Evaluación de la historia clínica y exploración física en pediatría - Prof. Sánchez, Resúmenes de Enfermería

¡Descarga Evaluación de la historia clínica y exploración física en pediatría - Prof. Sánchez y más Resúmenes en PDF de Enfermería solo en Docsity! Isaac Mangas Marín R2 Pediatría y Áreas específicas. Revisado: Dra. Zarallo Historia Clínica y Exploración Física en Pediatría HISTORIA CLÍNICA “Una buena historia clínica tiene más valor para el diagnóstico que cualquier examen de la más alta tecnología de que se disponga.” • Relato escrito (o verbal) de la enfermedad de un paciente •Documento médico-legal • Profesionales que intervienen en asistencia. • Integrar la atención al paciente • Seguimiento de la enfermedad •Diferentes formas de realizarla, resultado común • Fuentes de información : madre/padre, familiares. PECULIARIDADES EN PEDIATRÍA • No colaboración (irritable, violento) • Entrevista a familiar. Secuencia de valoración pediátrica urgente: • Impresión general: Triángulo de evaluación pediátrica (TEP) • Valoración primaria : ABCDE • Valoración secundaria (Valoración adicional): Historia clínica, exploración enfocada. • Valoración terciaria (diagnóstico). • Revaloración Reevaluación frecuente Al entrar el niño por la puerta… IMPRESIÓN GENERAL Niño sano Niño enfermo APARIENCIA: !!Lo más importante!!  Tono: Movimientos espontáneos, resistencia a la exploración, decaimiento, hipotonía…  Reactividad: Estado de alerta, reacción a estimulos…  Consolabilidad: Llanto en lactantes que consuela en brazos del cuidador…  Mirada: atiende y fija la mirada, mirada perdida…  Lenguaje/Llanto: ¿tiene llanto fuerte y espontáneo o es débil y apagado? TRABAJO RESPIRATORIO RESPIRACIÓN: indicador muy exacto de la oxigenación/ventilación. 1. Escuchar desde la distancia ruidos anómalos. 2. Visualizar tórax (movimientos anómalos, posición del paciente) CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO RESPIRATORIO: • Ruidos patológicos: ronquido, estridor, lenguaje apagado, sibilancias. • Posición anómala: olfateo, trípode, rechazo a tumbarse. • Retracciones: supraclaviculares, intercostales, subesternales. • Aleteo nasal. APARIENCIA RESPIRACIÓN DIFICULTAD RESPIRATORIA V X FALLO RESPIRATORIO X X CIRCULACIÓN CUTÁNEA • Determinar si el GC y la perfusión de órganos vitales es adecuada. CARACTERÍSTICAS DE LA CIRCULACIÓN CUTÁNEA: • Palidez: piel o mucosas pálidas o blancas, por flujo sanguíneo inadecuado. • Cianosis: coloración azulada de piel y mucosas. • Cutis marmorata: decoloración de piel parcheada, por vasoconstricción. •Pulsos periféricos y relleno capilar APARIENCIA RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN SHOCK COMPENSADO V V X SHOCK DESCOMPENSADO X V X DATOS DE FILIACIÓN…. LA PEGATINA! •Nombre y Apellidos •Sexo •Fecha de nacimiento •Domicilio •Teléfono de contacto MOTIVO DE CONSULTA Breve descripción del motivo de su asistencia a Urgencias DOLOR DE GARGANTA DIARREA DOLOR DE OIDO FIEBR E DOLOR ABDOMINAL TOS VÓMITOS DOLOR DE CABEZA TRAUMATISMO MARE O ESTREÑIMIENT O HERIDA ENFERMEDAD ACTUAL INICIO DURACIÓN INTENSIDAD FRECUENCIA REPERCUSIÓN FUNCIONAL MEJORÍA/EMPEORAMIENTO •Síntoma PRINCIPAL •Síntomas acompañantes • Síntomas negativos : “la lista de los NO” • Opinión de la madre/padre • Asistencia médica previa •Administración de medicamentos previos “ Preguntar bien es saber más” EXPLORACIÓN FÍSICA LO PRIMERO: MIRAR AL NIÑO EF SISTEMÁTICA… DESPUÉS: DESNUDARLO SISTEMÁTICA POR APARATOS EXPLORACIÓN FÍSICA INSPECCIÓN Tº:…..ºC / FC:….lpm / FR:….rpm TA: ….mmhg / SatO2:…… (¿aire ambiente?) Peso:….kg / Longitud:….cm • Aspecto general, movimientos espontáneos • Impresión de gravedad • Estado de consciencia • Malformaciones/dismorfias • Defectos o alteraciones cutáneas SOMATOMETRÍA CONSTANTES PREESCOLARES: 2-14 AÑOS •PIEL: Exantemas, petequias, tumoraciones, discromías. • ABDOMEN: • Distensión abdominal (abdomen globuloso, deprimido) • Palpación guiada por dolor referido, comenzar por punto más alejado. Masas, megalias. Defensa abdominal (voluntaria o involuntaria), irritación (Blumberg, Rovsing, Psoas), puñopercusión renal. • Timpanismo, matidez. • RHA (normales, aumentados o disminuidos) • Exploración anal: posición, fisuras… Tacto rectal. •GENITAL: Estadio de desarrollo (Tanner) • Femenino: labios mayores y menores (sinequias) • Masculino: Testiculos, escroto, pene. PREESCOLARES: 2-14 AÑOS •HUESOS Y ARTICULACIONES: • Inspección : considerar derrame articular, enrojecimiento, dolor a la movilización, etc. • Palpación: si hay calor, fluctuación o derrame. • Movimientos: activos y pasivos • Claudicación: puede deberse a dolor de cadera o rodilla o tobillo. Hay que explora la extremidad entera. • Escoliosis : sobre todo en niños mayores y adolescentes. •SISTEMA NERVIOSO: Glasgow (TCE), signos meníngeos y rigidez nucal, pares craneales, función cerebelosa, función motora y sensitiva, reflejos osteotendinosos, deambulación. ABDOMEN 1.Distensión abdominal. 2.Timpanismo, matidez 3.Masas, megalias, signos de irritación, asociar gestos y constantes a la exploración 4.RHA 5.Tacto rectal RESPIRATORIO 1.Asimetrías, signos de distrés (Silverman) 2.Entrada de aire, murmullo vesicular, ruidos añadidos (sibilancias, crepitantes, roncus, ruidos de vías aéreas superiores). CABEZA Y CUELLO Fontanelas, suturas, cadenas ganglionares, tumoraciones, ingurgitación, perímetro craneal. HEMODINÁMICO 1.Cianosis, perfusión periférica, relleno capilar. 2.Frémito, pulsos periféricos. 3.Tonos cardiacos, soplos. LACTANTES: 1 MES-2 AÑOS CABEZA: • Suturas: aspecto de crestas. • Fontanelas: concavidades blandas. • Anterior • Posterior • Simetría craneal: examinar por la cara anterior y posterior en busca de caput o cefalohematomas • Simetría facial • Ojos: Inspección (apertura parpebral, movimientos oculares, escleróticas, conjuntivas, pupilas) • Orejas: posición, forma, apéndices preauriculares • Nariz: permeabilidad de conductos nasales. • Boca y faringe: paladar blando y duro (verlo y palparlo), aspecto mucosa lingual, exploración de mucosa oral (quistes gingivales y palatinos), frenillo lingual. NEONATOS: < 28 DÍAS Cuello: fístulas, torticolis, hematomas. Clavículas: deformidades o resaltes (fracturas). Mamilas: tamaño, tumoraciones, salida de leche. Presencia de pectoral mayor (Poland). Abdomen: Asimetría, masas. Explorar de abajo a arriba para palpar megalias (hígado 2-2.5 cm bajo costillas normal) Ombligo: Signos de infección (eritema periumbilical, secreción, sangrado, mal olor). NEONATOS: < 28 DÍAS Genitales: • Masculinos: Pene (fimosis, posición meato uretral…), testiculos en bolsa, hidrocele. • Femeninos: Labios menores promientes, pseudomestruación, himen imperforado, sinequias. Ano: Presencia, permeabilidad, posición. Aparato locomotor: • Caderas: Luxación congénita. Maniobras de Barlow y Ortolani, asimetrías en extremidades. • Espalda: columna, alteraciones de la línea media (mancha mongólica, máculas, deformidades). • Extremidades: 20 dedos, pies zambos, movilidad de los brazos (fractura de clavícula), tono de las extremidades. NEONATOS: < 28 DÍAS JUICIO CLÍNICO O IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA El objetivo del pediatra de urgencias no es llegar siempre a un diagnóstico concreto, si no en muchas ocasiones tranquilizar a los padres, transmitir la ausencia de urgencia o no para el tratamiento o la posible gravedad del mismo y la necesidad de ingresar o de mantener en observación al paciente. • Emitir un juicio clínico o impresión diagnóstica . • Es importante transmitir a otro profesional implicado en la asistencia del paciente la patología sospechada, aunque ello suponga un error diagnóstico a priori. • Posibilidad de realizar un diagnóstico diferencial. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES •MEDIDAS GENERALES: Observación domiciliaria, datos de alarma por los que volver a consultar… •FLUIDOTERAPIA Y NUTRICIÓN: hábitos alimentarios, fórmula láctea… •MEDICACIÓN: • Fármaco ( presentación ) , dosis, frecuencia, duración. •PLAN DE SEGUIMIENTO: control por su pediatra, recogida de pruebas solicitadas… Y RECORDAD… Lo que no está escrito en la historia clínica, no está hecho