Examen físico del cuello patologías, Resúmenes de Medicina

¡Descarga Examen físico del cuello patologías y más Resúmenes en PDF de Medicina solo en Docsity! Cap-11.qxd 19/4/05 14:21 PM Página 270 11 El cuello LA HISTORIA Y EL EXAMEN DE HINCHAZONES EN EL CUELLO con los síntomas de metástasis a distancia como malestar general y pérdida de peso. La mayoría de las condiciones quirúrgicas que surgen en el cuello se presentan como hinchazón. La anamnesis y la exploración física deben seguir el patrón estándar, pero hay algunas características importantes que merecen especial atención. El examen de hinchazones en el cuello. Sitio Es fundamental definir el sitio de un bulto en el cuello. El cuello se divide en dos triángulos. los triángulo anterior Está delimitado por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, el borde inferior de la mandíbula y la línea media. En la práctica clínica, las estructuras profundas del músculo esternocleidomastoideo se consideran dentro del triángulo anterior. La parte superior del triángulo anterior, debajo de la mandíbula pero por encima del músculo digástrico, a veces se denomina triángulo digástrico o submandibular. los triángulo posterior está delimitado por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, el borde anterior del músculo trapecio y la clavícula. Para definir los triángulos es necesario obtener el La historia de hinchazones en el cuello. Debido a que la causa más común de inflamación en el cuello es un ganglio linfático agrandado, y debido a que las causas más comunes de agrandamiento de los ganglios linfáticos son infecciones y depósitos de tumores secundarios, debe recordar preguntar acerca de los síntomas que podrían ayudarlo a identificar la causa de la inflamación. Enfermedad sistémica Los síntomas como malestar general, fiebre y escalofríos y el contacto con personas con enfermedades infecciosas pueden indicar una causa infecciosa de la hinchazón. La pérdida del apetito, la pérdida de peso, los síntomas pulmonares, alimentarios o esqueléticos pueden sugerir el sitio de una neoplasia. La irritación de la piel asociada con el agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales se observa a menudo con el linfoma. paciente para tensar los músculos del cuello. ■ los esternomastoideo se contrae colocando la mano debajo de la barbilla del paciente Síntomas de cabeza y cuello Pregunte acerca de: dolor en la boca, dolor de garganta o ulceración; secreción nasal, dolor u obstrucción de las vías respiratorias; dolor de garganta, disfagia, cambios en la voz y dificultad para respirar; y bultos o úlceras en la piel de la cabeza y la cara que han cambiado de tamaño o han comenzado a sangrar. La piel, la boca, la nariz, la laringe y la faringe son sitios comunes de neoplasias, y aunque los cánceres de cabeza y cuello comúnmente se presentan con metástasis en los ganglios linfáticos, generalmente no se asocian Posterior triángulo Anterior triángulo FIG 11.1 Los triángulos anatómicos del cuello. Cap-11.qxd 12/11/07 9:49 AM Página 271 Linfadenopatía cervical y otras inflamaciones del cuello. 271 y pedirles que asientan con la cabeza contra la resistencia de tu mano. Esto tensa ambos esternocleidomastoideos. ■ los músculo trapecio se contrae pidiendo al paciente que se encoja de hombros (eleve) los hombros contra la resistencia. El diagnóstico de linfadenopatía causada por enfermedades sistémicas como fiebre glandular, toxoplasmosis y sarcoidosis depende de encontrar linfadenopatía en otros lugares, otra evidencia de la enfermedad subyacente y análisis de sangre especiales. Relación con los músculos Inflamación cervical inespecífica linfadenopatía Siempre sienta bultos en el cuello con los músculos relajados y luego con ellos contraídos. Si el bulto es profundo a un músculo, se volverá impalpable cuando el músculo se contraiga. La hiperplasia linfoide reactiva inespecífica puede seguir cualquier proceso inflamatorio o estar asociada con afecciones de la piel, en particular del cuero cabelludo, cuando se denomina linfadenopatía dermatopática. Sin embargo, la linfadenopatía inflamatoria inespecífica Relación con la tráquea Las hinchazones que están fijadas a la tráquea se moverán cuando la tráquea se mueva. La tráquea se tira hacia arriba durante la deglución. Evalúe la relación con la tráquea de cada bulto en el cuello observando si se mueve con la tráquea durante la deglución. Profundo cervical Relación con el hueso hioides Suboccipital Superior Medio Inferior El hueso hioides se mueve solo ligeramente durante la deglución, pero asciende cuando la lengua sobresale. Pídale al paciente que abra la boca. Cuando la mandíbula esté quieta, pídales que saquen la lengua. Si la hinchazón en el cuello se mueve a medida que la lengua sobresale, debe fijarse al hueso hioides. Posterior triángulo Supraclavicular LINFADENOPATÍA CERVICAL Y OTRAS INFLAMACIONES DEL CUELLO FIG 11.2 La anatomía de los ganglios linfáticos cervicales. Causas del agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales Panel de revisión 11.1 Causas de la linfadenopatía cervical Infección No específico Fiebre glandular Tuberculosis Sífilis Toxoplasmosis La fiebre por arañazo de gato ( Rochalimaea henselae) Tumor metastásico De cabeza, cuello, pecho y abdomen Reticulosas primarias Linfoma Linfosarcoma Reticulosarcoma Sarcoidosis El agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales es la causa más común de inflamación en el cuello. Incluso cuando solo se palpa una glándula, las glándulas adyacentes están invariablemente enfermas. Las cuatro causas principales del agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales son las siguientes. Infección: amigdalitis inespecífica, fiebre glandular, toxoplasmosis, tuberculosis, fiebre por arañazo de gato. Tumor metastásico de la cabeza, cuello, pecho y abdomen. Reticulosas primarias: linfoma linfosarcoma, reticulosarcoma. Sarcoidosis ■ ■ ■ ■ Cap-11.qxd 19/4/05 14:21 PM Página 274 274 El cuello Las glándulas se describen comúnmente como enmarañados juntos, pero puede haber algunas glándulas discretas por encima o por debajo de la masa enmarañada. Tejidos locales Pueden palparse otros ganglios linfáticos cervicales. Las amígdalas y los demás tejidos del cuello deben estar normales. ha estallado a través de la fascia cervical profunda hacia los tejidos subcutáneos, tiene dos compartimentos, uno a cada lado de la fascia profunda, conectados por una pequeña vía central. Esto se llama absceso del collar-espárrago. Posición Debido a que se forma un absceso tuberculoso en los ganglios linfáticos tuberculosos, se encuentra con mayor frecuencia en la mitad superior del cuello. Color Cuando el pus llega a los tejidos subcutáneos, la piel que lo recubre se vuelve púrpura rojiza. Temperatura La temperatura de la piel es normal porque el proceso de caseificación y formación de pus es lento y no estimula una hiperemia excesiva, de ahí el nombre absceso frío. La tendencia natural de un absceso es debilitar los tejidos suprayacentes hasta que revienta a través de ellos, para finalmente alcanzar y atravesar la piel. Esto se conoce como señalando. En la etapa en que un absceso tuberculoso Los signos de un absceso tuberculoso. Cuando una glándula linfática infectada caseifica y se convierte en pus, se convierte, por definición, en un absceso. los Discreto ampliado glándulas Glándulas 'enmarañadas' Se forma un absceso en el centro de las glándulas. Ráfagas de abscesos a través de las profundidades fascia y se convierte en en forma de 'collar-stud' El desarrollo de un absceso en forma de "collar-espárrago". Un gran absceso tuberculoso en forma de espiga. FIG 11.5 EL ABSCESO TUBERCULOSO. Cap-11.qxd 19/4/05 14:21 PM Página 275 Linfadenopatía cervical y otras inflamaciones del cuello. 275 Sensibilidad La masa es sensible, a veces exquisita si el absceso está tenso. Forma La parte profunda del absceso tiende a tener forma de salchicha, con su eje largo paralelo al borde frontal del músculo esternocleidomastoideo. El bolsillo superficial del absceso suele ser más bajo que la parte profunda. Talla La mayoría de los abscesos tuberculosos miden 3 a 5 cm de ancho, pero pueden ser mucho más grandes. Superficie La superficie es irregular e indistinta. Borde Los bordes están moderadamente bien definidos si el absceso está tenso, pero no podrá sentir una superficie definida o un borde si la bolsa de pus está laxa. Composición El absceso se siente firme y gomoso y si hay suficiente pus presente, se fluctuar. Este último signo no puede obtenerse si el absceso es pequeño y profundo en el músculo esternocleidomastoideo. La parte subcutánea de un absceso de collar debe ser claramente fluctuante, pero por lo general no es posible reducir la bolsa superficial de pus a la bolsa profunda. Relaciones El absceso original es profundo hasta la fascia profunda, en parte debajo del músculo esternocleidomastoideo y está fijado a las estructuras circundantes. La parte superficial de un absceso de collar se encuentra inmediatamente debajo de la piel y se vuelve más prominente cuando se contrae el músculo esternomastoideo. Si se produce una secreción espontánea, se puede formar un seno crónico. Los senos tuberculosos se caracterizan por un eritema mínimo y ausencia de dolor, a menos que estén infectados de forma secundaria. Los otros ganglios linfáticos del cuello cerca del absceso pueden estar agrandados. Examen general Cuando el paciente tiene linfadenitis tuberculosa, a menudo no hay anomalías sistémicas; pero cuando se desarrolla un absceso tuberculoso puede haber taquicardia, pirexia, anorexia y malestar general. Puede haber signos de tuberculosis en los pulmones, en otros ganglios linfáticos y en el tracto urinario. Ganglios linfáticos carcinomatosos Los depósitos metastásicos de células cancerosas en los ganglios linfáticos cervicales son la causa más común de linfadenopatía en adultos. El cáncer primario se encuentra con mayor frecuencia en la cavidad bucal (lengua, labios y membranas mucosas) y laringe, pero se deben examinar todos los sitios primarios posibles cuando se cree que las glándulas cervicales están agrandadas por depósitos secundarios. Años La mayoría de los cánceres de cabeza y cuello ocurren en pacientes mayores de 50 años. La mayoría de los pacientes que presentan depósitos metastásicos en los ganglios linfáticos cervicales tienen entre 55 y 65 años. La excepción es el carcinoma papilar de tiroides, que se presenta en niños y adultos jovenes. Historia FIG 11.7 Este paciente se presentó con ganglios linfáticos duros y agrandados en el cuello. La lesión primaria fue el lunar insignificante sobre su ceja derecha.FIG 11.6 Un seno tuberculoso crónico que se ha infectado de forma secundaria. Cap-11.qxd 19/4/05 14:22 PM Página 276 276 El cuello Sexo La mayoría de los cánceres de cabeza y cuello son más comunes en hombres que en mujeres. Síntomas locales El paciente se queja de bulto indoloro en el cuello, que han visto o sentido por casualidad. Es poco común que las glándulas carcinomatosas estén sensibles o se vuelvan tan grandes que interfieran con los movimientos del cuello antes de ser notadas. El bulto crece lentamente, y pueden aparecer nuevos bultos. Síntomas generales El paciente puede tener síntomas de una lesión primaria en la cabeza o el cuello, como dolor en la lengua o voz ronca. Si el primario está en el tórax, pueden tener tos o hemoptisis; si está en el abdomen, pueden tener dispepsia o dolor abdominal. En términos generales, los cánceres de cabeza y cuello no causan anorexia ni pérdida de peso, mientras que los cánceres de pulmón y órganos intraabdominales sí lo hacen. Examen Sitio El sitio de las glándulas afectadas da una clara indicación del sitio de la primaria. Las lesiones por encima del hueso hioides drenan a las glándulas cervicales profundas superiores. La laringe y la tiroides drenan a las glándulas cervicales medias e inferiores profundas. Una glándula linfática supraclavicular agrandada comúnmente indica enfermedad intraabdominal o torácica. Cuando se agranda por metástasis, esta glándula se llama Glándula de Virchow; su presencia es Signo de Troisier. Color La piel que la recubre tiene un color normal, a menos que la masa sea tan grande que se estire o se infiltre en la piel, lo que la hace pálida o con manchas rojas. Temperatura La temperatura de la piel será normal a menos que el tumor sea muy vascular. Sensibilidad Las glándulas que contienen depósitos secundarios son no tierno. Forma y tamaño Las glándulas que contienen metástasis varían en tamaño y forma. Ambas características dependen de la cantidad de tumor dentro de ellas y la velocidad de su crecimiento. Al principio las glándulas son suave, discreto y un variedad de tamaños. A medida que crecen, pueden fusionarse en una gran masa. Composición Las glándulas que contienen tumor son difícil, a menudo duro como una piedra. En raras ocasiones, un depósito tumoral muy vascular será blando, pulsátil y comprimible. estructuras de construcción, por lo que generalmente se pueden mover en una dirección transversal, pero no verticalmente. Su relación con el músculo esternocleidomastoideo varía según el grupo al que pertenecen. El cáncer secundario es más común en las glándulas del triángulo anterior que en el posterior. Estas glándulas están profundas hasta el borde anterior del esternocleidomastoideo. Si el tumor se extiende más allá de las cápsulas de las glándulas, la masa se fija por completo. Tejidos locales La piel y el músculo suprayacentes pueden estar infiltrados por un tumor, en cuyo caso el tumor debe distinguirse de los depósitos secundarios que se encuentran realmente en la piel. El drenaje linfático Otros ganglios linfáticos en la vía entre la lesión primaria y la glándula de la que se queja el paciente, y más allá de ella, pueden estar agrandados. FIG 11.8 Depósitos malignos secundarios en la piel del cuello. Relaciones Las glándulas están atadas al entorno. Cap-11.qxd 19/4/05 14:22 PM Página 279 Linfadenopatía cervical y otras inflamaciones del cuello. 279 Un quiste branquial aparece de debajo de la parte superior tercio del músculo esterno- mastoideo FIGURA 11.12 El sitio de un quiste branquial. FIGURA 11.14 Un gran quiste branquial que se había vuelto doloroso. Esto comúnmente sigue a episodios recurrentes de amigdalitis, especialmente si la infección no se ha tratado adecuadamente. protuberancias hacia adelante. En muy raras ocasiones, el quiste puede abultarse hacia atrás detrás del músculo. Color y ternura La piel suprayacente puede estar enrojecida y el bulto puede estar sensible si el quiste está inflamado. Forma El quiste suele ser ovoide, con su eje largo hacia adelante y hacia abajo. Talla La mayoría de los quistes branquiales miden entre 5 y 10 cm de largo. Superficie Su superficie es lisa y el borde distinto. Composición La consistencia varía con la tensión del quiste. La mayoría de los quistes son duros, pero un quiste laxo se siente blando. Son aburridos a la percusión. El bulto fluctúa. Este signo no siempre es fácil de obtener, especialmente si el quiste es pequeño y el músculo esternocleidomastoideo es grueso. El bulto suele ser opaco porque contiene células epiteliales descamadas que hacen que su contenido sea espeso y blanco. A veces, el líquido es de color amarillo dorado y brilla con glóbulos de grasa y cristales de colesterol secretados por las glándulas sebáceas en el revestimiento epitelial. Estos quistes pueden transiluminarse. El quiste no se puede reducir ni comprimir. Relaciones Es importante asegurarse de que la mayor parte de la masa es profunda hasta la parte superior de la hinchazón indolora en la parte lateral superior del cuello. El bulto puede ser doloroso cuando aparece por primera vez y luego causar ataques de dolor asociados con un aumento en el tamaño de la hinchazón. El dolor generalmente es causado por una infección en el tejido linfoide de la pared del quiste. Un dolor punzante severo, exacerbado al mover el cuello y abrir la boca, se desarrolla si el contenido del quiste se infecta y se vuelve purulento. Efectos generales Estos quistes no tienen efectos sistémicos y no están asociados con ninguna otra anomalía congénita. Posición Un quiste branquial se encuentra detrás del borde anterior del tercio superior del músculo esternocleidomastoideo y FIGURA 11.13 Quiste branquial que se presentó en la vida adulta. La parte posterior de la hinchazón es claramente profunda hasta el músculo esternocleidomastoideo. Síntomas La queja de presentación común es una Examen Cap-11.qxd 19/4/05 14:22 PM Página 280 280 El cuello músculo esternocleidomastoideo. No es muy móvil porque está estrechamente unido a las estructuras circundantes. El drenaje linfático Los ganglios linfáticos cervicales profundos locales no deben agrandarse. Si son palpables, debe reconsiderar su diagnóstico a favor de un proceso inflamatorio como un absceso tuberculoso en lugar de un quiste branquial. Las otras lesiones quísticas que a menudo se operan como supuestos quistes branquiales son a menudo depósitos de ganglios linfáticos quísticos secundarios de un carcinoma papilar de tiroides. Tejidos locales Los tejidos locales deben ser normales. Si el quiste se ha convertido en un absceso, los tejidos circundantes estarán edematosos y la piel caliente y enrojecida. la arteria carótida por el tumor es un proceso muy lento. Desarrollo El bulto crece tan lentamente que muchos pacientes lo ignoran durante muchos años. Multiplicidad Los tumores del cuerpo carotídeo pueden ser bilaterales. Examen Sea siempre especialmente delicado al palpar un bulto cerca de la bifurcación de la arteria carótida. La presión en esta zona puede inducir un ataque vasovagal. Posición La bifurcación carotídea se encuentra al nivel del hueso hioides o justo debajo del mismo. Tumores del cuerpo carotídeo Un cuerpo carotídeo el tumor debe ser nivel con el cartílago hioides El externo la arteria carótida puede cruzar la superficie del tumor Fístula branquial (o seno) Ésta es una anomalía congénita poco común. Es el remanente de una hendidura branquial, generalmente la segunda hendidura, que no se ha cerrado. El paciente se queja de un pequeño hoyuelo en la piel en la unión del tercio medio e inferior del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, que descarga una mucosidad clara y, a veces, se hincha y duele y descarga pus. Cuando toda la hendidura branquial permanece permeable, la fístula conecta la piel con la orofaringe, justo detrás de la amígdala. En la mayoría de los casos, el extremo superior se borra y la pista realmente debería llamarse seno branquial. La deglución acentúa las aberturas de la piel. FIG 11.15 El sitio de un tumor del cuerpo carotídeo. Tumor del cuerpo carotídeo Este es un tumor poco común del tejido quimiorreceptor del cuerpo carotídeo. Por tanto, es un quimiodectoma. Suele ser benigno, pero puede volverse bastante grande y, en ocasiones, maligno. Historia Años Los quimiodectomas aparecen comúnmente en pacientes entre las edades de 40 y 60 años. Síntomas La presentación común es una bulto indoloro que crece lentamente. El paciente puede notar que FIGURA 11.16 Un tumor del cuerpo carotídeo. Tenga en cuenta que la masa visible es el bulto pulsa, y también puede sufrir síntomas más baja que la de un quiste branquial (véase la figura 11.13) pero toms de isquemia cerebral transitoria apagones, indistinguible en la inspección de un cuello uterino agrandado parálisis o parestesia transitoria). Estos sintomas glándula LINFATICA. La mayoría de los tumores del cuerpo carotídeo se confunden inicialmente son inusuales porque la creciente compresión de para ganglios linfáticos agrandados. Cap-11.qxd 19/4/05 14:22 PM Página 281 Linfadenopatía cervical y otras inflamaciones del cuello. 281 por tanto, se encuentran en la parte superior del triángulo anterior del cuello, al nivel del hueso hioides y debajo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Ternura, color y temperatura Estos tumores no son sensibles ni calientes, y la piel que los recubre debe ser normal. su superficie superficial. Sin esta estrecha relación con las arterias, este tumor es indistinguible de una glándula linfática agrandada. Debido a su íntima relación con las arterias carótidas, estos tumores pueden moverse de un lado a otro, pero no hacia arriba y hacia abajo. Higroma quístico Forma El bulto es inicialmente esférico pero, a medida que crece, adquiere una forma irregular, a menudo más estrecho en su extremo inferior, donde queda atrapado en la bifurcación de la arteria carótida común. Talla Los tumores del cuerpo carotídeo pueden variar de 2 a 3 cm a 10 cm de diámetro. Composición La mayoría de estos tumores son sólido y difícil. Son aburridos a la percusión y no fluctúan. A menudo se les llama tumores de papa por su consistencia y forma. A veces, estos tumores latir. Se trata de una pulsación transmitida desde la arteria carótida adyacente, o una arteria carótida externa palpable que recorre la cara superficial del bulto, o una verdadera pulsación expansiva de un tumor blando o muy vascular. Es sorprendente que, a pesar de su vascularización, la mayoría de estos tumores sean duros. Los que son suaves y muy vasculares no solo tienen una pulsación expansiva, sino que también pueden ser comprimido. Relaciones El bulto está profundo a la fascia cervical y debajo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. La arteria carótida común se puede sentir debajo de la masa y la arteria carótida externa puede pasar (Quiste linfático, linfocele, linfangioma) Un higroma quístico es una colección congénita de sacos linfáticos que contienen linfa transparente e incolora. Probablemente se deriven de grupos de canales linfáticos que no pudieron, durante el desarrollo intrauterino, conectarse y convertirse en vías linfáticas normales. Los quistes linfáticos comúnmente ocurren cerca de la raíz del brazo y la pierna (es decir, en la unión anatómica entre las extremidades y la cabeza y el tronco). Historia Años La mayoría de los higromas quísticos se presentan al nacer o durante los primeros años de vida, pero ocasionalmente permanecen vacíos hasta que una infección o un trauma en la vida adulta los hace llenarse y hacerse visibles. En ocasiones, se pueden observar linfoceles grandes en pacientes ancianos. Síntomas El único síntoma es la queja sobre el bulto, pero los padres de un niño afectado suelen estar más preocupados por la desfiguración causado por el quiste. Historia familiar Esta condición no es familiar. Examen Posición Los higromas quísticos se encuentran comúnmente alrededor de la base del cuello, generalmente en la parte posterior El higroma quístico se encuentra comúnmente en el subcutáneo tejidos en la base de la parte posterior triángulo Es brillantemente translúcido FIGURA 11.17 Un gran tumor del cuerpo carotídeo. Un tumor del cuerpo carotídeo muy grande, firme y bosselado, de ahí el término "tumor de patata". FIG 11.18 El sitio de un higroma quístico. Cap-11.qxd 19/4/05 14:22 PM Página 284 284 El cuello Relaciones Una bolsa faríngea se encuentra profundamente a la fascia profunda, detrás del músculo esternocleidomastoideo, y se fija profundamente. Su origen en una estructura detrás de la tráquea se puede apreciar durante la palpación, pero no se puede sentir el cuello de la bolsa ni su unión al esófago. No se puede mover en el cuello. Glándulas linfáticas Los ganglios linfáticos cervicales no deben agrandarse. Tejidos locales Los tejidos circundantes se sienten normales. De hecho, cuando la bolsa está vacía, todo el cuello se siente normal. Examen general Preste especial atención al tórax, ya que puede haber una neumonía por aspiración, colapso de un lóbulo o un absceso pulmonar. Sensibilidad El bulto puede estar sensible en las primeras semanas de vida. Forma y tamaño La hinchazón es fusiforme, con su eje longitudinal a lo largo de la línea del músculo esternocleidomastoideo. Suele tener entre 1 y 2 cm de ancho. Superficie La superficie es lisa. Borde Los bordes anterior y posterior del bulto son distintos, pero los bordes superior e inferior, donde el bulto se vuelve continuo con el músculo normal, son indistintos. Composición Al principio, el bulto es firme y sólido y fácil de sentir, pero a medida que se vuelve más difícil, comienza a encogerse y puede volverse impalpable. Estructuras circundantes y ganglios linfáticos locales. Deben ser normales. Esta es una hinchazón del tercio medio del músculo esternomastoideo. En los recién nacidos consiste en un edema alrededor de un segmento infartado del músculo, causado por el trauma del nacimiento. A medida que el paciente crece, el bulto desaparece y el segmento anormal de músculo se vuelve fibrótico y se contrae. Esternomastoideo tumor 'es un área de edema y necrosis en el tercio inferior del esternocleidomastoideo músculo FIGURA 11.23 El sitio de un tumor esternocleidomastoideo. 'Tumor' esternocleidomastoideo (Contractura isquémica de un segmento del músculo esternocleidomastoideo) Historia Años El bulto se nota al nacer o en las primeras semanas de vida. Síntomas La madre puede notar la bulto o que el niño mantenga la cabeza hacia un lado - tortícolis. Los intentos de girar la cabeza recta pueden causar dolor o angustia. Si el músculo no está muy dañado, la hinchazón cede lentamente, el espasmo muscular se relaja y la tortícolis desaparece. Si el daño muscular se convierte en un área de fibrosis permanente, la torsión e inclinación de la cabeza hacia un lado se vuelve más notoria a medida que el niño crece. El cuello Examina los movimientos del cuello. Como el niño es demasiado pequeño para obedecer órdenes, debes observar cómo mueve la cabeza cuando está acostado en su cuna, y luego manipular la cabeza y el cuello con mucha suavidad. Los músculos esternocleidomastoideos giran e inclinan la cabeza. Contracción de la izquierda esternocleidomastoideo gira la cabeza hacia la derecha, pero inclina la cabeza hacia la izquierda. Ambas deformidades pueden estar presentes. El movimiento forzado para corregir la deformidad puede causar dolor y el niño puede resistirlo. Aparte de la restricción de movimiento causada Examen El bulto Posición La hinchazón se encuentra en el medio del ester- músculo nomastoideo (es decir, en el tercio medio del espasmo del músculo esternocleidomastoideo, el cuello del cuello en la superficie anterolateral). los movimientos deben ser normales. Cap-11.qxd 19/4/05 14:22 PM Página 285 Linfadenopatía cervical y otras inflamaciones del cuello. 285 FIGURA 11.25 Tortícolis infantil causada por isquemia del músculo esternocleidomastoideo. FIG 11.24 Segmento inflamado localizado de esternomastoideo con una ligera tortícolis en un niño mayor, causado por isquemia y fibrosis del músculo después del nacimiento. Un 'tumor' esternocleidomastoideo típico. Los ojos Mire a los ojos y observe sus movimientos para detectar cualquier estrabismo. La tortícolis puede ser un medio para corregir el estrabismo. Mueva la cabeza a una posición vertical y central y observe los ojos. Si la tortícolis es secundaria a un estrabismo y no a un tumor esternocleidomastoideo, el estrabismo aparecerá a medida que se endereza la cabeza. La cabeza Una tortícolis no corregida puede afectar el crecimiento de los huesos faciales y causar asimetría facial. En los adultos, la torticilis de aparición reciente generalmente solo representa un espasmo muscular. Costilla cervical Aunque la costilla cervical puede causar síntomas vasculares y neurológicos graves en la parte superior del brazo, espasmo. FIG. 11.26 Una forma adulta de tortícolis causada por músculos Cap-11.qxd 19/4/05 14:22 PM Página 286 286 El cuello El examen clínico del cuello no suele revelar ninguna anomalía. La costilla anormal generalmente se detecta con una radiografía. A veces hay plenitud en la raíz del cuello, pero rara vez es lo suficientemente clara como para justificar un diagnóstico clínico firme de costilla cervical. En ocasiones, puede asociarse con un cambio aneurismático en la arteria subclavia. Los síntomas neurológicos comunes causados por una costilla cervical son dolor en los dermatomas C8 y T1, y atrofia y debilidad de los músculos pequeños de la mano. Pueden aparecer síntomas vasculares como el fenómeno de Raynaud, cambios tróficos, incluso dolor en reposo y gangrena, pero son poco frecuentes. FIGURA 11.27 Una radiografía que muestra una costilla cervical. Quiste tirogloso Una costilla cervical rara vez causa un hinchazón visible Puede causar un arteria subclavia aneurisma La glándula tiroides se desarrolla a partir de la parte inferior del conducto tirogloso, que comienza en el agujero ciego en la base de la lengua y desciende hasta el lóbulo piramidal del istmo de la glándula tiroides. Si una parte de este conducto permanece permeable, puede formar un quiste tirogloso. En teoría, los quistes tiroglosos pueden ocurrir en cualquier lugar entre la base de la lengua y el istmo de la glándula tiroides, pero comúnmente se encuentran en dos sitios: entre el istmo de la glándula tiroides y el hueso hioides, y justo por encima del hueso hioides. Los quistes tiroglosos dentro de la lengua y en el piso de la boca son raros. FIG. 11.28 El sitio de una costilla cervical. Suprahioideo Historia Años Los quistes tiroglosos aparecen a cualquier edad, pero la mayoría se observa en pacientes de entre 15 y 30 años. Sexo Son más comunes en mujeres que en hombres. Síntomas El síntoma más común es un bulto indoloro en una parte prominente y notable del cuello. Dolor, ternura y un aumentar en tamaño ocurren solo si el quiste se infecta. Duración de los síntomas El bulto puede haber estado presente durante muchos años antes de que un aumento de su tamaño provoque que el paciente se queje. Síntomas sistémicos No hay síntomas sistémicos asociados con esta afección. Examen Posición Los quistes tiroglosos se encuentran cerca de la línea media, en algún lugar entre el mentón y el segundo anillo traqueal. En el feto, el conducto tirogloso está en el Subhioideo Pretraqueal FIG 11.29 Los sitios de un quiste tirogloso. Cap-11.qxd 19/4/05 14:22 PM Página 289 Los síntomas de la enfermedad de la tiroides 289 FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDEA. Yodo y tirosina circulantes Pituitaria e hipotálamo Estimulante de la tiroides hormona (TSH) Retroalimentación inhibitoria Hormonas activas (T3 y T4) 1 Incrementa el metabolismo de los tejidos. 2 Aumentar la sensibilidad de β- receptores adrenérgicos 3 Incrementa el crecimiento de tejidos (al afectar las enzimas respiratorias en las mitocondrias) Apetito incrementado Peso disminuido Mayor producción de calor y consumo de oxígeno Las hormonas tiroideas activas son tiroxina (tetrayodotironina, T4) y probablemente triyodotironina (T3) (aumentando el metabolismo y secreción de hormona del crecimiento) Mayor crecimiento y maduración temprana del tejido Taquicardia Retraso de la tapa Temblor Nerviosismo FIG. 11.32 o tiroiditis subaguda. La repentina ampliación de un bulto causado por una hemorragia suele ser doloroso, los nomas de la glándula tiroides son muy lentos, mientras que un carcinoma anaplásico de crecimiento rápido no es de crecimiento. Pueden existir como un bulto en el cuello por lo general doloroso hasta que invade las estructuras cercanas. muchos años antes de hacer metástasis. Así, la longitud de Una característica especial de los carci- Panel de revisión 11.4 Fisiología de la glándula tiroides. Los cambios en la actividad hormonal pueden evaluarse mediante: ■ exámen clinico ■ medir la tri-yodotironina circulante (T3) y tiroxina (T4) ■ medir la tasa y la cantidad de yodo radiactivo absorbido por la glándula. La secreción de hormonas se puede suprimir mediante: ■ yodo, que inhibe la liberación de hormonas ■ perclorato de potasio, que interfiere con la captura de yodo ■ carbimazol y tiouracilo, que inhiben la yodación de tirosina y el acoplamiento de tirosinas para producir tironinas ■ destruir la glándula quirúrgicamente o con radioterapia. Cap-11.qxd 19/4/05 14:22 PM Página 290 290 El cuello El tiempo que ha estado presente un bulto no indica su naturaleza subyacente. el examen puede revelar un temblor de las manos. Ocasionalmente puede ser evidente una psicosis tirotóxica en toda regla. Sistema cardiovascular Los síntomas incluyen palpitaciones dificultad para respirar con el esfuerzo, hinchazón de los tobillos y dolor en el pecho, que puede manifestarse como taquicardia, disnea por fibrilación auricular e hinchazón periférica. Sistemas metabólico y alimentario Hay un aumento del apetito pero pérdida de peso, ya veces un cambio en el hábito intestinal, generalmente diarrea. Las miopatías de los músculos proximales pueden ocurrir con debilitante y debilidad. El paciente tiene un preferencia por el clima frío, y a menudo se queja de excesiva transpiración y una intolerancia al clima cálido. Algunas mujeres tienen un cambio de menstruación, generalmente amenorrea. Sin embargo, debido a que la tiroides tiene que ser empujada hacia arriba con la tráquea en la primera etapa de la deglución, una glándula agrandada puede hacer que tragar sea incómodo o incluso difícil. La desviación o compresión de la tráquea por una masa en la tiroides puede causar dificultad para respirar. Este síntoma suele empeorar cuando el cuello se flexiona lateralmente o hacia delante y cuando el paciente se acuesta. El silbido del aire que corre a través de una tráquea estrechada se llama estridor. Síntomas y signos de mixedema. (véanse también las páginas 301–3) Hay un aumento de peso, con depósito de grasa en la parte posterior del cuello y los hombros. Los síntomas también incluyen: pensamiento, habla y acción lentos; intolerancia al clima frío; pérdida de cabello, especialmente el tercio externo de las cejas; fatiga muscular; una piel seca y complexión de "melocotón y crema"; y estreñimiento. El dolor no es una característica común de la inflamación de la tiroides. La tiroiditis aguda y subaguda puede presentarse con una glándula dolorosa y la enfermedad de Hashimoto a menudo causa un dolor incómodo en el cuello. El carcinoma anaplásico puede causar dolor local y dolor referido al oído si infiltra las estructuras circundantes. EXAMEN DE LA GLÁNDULA TIROIDEA Aunque esto debería ser parte del examen general, el método para examinar el cuello se describe en detalle porque es muy importante. También se reiteran las características importantes del examen general y ocular. Concéntrese tanto en la naturaleza de cualquier agrandamiento de la glándula o configuración anormal, como en cualquier cambio en la actividad endocrina. Es mejor evaluar ambos aspectos en un enfoque combinado, en lugar de intentar evaluar cada uno por separado. Un cambio en la calidad de la voz de un paciente con un bulto en el cuello es un síntoma muy significativo porque probablemente sea causado por una parálisis de uno de los nervios laríngeos recurrentes, lo que significa que es probable que el bulto sea maligno e infiltrante. el nervio. Malestar al tragar Las grandes hinchazones pueden dar al paciente una sensación de tirón en el cuello cuando traga. Esta no es una verdadera disfagia. La inflamación de la tiroides rara vez obstruye el esófago porque el esófago es un tubo muscular que se estira y empuja fácilmente hacia un lado. Cómo- Disnea Dolor Ronquera Síntomas y signos de disfunción endocrina. Mira al paciente completo Todo paciente con cualquier trastorno de la tiroides debe ser interrogado y examinado cuidadosamente para detectar cualquier síntoma o signo de disfunción endocrina. Primero confirme que la hinchazón en el cuello está en la glándula tiroides observando para ver si se mueve cuando el paciente traga. Entonces Mire al paciente completo. ¿Están sentados quietos y serenos, o inquietos, moviendo constantemente los dedos y luciendo nerviosos y agitados, o son lentos y pesados en sus movimientos?Sistema nervioso Los síntomas incluyen nerviosismo, irritabilidad, insomnio e inestabilidad nerviosa, y Síntomas y signos de tirotoxicosis. (véanse también las páginas 299-301) Cap-11.qxd 19/4/05 14:22 PM Página 291 M i r a e l o j o s y e l c u e l l o y p r e g u n t a e l p a c i e n t e a g o l o n d r i n a . P a l p e e l c u e l l o d e s d e a t r á s , c o n e l p u l g a r e s e m p u j a n d o e l c a b e z a h a c i a a d e l a n t e p a r a f l e x i o n a r l i g e r a m e n t e e l c u e l l o . P a l p a r a m b o s l ó b u l o s y e l i s t m o c o n l o s d e d o s p l a n o s . P e r c u t i r e l l í m i t e i n f e r i o r d e l a g l á n d u l a . S i u n l ó b u l o e s d i f í c i l d e s e n t i r , h a z l o m á s p r o m i n e n t e p o r p r e s i o n a n d o f i r m e m e n t e p o r e l c o n t r a r i o l a d o . E s c u c h e s o b r e l a g l á n d u l a p a r a d e t e c t a r u n s o p l o s i s t ó l i c o . S i e n t a l a t r á q u e a . T r y t o d e c i d e i f t h e r e i s : o n e l u m p t w o l u m p s d i f f u s e e n l a r g e m e n t F IG 1 1 .3 3 E X A M I N A T I O N O F T H E T H Y R O I D G L A N D . Cap-11.qxd 19/4/05 14:22 PM Página 294 294 El cuello cambiado. La esclerótica se vuelve visible debajo del borde inferior del iris (el limbo inferior). Debido a que los ojos se empujan hacia adelante, el paciente puede mira hacia arriba sin arrugar la frente, pero tendrá dificultad para converger. En exoftalmos grave, el paciente no puede cerrar los párpados y puede desarrollar ulceración corneal. Oftalmoplejía Aunque el exoftalmos estira los músculos del ojo, no suele afectar su función. La causa de la debilidad de los músculos oculares (oftalmoplejía) asociada con el exoftalmos severo es el edema y la infiltración celular de los propios músculos y de los nervios oculomotores. Los músculos más afectados son el recto superior y lateral y los músculos oblicuos inferiores. La parálisis de estos músculos evita que el paciente mire hacia arriba y hacia afuera. Quemosis La quemosis es un edema de la conjuntiva. La conjuntiva normal es lisa e invisible. Una conjuntiva engrosada, arrugada, edematosa y ligeramente opaca es fácil de reconocer. La quemosis es causada por la obstrucción del drenaje venoso y linfático normal de la conjuntiva por el aumento de la presión retroorbitaria. Este paciente tenía quemosis macroscópica y exoftalmos, pero el ojo palpitaba. La causa de estas anomalías fue una fístula arteria carótida-seno cavernoso. FIGURA 11.35 continuado Inspeccionar el cuello Exoftalmos Después de comprobar que el bulto se encuentra en el sitio anatómico de la glándula tiroides, Pídale al paciente que trague. El paciente puede necesitar un sorbo de agua para ayudar con la deglución. Todas las inflamaciones de la tiroides ascienden durante la deglución. Observe los contornos generales y la superficie de la hinchazón. La piel también puede arrugarse y levantarse al tragar si el paciente tiene un carcinoma de tiroides que se ha infiltrado en la piel, aunque esto es poco común. Pídale al paciente que abra la boca y luego sacar su lengua. Si el bulto se mueve hacia arriba cuando sale la lengua, debe estar adherido al hueso hioides y es probable que sea un quiste tirogloso. Las venas del cuello estarán distendidas si hay una masa que obstruye la entrada torácica. Observa la posición del cartílago tiroides. ¿Está en el centro del cuello o desviado hacia un lado? Si el globo ocular es empujado hacia adelante por un aumento de grasa retroorbitaria, edema e infiltración celular, la relación normal de los párpados con el iris es Panel de revisión 11.5 Los signos oculares de la tirotoxicosis. Retracción y retraso del párpado Exoftalmos, que también causa dificultad con la convergencia y ausencia de arrugas en la frente al mirar hacia arriba. Oftalmoplejía, particularmente de los músculos rectos superiores y oblicuos inferiores (no puede mirar 'hacia arriba y hacia afuera') Quemosis Cap-11.qxd 19/4/05 14:22 PM Página 295 Diferentes formas de bocio 295 Palpar el cuello desde el frente Auscultación La parte más importante de la palpación se realiza desde atrás (ver más abajo), pero vale la pena colocar la mano sobre cualquier hinchazón visible mientras está de pie frente al paciente, para confirmar su impresión visual de su tamaño, forma y superficie, y para encontrar si está tierno. A veces es útil medir y registrar la circunferencia del cuello con una cinta métrica. Comprobar la posición de la tráquea. Esto se hace mejor palpando con la punta de dos dedos en la muesca supraesternal. La tráquea debe estar exactamente en el centro en este punto. Cuando una masa tiroidea se extiende por debajo de la escotadura supraesternal y oscurece la tráquea, debe examinar el cartílago tiroides. Una masa que está desplazando la tráquea inclinará el cartílago tiroides lateralmente. Escuche la hinchazón. Los bultos y glándulas tirotóxicas y vasculares pueden tener un soplo sistólico. Examen general Preste especial atención a los sistemas cardiovascular y nervioso para detectar cualquier indicio de hipertiroidismo o hipotiroidismo, cuyos signos y síntomas se describen en las páginas 299–303. DIFERENTES FORMAS DE BOCIO Bocio hiperplásico simple El agrandamiento simple de la glándula tiroides es causado invariablemente por una estimulación excesiva por la hormona estimulante del tiroides (TSH), cuya producción es estimulada por niveles bajos de hormona tiroidea circulante. La deficiencia relativa de yodo es la causa patológica más común de un nivel bajo de producción de hormona tiroidea. Los estados fisiológicos que requieren una mayor actividad de la glándula tiroides, como la pubertad y el embarazo, también están asociados con el agrandamiento de la glándula. El termino bocio coloide se utiliza para describir la etapa tardía de la hiperplasia difusa, cuando todos los acinos se distienden con coloide que no se ha liberado porque la estimulación por TSH ha disminuido. Párese detrás del paciente. Coloque los pulgares sobre el ligamento nucal e incline la cabeza del paciente ligeramente hacia adelante para relajar los músculos anteriores del cuello. Deje que la superficie palmar de sus dedos descanse a cada lado del cuello. Descansarán sobre los lóbulos laterales de la glándula tiroides. Un lóbulo pequeño se puede hacer prominente y más fácil de sentir presionando firmemente en el lado opuesto del cuello. Pídale al paciente que trague mientras usted palpa la glándula para confirmar que cualquier hinchazón se mueve al tragar y que en realidad es parte de la tiroides. Esta maniobra también levanta los bultos que se encuentran detrás del esternón al alcance de sus dedos. Al final de la palpación debe conocer los siguientes datos sobre la glándula y / o el bulto: sensibilidad, forma, tamaño, superficie y consistencia. No se palpa una glándula tiroides normal. Palpe todo el cuello en busca de adenopatías cervicales y supraclaviculares. Historia Años En áreas donde el bocio es endémico (es decir, prevalente en la población local), los bocios hiperplásicos aparecen en infancia. Palpar el cuello por detrás del paciente. Panel de revisión 11.6 Planificar el examen de un paciente con bocio. Mira el paciente completo por agitación, nerviosismo o letargo. Examina el manos para sudoración, temblor, taquicardia. Examina el ojos para exoftalmos, retraso palpebral, oftalmoplejía, quemosis. Examina el cuello: Compruebe siempre que el bulto se mueva al tragar. Palpe el ganglios linfáticos cervicales. Percusión La percusión se utiliza para definir la extensión inferior de una hinchazón que se extiende por debajo de la muesca supraesternal mediante la percusión a lo largo de las clavículas y sobre el esternón y la pared torácica superior. Esto se puede hacer estando de pie delante o detrás del paciente. La percusión del bulto en el cuello no suele ser útil. Cap-11.qxd 19/4/05 14:22 PM Página 296 296 El cuello Un bocio coloide grande. El paciente estaba eutiroideo. Un gran nódulo central solitario. Un bocio nodular que se extiende por debajo del esternón y causa obstrucción venosa. Las venas dilatadas son visibles por encima de la clavícula derecha. El paciente estaba eutiroideo. ¡Tener cuidado! No todos los bultos en el cuello son inflamación de la tiroides. Esta masa era blanda y no se movía al tragar. Fue un lipoma. Nunca haga un diagnóstico puntual. Examine cada bulto de manera cuidadosa y minuciosa. FIG. 11.36 VARIOS BOCIOS. Los bocios hiperplásicos fisiológicos esporádicos aparecen en la pubertad, durante el embarazo y durante enfermedades graves y trastornos emocionales, por lo que se ven comúnmente en pubertad y vida adulta joven. Sexo Los bocios hiperplásicos son cinco veces más frecuentes en mujeres que en hombres. Geografía El bocio endémico es común en lugares donde el agua potable tiene un bajo contenido de yodo, como los valles habitables de los Alpes, los Andes, el Himalaya y Montañas Rocosas y las áreas de tierras bajas que dependen del agua de las cadenas montañosas, como el Valle del Nilo, el Delta del Congo y los Grandes Lagos de los EE. UU. La lluvia que cae sobre las montañas tiene un contenido normal de yodo, pero se filtra cuando llega a los manantiales y arroyos de los valles de las tierras altas. Dieta Algunas verduras contienen sustancias químicas que bociógenos es decir, interfieren con la síntesis de hormonas). Una ingesta dietética excesiva de la familia Brassica de Cap-11.qxd 19/4/05 14:22 PM Página 299 Tirotoxicosis y mixedema 299 Es inusual poder determinar la patología de un nódulo solitario mediante un examen clínico. Por tanto, aunque la mayoría de los nódulos solitarios son benignos, todos deben ser investigados, ya que muchos carcinomas bien diferenciados de tiroides se presentan como nódulos solitarios. La aspiración con aguja fina (FNA) para determinar la citología del nódulo se ha convertido en parte de la rutina del examen clínico en muchas clínicas. La tirotoxicosis causada por un adenoma tóxico / autónomo solitario es poco común y nunca (bueno, casi nunca) es causada por un nódulo maligno solitario. Las causas de un nódulo solitario en la glándula tiroides son: nódulo dominante en un bocio multinodular, hemorragia o necrosis de un nódulo hiperplásico, adenoma, carcinoma (papilar o folicular), agrandamiento de todo un lóbulo por tiroiditis. aumento del apetito, disminución de peso y aumento de la producción de calor. El aumento de la sensibilidad del receptor adrenérgico causa taquicardia, extrasístoles, fibrilación auricular, temblor y nerviosismo, retracción y retraso palpebral. La estimulación del crecimiento durante la infancia produce una maduración temprana y un ligero aumento en la tasa de crecimiento. En el mixedema (hipotiroidismo), todos estos síntomas se revierten. La falta de estimulación del crecimiento en un niño provoca enanismo. ■ ■ ■ ■ ■ El aumento del metabolismo de los tejidos provoca una Historia Años La tirotoxicosis primaria ocurre con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, entre los 15 y los 45 años de edad. Los nódulos autónomos tóxicos pueden ocurrir a cualquier edad. La tirotoxicosis secundaria (por un bocio nodular) ocurre en la mediana edad, entre los 45 y los 65 años. Sexo La tirotoxicosis primaria es diez veces más común en mujeres que en hombres. Geografía La tirotoxicosis secundaria es más común en aquellas áreas donde el bocio hiperplásico simple (y el bocio nodular) es endémico. Síntomas metabólicos El paciente se queja de apetito voraz, pero a pesar de comer en exceso, tiende a perder peso. Los pacientes también pueden encontrar que siempre se sienten calientes y, por lo tanto, como el clima frío y no le gusta el clima cálido. Puede haber sudoración excesiva. Síntomas cardiovasculares El paciente se queja de palpitaciones, dificultad para respirar durante el esfuerzo, latidos cardíacos irregulares o perdidos (extrasístoles y fibrilación auricular) y cansancio. Los síntomas cardiovasculares son a menudo los síntomas de presentación de la tirotoxicosis secundaria, mientras que la fibrilación auricular puede ser el único signo de tirotoxicosis en un paciente anciano. Síntomas neurológicos Síntomas como nerviosismo, irritabilidad, insomnio, La depresión y la excitación, incluso manía y melancolía, pueden ser notadas por parientes cercanos mucho antes de que el paciente se dé cuenta. Puede haber hiperestesia, dolores de cabeza, vértigo y temblores de manos y lengua. El paciente puede quejarse de que sus ojos se han vuelto más protuberantes y que algunos movimientos oculares son difíciles. La tirotoxicosis es causada por un exceso de hormona tiroidea circulante. La glándula puede ser difusamente hiperplásica (tiroiditis de Graves), nodular o el sitio de la enfermedad como tiroiditis o un adenoma, pero rara vez un carcinoma. Los términos "primario" y "secundario" se utilizan para describir la tirotoxicosis que surge en una glándula previamente normal o previamente anormal, respectivamente. Pueden ser términos confusos, pero por lo general la tirotoxicosis primaria (enfermedad de Graves) es causada por una forma de tiroiditis autoinmune, mientras que la tirotoxicosis secundaria (síndrome de Plummer) generalmente ocurre en un bocio multinodular de larga duración. Las hormonas tiroideas triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) tienen tres efectos. 1. Aumentan la tasa metabólica de todas las células. 2. Aumentan la sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos. 3. Estimulan el crecimiento de todas las células, pero el efecto sobre el crecimiento solo es significativo antes de que finalice el crecimiento natural. TIROTOXICOSIS Y MIXOEDEMA (Hipertiroidismo e hipotiroidismo) Tirotoxicosis Cap-11.qxd 19/4/05 14:23 PM Página 300 300 El cuello Un bocio nodular. No hay signos en los ojos ni en el sistema nervioso, pero sí palpitaciones, disnea y fibrilación auricular. Síntomas alimentarios Los cambios en el apetito y el peso se han mencionado en los síntomas metabólicos. A menudo hay un ligero cambio en el hábito intestinal, generalmente una diarrea leve. Síntomas del tracto genital La mayoría de las mujeres tienen una reducción en la cantidad de menstruaciones; algunos tienen amenorrea. Síntomas musculoesqueléticos Además de la pérdida de peso generalizada, puede haber desgaste y debilidad específicos de los músculos pequeños de la mano, el hombro y la cara. Estos músculos rara vez se paralizan por completo. Porque Los pacientes con tirotoxicosis primaria pueden relacionar el inicio de sus síntomas con la pubertad, el embarazo, una enfermedad o un trastorno emocional repentino. Aunque es difícil estar seguro de que eventos de este tipo sean la causa principal de la hipersecreción de la glándula tiroides, sin duda agravan cualquier anomalía oculta o en desarrollo. A veces se les recuerda como las tres S: el sexo pubertad y embarazo), septicemia y ¡Psique! Un pequeño bocio, nerviosismo y agitación, que comienza a adelgazar, retracción del párpado izquierdo y exoftalmos muy precoces (esclerótica visible debajo del limbo inferior derecho). Examen Señales en el cuello Bocio grande, aumento del apetito pero pérdida de peso, especialmente en la cara y la cintura escapular, sin signos oculares. FIG. 11.38 LAS CARAS DE LA TIROTOXICOSIS. La glándula tiroides suele estar agrandada, pero la tirotoxicosis puede estar presente sin ningún agrandamiento de la glándula. Cap-11.qxd 19/4/05 14:23 PM Página 301 Tirotoxicosis y mixedema 301 El agrandamiento puede ser difuso, nodular o doloroso, según la patología local. Una glándula hiperémica difusamente agrandada por lo general tiene una soplo sistólico audible sobre sus lóbulos laterales. SEÑALES METABÓLICAS El paciente parece delgado y su cara y manos pueden estar particularmente desgastadas. Pueden verse calientes y sudar, incluso en una habitación fría. SEÑALES CARDIOVASCULARES Generalmente hay un taquicardia de 90 latidos / minuto o más en reposo, cuales persiste durante el sueño. Si hay extrasístoles o fibrilación auricular, el pulso será irregular. Si hay insuficiencia cardíaca leve, puede haber funciones en Señales en el ojo La tirotoxicosis se asocia con cuatro grupos de signos físicos en los ojos. RETRACCIÓN DE TAPA Y RETRASO DE TAPA Estos son signos comunes. En la retracción palpebral, el párpado superior cruza el ojo por encima de su nivel habitual (a medio camino entre la pupila y el limbo superior del iris) porque la parte autónoma del músculo elevador del palpebrar superior es hipertónica. Pídale al paciente que siga su dedo mientras lo mueve lentamente de arriba hacia abajo. Si el párpado superior no sigue el ritmo del ojo, el paciente ha retraso de la tapa. Esto también es causado por el aumento del tono del músculo elevador palpebral superior. El paciente puede parpadear con menos frecuencia de lo normal. EXOFTALMOS El edema de los tejidos retroorbitarios empuja el ojo hacia adelante. La primera anomalía es la aparición de esclerótica. debajo del limbo inferior, pero cuando la condición es extrema, el ojo parece salirse y los párpados no se pueden cerrar por completo. Exoftalmos dificulta la convergencia y permite al paciente mirar hacia arriba sin levantar las cejas ni arrugar la frente. Ulceración corneal puede complicar el exoftalmos severo. OFTALMOPLEGIA La infiltración de los músculos oculares debilita los músculos oculares y disminuye los movimientos oculares. Los músculos más afectados son el recto superior y el oblicuo inferior. Como estos músculos normalmente giran el ojo hacia arriba y hacia afuera, este es el primer movimiento que se debilita. QUEMOSIS Este es un edema de la conjuntiva. La conjuntiva se vuelve gruesa, cenagosa y arrugada y puede sobresalir sobre los párpados. Los ojos lagrimean excesivamente. las bases de los pulmones y el edema de los tobillos. SIGNOS NEUROLOGICOS El paciente parece preocupado y nervioso y se mueve de un modo agitado y entrecortado. A menudo retorcerán y enroscarán un pañuelo entre sus dedos. UNA temblor fino puede demostrarse cuando extienden las manos con los dedos abiertos. Puede haber un temblor similar en la lengua protuberante. SIGNOS MUSCULOESQUELÉTICOS Los músculos de las manos, los hombros y la cara pueden estar debilitados y debilitados y las puntas de los dedos agrandadas. PIEL En ciertos pacientes con enfermedad de Graves, se pueden observar áreas elevadas, enrojecidas y con manchas sobre las espinillas. Esto se denomina mixedema pretibial y es causado por depósitos de tejido mixoide dentro de la piel. Mixedema falta grave de hormona tiroidea (hipotiroidismo). El término significa "hinchazón de las mucosas" y se utiliza porque cuando se describió por primera vez se creía que el aumento de peso y la hinchazón corporal eran causados por una nueva forma de edema. Años El mixedema tiende a ocurrir en la edad media y avanzada. Sexo Es más común en mujeres que en hombres. Síntomas metabólicos El paciente se queja de cansancio y debilidad, que se vuelven intensos físicos y mentales letargo. El paciente siempre siente frio y por lo tanto le gusta el clima cálido y no le gusta el clima frío. Aumentan de peso pero tienen poco apetito. Historia El mixedema es el estado clínico que sigue a una Señales generales Estos se describen mejor en sistemas corporales. Cap-11.qxd 19/4/05 14:23 PM Página 304 304 El cuello principalmente como hinchazón de la tiroides. La mayoría de las neoplasias de la glándula tiroides que se presentan como un bulto en el cuello son tumores tiroideos primarios. Hay tres variedades de carcinoma de los folículos tiroideos: ■ carcinoma papilar ■ carcinoma folicular ■ carcinoma anaplásico. Las células parafoliculares (C) también pueden sufrir un cambio maligno, y este cáncer se llama: ■ carcinoma medular. El tejido linfoide de la glándula también puede sufrir un cambio maligno para convertirse en linfoma, pero esta no es una verdadera neoplasia de tejido tiroideo. El linfoma es más común en pacientes con enfermedad de Hashimoto. Duración de los síntomas El bulto puede haber estado presente durante muchos años antes de que el paciente busque consejo, porque estos tumores crecen lentamente y se propagan más allá de la glándula tiroides y sus ganglios linfáticos de drenaje. Porque El paciente no tendrá idea de la causa del bulto, pero es importante preguntarle si ha tenido alguna radiación al cuello o mediastino. Existe una mayor incidencia de carcinoma papilar en niños a los que se les ha irradiado intencionalmente el cuello o el tórax por afecciones como asma, tuberculosis, agrandamiento del timo, amigdalitis y acné (una forma de tratamiento que ya no se practica), y de forma no intencionada después de un accidente de reactor nuclear. Examen La anomalía principal, y generalmente la única, es el bulto o protuberancias en el cuello. Posición El bulto puede estar en la región de la glándula tiroides o profundo hasta el músculo esternocleidomastoideo. Temperatura y ternura La piel del cuello debe ser normal, siempre que el tumor no se haya infiltrado en ella. Los bultos suelen ser no tierno. Forma y tamaño El nódulo primario en la glándula tiroides puede variar en tamaño desde un nódulo diminuto e impalpable hasta un nódulo de 3-5 cm de diámetro. Cuando es palpable, suele ser esférico, liso y claramente definido, pero su superficie puede estar bosselada. Los ganglios linfáticos que contienen metástasis de carcinoma de tiroides son ovoides o nodulares, por lo general lisos y claramente definidos. Ocasionalmente pueden ser quísticos, lo que genera un dilema diagnóstico. La linfa de la glándula tiroides primero drena a los ganglios linfáticos pretraqueales y paratraqueales y luego a los ganglios linfáticos cervicales inferiores profundos que se encuentran debajo del borde anterior del tercio inferior del músculo esternocleidomastoideo. Composición La consistencia tanto del nódulo primario como de los ganglios linfáticos secundarios es dura o firme. Ambos son sordos a la percusión, no fluctúan y no provocan un soplo. Relaciones El nódulo primario de la glándula tiroides se moverá al tragar y no suele estar fijado a estructuras superficiales. Este tumor contiene algunos folículos formados, pero su masa está formada por un epitelio folicular hiperplásico con una configuración papilífera que a veces produce una pequeña cantidad de coloide. Este tumor se disemina a los linfáticos. Los ganglios linfáticos cervicales pueden palparse mucho antes de que la lesión primaria en la glándula tiroides se vuelva palpable. Años El carcinoma papilar es un tumor de niños y adultos jovenes. Debido a que ocurre en niños pequeños, alguna vez se pensó que las metástasis en los ganglios linfáticos eran grupos de tejido tiroideo normal aberrante. No son. Son metástasis verdaderas y, a menudo, pueden ser la característica de presentación. A menudo, estos ganglios agrandados pueden presentarse como grandes inflamaciones quísticas y simular un quiste branquial. Sexo Las mujeres se ven afectadas de tres a cuatro veces más a menudo que los hombres. Síntomas El síntoma de presentación común es un bulto en el cuello. El bulto puede estar en la región de la glándula tiroides o, si es causado por depósitos secundarios en los ganglios linfáticos, en la parte anterolateral del cuello. Los depósitos secundarios distantes o un cambio en la función tiroidea son muy infrecuentes con los carcinomas papilares. Carcinoma papilar Historia Cap-11.qxd 19/4/05 14:23 PM Página 305 Carcinoma de la glándula tiroides 305 cápsula y se ha diseminado a la sustancia de la glándula, la variedad "invasiva" de carcinoma folicular. Múltiples bultos en el cuello. se producen por metástasis en los ganglios linfáticos, pero no con tanta frecuencia como en el carcinoma papilar. Efectos sistémicos Estos pacientes son eutiroideos. Examen La principal, y a menudo la única, anormalidad es la bulto en el cuello. Posición El carcinoma folicular suele surgir en uno de los lóbulos laterales de la glándula tiroides. Temperatura y ternura La piel suprayacente no está caliente y el bulto no es sensible. Forma y tamaño El bulto suele ser esférico y suave, con bordes distintos. Incluso la variedad invasiva se siente como si tuviera una superficie distinta. Composición El bulto es de firme a duro, no fluctúa, es sordo a la percusión y no tiene soplo. Relaciones El bulto se mueve al tragar, pero no se adhiere a las estructuras suprayacentes. Glándulas linfáticas Las glándulas linfáticas cervicales profundas pueden agrandarse y endurecerse. Tejidos locales Los tejidos locales suelen ser normales. Examen general Examina el cofre cuidadosamente por cualquier evidencia de consolidación o colapso. Los depósitos pulmonares secundarios son bastante comunes, pero pueden no causar ningún signo físico anormal. Metástasis en el esqueleto a menudo son dolorosos y sensibles. Un hueso cercano a la piel que contiene una metástasis puede estar visiblemente deformado, hinchado y caliente. Algunas metástasis de cáncer de tiroides son tan vasculares que son suave y pulsátil y tener un audible divulgar. Los ganglios linfáticos agrandados se mueven más fácilmente en un plano transversal que en un plano vertical y no moverse al tragar. Por lo general, no se adhieren a la piel. El drenaje linfático Si siente un nódulo en la glándula tiroides, examine con cuidado todos los ganglios linfáticos del cuello. Examen general Por lo general, el paciente parece estar en forma y bien, sin ninguno de los signos sistémicos que sugieren una neoplasia diseminada de disfunción tiroidea. conservan su configuración folicular normal. La mayoría de los folículos contienen una pequeña cantidad de coloide, lo que implica que las células sintetizan hormonas. Esto tiene una relación importante con el tratamiento, porque las células tumorales a menudo absorben yodo radiactivo. Este tumor se disemina por el torrente sanguíneo. Años Los carcinomas foliculares ocurren en adultos entre las edades de 20 y 50 años. Sexo Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. Síntomas El síntoma de presentación común es un bulto en el cuello, que puede haber estado presente durante muchos años. Si el tumor se ha extendido más allá de la tiroides, el paciente puede quejarse de dificultad para respirar, dolor en el pecho o dolor o hinchazón en un hueso, causada por metástasis pulmonares y óseas, respectivamente. En estas circunstancias, el patólogo suele encontrar que el tumor tiene una fina Esta es la peor variedad de cáncer de tiroides porque se propaga rápidamente. La mayoría de los pacientes con esta enfermedad mueren dentro de 1 año del diagnóstico. Sus células no sintetizan la hormona tiroidea. Historia Años El carcinoma anaplásico de la glándula tiroides aparece entre las edades de 60 y 80 años. FIGURA 11.41 Un carcinoma folicular poco diferenciado que surge en un bocio multinodular de larga duración. Carcinoma folicular Las células de este cáncer de tiroides bien diferenciado Historia Carcinoma anaplásico Cap-11.qxd 19/4/05 14:23 PM Página 306 306 El cuello crece rápidamente y es muy invasivo. La invasión local y la compresión de la tráquea pueden provocar la muerte por asfixia o precipitar una neumonía mortal. Examen Posición La hinchazón en el cuello está en la región de la glándula tiroides. Al principio esto está en un lóbulo, pero en casos avanzados toda la glándula puede estar agrandada e irregular. Color La piel suprayacente a menudo tiene un tinte rojo azulado porque la infiltración subyacente interfiere con su drenaje venoso. Temperatura La temperatura de la piel es normal o está ligeramente elevada. Sensibilidad La masa a menudo se vuelve sensible a medida que el tumor se infiltra más allá de la glándula tiroides. Forma La masa en el cuello no tiene una forma definible una vez que se ha extendido más allá de la glándula tiroides, y antes de esta etapa no es fácil de definir porque la superficie es muy indistinta. Talla La masa puede volverse tan grande que interfiere con los movimientos del cuello. Superficie y borde La superficie es irregular e indis- FIG 11.42 Un carcinoma anaplásico de tiroides. Sexo Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. Síntomas La queja común es una hinchazón del cuello en lugar de "un bulto", que puede estar creciendo rápidamente. El paciente se queja de hinchazón porque el tumor es difuso e infiltrante, no localizado. Una aburrida dolor doloroso en el cuello es bastante común. Disnea ocurre cuando el tumor comienza a comprimir la tráquea, especialmente cuando se flexiona el cuello. También puede ocurrir si hay múltiples metástasis pulmonares. Ronquera o un cambio en la calidad de la voz es un síntoma diagnóstico porque implica infiltración del nervio laríngeo recurrente. Dolor de oído causada por la infiltración del nervio vago, no es infrecuente. Puede haber dolor de huesos. Cualquier hueso puede ser el sitio de un depósito secundario y fracturas patológicas puede ocurrir. Malestar general y pérdida de peso Aparecen cuando hay una enfermedad diseminada. Duración de los síntomas Los síntomas de un carcinoma anaplásico a menudo se desarrollan rápidamente a medida que este carcinoma tinte y el bulto a menudo no tiene borde palpable. Composición La masa es dura y sólida. No fluctúa, es sordo a la percusión y no tiene soplo. Relaciones Siempre que la masa no se infiltre en todo el cuello, se moverá durante la deglución. Puede fijarse a uno o ambos músculos esternocleidomastoideos y a la piel suprayacente así como a la tráquea. Cuando el músculo esternocleidomastoideo se contrae, el movimiento del bulto durante la deglución es limitado y la piel se arruga. La piel puede estar infiltrada con tumor, haciéndola gruesa, nodular y de color marrón rojizo. Glándulas linfáticas Aunque los ganglios linfáticos cervicales profundos están involucrados invariablemente en la enfermedad, su agrandamiento puede quedar oculto por la masa primaria en la glándula. Si los ganglios linfáticos locales son palpables, se sienten duros y fijos. Al principio son suaves y discretos, pero se vuelven irregulares e indistintos cuando el tumor comienza a extenderse a través de sus cápsulas. Cap-11.qxd 19/4/05 14:23 PM Página 309 Tiroiditis 309 Tiroiditis de Riedel El bulto se mueve al tragar, pero puede fijarse a los tejidos circundantes, que por lo demás son normales. Cuando ambos lóbulos están comprometidos, la superficie lisa y discreta generalmente excluye el diagnóstico de carcinoma, pero cuando un lóbulo está comprometido es imposible hacer un diagnóstico clínico firme. Esta es una condición muy rara, pero se menciona porque los cambios en la glándula pueden confundirse con los signos de un carcinoma. Es una afección en la que la glándula es reemplazada gradualmente por tejido fibroso denso, que puede incluso infiltrarse más allá de la glándula hacia los músculos estriados cercanos. El paciente se queja de bulto en el cuello o, muy raramente, aumentando disnea causado por la compresión de la tráquea. El examen revela un hinchazón dura como piedra de la glándula tiroides, al principio de un lóbulo, pero eventualmente de ambos lóbulos y el istmo. Nota En la figura 11.44 en las páginas 310-11 se muestra un esquema para diagnosticar la inflamación de la tiroides. Cap-11.qxd 19/4/05 14:23 PM Página 310 310 El cuello UN ESQUEMA PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFLAMACIONES TIROIDES Una vez que haya examinado al paciente, podrá sacar conclusiones sobre la naturaleza y textura de la glándula y sobre su actividad endocrina. La glándula 1. Nódulo palpable solitario 2. Bocio multinodular 3. Glándula difusamente agrandada Actividad de la glándula 1. Normal (eutiroideo) 2. Hipersecreción (hipertiroidismo / tirotoxicosis) 3. Hiposecreción (hipotiroidismo / mixedema) Una vez establecida la configuración de la glándula y su actividad endocrina, se puede elaborar una tabla de posibles diagnósticos diferenciales (ver Panel de revisión 11.8 en la página 303). Esto permite cierto grado de claridad en la interpretación de las características clínicas presentes y en llegar a un diagnóstico de trabajo. Si solo se palpa un bulto, puede ser: El único nódulo palpable de un bocio multinodular Un quiste Un adenoma benigno Carcinoma (papilar, folicular o medular). Los ganglios linfáticos pueden palparse, especialmente con el tipo papilar. FIGURA 11.44 Cap-11.qxd 19/4/05 14:23 PM Página 311 Tiroiditis 311 Si se palpa más de un bulto, la hinchazón puede ser: Un carcinoma anaplásico especialmente si la voz es ronca y la masa está fijada a los tejidos circundantes Un bocio multinodular Todo un lóbulo involucrado por tiroiditis de Hashimoto Si hay un agrandamiento difuso y homogéneo de toda la glándula, la hinchazón puede ser: La enfermedad de Graves. Tirotoxicosis primaria. Ampliación de leve a moderada. Suave, suave con un soplo Bocio hiperplásico (coloide). Ampliación de moderada a bruta. Bosselated. Sin bruit Tiroiditis De Hashimoto, de Quervain o de Riedel. Moderado o pequeño. Duro, tierno FIGURA 11.44 continuado Carcinoma multifocal