topográfica. La mayoría de las regiones en que ha sido dividido el cuer- po, y donde tiene el cirujano que practicar esa clase de ope- raciones, están perfectamente estudiadas por los autores, y si alguna disencion existe en sus descripciones, no es por cierto de trascendencia en sus aplicaciones á la terapéutica quirúrgica. No sucede lo mismo con la región donde tienen su asiento ordinario las hernias entero-epiplóicas, que se presentan con mas frecuencia en la mujer, que ni siquiera en su denominación están de acuerdo los autores. Llama la atención, en efecto, que siendo la anatomía una ciencia pu- ramente descriptiva, los diversos autores hayan interpretado de distinto modo unos mismos hechos, sea que se trate de la disposición que tienen las diferentes capas de tejidos, ó de las relaciones que los diferentes órganos afectan entre sí. 9 Desde que comprendí, al estudiar, la importancia de la re- gión hemiaria; y mas que esto, desde que al consultar diver- sos autores, pude comparar la diferente interpretación que cada uno de ellos daba á la disposición de los distintos pla- nos que la constituyen, emprendí hacer un estudio esencial- mente práctico de esta región, olvidando si posible era las descripciones clásicas de los autores, para no reconocer co- mo bien demostradas sino las disposiciones constantes que observara en mis disecciones. El resultado de estas es lo que vengo á ofrecer á mi jura- do de calificación, llenando así una de las exigencias de la ley. El plan que me he propuesto en mi trabajo, es desde lue- go hacer la descripción detallada de todas las capas que cons- tituyen la región, incluyendo en ellas los vasos y los nervios, por ser este método el mas importante para nuestro objeto: hacer al mismo tiempo, en el lugar que le corresponda, la descripción del canal crural como yo lo comprendo, guiándo- me para esta descripción tan solopor el resultado de mis di- secciones, y en ningún modo por lo que digan los autores; y por último, poner en claro las ventajas que para la medici- na, y sobre todo para la cirujía, resultan del conocimiento de esta región, fijándome principalmente en las que se refie- ren á la medicina operatoria. No tengo la menor pretensión de creer que la descripción que presento sea la mas exacta, ni la que deba admitirse co- mo mejor respecto de las que hasta ahora han dado autores tan distinguidos; de ninguna manera. Solo he querido en es- ta tesis presentar lo que los hechos me han demostrado; y si esto puede ser alguna vez de utilidad para las aplicacio- nes que con frecuencia se presentan en la práctica, queda- rán satisfechos por completo mis deseos. PRIMERA PARTE. DESCRIPCION TOPOQRAPICA DE LA REGION. I. Límites de la región del canal crural. Desde la denominación de estaregión comienza ja la disen- cion entre los autores; en efecto, Yelpeau la describe con el nombre deregión crural; Ricliet la llamaínguino-crurál; Pau- let la liace entrar en la descripción de la región de la ingle bajo el nombre de región inguinal; Anger participa de la idea de Yelpeau, etc. Yo aceptarla cualesquiera de estas deno- minaciones para la región de que trato, si no fueran inexac- tas en su significación, como creo que lo son; darle con Yel- peau el nombre de región crural, parece á primera vista que se trata de la que comprende todos los órganos que por su conjunto constituyen el muslo, lo que es inexacto; llamarle con Kicliet ínguino-crurál, es también confuso, porque pare- ce que dicha región encierra igualmente el canal inguinal, que por su importancia quirúrgica y por su situación anató- mica, constitu}r e la parte esencial de otra región que está perfectamente separada de la que ahora nos ocupa, y por 13 línea horizontal que corte los límites laterales al nivel del ganglio linfático mas voluminoso y mas lejano del arco crural y que se per- cibe fácilmentepor la palpación en la parte ántero-interna y su- perior del muslo. II. Formas exteriores, partes accesibles á la palpación. La forma de estaregión, variable segnn el estado de robus- tez ó demacración del individuo, es en el primer caso con- vexa, mas saliente hácia la parte media y externa que liácia dentro, donde se continúa con la parte interna del muslo sin línea de demarcación notable; pero liácia la parte superior de la región, por grande que sea la cantidad de grasa en un individuo, persiste el límite muy natural que la separa de la región inguinal, y que es un surco tanto mas profundo, cuanta mas cantidad de grasa existe en las regiones subyacentes. No sucede así en los individuos demacrados, en quienes se ha perdido gran parte del tejido adiposo; en ellos, la región que nos ocupa tiene mas bien la forma de un hueco mas profun- do hacia la parte media que hácia los extremos, y sus lími- tes superior, interno y externo, resaltan á la vista por relie- ves perfectamente claros, correspondiendo á los órganos que ya hemos mencionado. Igualmente se observa en los indi- viduos muy flacos unas eminencias pequeñas que están en dirección paralela á la del arco crural y casi pegadas á él, y otras situadas abajo afectando mas bien una dirección que se aproxima á la vertical; estas eminencias corresponden per- fectamente á los gánglios linfáticos de la región, entre los que se distingue algunas veces á la simple vista el que ya he men- cionado como guía para limitar la región inferiormente. Esto es lo único que puede percibirse á la simple vista, suponiendo el muslo en su posición natural, ya sea en pió el 14 individuo ó acostado. En la extensión forzada del muslo en un individuo flaco, se percibe muy bien la impulsión arterial comunicada á los tejidos por la femoral, así como la abduc- ción y la aducción exageradas del muslo dejan traslucir me- jor los límites interno y externo de la región. La palpación, como es de suponerse, varía en sus resultados de la misma manera que la inspección, con el grado de robustez del in- dividuo; pero por poco que alcance esta exploración da mas conocimientos que la simple percepción visual; aquí, en efec- to, cuando la cantidad de grasa ha borrado todos los relie- ves que antes eran perceptibles á la vista, la palpación per- cibe todavia los órganos que los formaban así como la im- pulsión arterial y aun la arteria misma que se puede com- primir contra la eminencia ilio-peetinea, de manera de po- ner en contacto sus paredes, interrumpiendo así el curso de la sangre. Los gánglios linfáticos son igualmente accesibles á la palpación aun cuando no estén modificados en su volu- men ni en su consistencia; por ella se percibe muy bien la especie de cuerda ó de rosario que acompaña en su direc- ción al arco de Falópio, y que está constituida por los gán- glios inguinales; así como otros gánglios mas ó menos dise- minados, cuyo mayor diámetro es casi paralelo al eje del miembro, y entre los que se percibe perfectamente uno muy voluminoso de que he hablado al ocuparme de los límites de la región. Esta distinción exacta entre una y otra especie de gánglios es de grande aplicación clínica, como lo veremos á su vez. III. Superposición de los planos. El órden en que están colocadas las diversas capas de la región del canal crural es el siguiente: I o Piel.—La piel de 15 esta región, de un color variable según el individuo, es en general mas clara que la del resto del cuerpo; su superficie exterior, igualmente variable, es lisa en los individuos obe- sos y no presenta las arrugas que se observan en los muy de- macrados por las enfermedades largas, etc. En todos exis- ten unos pliegues cuya dirección es diversa: uno paralelo al arco crural, es el que los autores llaman el pliegue de la in- gle; está constituido por una adherencia íntima que á ese ni- vel existe entre la piel y el arco crural, y otros situados mas abajo del precedente comienzan en la parte externa á tres centímetros abajo del arco de Falópio, siguen una dirección ligeramente oblicua liácia abajo y hácia dentro, y se reúnen bien pronto al pliegue inguinal, formando con él un ángulo cuyo seno corresponde á la parte externa de la región. Es- tos pliegues están formados por la flexión repetida del mus- lo, y algunos autores recomiendan no confundirlos con el an- terior de que hablamos. Los folículos sebáceos, las glándu- las sudoríparas y los folículos pilosos, se encuentran en esta región agrupados en ciertos puntos de preferencia. Los folí * culos pilosos ocupan sobre todo el tercio interno, y van sien- do mas y mas numerosos á medida que se acercan al pubis; los folículos sebáceos acompañando como se sabe á los ante- riores, están en cuanto á su disposición y su número en el mismo caso que ellos. Respecto de las glándulas sudorípa- ras, su número no presenta nada notable relativamente á las demas partes del cuerpo. La piel, ademas, no es igualmen- te fina en toda la extensión de la región; hácia afuera, con- tinuándose con la de la región glútea, es como esta bastante gruesa; hácia arriba participa insensiblemente de los carac- teres de la que pertenece á la región inguinal, que se marca por su finura excesiva y la gran cantidad de hilillos nerviosos que la recorren; hácia dentro evidentemente es el punto don- de la piel de esta región presenta al mas alto grado los ca- racteres que señalamos á la anterior; y finalmente, hácia aba- jo no presenta diferencia con la que reviste la región ante- rior del muslo. Su cara profunda está íntimamente adhe- rente á la superficie del tejido celular subyacente; pero co- 18 la anterior, y cuya trayectoria ocupa casi exclusivamente la capa sub-cutánea; aun cuando no es constante su existencia, no es tampoco muy rara; yo la lie encontrado en mis disec- ciones en la relación de 1 á 4, naciendo directamente de la femoral en el mayor número de casos, y mas rara vez de la femoral profunda; atraviesa en seguida el fascia-cribiformis á cosa de 2 centímetrosabajo del arco de Falópio, y marcha en seguida oblicuamente hácia arriba y hácia fuera casi pa- ralela al arco crural para perderse al nivel de la espina ilia- ca anterior y superior. De la parte inferior de esta arteria, que por su dirección enteramente semejante á la de la cir- cunfleja iliaca, se le podría llamar circunfleja iliaca superjicial, parten tres ramas constantes que se dirigen verticalmente hácia abajo y se pierden en la capa sub-cutánea. La cir- cunfleja iliaca superficial no siempre se hace sub-cutánea; á veces camina bajo la aponeurósis y solo sus ramas descen- dentes atraviesan el fascia-lata á 15 milímetros abajo del ar- co de Falópio. 3®—La pudenda externa sub-cutánea y la terminación de la sub-aponeurótica, se encuentran siempre en la capa celulo-grasosa de la parte interna de la región; la primera de estas ramas nace siempre de la femoral á una altura variable desde el momento en que pasa debajo del ar- co de Falópio hasta 4| centímetros abajo de dicho arco; de aquí se dirige horizontalmente hácia adentro, terminando por dividirse en dos ramas, de las cuales una tiende á ganar el púbis, y la otra, al contrario, es descendente; ambas se pierden en el escroto ó los grandes lábios, anastomosándose ámpliamente entre sí y con sus congéneres del lado opuesto. La pudenda sub-aponeurótica, perteneciendo en su mayor parte á la sexta capa de la región, la describiremos á su vez. Al lado de las arterias ya descritas se encuentran numero- sas venas de diverso calibre que surcan en distintas direccio- nes el tejido celulo-grasoso de laregión, y que por su dispo- sición y por su número, á veces muy considerable, forma un verdadero plexus, comprendiendo entre sus ramas los gánglios linfáticos superficiales. Las mas constantes son: 1?—Las tegumentosas abdominales, unas veces en número de dos, 19 acompañando á la arteria correspondiente; otras en mayor número v siguiendo una dirección diversa, se reúnen á poca distancia del arco crural en uno ó dos troncos para desem- bocar en la safena interna á una altura variable, pero que en lo general es de unos cuantos milímetros antes de la termi- nación de esta en la vena crural. Estas venas están situadas en la parte media de la región, y su desarrollo por lo común es poco considerable; pero en ciertos estados patológicos, lo adquieren muy notable, como veremos después. 2o—Las pu- dendas externas sub-cutáneas que acompañan en su trayec- to á la arteria correspondiente y se reúnen en un tronco co- mún para desembocar en la safena á una altura variable, pe- ro que no pasa por lo común de 6 centímetros abajo del ar- co de Falópio, á veces en la especie de asa que forma la sa- fena en su terminación. 3”—Cuando existe la circunfleja ilia- ca superficial la acompaña una vena de calibre igual al de las tegumentosas, que se dirige partiendo de la espina iliaca an- terior y superior diagonalmente liácia adentro para terminar en la safena interna á poca distancia de su desembocadura. Todas estas venas pequeñas ocupan la parte superficial y media del tejido celular grasoso, en tanto que en la parte profunda y liácia adentro existe constantemente el mas im- portante de los vasos superficiales de la región, es decir, la vena safena interna; este vaso, formado en su origen por la reunión sucesiva de las venas dorsales internas del pió, re- corre en seguida la parte interna de la pierna y del muslo, recibiendo en su trayecto todas las venas sub-cutáneas del miembro inferior y muchas que la hacen comunicar con las profundas; su calibre, aumentando tanto mas cuanto que es mas superior, no pasa del de una pluma de pavo, y en su terminación presenta una curva de concavidad inferior, pe- netrando, por último, en la abertura mas ámplia del fascia- cribiformis para reunirse á la vena crural. Esta parte ter- minal, que es la única que nos corresponde, puesto que está en los límites de la región, se encuentra rodeada de una gran cantidad de tejido celulo-adiposo y de gánglios linfáticos, y es el golfo donde vienen á desembocar todas las venas super- 20 ficiales de la región como hemos visto. La altura á que ter- mina la vena safena varía en los diversos individuos; yo la he encontrado: IB veces á 4 centímetros abajo del arco crural. 79 q 11 11 u 11 II 11 >> >» 4 2* >j jj •“ 11 11 ti ii ii 1 3*x 11 11 a2 11 11 11 11 11 1 44-*■ n 11 11 11 a 11 i) 1 11 11 b >> » >j >j 11 siendo como es de un grande interes no solo anatómico, sino patológico y quirúrgico, saber á punto fijo el lugar donde se verifica esta desembocadura, puesto que antes lo hemos acep- tado como el punto por donde pasa la línea que limita inte- riormente nuestra región. Diclio lugar está situado tan pro- fundamente, que aun en los individuos demacrados es impo- sible llegar á determinarlo, por ser esta parte de laregión la que encierra mas cantidad de tejido adiposo. ¿Cómo cono- cerlo, pues? ninguno de los aiitores que he tenido á mi alcan- ce indica algo sobre el particular; yo, tratando de hallar la solución del problema, me propuse en mis disecciones notar si habia algún órgano accesible á nuestros medios de explo- ración, y cuya situación constante en un punto dado me pu- diera servir para el objeto; busqué desde luego los órganos que rodean la vena en ese punto, y que como he dicho, son los gánglios linfáticos, pero que por su situación en medio de una atmósfera grasosa no son igualmente accesibles á la vis- ta ó la palpación; sin embargo, muchas veces me encontró uno muy grueso fácilmente accesible al tacto, y que por su situación inferior á los demás y por sus dimensiones supe- riores á las de los gánglios vecinos, era fácilmente percepti- ble al exterior. Ahora bien, este gánglio, unas veces al lado interno de la vena, otras al lado externo, correspondía en el mayor número de ellos al punto terminal de la safena. Su existencia no es constante, como digo; pero las muchas veces que lo he encontrado ya en las disecciones, ya explorando primero la superficie de la región, y yendo á buscarlo en se- guida con el escalpelo en el punto indicado por la explora- 23 tro con la que tapiza el primer aductor, se incerta superior- mente en el arco de Falópio, al cual adhiere de una manera íntima, y al ligamento de Gimbernat; hácia abajo se conti- núa sin línea de demarcación con la que cubre la parte ante- rior del muslo; así limitada esta aponeurósis, muy notable por su espesor, al nivel del límite externo de la región, va disminu- yendo mas y mas á medida que se acerca á la parte interna, tomando algunas veces la apariencia celulosa en este último punto. Sus caracteres físicos, variables según el lugar en que se la considere, son semejantes á los de las regiones ve- cinas; muy blanca hácia afuera y con bastante brillo, dismi- nuye en estas dos cualidades á medida que se hace mas in- terna; al exterior se la ve formada de fibras verticales que contrastan por su dirección con las que forman la aponeuró- sis de incercion del grande oblicuo, muy lisa en la parte ex- terna, donde abundan mas las fibras que la constituyen, pre- senta al nivel de la parte media de laregión numerosas aber- turas que la asemejan á una criba y le han valido el nombre de fascia cribiformis, con que la designan la mayoría de los autores. El número de estas pequeñas aberturas es varia- ble; término medio nueve; de diferentes formas y tamaños; circulares arriba, se van haciendo mas y mas ovalares á me- dida que son mas inferiores; hácia abajo existe una muy con- siderable por donde pasa la vena safena interna; á este nivel la aponeurósis se adelgaza mucho, se continúa con la túnica externa de la vena de la que es imposible separarla aun con la disección mas cuidadosa; así es que esta abertura está com- pletamente obturada por el calibre de la safena; no así las otras que dan paso á vasos, nervios y tejido celulo-adiposo que hace comunicar el superficial con el profundo. Los va- sos que con mas constancia atraviesan las aberturas del fas- cia cribiformis son, arriba, la arteria sub-úutánea abdominal, que ocupa de ordinario el orificio superior e interno; arriba y afuera la arteria circunfleja iliaca superficial, cuando existe y se hace sub-cutánea, ó bien sus ramas cuando ella perma- nece bajo la aponeurósis; la arteria pudenda externa sub-cu- tánea, que penetra por una de las aberturas inferiores. Tam- 24 bien penetran algunos ramitos venosos de poca importancia, y sobre todo, vasos linfáticos que partiendo de los gánglios superficiales que fiemos descrito, se dirigen á las partes pro- fundas, terminando en los gánglios correspondientes. Los nervios que emergen pasando por alguna de las aberturas del fascia cribiformis, son: fiácia afuera la rama femoral del fé- moro-cutáneo; abajo y adentro del precedente, la perforante superior de la músculo-cutánea externa que nace del nervio crural; en el límite inferior de la región, pasando con la sa- fena interna, emerge la rama crural del génito-crural; y final- mente, en la parte mas interna de la región, la aponeurósis es atravesada por las últimas ramificaciones del músculo-cutá- neo interno, rama también del nervio crural. Toda esta por- ción de la aponeurósis que se designa con el nombre defas- cia cribiformis, está en relación íntima con los vasos princi- pales de la región, y constituye la pared anterior del canal crural; al terminarse en la parte interna, soldándose á la apo- neurósis del pectineo, forma con este un ángulo abierto fiá- cia dentro, y que normalmente está ocupado por celdillas adi- posas y gánglios linfáticos. Por su cara superficial la apo- neurósis está perfectamente separada de la capa sub-cutá- nea fiácia su parte externa; mas á medida que se llega al fas- cia cribiformis, esta separación no es tan fácil, y á ese nivel fiay una adherencia íntima, determinada por la gran canti- dad de vasos aferentes y eferentes que atraviesan los orifi- cios ya descritos, ligando, por decirlo así, las capas superfi- ciales con las que existen debajo de la aponeurósis, ó lo que es lo mismo, en el canal crural. Las relaciones inmediatas que la aponeurósis superficial de la región tiene con los órganos que cubre, fian sido descritas de diversa manera per los autores; unos, consideran la apo- neurósis superficial, y la que tapiza el psoas iliaco, como una misma, distinguiéndolas en hoja superficial y profunda; otros, las describen como aponeurósis distintas, lo que es muy jus- to; porque ni su origen, ni su marcha y el lugar en que ter- minan puede hacer creer un momento siquiera que esas apo- neurósis sean dependencia de una misma, y yo las describiré 25 separadamente considerándolas esencialmente distintas, co- mo veremos mas tarde. También en el número de lóculos aponeuróticos, para los músculos y los vasos que se admiten, para la aponeurosis superficial hay alguna divergencia entre los anatómicos; para no exponer aquí las diversas descripcio- nes que de ellos han dado los autores, y hacer á la vez mas sencillo su estudio, voy á exponer tan solo lo que he podido observar en varios cortes que he practicado en la región del canal crural, inmediatamente abajo del arco de Falópio y pa- ralelos á dicho arco; advirtiendo desde luego que no está con- forme mi descripción con la de algunos autores como M. Bi- chet. Tomando por punto de partida el espacio intermedio entre el tensor del facía lata y el costurero, y siguiendo de fuera adentro, la aponeurosis, que en este lugar es muy grue- sa, se desdobla en dos hojas al llegar al borde externo del costurero; una de ellas pasa detrás, otra delante del músculo, envolviéndolo por completo para reunirse en seguida al nivel de su borde interno; convertida en una sola lámina la apo- neurosis, pasa delante del facía iliaca, del que solo está sepa- rada en su parte externa por una capa delgada de tejido ce- lulo-grasoso; después de un trayecto como de dos y medio centímetros, adhiere íntimamente á dicha aponeurosis, pasa como un puente delante de los vasos femorales, y al nivel del borde interno de la vena crural, el facía cribiformis se hunde para alcanzar la aponeurosis pectínea, á la que termina sol- dándose en ángulo agudo, como he dicho antes. La diferen- cia que en esta descripción hay respecto de lo que admite M. Bichet, es que yo no admito un segundo desdoblamiento de la aponeurosis superficial para formar él canal crural, pues en mis disecciones siempre lie notado una continuidad perfecta de la aponeurosis desde el nivel delpsoas hasta él pectíneo, así como he visto las paredes póstero-laterales del canal, estarformadas úni- camente por el facia iliaca luidafuera, y la aponeurosis pectínea hacia dentro, sin que exista sobre estas alguna lámina fibrosa que sea dependencia de la aponeurosis superficial. También podría considerarse en esta capa la aponeurosis que cubre la mitad interna del pectíneo y el primer aductor; mas como es una 28 que toma ese nombre desde el momento en que abandona los límites de la región inguinal al nivel del arco de Falópio y pe- netra por el anillo crural, para formar en seguida una de las partes mas importantes de la región que nos ocupa. El punto preciso por donde pasa la arteria femoral bajo el arco de Fa- lópio, ha sido diversamente descrito por los autores, lo que justifica hasta cierto punto su inconstancia. Unos admiten, en efecto, que la femoral pasa á igual distancia de la espina iliaca anterior y superior y de la símfisis pubiana. Otros co- mo M. Ricliet, admiten que dicho punto se encuentra en la reunión del tercio interno con los dos tercios externos del ar- co crural, ó según el mismo autor, tres y medio centímetros afuera de la -espina del pubis; uno y otro dato me parecen exactos en algunos casos, y he tenido ocasión de confirmarlos en mis disecciones. Pero sin embargo, en la mayor parte de las veces he visto que la arteria, ó pasa exactamente al nivel de la parte media del arco de Falópio ó unos cuantos milí- metros adentro de dicho punto, y nuestro respetable anató- mico el Sr. D. Francisco Ortega, me ha dicho que ha obser- vado esto mismo en la mayoría de los casos. Para comprobar mi opinión acerca de esto, pongo á continuación los resulta- dos de una observación exacta en 25 cadáveres de adultos de uno y otro sexo. En 10 casos la arteria pasaba por la mitad del arco de Falúpio. En 8 „ pasaba 1 cent, adentro del | del arco. En 6 „ „ 5 mil. „ „ „ „ „ En 1 ,, >j I5 cent. ,, „ ,, ,, ,, Total, 25 Como se ve por este pequeño número de casos, la arteria se separa muy poco del medio del arco, y podría tomarse co- mo término medio cinco milímetros adentro de dicho punto, en lo que á mi ver no habría error, según los datos estadísti- cos que he mencionado. Partiendo de este punto, la arteria femoral se dirige obli- 29 cuamente hácia abajo y hácia dentro, rodeando en cierta ma- nera el muslo para penetrar por el anillo de los aductores, donde concluye, tomando el nombre de arteria poplítea. Su dirección puede representarse por una línea que, partiendo del arco crural al nivel del punto ya diclio, se dirija oblicua- mente abajo y adentro, terminando siete centímetros arriba del tubérculo de inserción del grande aductor, punto adonde corresponde el anillo orteofibroso de dichomúsculo. Las re- laciones exactas de la arteria femoral en la parte que corres- ponde á laregión que estudiamos son muy interesantes, y me- recen por esto ser descritas con cuidado. Situada como he- mos dicho, en la parte externa del hueco angular formado por los músculos profundos, está en relación inmediata hácia fue- ra, y atrás con las paredes de ese hueco, tapizadas por una aponeurosis resistente que á su vez está cubierta por una cor- ta cantidad de tejido celular grasoso; hácia su lado externo camina superiormente la rama crural del genito-crural que nace de la segunda rama del plexus lombar, y después de ha- ber atravesado el psoas y marchado entre el íacia iliaca y la serosa abdominal, llega cerca del arco de Falópio y se divide en dos ramas, una externa, que es de la que nos ocupamos en este momento, que penetra por el ángulo externo del anillo crural, acompaña un poco á la arteria y se dirige adentro pa- ra salir por la abertura del facia cribiformis, que da paso á la vena safena I, y distribuirse como hemos dichoal tratar de la capa subcutánea. La rama interna ó genital nos es ya co- nocida en sus detalles, que por lo mismo no repetiremos. Há- cia delante la arteria femoral se halla en relación con la cara profunda del facia cribiformis, de la cual está separada por una corta cantidad de grasa, y algunas veces por los filamen- tos nerviosos anteriores de la rama músculo-cutánea interna del nervio crural que á poca distancia de su origen atraviesa la pared externa del hueco angular, y se divide en numerosos hilillos que rodean los vasos por su parte anterior y poste- rior, y por último, salen del hueco para terminarse en el pri- mer aductor, el pectíneo y otros en las capas superficiales de la región. Hácia dentro la arteria está en relación inmediata 30 con la vena, de la que está separada por una lámina de tejido celular perfectamente reconocible por sus caracteres, y en nin- guna manera dependencia de la aponeurosis superficial como quieren algunos autores, pues una disección atenta demuestra que no tiene con ella sino relaciones de contigüidad y no de continuidad de tejido; y por otra parte, su estructura y su as- pecto exterior bastan muchas veces para no admitir esa opi- nión errónea. Además de estas relaciones, la arteria crural tiene otras que por su existencia verdaderamente escepcional y su poca importancia quirúrgica merecen pasarse en silencio. Las ramas á que da origen nos son conocidas en su mayor par- te, y ya nos hemos ocupado de ellas en otra ocasión; tales son la subcutánea abdominal, la pudenda externa subcutánea, y la circunfleja externa superficial cuando existe. Nos quedan por describir la pudenda externa sub-aponeurótica que estu- diaremos á su vez, las circunflejas externa é interna que al- gunas veces nacen directamente de la femoral y que veremos en la capa profunda, y por último, la femoral profunda, úni- ca que pertenece á la capa de que nos estamos ocupando. Esta arteria, de un volúmen casi igual al de la femoral para que se le haya considerado con razón por algunos autores co- mo rama de bifurcación y no como rama colateral, tiene un origen muy variable y cuyo conocimientoprevio seria de gran- de utilidad en el arte quirúrgico, evitando las vacilaciones del operador al intentar la ligadura de la femoral en su tronco co- mún y las hemorragias consecutivas á que da lugar no pocas veces esta operación, por la imposibilidad en que está el ciru- jano de la adquisición previa de ese dato anatómico. La di- versidad de su origen ha hecho que haya un desacuerdo com- pleto entre los autores. Unos admiten que la bifurcación de la femoral se verifica á seis centímetros abajo del arco de Fa- lópio; tal es la opinión de los autores clásicos; otros, como Ri- chet y Yiguerie, fundándose en datos estadísticos, señalan solamente cuatro centímetros como media normal, y es de referirse aún que en algunas ocasiones la femoral profunda nace arriba del arco de Falópio; entre estos dos límites hay multitud de variedades, y aun admitiendo cualquier dato co- 33 biformis que termina rodeando la parte anterior interna de la vena, para venir á terminarse en la aponeurosis que revis- te el músculo pectíneo. Atrás la vena crural está en relación con el ángulo formado por los músculos profundos de los que está separada por la aponeurosis profunda. Una capa delgada de tejido celuloso la fija á esta aponeuroris restringiendo así su movilidad. En oposición á lo que sucede con la arteria crural, la vena del mismo nombre en el punto que correspon- de á la región, no recibe ramo alguno sino en su parte infe- rior donde desemboca la rama voluminosa que liemos estu- diado con el nombre de safena interna. La mayor parte de las ramitas venosas que acompañan á las arterias que nacen del tronco de la femoral, van á desembocar, como liemos ya dicho en otra ocasión, á la safena interna cerca de su punto de terminación. Réstame, por último, antes de terminar con la vena crural, llamar la atención acerca de una relación ín- tima que tiene casi siempre al nivel del arco de Faldpio y liá- cia la parte interna con un gánglio linfático voluminoso que ocupa como veremos después el ángulo interno del anillo crural. Los gánglios linfáticos que se encuentran en esta ca- pa están todos situados en la parte interna entre la vena crural y la pared interna del hueco angular en medio de te- jido célulo-grasoso; su número muy inferior al de los gán- glios superficiales, asciende algunas veces apenas á dos ó tres. Comunican con los superficiales por medio de vasos cortos que atraviesan las aberturas del facia cribiformis para llegar á las capas superficiales. De estos gánglios el único que yo siempre he visto en mis disecciones, es el que está si- tuado superiormente y cuyas relaciones con la vena crural nos son ya conocidas. Los nervios que pertenecen á este pla- no de la región, han sido mencionados; en su mayor parte están contenidos en el hueco angular acompañando á los va- sos y alguno como el músculo-cutáneo interno, á poco de su origen costea un poco la pared externa del hueco angular para después atravesar dicha pared y seguir su trayecto co- mo hemos dicho. Podrian citarse al tratar de los nervios de esta capa, los que animan los músculos superficialesá saber: 34 para el costurero las ramas musculares del músculo-cutáneo externo, rama del crural y para el mediano aductor la termi- nación de los ramitos del nervio obturador y algunos hilillos del músculo-cutáneo interno, uno y otro ramos también del nervio crural. Aponeurosis profunda. —Una vez quitados los órganos que por su conjunto constituyen la capa muscular superficial se- gún la liemos descrito, se presenta una superficie blanca librea formada por dos hojas aponeuróticas que partiendo una del límite externo, otra del límite interno de la región, se hunden hácia la parte media convergiendo una hácia la otra para venir á confundirse formando por su reunión un ángulo obtuso abierto hácia adelante y constituyendo una sola lámina aponeurótica que nosotros llamaremos aponeuro- sis profunda. La mitad externa de esta aponeurosis está for- mada por la parte correspondiente del facia iliaca que par- tiendo de sus incerciones comunes con los de los músculos que envuelve, pasa debajo del arco crural al cual se adhiere íntimamente en sus dos tercios externos y en su parte res- tante se separa gradualmente de dicho arco, para venir á in- certarse á la parte media de la eminencia ilio-pectínea for- mando en el arco de Falópio un ángulo agudo abierto hácia la parte interna; una vez que ha franqueado los límites de la región del abdomen y forma parte de la que estamos es- tudiando, continúa envolviendo á los músculos psoas-iliaco acompaña hasta su punto de terminación en el pequeño tro- cánter de manera de formarles una celda aponeurótica per- fectamente cerrada en toda su extensión. Su espesor es bas- tante considerable aunque inferior al del facia-lata, pero su- ficiente para darle la resistencia necesaria é impedir que los derrames purulentos ú otros que puedan tener lugar en su cavidad, invadan las capas superficiales y recíprocamente la mitad interna de la aponeurosis profunda amoldada perfec- tamente sobre el músculo pectíneo que tapiza. Se incerta hácia arriba en todo el espacio huesoso comprendido entre la eminencia ilio-pectínea y la espina del pubis, confundien- do sus incerciones con las del músculo que cubre, así como 35 con la porción refleja del arco crural en su mitad interna y con el ligamento pubiano de Cooper, que formado por una especie de fusión en todas las hojas fibrosas ó aponeuróticas que se incertan en la cresta del pubis, forma como una cuer- da fibrosa sobre dicha cresta, y su sección transversal es uno de los grandes recursos en la operación de la hernia crural estrangulada. En este punto la aponeurosis forma con el ar- co crural un ángulo abierto hácia fuera y ocupado en su mi- tad interna por la porción refleja del arco ó ligamento de Gimbernat, que borre completamente dicho ángulo trasfor- mándolo en una borde semi-lunar de concavidad externa. Partiendo de sus incerciones superiores, la apeneurosis pec- tínea se dirije hácia abajo y hácia afuera en sentido contra- rio del facia-iliaca tapizando al músculo pectíneo, continuán- dose hácia dentro con la aponeurosis superficial que hemos descrito y confundiéndose hácia la parte media de la región con el borde interno del facia iliaca, reuniéndose estas dos hojas para formar un ángulo obtuso, en cuyo seno están con- tenidos los vasos principales de la región y un poco de tejido adiposo encerrando algunos gánglios linfáticos, todo lo cual nos es ya conocido por pertenecer á la capa anterior que describimos. Los lados de este ángulo diedro, están separa- dos mucho mas en la parte superior de la región y van apro- ximándose mas y mas á medida que se acercan á la parte inferior donde el espacio que media entre ellos es igual á los diámetros reunidos de la arteria y de la vena crurales que lo ocupan á ese nivel. Si ahora agregamos al ángulo dicho, for- mado por la reunión de las aponeurosis pectínea é iliaca, la aponeurosis superficial que hemos descrito, tendremos un tra- yecto semejante al trayecto inguinal por carecer de paredes propias, dando paso á vasos importantísimos, como lo son los vasos crurales, y siendo en casos no muy raros el asiento de las hernias crurales el lugar de elección de muchas operacio- nes de alto rango quirúrgico; por lo mismo nos detendremos un momento en sus detalles anatómicos. Este trayecto es lo que los autores designan con el nombre de canal crural, y aun cuando como he dicho, no tiene realmente paredes propias 38 de su extensión como liemos dicho, por el origen de los prin- cipales vasos de la región, seria mucho mas accesible que lo ordinario á la invasión de las visceras abdominales, si no exis- tiera entre ellas y dicha abertura un obturador resistente for- mado de tres capas, que son: de la superficie á la profundidad, 1° el facia transversalis; 2® el tejidi celular sub-peritoneal, y por último, el peritoneo; en los dos tercios externos de la abertura del canal, el tabique de separación queda perfecta- mente aplicado sobre los vasos que obturan esa parte, y no puede ser introducido para ganar la región del canal, por no haber la mas pequeña abertura que permita el paso; no así en el tercio interno al nivel de la abertura oval comprendida entre la vena crural y el borde libre del ligamento de Gim- bernat; en este punto el tabique obturador se hunde por sí solo formando una especie de foseta muy fácil de percibir en la superficie abdominal del peritoneo, semejante á las foseti- tas inguinales, y llamada por algunos autores foseta crural; por poco que se deprima en este punto con la yema del dedo, se ve la gran facilidad con que cede el tabique fibro-seroso hundiéndose en la parte interna del canal crural, donde tam- poco existe resistencia alguna, en oposición completa con lo que pasa en igualdad de circunstancias para los dos tercios externos de la base y del canal, por las razones anatómicas que hemos mencionado. Esto nos da la explicación satisfac- toria del lugar de predilección de las hernias crurales. 2° La cúspide del canal piramidal, que está representada como hemos dicho, por la abertura que da paso á la termina- ción de la safena interna, está situada fuera del eje de la pi- rámide, y corresponde á su lado interno y anterior de manera que el eje del plano que pasa por dicha abertura, está dirigi- do dil ectamente liácia adelante. Su circunferencia, perfecta- mente amoldada á la de la vena safena, varía como se supon- drá con la de dicho vaso, y esto en límites no muy restringidos; pero podemos señalarle como término medio la de una pluma de pavo que hemos señalado á la safena interna. La distancia que existe entre la cúspide y la base de la pirámide que re- presenta el canal crural, es variable también, según hemos 39 visto al hablar de la safena interna, y esta variedad es la que hace imposible marcar dimensiones fijas al canal crural, y por consiguiente á la región de que es parte esencial. Sin embar- go, si no con una seguridad completa, sí con la probabilidad que nos pueden dar los datos estadísticos, podemos obtener un término medio según los resultados de las investigaciones cadavéricas. Estas han tenido lugar en cadáveres de adultos de uno y otro sexo, y haciendo en muchos de ellos un estudio comparativo de ambos lados, lo que hace una suma de 29 casos. En 13, la circunferencia de cúspide distaba de la base 4 cent. En H >j » » >> 3 ,, En 4 ,, „ » >j 2 ,, En 1 ,, ,, ,, ,, 5 ,, Por lo que se ve que en casi la mitad de los casos esta dis- tancia es de 4 centímetros, lo cual está conforme con las in- vestigaciones que con motivo del punto de terminación de la safena interna hicimos en otra ocasión, pues que el resultado que se obtuvo fue exactamente el mismo. Otro dato probable para saber por la exploración de la superficie de la región el punto de la terminación del canal crural, es como ya en otra ocasión he dicho, la existencia de un ganglio linfático volumi- noso que se distingue por su tamaño y su posición de los de- mas que le rodean, y que en muchas de mis disecciones me he encontrado acompañando á la safena interna al momento de su desembocadura en la vena crural; pero como antes he dicho, _su existencia solamente en algunos casos hace que ese dato que señalo no pase por ahora de los límites de lo proba- ble; y sin embargo, á falta de otro mejor, creo que deberá te- nerse en cuenta. La cúspide del canal crural está perfectamente obturada por la vena safena, y solo este vaso, acompañado algunas ve- ces de la terminación de la rama crural del gónito-crural, atraviesan su abertura; entre estos y la circunferencia del ani- llo no existe espacio alguno por donde pueda penetrar alguna de las partes contenidas en el canal, porque existe, como he 40 indicado, una especie de fusión entre la circunferencia de la cúspide del canal y la túnica externa de la vena que la atra- viesa, y no pueden separarse con la punta del escalpelo sin determinar primero su ruptura. Esto nos servirá de apoyo mas tarde para negar la frecuencia que algunos autores seña" lan para las hernias, que según ellos serian estranguladas en muchos casos por el anillo aponeurótico inferior del canal crural. 3? La cavidad del canal mas espaciosa en su parte superio 1’ que en la inferior, está circunscrita por tres lados que, par- tiendo de la circunferencia de su base, vienen á converger unos hácia otros para formar en su parte inferior un espacio pequeño que se continúa con la vaina de los vasos, y que pro- piamente deberia constituir la cúspide; pero su ninguna im- portancia quirúrgica ha hecho que se considere mas bien co- mo tal á la que hemos descrito, que ocupa la parte inferior de la pared anterior. De los tres lados que constituyen el ca- nal, uno solamente es anterior y los otros posteriores. El pri- mero, formado por el facia cribiformis, parte como hemos visto, del arco de Falópio, al cual se inserta; se une á las pa- redes laterales en ángulo muy agudo, y presenta numerosas aberturas para el paso de las arterias, venas, nervios y vasos linfáticos, é interiormente la que hemos descrito como cúspide del canal crural. Esta pared está en relación hácia delante con la capa subcutánea, atrás con los vasos femorales y un poco de tejido eélulo-grasoso que existe sobre todo hácia la parte interna, y lateralmente se continúa con la aponeurosis superficial, de la que es parte; su espesor, mucho mas consi- derable hácia fuera que adentro, la aproxima á este nivel del tejido celular, del que es muy difícil aislarla; y al mismo tiem- po, en esta última parte es donde mayor es el número de las aberturas que le han valido el nombre de facía cribiformis. La pared externa, que no es como hemos dicho, sino una par- te de la aponeurosis facia iliaca, se extiende desde el arco cru- ral hasta la extremidad inferior del canal; esta no es perfec- mente plana como la pared anterior: es un poco convexa, dependiendo esta forma de los músculos psoas-iliaco que 43 ra y pectíneo adentro. El psoas-iliaco, considerado por algu- nos autores como dos músculos separados, y por otros como un solo músculo de dos porciones superiores distintas que se vienen á confundir inferiormente, terminándose en un solo tendón, se compone en efecto de una porción lombar que, si- tuada á los lados de la columna vertebral, á la cual se inserta desde la 12? vértebra dorsal, deja entre sus puntos de inser- ción por medio de fibras aponeuróticas, espacios pequeños que corresponden á los agujeros de conjugación, y encierra en su espesor las ramas nerviosas que, entrelazándose, cons- tituyen el plexus lombar; y otra porción iliaca que se inserta en la cresta iliaca, fosa iliaca interna, etc., y reunidas sus fi- bras entre sí y con las del psoas se confunden, pasan debajo del arco de Falópio, se dirigen atrás y adentro para terminar- se en un solo tendón que se inserta en el pequeño trocánter. Desde su origen basta su terminación, este músculo está per- fectamente rodeado por un tejido fibroso que lo envuelve, y que no es sino el facia iliaca. Esta aponeurosis lo separa del peritoneo y su tejido celular sub-peritoneal; al pasar por el arco crural, ya hemog dicbo que adhiere íntimamente á dicho arco en su mitad externa ó inferiormente lo separa de la ar- teria femoral, y por consiguiente de la cavidad del canal cru- ral; está en relación inmediata, adelante con el nervio crural y sus ramas de terminación que están aplicadas en su origen contra su cara anterior é interna; hácia atrás, el músculo psoas- iliaco está en relación con la articulación coxo-femoral, de la que está separada por una bolsa serosa que comunicaalgunas veces con la sinovial articular; adelante y afuera con el costu- rero, del que está separado por su cubierta fibrosa, y adentro con el pectíneo, circunscribiendo estos dos músculos por sus bordes correspondientes el espacio triangular, en cuyo fondo se deja ver una parte del esqueleto de la región. El pectíneo situado hácia adentro del precedente se inserta arriba, en la cresta pectínea y á la cara profunda de la apo- neurosis del mismo nombre; de aquí se dirige oblicuamente abajo y afuera, para venir á terminar en el cuerpo del fémur, inmediatamente abajo del pequeño trocánter. Este músculo, 44 lo mismo que el anterior, está cubierto en toda su extensión por una lámina aponeurética que es la aponeurosis pectínea y está en relación por intermedio de esta aponeurosis; ade» lante y afuera con el canal crural y su contenido célulo-gra- soso; é inmediatamente con la arteria y vena pudendas exter- nas sub-aponeuróticas; atrás con la región obturatriz, de la que está separado por una regular cantidad de tejido adiposo; afuera con el músculo psoas-iliaco; adentro con el primeraduc- tor, del que está separado hácia abajo por los vasos pudendos externos sub-aponeuróticos. Los vasos de esta capa regional que estudiamos, son de or- dinario la arteria y vena pudendas externas profundas; la pri- mera nace de la femoral, por lo común al nivel de la desem- bocadura de la safenainterna; se dirige báciaadentro cruzando la cara anterior de la vena, 6 pasando por la concavidad del arco que forma la safena con dicho vaso; atraviesa la pared interna del canal crural y se coloca sobre el pectíneo, que recorre trasversalmente hasta llegar á su borde interno, pun- to donde la arteria comienza á hacerse superficial, para ter- minar distribuyéndose al escroto ó á los grandes labios, según el sexo del individuo. La vena pudenda correspondiente acom- paña á la arteria en su trayecto, para desembocar después en la safena interna. Además de estos vasos, que son los únicos que normalmente se encuentran en esta capa, suelen verse las ramas circunflejas interna y externa cuando por anomalía na- cen de la femoral antes de su bifurcación; en ese caso, la cir- cunfleja interna atraviesa á poco de su origen la pared poste- rior é interna del canal crural, se hunde entre el pectíneo y la articulación coxo-femoral, para distribuirse en seguida al cuello del fémur y á la cavidad cotiloídea; sus anastomosis en esta última parte de su trayecto son muy numerosas, y esta- blecen con la arteria obturatriz y la isquiática un círculo ar- terial que se desarrolla considerablemente en los casos de in- terrupción de la circulación en el tronco de la femoral ó en el origen de la profunda; la circunfleja externa, cuando nace directamente de la femoral, atraviesa la pared externa del ca- nal y se distribuye á los músculos vecinos recto anterior, psoas, 45 facía lata, etc., y por último, viene á terminar en el gran tro- cánter, anastomosándose ampliamente con la anterior, y com- pletando así el círculo arterial de la articulación coxo-femoral. Los nervios que pertenecen á este plano de la región, son todos dependencia del plexus lombar, y sobre todo, del nervio crural. Este, nacido de los 2", 3° y 4" pares del plexus lom- bar, desciende acompañando primero al músculo-psoas; y mas abajo, colocado en la ranura que separa este músculo del iliaco, se encuentra como ellos, comprendido en la envoltura fibrosa que los cubre, y así pasa de la cavidad del abdomen á la re- gión del canal crural, donde se divide en un pincel de filamen- tos nerviosos que se distribuyen de diversa manera, comove- remos después; en esta última porción, el nervio crural está perfectamente aplicado sobre el músculo psoas-iliaco, y sepa- rado tan solo del canal crural por el espesor de su pared ex- terna, que no es, como hemos dicho, sino una porción del fa- cía iliaca. Aunque los filamentos en que se divide este grueso tronco-nervioso son numerosos, se llega por una disección cuidadosa á distinguir cuatro principales: una que hemos des- crito con el nombre de músculo-cutánea externa, nos es ya conocida en su distribución al hablar de las capas superficia- les de esta región; forma con la músculo-cutánea interna las dos ramas superficiales de terminación del nervio crural. La músculo-cutánea interna nos es también conocida desde el momento en que atraviesa la pared externa del canal crural, para distribuirse por sus numerosas ramas en los músculos vecinos y las capas superficiales de la región. Las ramas pro- fundas en número de dos, como las superficiales, son: hácia afuera la rama del tríceps femoral, y adentro el nervio safeno interno. La primera de estas ramas, muy rara vez única en su origen, se divide casi siempre en numerosas ramas que den distinguirse en tres capitales: la que corresponde al vasto externo, la del recto anterior y la del vasto interno, ramas que como su nombre lo indica, se agotan en estas tres partes componentes del tríceps crural. El nervio safeno interno, muy importante en eirujía por sus relaciones constantes con la ar- teria femoral, se extiende desde su origen hasta la termina- 48 mismo estas tres operaciones, serán las que me ocupen con alguna detención en esta segunda parte; diciendo sin embar- go, dos palabras de algunas de las otras que también se prac- tican en este lugar, así como pasaré rápidamente desde luego sobre las aplicaciones clínicas que mas comunmente se dedu- cen de sus datos anatómicos. Hemos dicho en la primera parte, la constancia que existe para esta región, de presentar una forma mas ó menos con- vexa en su parte externa y plana ó cóncava en su parte inter- na, según el grado de robustez del individuo; de manera que aun en las personas muy obesas existe una diferencia de ni- vel en esos dos puntos. Esto nos autorizaría cuando obser- váramos lo contrario, á buscar alguna lesión que fuera la causa determinante de esa alteración en las formas exteriores y creo que la hallaríamos con seguridad, debiendo fijar nues- tra atención sobre todo en la posibilidad de una hernia, que después de los tumores ganglonarios, es la causa mas frecuen- te de esta deformación. Otra mucho mas rara observó en un enfermo que ocupaba una de las camas de la sala de Clí- nica módica, en el Hospital de san Andrés: este individuo que sucumbió á una entero-colitis aguda, presentaba en la mitad interna de la región del canal crural, de los dos lados, en vez de un hueco como correspondía á su constitución,una eminencia que observada con alguna atención ayudándose de la pal pación hacia distinguir en su contenido un testículo, pues en di- cho individuo faltaba completamente la región escrotal, así como el pene que había perdido por una gangrena muchos años antes; hecha la disección me encontró en los dos lados los testículos pequeños atrofiados de tres centímetros en su mayor diámetro y dos en el menor, ocupando el espacio com- prendido entre la capa subcutánea y la aponeurosis del primer aductor. Entre los órganos que se pueden reconocer con alguna fa- cilidad por la palpación y seguir en sus alteraciones diversas, debemos llamar la atención sobre los numerosos gánglios lin- fáticos superficiales, que ya hemos descrito en otra ocasión. Entonces hicimos notar la disposición diversa que afectan 49 los que ocupan la parte superior de la región inmediatamen- te abajo del arco crural y los que están agrupados abajo de los precedentes. Esta distinción anatómica debe persistir en la clínica si se recuerda que estos dos órdenes de ganglios reciben linfáticos de regiones muy diversas y que mientras los superiores reciben los linfáticos de los órganos genitales, perineo, región glútea, sub-ombilical etc., los inferiores reci- ben los vasos linfáticos superficiales del miembro inferior. De modo que cuando el infarto de cualquiera de dichos gán- glios nos indique la existencia de un estado patológico apa- rente ó nos anuncie la inminenciade una erisipela por ejemplo, deberemos desde luego según el ganglio infartado buscar sin vacilación la región correspondiente donde siempre existe dicho estado patológico; y los hechos numerosos que diaria- mente nos presenta la clínica, confirman esta verdad dedu- cida de los datos anatómicos que acabamos de mencionar. De la misma manera que los gánglios linfáticos, la arteria femoral, casi siempre puede sentirse por la exploración con las yemas de los dedos, y contar las pulsaciones cuando la impulsión de las arterias radiales no puede sentirse por cualquiera causa. Esta exploración se facilita mucho en los individuos demacrados, al grado que en muchos de ellos por sola la percepción visual se pueden distinguir perfecta- mente los latidos de la arteria; su situación sobre una apo- neurosis resistente y su fácil desalojamiento liácia adentro sobre la eminencia ilio-pectínea han hecho elegir este punto como el mas á propósito para poner en contacto sus paredes por la presión digital como medio hemostático durante las operaciones practicadas en el miembro inferior. Una reco- mendación muy justa que hacen en ese caso los autores es dirigir la presión un poco oblicuamente liácia arriba y liácia atrás para que sea perpendicular á la dirección de la emi- nencia ilio-pectínea, y hacer así mas eficaz dicha compresión; también á propósito de esto, es de seguirse el consejo dado por M. Richet para no hacer dolorosa la compresión de la fe- moral, que casi siempre comprende al nervio crural, ocasio- nando una molestia intolerable á los enfermos. Este sábio 50 cirujano La demostrado que colocando el miembro inferior en la abducción y la rotación hácia afuera, se perturban las relaciones entre la arteria y el nervio y se evita el inconve- niente que lie mencionado. Esta misma facilidad de compri- mir la arteria al nivel de la eminencia ilio-pectínea, debe tenerse en cuenta para evitarla cuando se explora dicho vaso con el estetóscopo para comprobar una anemia por ejemplo; pues por poco que se comprima se produce un soplo que evi- dentemente no existe, como puede experimentarse haciendo la auscultación mediata alternativamente, primero comprimien- do, y después dejando de hacer presión sobre la arteria. En todos estos casos, cuando se quiera liallarprontamentela femo- ral porel tacto,hay quebuscarla desde luego en la dirección de una línea que partiendo cinco milímetros adentro del medio del arco crural iria á terminarcuatro dedos arriba del tubér- culo de inserción del grande aductor, línea que representa perfectamente su dirección y su situación en el mayor núme- ro de los casos. La capa sub-cutánea célulo-grasosa que existe en tan gran- de cantidad hácia la parte interna de la región, hace que en este punto la piel sea muy móvil, fácilmente desalojable y sus- cei~>tible de formar con ella pliegues que se aprovecha en me- dicina operatoria para hacer incisiones cuidadosas y evitar la herida de los órganos sub-yacentes. Hácia arriba el tejido cólulo-grasoso va disminuyendo de espesor y condensándose mas y mas hasta formar una laminilla celulosa que une la piel al arco de Falópio, formando una especie de dique que impi- de la comunicación directa de las colecciones purulentas su- perficiales de la región del canal crural, con la capa sub-cu- tánea de la región inguinal y recíprocamente. En medio de este tegido es donde están colocados los gánglios linfáticos su- perficiales que hemos descrito y cuya inflamación específica que afecta con tanta frecuencia á los que están inmediatamen- te abajo del arco crural se propaga al tejido cólulo-grasoso que los envuelve coincidiendo por lo común los abscesos de es- te tejido con los delgánglio linfático correspondiente; de aquí resulta un doble foco de supuración que despega la piel y lia_ 53 sub-cutánea que contribuye á reforzarla. Si á esta disposi- ción anatómica agregamos la existencia de aberturas diversas en la parte superior, ya tendremosrazones mas que suficien- tes para dudar de esa predilección de las visceras, que recor- riendo el canal crural de arriba abajo, y teniendo numerosos puntos débiles y á propósito para facilitar su salida á través de ellos, siguieran su marcba descendente para lierniarse por la cúspide del canal, donde ni existe abertura alguna libre, y además, como fiemos dicfioanteriormente, esta última porción está en cierto modo reforzada por la adherencia de una gruesa capa del tejido celular que allí se encuentra. A todo esto po- dremos agregar la falta de edema que por obstáculo á la cir- culación venosa debería encontrarse en semejantes circuns- tancias. Debajo del facía cribiformis se encuentran los órganos mas importantes de la región, á saber: la arteria y la vena crura- les, que con un poco de tejido célulo-adiposo y uno que otro gánglio linfático, ocupan completamente el espacio que hemos descrito con el nombre de canal crural, y que solo recordare- mos en alguno de sus puntos. Entre la arteria y la vena, así como entre el primero de estos vasos y las paredes correspon- dientes del canal, no hay espacio alguno libre ni fácilmente accesible á las visceras abdominales. Al contrario, entre la vena crural y la parte interna del mismo, hay un espacio ocu- pado por tejido adiposo y uno ó dos gánglios linfáticos, espa- cio que puede ampliarse considerablemente si se recuerda que las paredes que lo circunscriben son susceptibles de des- alojarse por una débil presión centrífuga. La base del canal crural, aunque separada en sus dos tercios externos de la ca- vidad del vientre por el peritoneo parietal con su tejido celular correspondiente, y casi obturada por el origen de los vasos crurales, no está al abrigo de las hernias, como lo atestiguan hechos raros en verdad que presentan los autores; pero las relaciones que normalmente presenta la abertura superior del canal con la cavidad abdominal, permiten suponer que en esos casos verdaderamente excepcionales habia condiciones anató- micas igualmente excepcionales. En efecto, el punto por don- 54 de ordinariamente se verifican las hernias crurales es todo el segmento interno del canal comprendido entre la vena crural y las paredes correspondientes, y para penetrar á esta cavi- dad es necesario que las visceras venzan: 1”, el obstáculo que les presenta arriba ese diafragma, dependencia del facía trans- versalis que obtura la entrada del canal, y que Cloquet llamó septum crural. Unas veces la viscera herniada va hundiendo poco á poco ese tabique fibroso que desde entonces forma una de sus envolturas; pero su textura fibrosa y su poca extensi- bilidad impiden muchas veces que ceúa sin romperse al em- puje de la hernia, y entonces mas bien se rompe en uno ó muchos puntos que le dan paso, y que á su vez pueden ser uno de los lugares de estrangulación; esto mismo puede su- ceder con el ligamento de Gimbernat, aunque mas rara vez. Vencido este primer obstáculo, de cualquiera de los dos mo- dos que hemos indicado, los órganos que constituyen la her- nia descienden en el canal crural, siguiendo el espacio celuloso comprendido entre la vena crural y las paredes correspondien- tes, donde no tienen obstáculo que detenga su marcha progre- siva, pues que como hemos dicho, solamente existe una masa de tejido celular grasoso en este lugar; al fin llegan á la cús- pide del canal que les presenta resistencia, y la fuerza que las ha hecho llegar hasta este punto, continúa obrando con una intensidad tal vez igual contra las paredes que circunscriben el espacio que recorren; es decir, hácia afuera la vena crural, que adhiriendo fuertemente al ángulo posterior del canal, y sostenida afuera por la arteria femoral, no cede sino muy poco al empuje de la hernia, y en consecuencia, aquí la fuerza es- pansiva queda casi neutralizada por la resistencia que le opo- nen los vasos crurales; adentro la resistencia está formada por la pared interna que reposa sobre el músculo pectíneo, que igualmente se opone á la invasión de las hernias, aunque se citan casos excepcionales; no queda, pues, sino la pared ante- rior formada por la parte correspondiente del facía cribifor- inis, que como se sabe, es en este punto casi celuloso, muy débil y cribado de aberturas que aumentan aún su debilidad; todo esto hace que en este último punto la fuerza expulsiva 55 de las hernias no sea inútil, y las visceras penetranpor alguna ó algunas de las aberturas del {acia cribiformis, que dilatándose progresivamente, acaban por constituir un anillo tan grande como el que les dio paso á su salida del abdomen; una vez así la estructura de las capas superficiales, explica perfectamente su marcha mas rápida y su dirección ascendente, pues ya he- mos dicho que existe una adherencia íntima entre la capa sub- cutánea y el facia cribiformis, sobretodo al nivel de la desem- bocadura de la safena interna. P or la marcha que siguen las hernias crurales y las rela- ciones en que sucesivamente se van colocando con las partes correspondientes del canal, se puede suponer desde luego cua- les serán en caso de estrangulación, los agentes que la deter- minen. Cuando las visceras salidas delabdomen para penetrar en el canal crural arrastran consigo el septum crural que for- ma entonces su envoltura superficial, el hueco en que están contenidas afecta la forma de un embudo, cuya base está ar- riba y su cúspide abajo y esta base está formada adentro por el borde cóncavo del ligamento de Gimbernat, afuera por la par- te correspondiente de la vena crural, adelante por el arco de Falópio y atrás por la cresta pubiana revestida en este pun- to del ligamento de Cooper; la forma infundibuliforme y la amplia abertura del hueco que contiene la hernia hace difícil de comprender que el anillo crural en esta circunstancia pu- diera ser agente de extrangulacion; pero esta disposición no siempre se encuentra y hay muchas ocasiones en que la her- nia en vez de arrastrar consigo al septum crural, lo atravie- sa y vencido el obstáculo se ensancha en la cavidad del canal que no presenta resistencia á ello; entonces bien puede ad- mitirse que el lóculo hemiario tenga también la forma de un embudo, pero con la diferencia respecto del caso anterior, que su cúspide está al nivel de la abertura superior y su ba- se Inicia abajo; en estas condiciones y sea cual fuere el me- canismo de la estrangulación ¿no es racional admitir que esta debe existir al nivel del anillo crural? Tal vez no teniendo en cuenta estas circunstancias es por lo que muchos de los au- tores modernos niegan la posibilidad de la estrangulación de 58 tales de las hernias. La dirección en que deben obrar estos medios de contención debe ser la misma que hemos dicho para la taxis, pero la conformación especial de la región exi- je ciertas precauciones indispensables en su modo de aplica- ción. En efecto, hemos hablado ya, de la extrema frecuencia que existe para la producción de las hernias crurales por el tercio interno del canal, sus relaciones inmediatas son enton- ces afuera la vena crural, abajo y superficialmente la safena in- terna, adentro y separadas por su aponeurosis el músculo pectíneo y mas adentro el primer aductor, arriba las partes constituyentes del anillo crural. Una vez que por la taxis se ha conseguido la reducción completa de una hernia de este género y que se trata de aplicar un vendaje que sostenga esa reducción, deben tenerse presentes estas tres circunstancias: I a para borrar por la compresión el calibre del £ interno del canal crural, se necesita que sea mny enérgica y constante; 2* debe limitarse su acción exclusivamente al espacio com- prendido entre la vena crural y el músculo pectíneo sin com- prender dicha vena, pues su compresión traería funestas consecuencias; y 3a debe procurarse para hacer ventajoso ese medio, que el vendaje no se desaloje fácilmente del lugar en que se le ha fijado como mas apropósito. Ahora bien, según los datos anatómicos que poseemos de la región, fácilmente se concibe la dificultad y casi la imposibilidad de reunir es- tas tres condiciones indispensables para el buen éxito de la aplicación de un vendaje hemiario; y las mil y mil formas que los fabricantes han dado á los bragueros de este gen ero, demuestran hasta cierto punto su impotencia en el tratamien- to de las hernias crurales. Operación de la hernia estrangulada. —Cuando las hernias crurales se complican del terrible accidente de la estrangula- ción, queda desde luego modificada su marcha, su estado ac- tual, su pronóstico que es excesivamente grave, y su trata- miento, que tiene que ser muy activo. Los numerosos medios de que dispone la medicina y qiie han sido sucesivamente re- comendados, quedan impotentes ante el terrible accidente, y aumentan tal vez la gravedad por el tiempo que se ha emplea- 59 do en aplicarlos. Por el contrario, los que derivan de la ciru- jía, aunque no igualmente útiles, es indudable que son mas positivos en su modo de obrar, y sus resultados son tanto mas favorables, cuanto mas oportuna lia sido su aplicación y mas grande la destreza del operador. Estos últimos se redu- cen á dos: la taxis y el desbridamiento del anillo constrictor. Todos los autores están de acuerdo en que se debe intentar el primero de estos medios antes de decidirse al segundo, que se deja como último recurso. El aplicar la taxis moderada y por un espacio de tiempo corto, durante el cual, 6 se reduce la bernia, ó se puede uno convencer de su dificultad, me pa- rece prudente y aun necesario para ver si es posible evitar la desbridado»; pero poner en práctica el consejo de algunos autores que practican la taxis por un tiempo mas (5 menos prolongado, y después la repiten forzando las maniobras, para no hacer la kelotomía sino después de la impotencia de estos medios, me parece mas peligroso todavía que desbridar de luego á luego sin intentar los recursos que hemos dicho, por- que en ese caso, á la gravedad del tiempo trascurrido, se añade la del mal estado de las visceras herniadas por las maniobras prolongadas de la taxis, y la operación del desbridamiento es un recurso muy dudoso que compromete la reputación de la cirujía de urgencia. Sin pretender fijar una época exacta para proceder á la operación, solo recordaré que los resultados es- tadísticos han demostrado que el éxito de ella es tanto mas probable, cuanto mas pronto se procede á ejecutarla. Una vez decidida la operación, debe tenerse presente lo que hemos di- cho acerca de los agentes de la estrangulación; estos pueden ser, ó el cuello del saco cuando la hernia es antigua, 6 los ani- llos fibrosos, ya al nivel de la base <5 de la cúspide del canal crural; distinguir al exterior cuál será el asiento de la estran- gulación, es cosa muy difícil y de que solo los antecedentes podrán dar alguna luz; pero esta distinción prévia, por fortu- na no es muy necesaria para el objeto, y basta hacerla en el momento de destruir la constricción. Las capas que tienen que dividirse para llegar á las visceras herniadas, son mas 6 menos numerosas, según la marcha que haya seguido la lier- 60 nia; cuando esta es completa no se tiene que dividir para lle- gar á sus envolturas propias, sino la piel y la capa sub-cutá- nea con los vasos, nervios y gánglios linfáticos que existen en su espesor, y de los cuales liemos hablado anteriormente. La situación de la hernia en la capa sub-cutánea, hace que se tenga mucho cuidado al practicar la incisión de la piel para no herir de un golpe el intestino, y para esto se aconseja ha- cer un pliegue perpendicular á la dirección que se piense dar á la incisión, que en regla general deberáser paralela al ma- yor diámetro del tumor, y hecha con las precauciones que he- mos indicado; si las dimensiones del tumor hemiarioexigiesen mas amplitud en la incisión, se podrá añadir á la primera una (5 dos incisiones suplementarias que formen con ella una 1, una cruz, etc., según se necesite. Llegando á la capa sub-cu- tánea, no hay que olvidar su espesor en este lugar, su aspecto diverso en las láminas que lo componen y que hacen creer al- gunas veces que se ha llegado á la aponeurosis superficial, y los vasos y gánglios que contiene en tan gran numero; entre los primeros, la arteria pudenda externa sub-cutánea, acom- pañada de sus venas que por fortuna son de pequeño calibre, y su división, si es necesaria, no es de consecuencias; no así con la vena safena interna en su terminación, su lesión seria muy grave, pero puede evitarse fácilmente por su situación casi siempre inferior á la hernia, y su dirección mas ó menos paralela á la incisión. Los gánglios linfáticosforman casi siem- pre una masa que encierra en su centro la hernia, y que por lo mismo es necesario dividir para llegar á ella; esta división debe hacerse con mucho cuidado, capa por capa, y siempre sobre la sonda acanalada. Si como estamos suponiendo, la hernia es completa, el anillo constrictor deberá ser una de las aberturas del facia-cribiformis, ó como dicen algunos au- tores, el orificio de la safena interna. En uno ú otro coso se debe llevar la desbridacion directamente hácia arriba ó á los lados, pero nunca abajo, para evitar la lesión de dicha vena. Para practicar esta se han inventado muchas formas de bís- turis hemiarios y conductores que garantizarían la inocuidad de los órganos vecinos; sin embargo, lo que hemos dicho en 63 ensanchamiento que se obtiene por la sección trasversal y completa del ligamento de Cooper; así es que, en presencia de un enfermo que lleve consigo una hernia crural estran- gulada, y que esta estrangulación exista al nivel del anillo crural, creo que no hay que vacilar, la desbridacion deberá llevarse ó hácia varios 'puntos de la circunferencia del anillo constrictor , siguiendo el consejo de "Vidal de Cassis, 6 directa- mente hácia atrás y adentro sobre el ligamento de Cooper, y nunca intentar la desbridacion aislada sobre cualquiera de los otros puntos de la circunferencia del anillo, por las razo- nes que antes hemos dicho. En este lugar sí es indispensable usar del instrumento cortante para destruir la estrangulación, porque la naturaleza de los agentes que la determinan, no per- mite hacer uso de los medios de que nos vahamos para el caso de estrangulación por el facia cribiformis. Entonces, ó se ha- ce la incisión del centro á la circunferencia, ó vice-versa. En el primer caso se practica generalmente con bísturis abotona- dos, deprimiendo previamente el pedículo de la hernia con el índice de la mano izquierda, é introduciendo en seguida sobre la yema de este dedo como conductor el bisturí hemiario que se emplee, ó bien sirviéndose de sonda acanalada, espátula» etc., para protejer al intestino del filo del instrumento. En el segundo caso, Bell proponía hacer la incisión dividiendo con mucho cuidado fibra por fibra del anillo, hasta llegar al saco con la punta de un bisturí convexo; y cirujanos mas pruden- tes introducían previamente tina sonda acanalada para prote- jer las visceras, que sin este auxilio serian heridas inevitable- mente. Cualquiera de los dos procedimientos que se elija para quitar el estrangulamiento es bueno, con tal que se protejan las vis- ceras herniadas non algún instrumento al practicar la desbri- dacion. Los que se recomiendan en estos casos y que ya he- mos mencionado, se comprenderá fácilmente que no siempre podrán penetrar entre el pedículo de la hernia y el agente constrictor, y si se forzan pueden ocasionar graves lesiones en el intestino, el epiplon, etc. Creo aquí oportuno para estos casos, hacer mención de la sonda hemiaria y del herniotomo 64 del Sr. Muñoz, que por muy fuerte que sea la estrangulación de las hernias, con el auxilio de estos dos instrumentos se puede practicar la desbridacion con una seguridad y una ce- leridad inexplicables. Una vez que se lia destruido el agente de la estrangulación, se procede á la reducción de la hernia y á la curación, que deberá impedir su reincidencia. Ligadura de la arteriafemoral en la parte superior del trián- gulo de escarpa. — Esta operación se practica en dos circuns- tancias diversas, ó por herida de la femoral, ó en el tratamien- to de los aneurismas poplíteos. En el primer caso han vacilado los cirujanos sobre su proceder, suponiendo que la herida ten- ga lugar en la parte de la femoral que corresponde á nuestra región por las numerosas ramas colaterales á que da origen, y por el nacimiento de la femoral profunda. En efecto, recor- dando lo que hemos dicho en la primera parte acerca de estos detalles, y además, estando demostrado que para que pueda formarse un coágulo obturador capaz de impedir una hemor- ragia consecutiva, se necesita que la ligadura esté uno ó dos centímetros distante, cuando menos, de una colateral, fácil- mente se concibe que ninguna ligadura podría aplicarse en la primera parte de la femoral, sin esperar ese temible acci- dente. Sin embargo, los hechos clínicos no han correspondí- do á lo que hacia suponer la teoría, y muchos casos ha habi- do en que á pesar de la cercanía de la femoral profunda, no ha sobrevenido la hemorragia consecutiva después de una li- gadura practicada, como medio hemostático definitivo, en las heridas de la arteria crural. Para proceder á esta operación, se amplia suficientemente la herida exterior, si esta es para- lela á la dirección del vaso, y se va á buscar inmediatamente los dos cabos, que se ligarán separadamente, porque si se deja abierto el cabo inferior, puede continuar la hemorragia por la circulación colateral, y aunque esto no se observa mu- chas veces desde luego, sí sobreviene pasado algún tiempo de la primer ligadura. Otras veces sucede que por la obli- cuidad de la herida, 6 por la dificultad de hallar los dos ca- bos de la arteria, á causa de la infiltración sanguínea, en los tejidos, etc., se prefiere ligar la femoral en un punto superior 65 al de la herida, de modo que se tiene que comenzar la ope- ración por dividir las capas que la cubren para llegar á ella. Para esto, no hay que olvidar lo que hemos dicho de su di- rección y su situación en el mayor número de casos; así es que, reconocida por las pulsaciones ó bien siguiendo una lí- nea que partiendo 5 milímetros adentro, del | del arco cru_ ral, se dirijiría oblicuamente abajo y adentro, para terminar 4 dedos arriba del tubérculo de inserción del grande aductor, se practica una incisión de 4 á 6 centímetros de largo que no debe comprender sino la piel, en seguida se siguen haciendo, con mucho cuidado y dividiendo capa por capa, incisiones que van invadiendo la capa sub-cútanea, hasta llegar á la aponeurosis superficial, que dividida sobre una sonda acana lada, deja á descubierto al segmento externo del canal crural que contiene la arteria, el orijen de sus ramas colaterales y algunos filamentos nerviosos; separada con alguna precaución de la vena á la que está muy unida, por un tejido celular fio- jo, se pasará una sonda, la aguja de Descliamps etc., que lle- va el hilo primero entre la vena y la arteria, y después entre esta y el canal, procurando colocar la ligadura precisamente en el medio de la distancia comprendida entre el origen de la femoral y su bifurcación, que como hemos dicho ya, coincide en la mayoría de los casos con la desembocadura de la safena interna, que á su vez nos puede ser conocida de antemano por el dato que hemos señalado. Esta misma operación puede eje- cutarse en el caso de un tumor aneurismal de la arteria po- plítea, como han propuesto algunos autores; mas como enton- ces cabe la elección del lugar en que se practique la ligadura muy raro seria el cirujano que se determinara á hacerla en la parte superior de la arteria, á riesgo de ver sobrevenir una hemorragia consecutiva ó una gangrena del miembro, cuando tenia para esto el tercio mediano de la femoral, donde la dis“ posición anatómica de este vaso hace muy excepcional cual- quiera de los dos accidentes temibles con fundamento en el primer caso. Por lo demas, si por circunstancias determina- das se eligiese el punto indicado para ligar la arteria, el ma- nual operatorio y las precauciones necesarias en semejante