¡Descarga FICHA DE INVESTIGACION Y SEGUIMIENTO y más Exámenes selectividad en PDF de Ciencias de la Tierra y del Medio Ambiente solo en Docsity! MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN ZONAL 3 SALUD
VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA
FICHA DE INVESTIGACIÓN Y SEGUIMIENTO EVENTO EXPOSICIÓN A MAMÍFEROS SUSCEPTIBLES A RABIA
mse | 15s | eran] ron | 156 | me :
3 la. imstirución: Das | pri | on 2. SEMANA EPIDEMIOLÓGICA:
3 3. UNIDAD QUE NOTIFICA:
E
E Ja. UBICACIÓN DE LA UNIDAD: | | | |
3 lona Provincia Cantón Parroquia Distrito
¿ 5, FECHA DE ATENCIÓN: 6. FECHA DE NOTIFICACIÓN DEL CASO:
w a > Dí
* 17, NOMBRE DE QUIEN NOTIFICA:
8. NOMBRE: 9, CÉDULA:
Ter, apellido 290, apeNido Ter, Nombre 2d0, Nombre
g [10.sexo: FEET] — 11.F. NACIMIENTO: 12. EDAD:
E More Dia Mes Año = A
$ 13. LUGAR DE RESIDENCIA | | |
$ a Fran amor Paola
+ |14, DIRECCIÓN EXACTA: 15. TELÉFONO:
Barrlo, localidad
16, HCL: 17, OCUPACIÓN: 18. AUTOIDENTIFICACIÓN: PEA!
19, FECHA DE LA EXPOSICIÓN 20. DIAGNÓSTICO INICIAL: —— Exposición a mamíferos
Día Mes Año susceptibles a rabia (W54-55)
21. EMBARAZADA: Ss []wo [—] 22. SEMANAS DE GESTACIÓN:
$ + 23. LOCALIZACIÓN 24, CONTACTO 25. NÚMERO
3 Sobre los hombros Mordedura Única
$ > Tronco Lamedura de piel Múltiple
5 Senitales lesionada o mucosas
Ext. Superiores Arañazo 26. PROFUNDIDAD
5 Ext. Inferiores Superficial
Profunda
127. TRATAMIENTO LOCAL DE LA HERIDO (Agua y Jabón): SE wo[—] 28. COMORBILIDAD: sI no]
8 29. LUGAR GEOGRÁFICO DONDE SE PRESENTÓ LA AGRESIÓN > pe
E rama Tan ada
y 130. DIRECCIÓN EXACTA: 31. HORA:
É [32. AGREDIDO POR: Perro Gato Otro Mamífero:
3 |33. AGRESIÓN PROVOCADA: si NO] 34. SE PUEDE HACER SEGUÍMENTO AL ANIMAL: — SI NO]
3 |35. PROPIETARIO: 36. TELÉFONO:
3 |37. NOMBRE DEL ANIMAL: 38, COLOR DEL ANIMAL:
y |39. TAMAÑO DEL ANIMAL: 40. RAZA:
3 |41. VACUNADO: sI NO 42. FECHA DE VACUNA:
* [43. EXPOSICIÓN OCUPACIONAL: si no[_] 44. CERTIFICADO DE VACUNACIÓN: —_ SI NO]
e (45. HA RECIBIDO TRATAMIENTO ANTIRRÁBICO ANTERIOR: sl NO] Dosis recibidas:
E |46. FECHA APROXIMADA DE VACUNACIÓN:
E |47. PRESENTÓ COMPLICACIONES CON LA VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA: si NO Cuál:
2 |48. CLASIFICACIÓN DE RIESGO: Con Riesgo! Sin Riesgo!
3 |49. VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA: si No[_]
E 150. DOSIS: 1ra. Af o 2da, Jano 3ra. sa, 4ta. Y
* [51. RECIBIÓ TOXOIDE TETÁNICO: si No[_ ] FECHA: PU
3 [82 [Fecha DE OBSERVACIÓN [CONDICIÓN DEL ANIMAL/OBSERVACIÓN RESPONSABLE
z 1
sóla
35[ 3
3 4
¿[5
153. OBSERVACIONES:
154, SE REALIZÓ INVESTIGACIÓN: sil NO] 55. FECHA DE INVESTIGACIÓN:
56. LUGAR DE ATENCIÓN: Ambulatorio 57. CONDICIÓN FINAL DEL CASO: — Vivo
uc Con discapacidad
3 Hospitalización Muerto
E |58. CLASIFICACIÓN FINAL DEL CASO: Con Riesgo! Sin Riesgo[—]
y |59. DIAGNÓSTICO FINAL:
E |60. VACUNACIÓN: si NO] 61, ESQUEMA; COMPLETO INCOMPLETO
62. CONFIRMADO: — Porclínica 63, TIPO: No aplica
664. FECHA DE CIERRE DE CASO:
o mw
65, NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE EPIDEMIOLOGÍA:
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA