Exploración del Sistema Nerviosos Periférico, Resúmenes de Medicina

¡Descarga Exploración del Sistema Nerviosos Periférico y más Resúmenes en PDF de Medicina solo en Docsity! Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Iztacala Práctica Clínica Exploración Del Sistema Nervioso Periférico Dr. Federico Alberto Rendón Novoa Dr. Rommel Granados López Alumno: Ivan Trejo Salazar Grupo: 1461 EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO A. Exploración de dermatomas y miotomas En cada uno de los niveles vertebrales de nuestra columna la médula espinal se prolonga dando lugar a las raíces nerviosas. Cada raíz nerviosa originada en nuestra médula se encarga de inervar una cierta área de la piel. Las áreas cutáneas inervadas por un mismo nervio se denominan dermatomas. La raíz nerviosa de un dermatoma concreto recoge los estímulos sensitivos de esa área de la piel. Sensaciones como dolor, entumecimiento, ardor y sensibilidad en un área cutánea son síntomas a menudo provocados por la afectación de la raíz nerviosa correspondiente. De la misma forma que una raiz nerviosa inerva una zona cutánea también lo hace con un grupo de músculos en concreto. El conjunto de músculos inervados por una raíz nerviosa se conoce como miotoma. La raíz nerviosa de un miotoma determinado manda señales motoras a unos músculos en concreto. Por tanto, la afectación de un nervio también podrá provocar pérdida de las funciones de los músculos que inerva (debilidad, falta de movilidad, etc.). ▲ Sensibilidad superficial En la ESP nos enfocaremos en la exploración de la sensibilidad superficial o exteroceptiva. Es importante considerar que para evaluarla, el paciente deberá estar alerta y cooperador, no estar bajo los efectos de drogas o fármacos, y mantenerse con los ojos cerrados para mayor fiabilidad. La exploración deberá realizarse de manera bilateral, comparativa y topográficamente de acuerdo al esquema corporal para los dermatomas. Esto último tiene gran relevancia clínica en caso de lesiones centrales, de nervios periféricos o lesiones medulares, pues si hay alteración permitirá identificar el nivel de la lesión. • Sensibilidad dolorosa Con ayuda de un objeto afilado o un palillo con la punta achatada, se punciona la piel del paciente (cuidando no lesionar) y éste deberá indicar si siente dolor, con qué intensidad y si es la misma intensidad en ambos lados. La analgesia se refiere a la ausencia de la sensibilidad dolorosa, la hipoalgesia a una disminuciónde la sensibilidad dolorosa, y la hiperalgesia a un aumento de esta sensibilidad. La enfermedad cerebelosa produce una falta de coordinación que empeora con los ojos cerrados. En este caso, hace pensar en una pérdida del sentido postural. La desviación repetida y sistemática hacia un lado, denominada hipermetría, empeora con los ojos cerrados, lo que revela una enfermedad cerebelosa o vestibular. ▲ Miembros inferiores: prueba talón-rodilla. Pida al paciente que coloque el talón sobre la rodilla contraria y lo baje por la tibia hasta alcanzar el dedo gordo. Observe la suavidad y precisión de los movimientos. La repetición del movimiento con los ojos cerrados mide el sentido postural. Repítalo en el lado contrario. En la enfermedad cerebelosa, el talón puede salirse de la rodilla y bajar oscilando por la tibia. Cuando desaparece el sentido postural, el talón se eleva en exceso y el paciente trata de mirar. La ejecución con los ojos cerrados es mala. ▲ Escribir en el aire un ocho con el primer artejo de cada pie La estereognosia es la incapacidad para reconocer objetos con el tacto. Identificación de números (grafestesia). Si la alteración motora, la artritis u otros trastornos impiden al paciente manipular lo suficientemente bien un objeto como para reconocerlo, explore la capacidad para identificar números. Con el extremo romo de un bolígrafo o de un lápiz trace un número grande en la palma de la mano del paciente. Una persona normal puede identificar la mayoría de los números. La incapacidad de reconocer números, o grafestesia, indica lesión de la corteza sensitiva ▲ Marcha habitual Las anomalías de la marcha aumentan el riesgo de caídas. Camine por la habitación o por el vestíbulo, se gire y regrese. Observe la postura, el equilibrio, el balanceo de los brazos y los movimientos de las piernas. Normalmente, el equilibrio es fluido, los miembros superiores oscilan a los lados y los giros se ejecutan con suavidad. La marcha sin coordinación, con tambaleo e inestabilidad, se denomina atáxica. La ataxia puede obedecer a enfermedad cerebelosa, pérdida del sentido postural o intoxicación ▲ Marcha en tándem, en línea recta, colocando un pie inmediatamente delante del otro. La marcha en tándem puede revelar una ataxia no reconocida con anterioridad. ▲ Marcha de puntillas y luego de talones. Pruebas sensitivas que miden, respectivamente, la flexión plantar y la dorsiflexión de los tobillos, así como el equilibrio. La marcha de puntillas y sobre los talones puede revelar una paresia distal de los miembros inferiores. La incapacidad para caminar sobre los talones es una prueba sensible para la paresia del tracto corticoespinal. Salto alternante sobre cada pie (si el paciente no está demasiado enfermo). El salto requiere los músculos proximales de los miembros inferiores y también los distales, y exige un buen sentido postural y una función cerebelosa normal. La dificultad para el salto puede obedecer a debilidad, falta del sentido postural o disfunción ▲ Postura erguida. Las dos pruebas siguientes pueden realizarse a la vez. Sólo se diferencian en la postura de los miembros superiores y en lo que exploran. En cada caso, colóquese lo bastante cerca del paciente para que no se caiga. ▲ Prueba de Romberg. Se trata fundamentalmente de una prueba del sentido postural. El paciente permanece de pie con los pies juntos y los ojos abiertos, y luego cierra los ojos durante 30 s a 60 s sin ningún tipo de apoyo. Advierta la capacidad del paciente para mantener la postura erguida. Normalmente, sólo ocurre un mínimo balanceo. En la ataxia por enfermedad de los cordones posteriores con pérdida del sentido postural, la visión compensa la pérdida sensitiva. El paciente mantiene bien la postura erguida con los ojos abiertos, pero pierde el equilibrio cuando los cierra, lo que se conoce como signo de Romberg positivo. En la ataxia cerebelosa el paciente tiene dificultades para mantenerse de pie con los pies juntos, tanto con los ojos abiertos como cerrados. ▲ Diadococinesia Facultad de ejercer voluntaria y rápidamente una serie de movimientos sucesivos y opuestos o antagónicos, como la pronación y la supinación del puño. 2.2.6 Técnica exploratoria de reflejos, tono y trofismo A. Palpación del tono muscular en diversas masas musculares Es la resistencia a la movilización pasiva. El tono se mantiene mediante el arco reflejo miotático medular y está influenciado por la vía piramidal, extrapiramidal y cerebelo. El tono de cualquier grupo muscular depende de su localización, la posición del individuo y la capacidad de relajar los músculos de manera voluntaria. La determinación del tono es una cuestión de experiencia personal y resulta difícil de evaluar cuantitativamente. Las variaciones respecto al tono muscular normal da lugar: 1-HIPERTONIA o aumento del tono Hay tres formas de hipertonía: A. Espasticidad: hay un aumento de tono sobre todo al inicio del movimiento. Con desplazamientos rápidos y pasivos la resistencia del músculo aparece y se vence de golpe “fenómeno de la navaja de muelle”. Si es muy intensa puede producir contracturas permanentes. Predomina en los músculos antigravitatorios flexores de miembros superiores (MMSS) y 1.- Reflejos normales son reflejos segmentarios simples y están presentes en individuos sanos y pueden ser: a- Reflejos profundos o de estiramiento muscular o miotáticos. -Incorrectamente denominados osteotendinosos o ROT ya que se originan en el estiramiento de huso neuromuscular y el hueso y tendón son meros trasmisores de tensión. -Su arco reflejo es el mismo que el que mantiene el tono, tienen una aferencia desde el huso neuromuscular por el nervio sensitivo hasta la médula y desde esta, a través de una sinapsis modulada, a la raíz motora y el nervio efector hasta las unidades motoras. Este largo recorrido comprende una amplia zona del sistema nervioso y el defecto del reflejo traduce varios posibles lugares anatómicos. Además la modulación suprasegmentaria es la responsable de la abolición del reflejo asociada a la debilidad en la fase aguda de la lesión de motoneurona superior que evoluciona con el tiempo a su exageración patológica, al perderse la modulación inhibitoria del arco reflejo miotático que conduce las fibras parapiramidales de la vía corticorreticuloespinal. -Técnica para realizar la exploración de los REM: -Se precisa la colaboración del paciente que debe de estar relajado; en ocasiones es necesario conversar con el paciente para distraer su atención o pedirle que mire a otro lado. -Conseguir un grado óptimo de tensión en el músculo mediante la manipulación y colocación pasivas de la extremidad, así el paciente debe de estar con los antebrazos apoyados en los muslos y los pies apoyados en un alza. -Aplicar un estímulo de distensión suficiente para lo que se requiere un martillo largo con peso suficiente en la cabeza del mismo. -En ocasiones se debe intentar reforzar los reflejos. Los reflejos de las piernas se pueden reforzar mediante un esfuerzo intenso y sostenido de separar las manos que se mantienen unidas con los dedos flexionados (maniobra de Jendrassik). Los reflejos de las extremidades superiores pueden reforzarse apretando los dientes, juntando las rodillas con fuerza y cerrando el puño con la mano contralateral. -Los REM se gradúan según la intensidad de la respuesta motora como se recoge en la Tabla: Intensidad de respuesta motora No respuesta 0 Respuesta ligeramente disminuida 1/+ Normal 2 / ++ Respuesta más intensa de lo normal o aumento del área reflexógena 3 /+++ Exaltados; suele encontrarse clonus 4 /++++ b- Reflejo superficiales. 2.- Reflejos patológicos son provocados también por estímulos de distensión muscular o superficiales pero se diferencian en que no pueden ser provocados en individuos normales y son más complejos que el reflejo segmentario simple. a) De estiramiento muscular • Bicipital El terapeuta debe sujetar el codo del paciente en semiflexion, se percute en el tendón del músculo y la respuesta será flexión del antebrazo sobre el brazo. • Tricipital Se toma el brazo con una mano a nivel del codo dejando caer el antebrazo en ángulo recto, se percute el tendón del tríceps y se obtiene como resultado extensión del antebrazo sobre el brazo. • Braquiradial Para producir este reflejo se coloca el miembro superior con el antebrazo en flexión sobre el brazo, de manera que el borde cubital del antebrazo descanse sobre el terapeuta y se procede a percutir la apófisis estiloides del radio, la respuesta es flexión del antebrazo. Las respuestas accesorias son ligera supinación y flexión de los dedos. • Patelar Se evalúa con el paciente sentado al borde de la camilla con las piernas en suspensión o con una pierna cruzada sobre la otra. El estímulo es la percusión del tendón rotuliano, la respuesta es la extensión de la pierna. • Aquileano Existen 4 maneras distintas de evaluar este reflejo: 1. Paciente sentado al borde de la camilla o silla, se levanta ligeramente el pie con una mano y con lastra se percute el tendón de Aquiles. 2. Paciente de rodillas con los pies fuera del borde de la camilla, se lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendón. 3. En decúbito dorsal, se coloca el pie del miembro a evaluar sobre el opuesto, con una mano se toma la planta del pie llevándolo ligeramente a dorsiflexion y se realiza la percusión. 4. Paciente acostado; se lleva la región anterior de la planta logrando la dorsiflexion del pie, elongando de este modo el tendón aquiliano y se realiza la percusión. La respuesta a cualquiera de estas técnicas es la extensión o flexión plantar del pie. Aunque los reflejos de distensión muscular pueden obtenerse de casi todos los músculos accesibles, rara vez tiene una utilidad importante la valoración de los reflejos de músculos distintos de los que se indican a continuación: -En la tabla 4 se describen los niveles de los principales de los reflejos de estiramiento. Reflejo Nivel Bicipital C5-C6 Estiloradial C6 Tricipital C7 Rotuliano L3 flexión). No siempre es obvio, es decir, a veces la respuesta es ambigua o indiferente. En su expresión más patológica se produce la triple retirada: extensión del 1º dedo, flexión de rodilla y flexión de cadera. Si no se obtiene. Una respuesta, intentar otras maniobras. • Chaddock De “Chaddock”: se estimula la cara lateral del dorso del pie, desplazando el estímulo debajo del maleolo externo y hacia los dedos de los pies • Oppenheim De “Oppenheimer”: Deslizar hacia abajo los nudillos o los dedos índice y pulgar juntos, sobre el borde anterior de la tibia. Variante del reflejo de Babinski, provocado al frotar con firmeza las superficies anterior y medial de la tibia en sentido distal, que se caracteriza por la extensión del primer dedo del pie y la apertura en abanico de los demás dedos. Es un signo de afectación de la vía piramidal. • Gordon De “Gordon”: oprimir firmemente los músculos de la pantorrilla. • Hoffman De “Hoffman”. Es una respuesta refleja anormal que consiste en la flexión de los dedos de la mano al presionar la uña del dedo medio. Aunque generalmente se asocia a patologías como el síndrome piramidal, puede presentarse en personas sanas que tienen los reflejos exaltados Al parecer este signo suele indicar algún daño en la médula espinal o en el cerebro. • Palmomentoniano Al rascar la eminencia tenar se contrae el mentón ipsilateral.Es un reflejo anormal que se obtiene estimulando la eminencia tenar de la mano, produciéndose en respuesta una contracción de los músculos del mentón y del orbicular del labio, del mismo lado donde se realizó la estimulación. Referencias: ▲ Semiología del Sistema Nervioso 15.a ed., El Ateneo, (2014) p.p 110 ▲ Sir Charles Scott Sherrington (1857-1952) and the synapse J Neurol Neurosurg Psychiatry., 75 (2004), pp. 544 ▲ Nueve reflejos primitivos en enfermos con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Resultados de un estudio caso- control Gac Méd Méx., 135 (1999), pp. 101-106 ▲ Signos de liberación cortical en pacientes con esquizofrenia, trastornos depresivos, trastorno afectivo bipolar, demencia y enfermedad cerebrovascular Rev Colomb Psiquiatr, 42 (2013), pp. 311-319 ▲ Sistema nervioso. Semiología médica: fisiopatología, semiotecnia y propedéutica 1.a ed, Editorial Médica Panamericana, (2005)pp. 1225-1440 ▲ Neurología 3.a ed, Lopez Libreros Editores, (1977) pp. 5-16