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¡Descarga Exploración física soma y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Historia Clínica solo en Docsity! Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 El examen físico del Sistema Osteomioarticular debe incluir siempre la evaluación de la postura, la marcha, los arcos de movimiento, la fuerza muscular, la sensibilidad y el examen funcional que implican las actividades de la vida diaria y la ocupación humana. inspección general Durante la inspección, desde el primer momento de encuentro con la persona y el establecimiento de la comunicación, deben observarse estos detalles, por separado y en su conjunto, que permitan arribar sus acciones o Actitud o Facies o Constitución o Conformación o Integridad o Marcha o Movimientos anormales o Orientación ACTITUD La postura, actitud o estancia se refiere a la posición que sume el individuo cuando está de pie, sentado o acostado. La actitud adopta cuando adopta la persona está acostada (“actitud en el lecho”) es variable dentro de la normalidad y su importancia radica en las actitudes patológicas que puede asumir un paciente encamado. En la miastenia gravis la cabeza del paciente se encuentra en hiperextensión debido a que aplica una de sus manos bajo el mentón, mientras el codo se apoya en la otra mano, a su vez esta mano y todo ese miembro superior se aplica al cuerpo para obtener un soporte. En pacientes con fractura o luxación de hombro es común observar la flexión del brazo junto al cuerpo (aducción) y la otra mano en el hombro Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 Posturas que nos indican la presencia de una alteración en el SOMA: Los decúbitos normales de una persona que puede moverse son limitaciones son: o Decúbito dorsal o supino activo. Si está de espalda o Decúbito lateral activo. Si está sobre un costado o Decúbito ventral o prono. Si está boca abajo, sobre el vientre Postura antiálgica o antálgica. Posición que adopta el enfermo para evitar el dolor Decúbito pasivo. Donde el paciente no puede cambiar voluntariamente de posición Decúbito activo obligado. Es aquel que el paciente adopta por necesidad y es importante por la orientación diagnóstica que da. Estos se encuentran principalmente en las enfermedades que se acompañan de disnea, dolor, parálisis, contracturas musculares, retracciones tendinosas, trastornos articulares, etc. ACTITUD DE PIE La buena postura o actitud de pie normal se caracteriza por una alineación adecuada de las partes del cuerpo. o Para ello se solicita al paciente que se pare frente al explorador y a una distancia de unos 2 m. o Evaluar la alineación y simetría de los hombros, crestas iliacas y rodillas, que deben estar al mismo nivel, respectivamente o La alineación es normal si en posición lateral puede trazarse una línea imaginaria que pase por el lóbulo de la oreja, el hombro, la cadera, el trocánter femoral, el centro de la rodilla y delante del botillo. En esta misma posición también se puede evaluar el tipo de postura basada en la Clasificación de Tipos Posturales de Lloyd T. Brown TIPO A: EXCELENTE ◊ Cabeza erecta. Mentón saliente. Alineación perfecta de la cabeza con relación al hombro, cadera y tobillo ◊ Tórax alto y abombado. El esternón es la parte más anterior del cuerpo ◊ Abdomen inferior hacia dentro y plano ◊ Las curvaturas de la espada están dentro de límites normales Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 Según Sheldon o Endomórfico. Baja estatura, obesos y amantes de comer o Mesomórfico. Atléticos, musculatura más desarrollada o Ectomórfico. Longilíneos, asténicos, delicados con tendencia a la soledad y a la vida interior CONFORMACION La conformación es la relación y proporción de todas las partes del cuerpo que podemos apreciar a simple vista. A esta se le estudia: o integridad del cuerpo. Se refiere a que le sobre o le falten partes del cuerpo o relación y proporción. Se refiere a la distribución adecuada de todos los segmentos del cuerpo o simetría. Donde se le estudia al paciente si las mitades longitudinales del cuerpo son simétricas, como por ejemplo de ambos ojos o de las extremidades INTEGRIDAD La integridad de un paciente se expresa en una relación equilibrada entre los elementos corporales, psicosociales e intelectuales de su vida. Dicho de otro modo, la integridad de un paciente hace referencia a como se ve, como se viste, su arreglo personal, movimientos que hace, el semblante que tiene; como tal en osteomioarticular quizás no habría un cambio tan radical en la integridad como lo habría en el sistema nervioso, aun así se podrían notar ciertos cambios dependiendo la lesión que tenga, ya que esta podría impedir que se vistiera como normalmente lo haría, o que no se pudiera mover de forma normal con la finalidad de adoptar una posición que reduzca el dolor que sienta. Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 MARCHA Durante la marcha humana normal, se logra una suave progresión del cuerpo hacia adelante por medio de una serie de movimientos rítmicos de las extremidades inferiores. El estudio de la marcha se basa en un patrón cíclico que es repetido una y otra vez paso a paso y que se llama ciclo de la marcha. Mientras una pierna permanece apoyada sosteniendo el peso del cuerpo, la otra se balancea hacia adelante. El ciclo va desde el apoyo del talón de una pierna hasta el próximo apoyo del talón de esta misma. Cada ciclo está formado por dos fases: de balanceo y de apoyo. Al explorar la marcha hay que tener en cuenta los siguientes factores: o el centro de gravedad del cuerpo se encuentra a 5 cm frente a la segunda vértebra sacra. En la marcha normal, este centro de gravedad oscila no más de 5 cm en dirección vertical o la amplitud de la base no debe ser mayor de 5 a 10 cm de talón. La distancia promedio de un paso es de 38 cm. MOVIMIENTOS ANORMALES Los movimientos anormales son aquellos movimientos que por sus características se apartan de los que hay en un individuo sano. o Temblores. Movimientos involuntarios, rítmicos oscilatorios regulares que se pueden dividir de acuerdo con su amplitud (pequeña, mediana o grande), numero de oscilaciones (rápidas de 8 a 12, medianas de 5 a 8 y lentas de 3 a 5 s) y momento en que se presenta (en actividad, en reposo o constantes) o Convulsiones. Movimientos involuntarios producidos por la contracción muscular violenta de músculos estriados, se clasifica en: o Clónicas. Donde la contracción sufre intermitencias rápidas dando como resultado de un movimiento amplio y violento generalmente localizados o Tónicas. Donde la contracción es permanente y ocasiona estado de rigidez de la parte afectada mientras dura la convulsión o Mixtas. Se presentan las dos anteriores  Tics. Movimientos involuntarios conscientes, reproducen un gesto o movimiento de la vida diaria  Movimientos coreicos. Son movimientos involuntarios rápidos e irregulares, desordenados Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020  Atetósicos. Son movimientos involuntarios, lentos de gran amplitud, conscientes, se presentan generalmente en los dedos  Distónicos. Son movimientos involuntarios, lentos, de gran amplitud, tienen como característica que colocan la parte del cuerpo en una posición forzada habitualmente de torsión  Fasciculaciones. Movimientos involuntarios de ciertas zonas musculares  Hemibalismos. Movimientos involuntarios, bruscos, violentos, centrífugos ORIENTACION Es la capacidad del paciente de poder ubicarse en tiempo, espacio y persona, dependiendo de su memoria y atención, es decir, si el paciente es capaz de saber dónde está, en qué lugar esta; cuándo está, si sabe qué día, mes o año es, incluso si sabe la hora y por último si sabe quién es. La orientación del paciente puede verse afectada sobre todo por una lesión en la cabeza, en donde se le tendrá que hacer las respectivas preguntas. exploracion por regiones FUERZA La fuerza muscular se define como la capacidad de un grupo muscular para desarrollar una fuerza contráctil máxima contra una resistencia en una sola contracción. La fuerza generada por un músculo o un grupo de muscular depende en gran medida de la velocidad del movimiento. La fuerza máxima se produce cuando el miembro no produce rotación (velocidad nula). A medida que la velocidad de la rotación articular aumenta, la fuerza muscular disminuye. La fuerza varia con la edad y la ocupación, y depende además de si el paciente hace ejercicio con regularidad. Evaluación de la fuerza muscular La evaluación de la fuerza de cada grupo muscular, considerada también como parte de la exploración neurológica, suele realizarse en conjunto con la valoración de la amplitud del movimiento de la articulación asociada. Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 sospeche que tengan alteración de su tono. Al hacer la palpación debe tenerse en cuenta que el grado “normal” de consistencia o dureza de un musculo dependerá, entre otras cosas, del desarrollo muscular del sujeto. No debe esperarse que un musculo de una persona que no realiza actividad muscular alguna, tenga consistencia similar a la de aquel que constantemente está adiestrando sus músculos. Así pues, lo que en un caso pudiera parecer aumento de tono es posible que no lo sea, y viceversa Resistencia de los músculos a la manipulación o movimiento pasivo. Este es el procedimiento de elección para la exploración del tono muscular. Para realizarlo se solicita al paciente que trate de mantener la mayor relajación muscular posible. Tomamos una a una sus extremidades y realizamos con ella todos y cada uno de los posibles movimientos de las articulaciones. Exploramos especialmente la flexión y extensión pasiva de los miembros, del tronco, de la cabeza. Es muy importante que durante la ejecución de estos movimientos el enfermo no intervenga voluntariamente, pues si ello ocurre, la motilidad que se explore dejaría de ser pasiva para convertirse en activa y, por lo tanto, no se estaría explorando el tono muscular. El medico tomara nota de la amplitud con que se hacen los movimientos pasivos y la resistencia al desplazamiento. Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 Escala de Campbell La escala más utilizada para la evaluación de hipotonía es la escala de Campbell calificación de hipotonía. La escala cuenta de cuatro ítems, en los cuales se evalúa de forma activa y pasiva; 0 (normal), 1 (hipotonía leve), 2 (hipotonía moderada) y 3 (hipotonía severa). Se usa para evaluar el tono muscular en aquellas patologías susceptibles de presentar hipotonía muscular. Se relaciona mucho con las escalas de valoración del dolor. TROFISMO MUSCULAR Se le denomina trofismo a las condiciones óptimas de nutrición, desarrollo, renovación y vida de ciertos tejidos (como la piel, el panículo adiposo subcutáneo, el tejido muscular y el óseo) y de las articulaciones, el trofismo está regulado por el sistema nervioso. El trofismo del músculo depende de la motoneurona periférica. Su lesión, sea en el cuerpo celular (asta anterior medular o bulbar) o en su prolongación cilindroaxil (raíz anterior, nervio periférico), causa atrofia muscular. Asimismo, las fibras aferentes sensitivas se relacionan con el trofismo de piel, anexos, huesos y articulaciones. Leves traumatismos pueden causar lesiones importantes si se producen sobre sectores de anestesia cutánea u osteoarticular. El sistema nervioso autónomo cumple también una función trófica sobre estos tejidos, directamente o por efecto vasomotor, sudorípara o termorregulador. Por último, el propio metabolismo muscular cumple un importante papel en el mantenimiento de su trofismo El grado de trofismo muscular, (su tamaño y consistencia viscoelástica) varían de sujeto a sujeto de acuerdo con su constitución y grado de entrenamiento físico. La presencia de variaciones anormales depende de la evaluación de dicha anormalidad, tomando en cuenta el resto de la musculatura, la atrofia muscular de observa en denervación, enfermedades del músculo, o por desuso. La hipertrofia muscular, es una respuesta al ejercicio. En condiciones patológicas se observa en la mitotonía congénita. En la distrofia muscular de Duchenne hay aumento de tamaño muscular especialmente en las pantorrillas, por hipertrofia de algunas fibras junto a infiltración grasa, por lo que se le denomina pseudohipertrofia Inspección. Se observa el estado de: piel, uñas, volumen de las masas musculares, relieve y simetría, y si muestran o no fasciculaciones (contracciones involuntarias rápidas y aisladas de fibras musculares, deformidades de la Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 columna vertebral (cifosis, escoliosis), alteraciones articulares (atropatías) o fracturas espontaneas o patológicas, producidas sobre una enfermedad ósea subyacente (tumor o metástasis). La inspección de las regiones musculares, que debe completarse estudiando el estado de la piel, los huesos y las articulaciones, que también se afectan por los trastornos tróficos. La medición de la circunferencia de las masas musculares permite descubrir diferencias de volumen que escapan a la simple inspección. Se miden comparativamente puntos simétricos de un lado y de otro, cuidando que la compresión ejercida con la cinta sea similar en cada medición. Palpación y movilización pasica. Completa la exploración del trofismo muscular y osteoarticular. Se palpan masas musculares y se aprecia si se hallan blandas y depresibles, si conservan o no su elasticidad normal. La movilización pasiva permite valorar la amplitud y laxitud articular. La consistencia muscular a la palpación puede estar aumentada cuando hay un proceso fibrótico, de infiltración grasa o inflamatorio. Los músculos denervados presentan una consistencia flácida en etapa aguda y subaguda. Los músculos pueden ser sensibles a la palpación y miopatías inflamatorias o isquémicas. Percusión. La percusión del músculo puede dar lugar a una contracción que cesa rápidamente. Este es el reflejo idiomuscular, que puede presentarse en miopatías y estar exaltado en enfermedades neurogénicas. Una contracción prolongada después de la percusión o actividad voluntaria es características de la mitotonía. La aparición de una zona de solventamiento muscular en forma de rodete después de la percusión, se le denomina mioedema. A la exploración pueden encontrarse los siguientes tipos de trastornos musculares:  Atrofias. Constituyen las alteraciones más frecuentes; hay disminución evidente del volumen de las masas musculares  Hipotrofias. Suelen ser el primer paso en camino a la atrofia muscular o por el contrario ser difusas, como se ve en los pacientes confinados en el lecho durante largo tiempo.  Pseudohipertrofia. En la inspección del musculo o, mejor dicho, delas masas musculares, estas se manifiestan como si estuvieran “aumentadas de volumen”. La palpación descubre algunas veces una con resistencia aumentada (“músculo de madera”, como se ve en algunas miotonías) o, por el contrario, un menor tono muscular, como se observa en las miopatías (enfermedades de origen muscular y con carácter genético, tal es el caso de la variedad pseudohipertófica de Duchenne) Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 PALPACIÓN ORIENTADA A COLUMNA VERTEBRAL El paciente en decúbito supino y las manos del explorador se encuentran atrás de la cabeza del enfermo, de modo que las puntas de sus dedos se encuentren en la línea media. Deberá sostener la cabeza del paciente para que el no tense los músculos del cuello. INICIA LA PALPACIÓN EN EL OCCIPUCIO Mueva sus dedos en sentido lateral desde la protuberancia occipital externa para palpar la línea superior de la nuca. Al hacer la palpación desde el borde lateral de la línea superior de la nuca, se perciben las apófisis mastoides redondeadas. Para palpar la apófisis espinosa, coloque una mano alrededor del cuello y revise la línea media con la punta de los dedos. La apófisis espinosa de C2 es la primera que se puede palpar, conforme se palpan las apófisis espinosas desde C2 a T1, obsérvese la lordosis normal de la columna cervical. En condiciones normales, las apófisis están en línea entre sí. Después diríjase hacia los esternocleidomastoideos. El paciente debe girar la cabeza hacia el lado opuesto del músculo que se va a explorar con el fin de que sobresalga cerca de su origen tendinoso; se explorará también el músculo opuesto para encontrar diferencias de tamaño, forma o tono. Palpe el músculo trapecio. El paciente debe estar sentado y el examinador parado detrás de él. Palpe desde su origen hasta su inserción, desde el acromion a la espina del omóplato. Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 A continuación, mueva las puntas de sus dedos hasta las salientes longitudinales del músculo de ambos lados de las apófisis espinosas hasta el origen de la línea superior de la nuca. Arcos de movimiento Pida al paciente que toque el manubrio con el mentón (flexión). A continuación, que lleve la cabeza hacia atrás, hacia adelante y a la izquierda (extensión y rotación a la izquierda). Finalmente, que el paciente una su oreja al hombro correspondiente para evaluar los movimientos de inclinación lateral, sin que el mueve el hombro. MOVIMIENTOS PASIVOS Pida al paciente mantenga el cuello relajado y que no intente oponerse a los movimientos que se le imprimirán. Coloque la mano izquierda sobre la cabeza y con la derecha tome el mentón. Una vez en esta posición flexione el cuello, extiéndaselo, voltéele la cabeza hacia la izquierda y a la derecha y finalmente imprímale movimientos de lateralización a la izquierda y a la derecha. Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 exploracion de musculos FLEXORES Apoye su mano derecha sobre la frente del paciente y pídale que intente la flexión del cuello mientras usted se opone al movimiento, de esta forma explorara la fuerza de los músculos flexores. El músculo flexor principal es el ECM, mientras que los flexores secundarios están representados por el escaleno y los prevertebrales. EXTENSORES Coloque su mano izquierda sobre la región occipital y pida al paciente que extienda el cuello mientras usted se opone al movimiento, lo que permitirá explorar la fuerza de los extensores. Los extensores principales son esplenio de la cabeza y al semiespinal de la nuca, además del trapecio, ROTADORES Apoye su mano izquierda sobre el maxilar inferior derecho y pida al paciente que voltee hacia la derecha para conocer el estado del rotador principal el ECM del lado derecho; al mismo tiempo palpe en forma de pinza al músculo del lado contrario para evaluar su tono ya que deberá permanecer relajado. Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 torax y hombros inspeccione el contorno de los hombros, el cinturón escapular, las clavículas y las escápulas, así como la musculatura. Cuando el contorno del hombro es asimétrico y un hombro tiene depresiones en su contorno redondeado, sospeche una luxación. Observe si existe escapula alada, una prominencia de la escapula que indica lesión del nervio del músculo serrato anterior. Palpe la articulación esternoclavicular, la clavícula, la articulación acromioclavicular, la escapula, la apófisis coracoides, el tubérculo mayor del húmero. Palpe las inserciones musculares del supraespinoso, del infraespinoso y del redondo menor junto a la tuberosidad mayor del humero, levantando el codo hacia atrás para extender la articulación del hombro. No debe percibirse sensibilidad dolorosa sobre las inserciones musculares. Maniobra de Distracción Maniobra de Compresión Maniobra de Spurling Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 Examine la amplitud de movimiento pidiendo al paciente que lleve a cabo los siguientes movimientos: ◊ Encoja los hombros. Cabe esperar que los hombros suban de manera simétrica ◊ Eleve ambos brazos hacia delante y por encima de la cabeza. Es de esperar la flexión hacia delante de 180º ◊ Extienda y estire ambos brazos detrás de la espalda. Cabe esperar un hiperextensión de 50º ◊ Eleve ambos brazos lateralmente y rectos por encima de la cabeza. Es de esperar una abducción del hombro de 180º ◊ Balancee cada brazo por delante del cuerpo, de lado a lado. Cabe esperar una aducción de 50º ◊ Coloque ambos brazos detrás de las caderas, con los codos hacia fuera. Cabe esperar una rotación interna de 90º ◊ Sitúe ambos brazos detrás de la cabeza, con los codos hacia fuera. Cabe esperar una rotación externa de 90º. MANGUITO ROTADOR El manguito rotador es la integración estructural y coordinación funcional de cuatro músculos escapulo humerales que se insertan en la tuberosidad humeral: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Los tendones de estos músculos, en su porción distal, se asientan sobre un espacio curvo en el plano frontal y sagital, lo que condiciona una distribución peculiar cuando son sometidos a tensión. Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 La alteración de la función del manguito rotador ocasionara un ascenso de la cabeza humeral con el choque secundario del manguito contra el arco coracoacromial, pudiéndose llegar al atrapamiento o colisión subacromial. Las lesiones del manguito rotador son de origen intrínseco y extrínseco. Las lesiones intrínsecas pueden ser degenerativas, traumáticas y/o reactivas y las extrínsecas por atrapamiento primario o secundario. MANIOBRA DE APLEY Se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abducción y rotación externa) y después debe tocarse el ángulo inferior del omoplato opuesto (aducción y rotación interna). Esta maniobra permite explorar de manera rápida y sencilla la movilidad del hombro. Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 codo Efectúe la inspección del contorno de los codos de los codos del paciente en flexión y extensión. Nódulos subcutáneos a lo largo de los puntos de presión de la superficie cubital pueden indicar artritis reumatoide o tofos gotosos. Observe cualquier desvío del ángulo de porte entre el húmero y el radio mientras el brazo se encuentra extendido pasivamente, con la palma hacia delante. El ángulo de porte suele ser de 5 a 15º en sentido lateral. Variaciones de dicha angulación son el cúbito valgo, es decir, un ángulo lateral superior a 15º, y el cúbito varo, un ángulo de porte medial. Flexione el codo del paciente 70º y palpe la superficie extensora del cúbito, la apófisis del olecranon y los espicóndilos medial y lateral del húmero. Después palpe el surco a cada laso de la apófisis del olecranon en busca de sensibilidad dolorosa, hinchazón y engrosamiento de la membrana sinovial. Una tumefacción blanda, patosa o fluctuante, un punto de sensibilidad dolorosa en el epicóndilo lateral o a lo largo de los surcos de la apófisis del olecranon y de los epicóndilos, y un aumento del dolor en la pronación y la supinación del codo deben hacer sospechar una epicondilitis o una tendinitis. La amplitud del movimiento del codo se explora pidiendo al paciente que lleve a cabo los siguientes movimientos: o Con el codo totalmente extendido, a 0º, doble y estire el codo. Cabe esperar una flexión de 160º y una extensión de retorno de 0º o una extensión completa de 180º o Con el codo flexionado en ángulo recto, gire la mano desde la posición con la palma hacia abajo hasta que la misma esté hacia arriba. Cabe esperar una pronación y una supinación de 90º. Para valorar la fuerza de los músculos del codo, pida al paciente que mantenga la flexión y la extensión mientras aplica una fuerza contraria. muñeca Existe una amplia variedad de movimientos, como flexión, extensión, aducción (desviación hacia el lado cubital), abducción (desviación hacia el lado radial) y circunducción (movimiento compuesto en el que la mano puede moverse de forma crónica sobre la muñeca). Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 PRUEBA DE ALLEN La prueba de Allen determina si las arterias cubital y radial irrigan la mano en su capacidad total. o Se solicita al paciente que abra y cierre el puño varias veces y después se presiona firmemente de manera que la sangre venosa abandone la palma o El explorador colocará su pulgar la arteria radial y el índice y dedo medio sobre la arteria cubital (también puede realizarse empleando ambas manos), presionando ambas arterias para ocluirlas o Solicitar al paciente que abra la mano, la palma debe estar pálida o Se libera una de las arterias, normalmente la palma se enrojece enseguida. Si no reacciona o se enrojece con lentitud, la arteria liberada se encuentra parcial o totalmente ocluida. La evaluación se realiza en ambas arterias. mano y dedos Efectúe la inspección de las caras dorsal y palmar de las manos, y valore el contorno, la posición, la forma, el número y la integridad de los dedos. Observe la presencia de los pliegues palmares y falángicos. La superficie palmar de cada mano debe presentar una depresión central con un montículo redondeado (eminencia tenar) en la parte del pulgar de la mano y una eminencia hipotenar menos prominente, en la parte correspondiente al dedo. Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 Es de esperar que los dedos se extiendan completamente en una posición cercana entre sí y que se muestren alineados con el antebrazo. Los dedos deben ser progresivamente ahusados de proximal y distal. La desviación de los dedos hacia el lado cubital y las deformidades en cuello de cisne o en ojal suelen ser indicativas de artritis reumatoide. PRUEBA DE FINKELSTEIN Procedimiento. Se coge el dedo medio de la mano con el puño cerrado sobre el pulgar y se desplaza la articulación de la muñeca hacia el cubital, de forma activa o pasiva por parte del explorador. Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 cadera y pelvis Con el paciente de pie, proceda a la inspección de las caderas por delante y por detrás. Utilizando las principales referencias anatómicas, es decir, la cresta ilíaca y el trocánter mayor del fémur, observe cualquier asimetría de altura de las crestas ilíacas, del tamaño de los glúteos o del número y de la altura de los pliegues glúteos. Explore la amplitud de movimiento de las caderas pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos: o En decúbito supino, eleve la pierna por encima del cuerpo, con la rodilla extendida. Es de esperar una flexión de la cadera de 90º o De pie o en decúbito prono, balancee la pierna estirada por detrás del cuerpo sin arquear la espalda. La hiperextensión de cadera esperada es de 30º o menos o En decúbito supino, eleve una rodilla hasta el pecho manteniendo la otra pierna estirada. La flexión de cadera esperada es de 120º o En decúbito supino, balancee la pierna en sentido lateral y medial, con la rodilla extendida. Con el movimiento de aducción, eleve de forma pasiva la otra pierna para permitir el movimiento completo de la pierna examinada. La abducción esperada es de 45º, y la aducción de hasta 30º o En decúbito supino, flexione la rodilla manteniendo el pie sobre la mesa y después rote la pierna hacia la otra pierna, con la rodilla flexionada. La rotación interna esperada es de 40º o En decúbito supino, coloque la cara lateral del pie sobre la rosilla de la otra pierna; mueva la rodilla flexionada hacia la mesa (prueba de Patrick o FABER: del inglés flex, abduct andexternally rotate; flexión, abducción y rotación externa). La rotación externa esperada es de 45º Para valorar la fuerza de flexión de la cadera, aplique resistencia mientras el paciente mantiene la flexión de la cadera, con la rodilla primero flexionada y después extendida. La fuerza muscular también puede evaluarse durante la abducción y la aducción, así como a partir de la resistencia al cruce de piernas con el paciente sentado. Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 rodilla inspeccione las rodillas y sus espacios poplíteos en posición flexionada y extendida, y observe las referencias anatómicas principales: tuberosidades de la tibia, cóndilos tibiales lateral y medial, epicóndilos lateral y medial del fémur, tubérculo del aductor del fémur y rótula. Efectúe la inspeccione de la rodilla extendida para observar sus concavidades naturales en la cara anterior, en cada lateral y por encima de la rótula. La pérdida de estas cavidades puede sugerir un derrame de rodilla. Observe la alineación de la región inferior de la pierna. En el ángulo esperado entre el fémur y la tibia es menor de 15º. Las variaciones en la alineación de la región inferior de la pierna son rodilla valga (piernas arqueadas hacia dentro, en “X”) y rodilla vara (piernas arqueadas hacia fuera, en “O”). La hiperextensión excesivo de la rodilla cuando se carga peso (rodilla recurvada) puede indicar debilidad de los músculos cuádriceps Un derrame en la rodilla llenará la bolsa suprarrotuliana y la concavidad inferior y medial a la rótula. La oquedad que se localiza normalmente por encima de la rótula y en posición medial a esta se encuentra llena de líquido y se muestra convexa en lugar de cóncava. Palpe el espacio poplíteo y observe cualquier hinchazón o sensibilidad dolorosa. Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 Después palpe el espacio articular tibiofemoral, identificando la rótula, la bolsa suprarrotuliana y la almohadilla de grada infrarrotuliana. La articulación debe notarse suave y firme, sin dolor, hinchazón, patosidad, nódulos ni crepitación. Examine la amplitud de movimiento de las rodillas pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos: o Flexione cada rodilla. La flexión esperada es de 130º o Estire la pierna. La extensión esperada es completa, con una hiperextensión de hasta 15º. La fuerza de los músculos de la rodilla se valora mientras el paciente mantiene la flexión y la extensión, al tiempo que usted aplica una fuerza contraria. El paciente puede permanecer sentado o de pie para esta valoración. MANIOBRA DEL CAJON → LIGAMENTOS CRUZADOS Anterior. Flexione 90º la rodilla fijando el pie. Coja firmemente la rodilla con los dos pulgares sobre la tuberosidad tibial anterior y con los músculos isquiotibiales en relajación tire hacia delante la tibia. Repita a 70º, a 15º de rotación externa (inestabilidad rotatoria anteromedial) y a 30º de rotación interna (inestabilidad anterolateral). Siempre que usted aplica una fuerza contraria. El paciente puede permanecer sentado o de pie para esta valoración. Posterior (ligamento cruzado posterior). Con la rodilla a 20º de flexión coloque los dos dedos pulgares en ambos lados de la línea articular e intente llevar hacia atrás la tibia. La maniobra es positiva si la tibia es subluxable y al retirar la mano la tibia vuelve otra vez a su posición inicial. MANIOBRA DEL BOSTEZO Prueba de estrés varo y valgo (bostezos). Para el LCI (ligamento colateral interno), se coloca al paciente e decúbito supino, y con extensión completa de la rodilla se apoya una mano en la cara externa de la rodilla y con la otra se trata de abducir la pierna. Habrá bostezo si se produce apertura de la cara interna de la rodilla. Cuando un bostezo es positivo en extensión nos indica que además existe lesión en el pivote central (ligamentos cruzados y cápsula posterior). Esta maniobra se repetirá a 30º de flexión, en donde los ligamentos cruzados se encuentran relajados. Si resulta positiva suele venir acompañada de dolor selectivo sobre el ligamento colateral que se explora. DE MENISCOS → CARTILAGO Se ha descrito una serie de maniobras exploratorias encaminadas a evidenciar dolor o chasquidos cuando se realiza flexo-extensión combinada con rotación de la rodilla. La más utilizadas son las de McMurray, Apley y Steinmann I. Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 MANIOBRA DE MCMURRAY En decúbito supino se flexiona la radilla del paciente y el explorador coloca su dedo índice en la interlínea articular, en el borde del menisco, y a continuación se extiende la rodilla con rotación medial y luego en rotación lateral. Si existe una lesión del menisco medial se notará un chasquido y dolor al extender en rotación lateral y varo, y si existe una lesión del menisco lateral el chasquido y el dolor se presentarán al extender en rotación medial y valgo. MANIOBRA DE APLEY El principio de esta prueba es demostrar que en una lesión meniscal, la movilidad articular, con la articulación bajo distracción, no es dolorosa, mientras que al comprimirla sí lo es. La maniobra se realiza con el paciente en decúbito prono y se compara el dolor que provoca la flexo-extensión con la rodilla bajo compresión y con la rodilla bajo distracción, al tiempo que se aplica un movimiento rotatorio a la pierna, medialmente para explorar el menisco lateral, y lateralmente para explorar el medial; el talón del paciente señala el menisco explorado. MANIOBRA DE STEINMAN I Junto con las maniobras anteriores, ésta se utiliza para valorar la integridad de los meniscos. El paciente se encuentra en decúbito supino con la cadera y la rodilla en flexión a más de 90º, el explorador realiza rotación medial y lateral de la pierna; si se presenta dolor es signo positivo para el menisco medial o lateral según sea el caso. Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 cara posterior del cuello, la columna cervical y los músculos paravertebrales, trapecio y esternocleidomastoideo. Los músculos deben tener buen tono y un tamaño simétrico, sin dolor a la palpación ni espasmos. Valore la amplitud de movimiento en la columna cervical pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos: o Flexione la cabeza hacia delante, con la barbilla hacia el pecho. La flexión esperada es de 45º o Flexione la cabeza hacia atrás, con la barbilla hacia el techo. La extensión esperada es de 45º o Flexione la cabeza hacia cada lado, con la oreja hacia el hombro. La flexión lateral esperada es de 40º o Gire la cabeza hacia cada lado, con la barbilla hacia el hombro. La rotación esperada es de 70º. La fuerza de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio se evalúa manteniendo al paciente en cada una de las posiciones arriba sugeridas mientras el explorador aplica una fuerza contraria. En la rotación, se evalúa al mismo tiempo el par craneal XI Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 TORACICA Y LUMBAR Entre las principales referencias anatómicas de la espalda se encuentran las apófisis espinosas de las vértebras (C7 y T1 suelen ser las más prominentes), las escapulas, las crestas ilíacas y los músculos paravertebrales. El hallazgo esperado es que la cabeza quede situada directamente sobre la cresta glútea y que las vértebras estén rectas, tal como indican las alturas simétricas de los hombros, las escapulas y las crestas ilíacas. La curva de la columna torácica debe ser convexa, y la curva de la columna lumbar, cóncava. Las rodillas y los pies deben estar alineados con el tronco y apuntando directamente hacia delante. En los adultos mayores, pueden observarse cifosis (curvatura de la columna torácica). La lordosis (curvatura hacia dentro de la columna) es frecuente en pacientes obesos y en mujeres embarazadas. Una deformidad marcadamente angulosa, o joroba, se asocia a vértebra colapsada por osteoporosis. Arteaga De la Fuente Paulina 2421 27 de abril del 2020 Con el paciente de pie y en posición erguida, palpe las apófisis espinosas y los músculos paravertebrales. No deben notarse espasmos musculares ni sensibilidad dolorosa espinal. Realice la percusión en busca de sensibilidad dolorosa raquídea percutiendo, en primero lugar, cada apófisis espinosa con un dedo y, después, cada lado de la columna a lo largo de los músculos paravertebrales con la cara cubital del puño. No deben observarse espasmos musculares ni sensibilidad dolorosa espinal a la palpación ni a la percusión. Pida al paciente que flexione el cuerpo lentamente hacia delante y se toque los dedos de los pies mientras usted lo observa desde atrás. Una marca realizada con un rotulador en cada apófisis espinosa favorece la inspección, especialmente si se sospecha una curvatura anómala. La espalda del paciente debe mantener su simetría plana cuando la curva cóncava de la columna lumbar se torna convexa a la flexión del cuerpo hacia delante. Una curvatura lateral o giba costal puede inducir a sospechar de escoliosis. Después pida al paciente que eleve el tronco, pero que mantenga la flexión por la cintura para extender completamente la espalda. La inversión de la curvatura lumbar ha de ser evidente. La amplitud de movimiento se evalúa pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos: o Flexione el cuerpo hacia delante por la cintura y, sin doblar las rodillas, intente tocarse los dedos de los pies. La flexión esperada es de 75 a 90º o Flexione el cuerpo hacia delante por la cintura, llegando tan lejos como pueda. La hiperextensión esperada es de 30º o Flexione el cuerpo hacia cada lado, llegando tan lejos como pueda. Cabe esperar una flexión lateral de 35º hacia ambos lados o Balancee la parte superior del tronco desde la cintura en un movimiento circular desde el frente hacia un lado, hacia atrás y hacia el otro lado, con la pelvis estabilizada. La rotación esperada del tronco superior es de 30º hacia delante y hacia atrás