¡Descarga La Historia Clínica en Colombia: Definición, Funciones y Regulaciones y más Apuntes en PDF de Atención temprana solo en Docsity! LHISTORIAS CLINICAS EN COLOMBIA a asistencia a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera cierta información médica y administrativa sobre los mismos. Dicha información se registra en varios documentos, siendo el conjunto de estos documentos lo que constituye la historia clínica. Esta, está definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/ paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina historia de salud. Además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones. El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información sanitario, establece la investigación completa de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que procede su resultado como documento legal. La misma debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, existiendo un sistema eficaz de recuperación de la información clínica. Su principal función es la asistencial ya que permite la atención continua a los pacientes; para cumplir estas funciones la historia clínica debe ser realizada con seriedad, describiendo todos los detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con letra explícita, comprensible, respetuosa y con buena redacción. La historia clínica debe tener un formato consolidado, tiene que contener una orden de los documentos y una unión en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por problemas, etc.). Es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente; documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos en la ley 23 de 1980. Las historias clínicas de los usuarios se reglamentan con la Resolución 1995 de 1999 (julio 8) por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica y la Resolución 839 de 2017 que tiene por objeto establecer el manejo, Arlenis Elena Camargo Fonseca C.C.: 39.100.765 custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas, así como reglamentar el procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación. Dicho documento con todos sus anexos es de carácter confidencial. Por tanto, todos los profesionales que tienen acceso a dicha información en su actividad diaria tienen la obligación de mantener la confidencialidad. En caso de utilización de algunos de los datos de la historia clínica con fines educativos epidemiológicos, entre otros, debe hacerse sin revelar ningún dato que pueda identificar al paciente. Normalmente, en la mayoría de los hospitales está establecida como normativa de acceso a la documentación clínica para los profesionales que trabajan en el centro. La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas (folder) que permita la introducción de nuevos documentos y en sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de mayor importancia (ej., pruebas de radiodiagnóstico). Es beneficioso que los diferentes documentos u hojas que componen la historia clínica se archiven con un orden establecido. Datos de identificación del paciente. - Nombre y apellidos. Nº de historia clínica. - Fecha de nacimiento y sexo. Datos referidos al proceso asistencial. - Fecha de admisión y alta. - Motivo del ingreso. - Estado en el momento del alta. Destino. Diagnóstico principal. - Otros diagnósticos (si aplica). Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos. Otros procedimientos significativos (si aplica). Resumen clínico (antecedentes, examen físico, exámenes complementarios, curso clínico y recomendaciones terapéuticas). Hoja de Historia Clínica y Hojas de Curso Clínico; en dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente, en cada nota que Arlenis Elena Camargo Fonseca C.C.: 39.100.765
