Examen físico de tórax y abdomen, Apuntes de Historia Clínica

¡Descarga Examen físico de tórax y abdomen y más Apuntes en PDF de Historia Clínica solo en Docsity! Examen físico del corazón Antes de examinar el área precordial (delante del corazón) es necesario buscar otros síntomas o signos que puedan estar relacionados con patología cardíaca. Por ejemplo: pulso, presión arterial, ingurgitación yugular, edema, hepatomegalia, cianosis central, acropaquia, uñas en vidrio de reloj, etc. Una vez examinado todo esto pasamos a ver la región precordial. Inspección, palpación y auscultación. En examen físico de corazón la percusión no tiene gran importancia, dicen que se puede determinar el tamaño del corazón percutiendo, pero por lo generar la sonoridad pulmonar ocupa todo el tórax. En la inspección se intenta visualizar:  Choque de punta del corazón (ápex); se encuentra en el quinto espacio intercostal en la línea media clavicular izquierda (foco mitral). Este es el latido apexiano o latido de punta. A veces se lo ve, a veces se lo palpa, a veces ninguno de los dos. Esto nos da una idea del tamaño de la punta del corazón. Si encontramos el latido de punta un poco hacia abajo podemos pensar en hipertrofia ventricular derecha. Si está hacia afuera podemos hablar de una hipertrofia ventricular izquierda.  Buscar otros latidos en la zona precordial que no sean el latido de punta, esto es patológico. Si encontramos latidos en las zonas para-esternales es un signo de hipertensión pulmonar o de hipertensión arterial; en adultos. Auscultación: La sala donde se va a auscultar debe estar bastante silencioso. El estetoscopio se aplica directamente sobre la región precordial descubierta del paciente, bien asentada la membrana del fonendoscopio. Se debe examinar en un orden determinado para identificar los distintos ruidos. Se auscultan en los focos de auscultación que son los siguientes (puestos en el orden recomendado de auscultación): 1. Foco mitral o apexiano: quinto espacio intercostal, línea medio clavicular izquierda. 2. Foco aórtico: segundo espacio intercostal, línea para-esternal derecha. 3. Foco pulmonar: segundo espacio intercostal, línea para-esternal izquierda. 4. Foco rricuspideo: cuarto-quinto espacio intercostal, línea para-esternal izquierda. También hay focos accesorios que según lo que uno este oyendo puede utilizar. Hay:  Aórtico accesorio: primero o tercer espacio intercostal, línea para-esternal derecha. Este foco puede subir por el cuello (en la carótida).  Pulmonar accesorio.  Accesorios del foco mitral: se van por el quinto espacio hasta la línea axilar.  Mesocardio: foco equidistante a los demás focos de auscultación. No olvidarse los ruidos cardíacos:  R1: cierre de las válvulas auriculoventriculares (tricúspide y mitral).  R2: cierre de las válvulas semilunares o sigmoides (pulmonar y aórtica).  R3: llenado ventricular rápido.  R4: sístole auricular. Entre R1 y R2 está la sístole; y entre R2 y el otro R1 está la diástole. Así se puede ubicar los soplos (sistólico o diastólico). Soplo: es un sonido (ruido cardíaco) anormal, patológico que se produce cuando hay turbulencia en el paso de la sangre entre las cavidades del corazón y grandes vasos. Los soplos pueden producirse por el paso de la sangre en zonas estrechas (ejm: estenosis de las válvulas) o porque las válvulas no se cierran (insuficiencia valvular) y al quedarse abierta permite el regreso de la sangre produciendo turbulencia (soplos). Los soplos pueden ser clasificados por varios parámetros:  Origen: - Soplos orgánicos: cuando existe daño en las válvulas (estenosis, insuficiencia), en los tabiques (comunicación) o en comunicación arterio-venosa. Estos soplos se producen por malformaciones morfológicas. Un ejemplo de comunicación arterio-venosa se da en la persistencia del conducto arterioso. El conducto arterioso es un vaso que comunica la aorta y las arterias pulmonares en la circulación fetal. En el feto la sangre no llega a los pulmones porque estos están colapsados; cuando el niño nace, llora y los pulmones se expanden porque ya tiene que empezar a llegar sangre a estos. Cuando el niño nace se tiene que cerrar el conducto arterioso y el agujero oval (comunicación interauricular). Si no se cierra el conducto arterioso sigue la comunicación aorta-pulmonar y se escucha un soplo. O si persiste la comunicación entre tabiques (auricular o ventricular) también hay soplo. El conducto arterioso se cierra generalmente cuando nace el bebé, sino a las 12 horas, sino a las 24 horas, sino a los 3 días, sino a la semana y si a los 15 días no se cerró ya es cirugía. Hay adultos que todavía tienen el conducto arterioso, y esto significa hipertensión pulmonar. Los niños que mantienen el conducto arterioso NO son cianóticos, en la circulación fetal la sangre pasa de la arteria pulmonar a la aorta, pero cuando nace el niño esa circulación cambia  Forma del tórax.  Tipo de respiración: ver sobre todo si es abdominal, torácica, si es rítmica, superficial o profunda.  Frecuencia respiratoria: hay que evaluarla sin que el paciente se dé cuenta para que no la modifique. En Quito es de 12-18 (20) respiraciones por minuto. Bradipnea: frecuencia respiratoria por debajo de 12 rpm. Taquipnea: frecuencia respiratoria por encima de 18 rpm. Polipnea: respiración profunda. Capacidad pulmonar. Capacidad total. Volumen de reserva inspiratoria. Volumen de reserva espiratoria. Volumen residual. Hiperventilación: taquipnea y polipnea.  Tiraje: se ve en los niños y en algunos adultos. Es la retracción de los músculos intercostales, del espacio supraesternal o supraclavicular por inspiraciones muy intensas. Cuando se ve esto se piensa en insuficiencia respiratorio aguda (porque intenta meter más aire). Palpación: Expansión del tórax: se apoyan las manos en la espalda más o menos a la altura de la décima dorsal; se ve como ambos pulgares se separan de manera simétrica. Se palpa el frémito. Percusión: Se examina los pulmones mediante percusión indirecta. Se espera encontrar un ruido sonoro. Si es timpánico pienso en neumotórax. Si es hipersonoro pienso en EPOC, enfisema. Si es mate pienso en neumonía. Auscultación: no se puede auscultar los pulmones en un paciente acostado. Si un paciente pasa mucho tiempo acostado pierde la capacidad de expandir los pulmones y los alveolos se vuelven hipotróficos a lo que se lama atelectasia. Se debe auscultar el ruido normal que es el murmullo vesicular (tenue, poco audible) y los ruidos anormales. El murmullo vesicular puede estar disminuido por algunas razones:  Porque no se produce (ejm: en atelectasia).  Porque cuando el pulmón está lleno de secreción (en caso de neumonía, secreción purulenta).  Porque no se transmita (ejm: derrame pleural, si el paciente tiene un gran panículo adiposo). Los ruidos agregados o anormales son los siguientes:  Sibilancias: se producen cuando las vías respiratorias están obstruidas o estenosadas. Ejm: en bronquitis aguda, en crisis asmáticas.  Roncus: se producen cuando las vías respiratorias están llenas de secreciones. Especialmente cuando los pacientes tosen.  Rales o estertores o crepitantes: cuando las secreciones se acumulan en los alveolos. Más difíciles de oír. Se los suele clasificar también en secos (roncus) o húmedos (crepitantes); de pequeñas, medianas y grandes burbujas.  Estridor: se oye a simple oído, es como la sibilancia pero depende de la laringe (ejm: en crup o en un cuerpo extraño). Percusión Palpación Auscultación Ruidos añadidos Cond. Clínica Sonoro Normal Murmullo vesicular Ninguno Normal Sub mate o mate Frémito aumentado Ausente o disminuido Crepitaciones C Pulmonar Neumonía Matitez que se desplaza Disminuido o ausente Ausente o disminuido Ninguno o frote pleural Derrame Pleural Normal o hipersonoro Disminuido Opacados por Sibilancias Crisis asmática Hipersonoro o timpánico Disminuido Ausente o disminuido Ninguno Neumotórax Hipersonoro difuso Disminuido Ausente o disminuido Ninguno, roncus, crepitación Enfisema Examen físico del abdomen Se tiene más puntos de referencia que en el examen físico de los pulmones:  Los rebordes costales.  El apéndice xifoides.  El ombligo.  Las espinas ilíacas anterosuperiores.  El borde superior del pubis. En algunos libros se trazan líneas imaginarias que pasan por ombligo y dividen al abdomen en 4 cuadrantes: La que más utilizamos es la división que se hace al trazar 2 líneas imaginarias verticales continuación de las líneas medio claviculares y a trazar dos líneas horizontales en el reborde costal y en la sínfisis del pubis. Dando como resultado estos campos, zonas, áreas: Esto nos sirve para tener presente la ubicación en la cual se encontrarían las estructuras intraabdominales, por ejemplo: intrabdominal aumenta provocando que se salga la hernia. Las hernias pueden ser reductibles (vuelven a su lugar), hay hernias encarceladas (no reductibles), y hay hernias que se estrangulan (emergencia quirúrgica porque hay obstrucción intestinal). Muchas veces para examinar las hernias (sobre todo inguinales) se hace la maniobra de Valsalva con el paciente de pie. Inspección Auscultación Percusión Palpación Hígado Buscar el límite superior e inferior Buscar el borde inferior. La proyección hepática normal es de 9cm a 12cm Bazo El área de matidez esplénica normalmente no sobrepasa la línea axilar anterior Tratar de palpar el polo inferior (si es de tamaño normal, habitualmente en adultos no se logra palpar). Intentar posición de Schuster. Riñón derecho Posible palpación del polo inferior Riñón izquierdo Normalmente no se palpa. Útero grávido, gran quiste ovárico, globo vesical Distensión del hemiabdomen inferior Matidez de convexidad superior Se palpa una masa de convexidad superior Aorta Latido en epigastrio Podría haber un soplo sistólico Se palpa un latido en el epigastrio. Intentar evaluar el diámetro de la aorta en personas mayores de 50 años. Ascitis Abdomen protuberante y eventualmente con los flancos abombados Sonoridad o timpánica en la región umbilical; matidez en los flancos e hipogastrio. Matidez desplazable Signo de la ola. Signo del témpano. Colecistitis aguda Palpación de la vesícula distendida o de un plastrón. Signo de Murphy positivo. Apendicitis aguda Punto de McBurney positivo. Signo de psoas- ilíaco. Signo del rebote (Blumberg) si existe peritonitis. Pielonefritis aguda Puñopercusión positiva en fosa lumbar del lado comprometido