EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL, Resúmenes de Propedéutica Medica

¡Descarga EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL y más Resúmenes en PDF de Propedéutica Medica solo en Docsity! EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL Orientaciones generales En este capítulo entraremos a considerar la exploración o examen del corazón, aclarando que cuando nos referimos a la exploración del cora: zón, siempreincluimosla delos grandes vasos que salen o llegan a él; es decir, dela aorta y dela arteria pulmonar —vasos arteriales que salen del ventrículo izquierdo y del derecho, respectivamente— y de las venas ca- vas y pulmonares que llegan a la aurícula derecha e izquierda, respecti- vamente. Como el corazón y estos grandes vasos se encuentran conteni- dos en el interior del tórax, ocupando la porción denominadamediastino, y dentro deél la porción anteroinferior del mismo, la exploración física del corazón y de los grandes vasos comprenderá esencialmente la región anterior del tórax, que por encontrarse situada delante de estos recibe el nombre de región precordial. Los grandes vasos que nacen del corazón, por sus ramificaciones o por el curso de su trayecto —como, por ejemplo, la aorta— contraen relaciones con regiones próximas a la región precordial, como son la región del cuello y laregión epigástrica, sobre todo; es por eso quela exploración comprenderá no solo la región precordial, sino también estas regiones. Condiciones ambientales El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar mejor los sonidos del corazón, y debe obtenerse la privacidad y el con- fort necesarios para no cometer ¡atrogenia y cumplir los principios dela ética médica. Es necesario una iluminación adecuada, detrás del observador. La iluminación tangencial proveniente de un lado, como la de una lámpa- ra de cuello de ganso, es efectiva para provocar sombras en la pared anterior del tórax y, por tanto, hacer más visibles los latidos en el pecho. Exposición Debemos dejar descubierta la región que vamos aexplorar, preferen- temente desde el ombligo hacia arriba. Si setratade unamujer, el pecho debe descubrirse parcialmente, excepto durante la inspección, cuando debeobservarsetoda el área. No es recomendable oír los ruidoscardiacos através de las ropas. 120 Posiciones El explorador debe colocarse a la derecha del exami- nado, ya que estará así en una posición más favorable pararealizar los métodos básicos de exploración, princi- palmente la palpación. El examen se debe realizar con la persona acostada en la camilla o en la cama, lo que le permitirá cambiar de posición, fundamental mente al decúbito lateral izquier- do y ala posición sentada e inclinada hacia delante. Un examen completo de la región precordial debe incluir al menos estas tres posiciones. El examinado debe adoptar unaposición cómoda, acos- tado o mejor reclinado. La posición supina, elevando el torso superior a un ángulo de 30", con la cabeza apoyada sobre unaalmohada, los músculosrelajados y con susbra- zos descansando cómodamente a los lados, será adecuada parala mayor parte del examen, por lo que este debe co- menzarse con la persona en dicha posición. El cambio de posición de la persona durante el examen se realiza para acercar más las estructuras cardiacas sub- yacentes a la pared torácica Laposición en decúbito late- ral izquierdo permitirá ala punta acercarse más a la pared torácica y esla mejor para detectar los soplos delaválvu- la mitral. La posición sentada hacia delante acercará más labase del corazón ala pared torácica y eslamás efectiva para evaluar los thrills o frémitos y los soplos. Áreas o focos precordiales Como el corazón y los grandes vasos no son visibles se usa un sistema de áreas o focos precordiales (fig. 11.1), para guiar la exploración y precisar la localización al describir cada sonido o pulsación, detectados durante el examen. Los sonidos cardiacos se crean por los movimientos valvulares y por el flujo sanguíneo en el corazón. Se de- Fig. 11.1 Áreasy focos precordales. Área aórtica Área esternoolavicular Área pulmonar Segundotoco aórtico Área ventricular der Área tricuspídea Área mitral o apical Área epigástrica mediosternal Línea medioclavicular CAPÍTULO 11 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL tectan en la paredtorácica, pero el foco dondeusted siente u oye un sonido puede no ser el lugar donde este se origi- na. Esto sedebe aque el flujo sanguíneo trasmite el soni- do más allá del punto de su origen. Los ruidos cardiacos originados en las válvulas se detectan en la dirección del flujo sanguíneo en una de las siguientes cuatro áreas o focos principales en la pared: Foco aórtico. Localizado en el segundo espacio inter- costal derecho, exactamente al lado del borde derecho del esternón. Representa la dirección del flujo sanguí- neo desde la válvula aórtica y la dirección de trasmi- sión del sonido que sigue al cierre de dicha válvula. Los hallazgos rel acionados con la válvula aórtica pue- den oírse, aunque no es lo único que se oye, en este punto. Foco pulmonar. Localizado exactamente al lado del bor- de izquierdo del esternón, en el segundo espacio intercostal izquierdo, representala válvula pulmonar, que está situada ligeramente más abajo que el segundo espa- cio intercostal. Este límite se correlaciona con el tracto de salida de flujo dela válvula pulmonar. Foco tricuspídeo. Localizado en un área de aproximada- mente 3-4 cm, ala izquierda del esternón en su partein- ferior, ala altura de la quinta articulación condrocostal izquierda, representala válvulatricuspídea, que realmente está más arriba y a la derecha del esternón. El foco tricuspídeo representa el tractus de salida de flujo de la válvula tricuspídea y la dirección de trasmisión del soni- do que sigue al cierre dela válvula. Foco mitral o apical. Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular, repre- senta una válvula y una cámara cardiaca La sangre fluye de la válvula mitral, que está más arriba y a la derecha del foco mitral o apical. La punta del ventrículo izquier- do también yace detrás de este foco, y puede palparse una pulsación, cuando el ventrículo se contrae. Existen áreas o focos adicionales que por su utilidad también deben ser examinadas: Área esternoclavicular. Descansa sobre el esternón y su unión con ambas costillas, así como parte de los prime- ros espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas es- tructuras pueden servir de líneas de demarcación para evaluar el arco aórtico y la arteria pulmonar, que se loca- lizan ala izquierda del primer espacio intercostal. Área ventricular derecha. Sobre el ventrículo derecho que enfrenta el tórax anterior, se extiende desde el tercer es- pacio intercostal hasta el extremo distal del esternón. El borde lateral derecho del área se encuentra sobre la aurícula derecha El ventrículo izquierdo está sobre su borde lateral izquierdo. 121 PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN! pués a la palpación limitada con las yemas de los de- dos. La palma de la mano es más sensible a la vibración. La punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones, como el choque de la punta. Mientras palpa, usted puede colocar el estetóscopo li- geramente, para situar los hallazgos en el tiempo con el ciclo cardiaco. La palpación debe realizarse en distintas posiciones: en decúbito supino; con el individuo sentado; en decúbi- to lateral izquierdo, para percibir mejor los fenómenos apexianos; sentado con ligerainclinación hacialaizquier- da, para la mejor percepción delos basales, y, aveces, en decúbito ventral (fig. 11.2). Debe descartarse la existencia de dolor en la región precordial ala palpación con la punta de los dedos, que generalmente es debido a causas osteomioarticulares o neurológicas, más que a alteraciones cardiovasculares, pero que siempre es patológico. Palpe la región precordial en busca de los dementos más importantes que pueden ser obtenidos con la palpa- ción, y que describiremos a continuación: — Movimientos pul sátiles (choque de la punta y otros). — Vibraciones va vulares palpables (choques val vulares). — Estremecimiento catario (frémito o thril!). — Ritmo de gal ope diastólico. — Roces pericárdicos pal pables (frémito pericárdico). La palpación de alguno de estos elementos debe des- cribirse posteriormente en términos de localización, am- plitud, duración y dirección del impulso. Movimientos pulsátiles. Normalmente solo puede palparse el pulso apexiano o choque delapunta, sobre el foco mitral. Fig. 11.2 Palpación de pie del choque de la punta, conla punta de los dedos. 124 Choque de la punta Variaciones fisiológicas En los niños y en los jóvenes es frecuente percibir el latido cardiaco en decúbito supino; en tanto que en adul- tos de más de 30 años, lo común es no encontrar ningún latido palpable en decúbito dorsal. Dressler afirma que palparlo en esa posición cuando el sujeto tiene más de 30 años, debe hacer sospechar al- guna alteración cardiaca. En cambio, en decúbito lateral izquierdo, su comprobación es constante, si se exceptúan los casos de dextrocardia. Por lo tanto, cuando no se identifica el choque de la punta en el hemitórax izquierdo, en decúbito lateral ¡z- quierdo ni en decúbito dorsal, precise buscarlo en el hemitórax derecho, recurriendo incluso al decúbito late- ral derecho. Como el resto de los movimientos pulsátiles y de los otros elementos que pueden obtenerse a la palpación son generalmente patológicos, en esta Sección solo daremos los elementos más generales de algunos de ellos Estremecimiento catario (frémito o thrill) Concepto Esunasensación percibida por lamano que palpa, com- parable ala sensación que se obtiene al palpar a contra- pelo el dorso de un gato que ronronea. Se plantea que es producida por la sucesión regular de una serie definas vibraciones que provienen del corazón y de los vasos y que se trasmiten ala pared torácica; al- gunas de estas vibraciones se trasmiten también a los vasos del cuello. Enloscorazones normales, particul armente en sujetos con eretismo cardiaco (jóvenes, simpaticotónicos, hiper- tiroideos, etc.) y pared torácica delgada, puedepercibirse una sensación vibratoria parecida al thrill, durante la sístole, a la que se denomina tremor cordis. El tremor carece de significación patológica. Mecanismo de producción El mecanismo de producción es similar al que origi- nan los soplos cardiacos. Cuando la corriente sanguínea pasa de una porción estrecha a otra de mayor amplitud, se forman torbellinos fluidos que al chocar contra las paredes cardiacas o vasculares las hacen vibrar produ- ciendo las sensaciones ya descritas. El thrill es, por tan- to, la manifestación táctil de un soplo. Técnica del examen y caracteres del thrill Para investigar la presencia dethrill, es preferible pal- par la región precordial con toda la mano. Como se ex- plicó anteriormente, las vibraciones se identifican con mayor facilidad si palpamos con la porción palmar correspondientealas articulaciones metacarpofalángicas, que si exploramos con la punta de los dedos. Los estremecimientos catarios pueden ocurrir durante la sístole, en plena diástole, o abarcar los dos tiempos, sin interrumpirse, recibiendo la denominación de: thri!! sistólico, diastólico o continuo (sistodiastólico). Su loca- lización esvariable; pueden radicar en lapunta, en labase, en los vasos del cuello, en el mesocardio o, excepcional - mente, en la región xifoidea. El thrill apexiano suele percibirse mejor en decúbito lateral izquierdo, mientrasquelos basales se exteriorizan más fácilmente al ordenar al sujeto que se siente si está acostado; si está sentado, pedirle que incline el tronco hacia delante y ala izquierda. En ocasiones, tratándose de thrills basales o xifoideos, conviene mejor el decúbito ventral. Por lo común, es mejor quelapresión que gerzalamano que palpa, sealigera; aun- que, otras veces, la sensación se obtiene con más facilidad al presionar con mayor fuerza la región que se explora. Las alteraciones patológicas de la palpación del latido de la punta, el semiodiagnóstico del thrill de acuerdo con su semiografía y el resto de los elementos palpables, que siempre son anormales, se describirán en la Sección de Propedéutica Lainspección y la palpación combinadas en laregión epigástricay en laregión cervical seutilizan cuan- do se quiere profundizar en hallazgos anormales, por lo que también serán descritas en dicha Sección. PERCUSIÓN La percusión cardiaca es un método muy subjetivo y expuesto aerror. Aunqueteóricamente parece que no debe ofrecer dificultad técnica alguna, pues las cualidades percutorias del corazón (sonido mate) y del pul món (so- nido timpánico) son distintas, en realidad sucede de muy diferente manera Además del inconveniente que representa la curvatura del tórax, el desarrollo del panículo adiposo y de la mus- culatura, laresonancia mayor o menor de la caja torácica, las mamas en la mujer, etc., hay quetener en cuenta quela rotación sistólica del corazón reduce su área de proyec- ción torácicaen más de 1 cm; sin analizar el criterio delos que afirman que “todo aquel que quiere diseñar el corazón con la percusión pierde su tiempo... y se engaña así mis- mo”, creemos que este método, a pesar de reconocer que los datos obtenidos no corresponden fie mente a las di- mensiones del órgano, merece estudiarse y explorarse. Consideraciones generales La cara anterior del corazón se halla parcialmente cu- bierta por las lengúetas pulmonares, de manera que exis- ten dos zonas: una que corresponde ala parte que estáen contacto directo con la pared torácica y otra que está se- parada de ella por tejido pulmonar. Estas zonas han sido CAPÍTULO 11 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL denominadas respectivamente, zona de matidez absoluta y zona de matidez relativa, por producir la primera un sonido mate y la segunda un sonido intermedio con el de la sonoridad pulmonar, que se identifica como submate. Matidez relativa El borde derecho de la zona de matidez relativa está dado normalmente por la aurícula derecha (entre el ter- cero y el quinto espacios intercostales) y más arriba por laporción inicial del aaorta ascendente. El bordeizquier- do estáformado por el ventrículo izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia arriba. Técnica de exploración La técnica para delimitar dicha área es la siguiente (fig. 11.3): a) Determine el borde superior de la matidez hepática, comenzando a percutir desde laregión infraclavicular hacia la base del tórax. b) Determine el borde derecho del área cardiaca percu- tiendo en sentido transversal desde la línea axilar an- terior derecha hacia el esternón, a nivel de los espa- cios intercostales tercero, cuarto y quinto. Cc) Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la línea axilar anterior ¡z- quierda hacia el esternón, y también en sentido verti- cal ascendente o descendente. d) Oriente al enfermo querealice variasespiracionestor- zadas y marcar con un lápiz dermográfico cada límite hasta configurar dicha área. Matidez absoluta El área de matidez absoluta normal tiene la forma de un triángulo cuyo vértice está ala altura del cuarto car- Fig. 11.3 Percusión: matidezrelativa. 125 PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN! Fig. 11.4 Percusión: matidezabsoluta. tílago costal y cuya base se confunde sin delimitación con la matidez hepática. El borde derecho vertical co- rresponde al borde izquierdo del esternón y el borde iz- quierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendiéndose desde el vértice hasta un poco por dentro del choque de la punta (fig. 11.4). Esta área de matidez absoluta es producida por el ventrículo derecho en los sujetos nor- males. Semiotecnia La percusión se hará con un golpe percutorio débil, marcándose solo los puntos donde el sonido es mate; la técnica que se debe seguir es: a) Para percutir el borde derecho, se coloca el dedo plesímetro en la dirección del eje longitudinal del tó- rax en el límite derecho, que determinamos en la matidez relativa avanzando en sentido transversal ha- cialaizquierda hasta encontrar matidez absoluta. Esta operación se realiza a nivel del cuarto y quinto espa- cios. b) Para determinar el borde izquierdo hacemos una ope- ración similar pero en sentido contrario, siempre par- tiendo en forma paralela del límite izquierdo de la mati dez relativa. c) Se corresponde con lo señalado en el inciso de la mati dez relativa. AUSCULTACIÓN La auscultación es uno de los métodos clínicos más valiosos para el examen del corazón, especialmente para el diagnóstico de las afecciones val vulares que pueden ser reconocidas por este medio antes de que hayan oca- sionado modificaciones en la forma y el tamaño del co- razón y, por consiguiente, del electrocardiograma. Sirve 126 también para reconocer los estadios de cl audicación miocárdica y las alteraciones del ritmo cardiaco. Consti- tuye un método de exploración cuyas ventajas no pueden ser ¡gualadas por ningún otro. Consideraciones generales Sonido. Algunas de sus propiedades Para poder desarrollar correctamente la auscultación cardiaca, es indispensable precisar previamente algunos conceptos sobre la producción, las características y las trasmisiones de los sonidos, relacionados más estrecha- mente con este tema. El oído percibe el sonido cuando llegan a é vibracio- nes de determinadas frecuencia e intensidad. En todo fe- nómeno acústico se di stinguen tres cualidades: tonalidad o tono, timbre e intensidad. Tonalidad o tono El tono de un sonido está determinado por el número de vibraciones por segundo. Cuanto menor es la fre- cuencia más grave es el sonido. Si la frecuencia es me- nor que 20 vibraciones por segundo o mayor que 20 000, el oído humano no percibe sonido alguno. Mu- chos de los fenómenos acústicos del corazón tienen un tono que está por debajo del umbral de la audición hu- mana. Un 80 % de la energía del primero y del segundo ruidos cardiacos está en frecuencias inferiores a las 70 vibraciones por segundo, y la mayoría de los ruidos y soplostiene menos de 500 vibraciones por segundo. Los componentes con frecuencia por encima de 650 vibra- ciones por segundo son de poca importancia en la aus- cultación. Existen diferencias personales en la capaci- dad de percibir sonidos por encima o por debajo delos límites comunes de audición. La capacidad de percibir sonidos de baja frecuencia es muy ventajosa y puede adquirirse con un adiestramiento adecuado. Timbre Además de las vibraciones fundamentales que deter- minan el tono, la mayoría de los sonidos tienen vi bracio- nes de mayor o menor frecuencia, llamadas sobretonos, que determinan el timbre del sonido. Así, una misma nota tiene diferentes sobretonos, según tenga origen en un pia- no, violín o trompeta; esta diferencia de timbre es la que nos permite reconocer la nota proveniente de cada ins- trumento. Intensidad y fuerza La intensidad se refiere, en senti do estricto, al aspecto físico del sonido; mientras que la fuerza, al componente subjetivo de este. Laintensidad de un sonido es proporcional ala ampli- tud dela vibración y es independiente del oído. Escuche durante varios ciclos cardiacos en cada foco auscul tatorio. 1. Determine el ritmo y la frecuencia cardiaca Para evaluar la frecuencia cardiaca y el ritmo no es necesario auscultar todos los sitios precordi ales, porque el sonido se trasmite bien y la frecuencia y el ritmo no variarán. Así que en el primer foco dela secuencia deter- mine estos dos elementos. El ritmo habitual mente será regular, pero puede variar en algunas personas, especialmente en niños y adultos jóvenes, en los que se puede apreciar un ritmo irregular que varía con la respiración. Durante la inspiración el retorno venoso es mayor y lafrecuencia puede aumentar paracompensar el mayor volumen de sangre. Lafrecuen- cia entonces disminuirá con la espiración. Esto se deno- mina arritmia sinusal respiratoria y no tiene significación patológica. Si desde el principio de la auscultación o en cual- quier momento de ella, los latidos cardiacos no son rít- micos, usted debe eval uar con detalle este aspecto pos- teriormente. Si los latidos no son del todo rítmicos, pero usted pue- de precisar una cadencia rítmica de base, donde se inser- tan latidos prematuros seguidos de una pausa (extra- sístoles), se trata de una arritmia extrasistólica. Si los latidos auscultados son completamente arrítmicos, sin que se precise una cadencia de base, se trata de una arritmia completa, que siempre es patológica y que se debe habi- tualmente a una fibrilación auricular. Cuando se detecta una arritmia debe completarse el examen auscultando simultáneamente con la palpación del pulso radial. Las extrasístoles o latidos prematuros pueden ser ventriculares, si se originan en este sitio, o supraventriculares, si se originan por encima del mis- mo. Habitualmente la contracción ventricular de los lati- dos prematuros supraventriculares seproduceen momen- tos en que ya hay suficiente sangre en los ventrículos para ser expulsada a la periferia y el latido prematuro llegaal pulso radial, por lo que la extrasístole y su pausa posterior se detectan simultáneamente a la auscultación cardiaca y a la palpación del pulso. Cuando la extrasístole esde origen ventricular, lacon- tracción ventricular prematura se produce cuando el ventrículo izquierdo no tiene sangre suficiente para ex- pulsar alasarterias periféricas y la extrasístole seausculta, pero no se trasmite al pulso radial y la palpación de este nos produce la sensación de que falta un latido. En resumen, lasextrasístoles supraventricularesgene- ralmente se trasmiten al pulso, mientras que las ventriculares no se trasmiten, y se palpa el pulso como ausencia de un latido. CAPÍTULO 11 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL La arritmia completa por fibrilación auricular se co- rrobora por palpación simultánea, porque todos los lati- dos arrítmicos llegan al pulso, es decir, se oyen y se pal- pan sincrónicamente. Lafrecuencia cardiaca se determina contando losla- tidos en un minuto completo, con un reloj que marque los segundos, mientras ausculta Puede dejarse para el final de la auscultación, pero tiende a olvidarse. Lafre- cuencia normal de reposo es 60-100 latidos/min, pero puede ser menor en personas en buenas condiciones fí- sicas. ll. Identifique los ruidos cardiacos en cada foco La auscultación del corazón revela la presencia, en cadaciclo cardiaco, de dos ruidos en relación con e cie- rre de las válvulas de este órgano. En algunas personas jóvenes normales también puede auscultarse un tercer ruido de origen incierto. Entre el primer y el segundo ruidos existe una pausa muy breve, denominada primer silencio o pequeño silen- cio, y entre el segundo y el primer ruidos del siguiente ciclo, una segunda pausa de mayor duración, denomina- da segundo silencio o gran silencio. Escuche cada ruido por separado y trate de bloquear el resto de los sonidos. Precise su intensidad, tono y si alguno está desdoblado. Primer ruido (R1) El primer ruido cardiaco (R1) es detono ligeramente bajo y tiene una duración algo mayor (0,14 s) que el se- gundo ruido. Su onomatopeya es dom. Tiene mayor in- tensi dad en la punta cuando se auscultacon el diafragma, donde se oye como un sonido único. Los factores en la producción del primer ruido car- diaco son: 1. Cierresimultáneo delasválvulasauriculoventriculares, al inicio dela contracción ventricular. Este es el factor fundamental. 2. Factor muscular, derivado de la contracción ven- tricular. 3. Factor arterial, originado en las vibraciones produci- das por la distensión sistólica de la aorta y la arteria pulmonar. 4. Factor auricular, determinado por la sístole auricular precedente. En la práctica R1 representa el cierre de las válvulas mitral y tricuspídea y marca el inicio de la sístole ventricular. El silencio que media entre el primer y el segundo rui- dos, o pequeño silencio, es un espacio sistólico; de ma- nera que todo ruido sobreañadido tendrá esta connota- ción hemodinámica, es decir, será sistólico. 129 PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN! Segundo ruido (R2) El segundo ruido cardiaco es detono ligeramente más alto y es más corto (0,11 s). Su onomatopeyaes lop. Tie- ne mayor intensidad en los focos de la base. En adultos jóvenes puede percibirse normalmente desdoblado al fi- nal dela inspiración. El factor determinante del segundo ruido cardiaco es el cierre simultáneo delas válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares, inicio de la diástole ventricular. El silencio que media entre este ruido y el primero del siguienteciclo cardiaco, representaun espacio diastólico y todo fenómeno que ocurra en este período será diastólico. Obsérvese que en el corazón normal el cierre de las válvulas produce ruidos, mientras que la apertura es si- lenciosa. En una persona con ritmo y frecuencia normales, el primer y segundo ruidos serán inmediatamente distin- guibles, por el intervalo de tiempo más corto entre R1 y R2. También R1 puedeoírse casi simultáneamente con la palpación del choque del pulso carotídeo, lo que puede ayudar aidentificar Ri y R2 en personas con frecuencias cardiacas elevadas. Tercer ruido (R3) Se producepoco después del segundo ruido (0,13-0,18 s). Se cree tiene origen en las vibraciones de la pared ventricular que resultan del impacto de la corriente de sangre que entra durante el lleno ventricular rápido. Por su poca intensidad y tono bajo no se escucha comúnmen- te, aunque se registra con cierta frecuencia en los fonocardiogramas. Exige una búsqueda meticulosa, para lo cual se utiliza la campana. En niños y jóvenes se ausculta con cierta frecuencia a nivel de la punta. Suede desaparecer después de los 25 años de edad. Cuando aparece en edades más tardías siempre es pa- tológico y en este caso indical a existencia de una insufi- ciencia ventricular; se origina así un ritmo atres tiempos preludio de un ritmo de galope. 111. Identifique el desdoblamiento normal de Ri y R2 Desdoblamiento normal de R1 Como el lado izquierdo del corazón normalmente se contrae antes que el derecho, la válvula mitral (M) se cierra antes que la válvula tricuspídea (T) y se produce un primer ruido (R1) desdoblado en dos componentes (M1 y T1), que se separan entre sí 0,02-0,04 s. Sin em- bargo, el intervalo de tiempo puede ser demasiado corto para poder diferenciar estos componentes. El desdoblamiento normal de R1 puede oírse junto al área tricuspídea o en el borde esternal inferior izquierdo y en la medida en que nos acercamos al foco mitral se precisa menos, de manera que R1 se ausculta como un 130 ruido único en la punta. No hay variaciones de R1 con la respiración. Desdoblamiento normal de R2 También llamado desdoblamiento fisiológico, puede oírse en la inspiración. La inspiración aumenta el retorno venoso en el lado derecho del corazón. Al mismo tiempo aumentalacapa- cidad vascular pulmonar y se acumula más sangre en su lecho, lo que disminuye la cantidad de sangre que entra al corazón izquierdo. Como resultado, el ventrículo izquierdo se vacía más rápidamente que el derecho y laválvula aórtica (A) secie- rra primero que la pulmonar (P), alrededor de 0,04 s, y da lugar aun R2 normalmente desdobl ado en dos componen- tes(A2 y P2). En la espiración R2 vuelve a oírse único. IV. Identifique los desdoblamientos anormales y los ruidos cardiacos extras Una vez que se han identificado R1, R2 y algún desdo- blamiento normal, busque el desdoblamiento anormal de R1 y R2 escuchando con el diafragma y concéntrese en identificar algún otro sonido extra, que se mide en el tiem- po con relación al ciclo cardiaco y ala faserespiratoria. Las anormalidades de los ruidos cardiacos y los rui- dos accesorios serán estudiadas en la Sección 11. V. Identifique la presencia de soplos y, si existen, describa sus características Generalidades de los soplos Son los ruidos que aparecen en relación con el ciclo cardiaco en la región precordial o en su vecindad, con características acústicas que han sido comparados por Laenec al ruido de un fuelle a avivar el fuego. Suimportanciasemiológicaes considerable, puesal lado desoplos que evidencian unalesión cardiacavalvular, exis- ten otrosinocuos que, de ser mal valorados pueden hacer considerar aun sujeto sano como cardiópata, con laslimi- taciones que ello supone. Gasue afirma que el soplo es en realidad, el mayor productor de enfermedad ¡atrogénica que han creado la ciencia médica y sus instrumentos. Los soplos, en su mayoría, son producidos por un flu- jo turbulento. La aparición y el grado de la turbulencia dependen de la velocidad y la viscosidad de la sangre, y del tipo y configuración del obstáculo que surja en la co- rriente sanguínea. Criterios para describir los soplos La evaluación de un soplo comprende la descripción de ocho caracteres generales: su intensidad, el tono, el timbre, el momento de la revolución cardiaca en que se produce, su duración, el sitio en que se oye con másin- tensidad, su propagación o irradiación y las modificacio- nes que experimenta el soplo bajo la influencia de lares- piración, del esfuerzo muscular, de los cambios de posi- ción y del tratamiento. 1. Intensidad. ¿Cuán intenso es el soplo? Para describir su intensidad use el siguiente sistema de grados: Grado 1. Muy débil. Malamente audible. Grado 2. Débil. Audible solo en e silencio. Grado 3. Moderado. Claramente audible. Grado 4. Intenso. Puede asociarse athril!. Grado 5. Muy intenso; thrill palpable. Puede oírsecon el estetóscopo parcialmente fuera del pecho. Grado 6. Muy intenso, de intensidad máxima. Thrill palpable, se oye, aun sin el estetóscopo. Existen otras escalas con menos cantidad de grados, por lo que es conveniente aclarar, sobre qué escala se está considerando. Por ejemplo, si se detecta un soplo considerado grado 2 sobre esta escala de 6, se expresa y se registra como 2/6 (dos sobre seis). La intensidad también incluye la forma en que un so- plo pasa de la intensidad mínima ala máxima o vice- versa. = Increscendo o creciente. — Decrescendo. = Increscendo-decrescendo o romboidal o en diaman- te. Cuando el soplo es creciente hasta alcanzar su intensidad máxima y después decrece progresiva- mente hasta desaparecer. 2. Tono. De acuerdo con lo que explicamos anteriormen- te en las generalidades del sonido, puede ser: alto o agudo; bajo o grave. 3. Timbre. Se asocia a una cualidad conocida de otro so- nido. Ejemplos: suave o aspirativo, soplante, rasposo o áspero, en maquinaria, a chorro de vapor, musical, etcétera 4, Tiempo en que ocurren. Se refiere al momento de la revolución cardiaca en que se producen. ¿Ocurreen la sístole, en la diástole o es sistodiastólico? Los soplos diastólicos siempre son producidos por le- sión orgánicadel aparato valvular. Lossoplossistólicos pueden ser orgánicos o funcionales. 5. Duración. Describa el tiempo exacto con relación al ciclo cardiaco como sigue: Pansistólico (holosistólico). Ocupatodalasístole, todo el espacio del pequeño silencio, entre el primer y se- gundo ruidos y generalmente enmascara este último. Holodiastólico. Ocupa todo el espacio del gran silen- cio, entre R2 y el R1 del siguiente ciclo. Protosistólico y protodiastólico. Ocurre temprano en lasístole y la diástole, respectivamente. CAPÍTULO 11 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA CIRCULATORIO. REGIÓN PRECORDIAL Mesosistólico (de eyección). Comienza después deoírse Ri, pico en mesosístole y termina antes de oírse R2. Mesodiastólico. Ocurre en medio de la diástole. Telesistólico. Se oye parte del pequeño silencio y el soplo comienza inmediatamente antes de oírse el se- gundo ruido, tardío en la sístole. Talediastólico o presistólico. Ocurretardeen ladiástole, inmediatamente antes del R1 del siguienteciclo. 6. Localización. Es el foco o sitio donde se escucha con mayor intensidad y de forma más nítida, lo que permite deducir el aparato valvular o lacámara que lo produce. 7. Propagación o irradiación. Determinado el sitio de mayor intensidad, lairradiación esel o los sitios hacia donde el soplo se propaga, de acuerdo con la direc- ción del flujo de la sangre, a producirse este. 8. Modificaciones con la posición, ventilación, ejercicio y el tratamiento. De gran importancia para completar los elementos necesarios en el diagnóstico dela causa de un soplo. Estos ocho caracteres serán estudiados más amplia- mente en el capítulo dedicado a soplos, en la Sección 11. Soplos anorgánicos o accidentales de la punta Se observan con gran frecuencia. Características: — Intensidad: de grado 1-2/6, por lo tanto su intensidad es poca. = Tono: variable. - Timbre: variable. — Momento de la revolución cardiaca: sístole. — Duración: son siempre merosistólicos, no abarcan todo el pequeño silencio, por lo tanto se oyen los dos ruidos cardiacos; su onomatopeya será: dom-fut-lop. — Sitio de mayor intensidad: zona de auscultación de la punta. — Propagación: la propagación de estos soplos es nula y, por lo tanto, se auscultan exclusivamente en la punta. — Modificaciones: estos soplos cambian con la posición del paciente, con losmovimientos respiratoriosy de un día para otro. Soplo accidental de la base El soplo sistólico accidental de la base del corazón, a la izquierda del esternón, percibido a nivel del foco pulmonar, segundo espacio intercostal izquierdo junto al esternón, es uno de los soplos accidentales más frecuen- tes. Por esta última característica muchos autores lo han considerado como un soplo fisiológico, es decir, que se trata de un fenómeno normal, que no corresponde a una lesión va vular o vascular pulmonar. 131