FINAL PANCREATITIS AGUDA EMERGENCIA, Esquemas y mapas conceptuales de Medicina Interna

¡Descarga FINAL PANCREATITIS AGUDA EMERGENCIA y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Medicina Interna solo en Docsity! Shock Circulatorio ¿Como y cuando monitorizar ? Medico Intensivista – Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Instructor ENLS Neurocritical Care, Diploma Gestión de Riesgos Salud, Florida International University FIU – Miami – Florida EE. UU. Maestría Gerencia de Servicios de Salud ESAN. Ex-Secretario de Latin American Brain Injury LABIC. Felow Post Operados cardiacos y Transplate - Brasil. Conceptos Básicos. s Hemodinámico s Básicos . cardiaca Q = ∆P GC = PAM-PVC R RVS Ley de OHM PAM = GC*RVS + PVC Ecuacion de Poiseuille Resistencia Gasto Cardiaco Flujo Gasto Cardiaco Volumen Latido Frecuencia Contractilidad PostcargaPrecarga Ley PoiseulleLey Ohm R PAM = PAD + (PAS-PAD)/3GC = FC * VL Q = VP*r4 8Lu RVS = PAM – PVC GC 8Lu= VP r4 Q R = VP Q R= 8Lu r4 R= VP Q Q = VP R= 8Lu r4 Conceptos Básicos. Hemodinámicos Básicos . LEY DE FRANK STARLINGPERFORMANCE CARDÍACA Volumen Latid Longitud del músculo cardíaco y la fuerza de contracción. En diastole > estiramiento o >volumen Ventriculo > energia para la próxima contracción en sístole Postcarga Precarga VOLUMEN LATIDO FRECUENCIA CARDIACA o GASTO CARDIACO Svc02 Sv02 Conceptos Hemodinámicos Básicos .Variable s de gast o cardiac o Tamafio ventriculo • 1 • Resistencia periférica1 1Presión ana,ial Gasto cardiaco Frecuencia catdfaca y lrilonnldad elédrlca1 Volumen latido Acortlmiento de las fab<as de rm:anlio PosteargaConlradilldadPrecarga Conceptos Básicos.Hemodinámicos Básicos: Presion perfusió n 1969, Weil and Shubin Importance of fluid resuscitation followed by cardiovascular support with vasoactive agents for the treatment of shock. Presión de Persfusión de organos: Diferencia entre presión de ingreso y egreso. Flujo Sanguineo: Puede cambiar dependiendo de tono vascular (VC y VD) Autoregulación Presión Presión Kato and Pinsky Ann. Intensive Care (2015) 5:41 PIAPAM VasodilataciónVasoconstriccion Presión Perfusión Disminución de Presión Perfusión Aumento de Presión Perfusión ¿Que es el Shock Circulatorio? A. Héctor Ramos Bravo Medico Intensivista – Hospital Edgardo Rebagliati Martins – Clínica Good Hope SHOCK 1827 that an English surgeon, George Guthrie, first used the word ‘shock’ in association with a physiological response to injury Vincent et al. Critical Care 2012, 16:239 Lescano Alva, Rev. Intensivos 2014 Shock Circulatorio “Es falla del circulatoria para satisfacer las demandas metabólicas, con utilización inadecuada del oxígeno, que genera metabolismo anaeróbico” Simon R. Finfer, M.D., and Jean-Louis Vincent, critical care medicine M.D., Ph.D., Editors N Engl J Med 2013 e CRITICA1. CARE VlnCent et al. úitic.aJ Cate 2012. 16:239 httvJ/ccf0tum.com/c«11ent/1616/2l9 REVIEW Clinical review: Circulatory shock - an tribute to Professor Max Harry Weil Jean-LoutS Vincent •, Can tnce' and Jan Bakker' update: a Arterial hypotensi on alterad montaUo n hypertactatemla >2mEq/LArterial hypotonsion mottlod, clammy skin l I • Altered tissue perfuslon (Oligulla, alte<ed mentadon, lmpwed skln pertu,lon) lncreased blood lactate } ,..i!.=_ Microcirculatory abnormalities Fiqure 2. The three 'windows-' on shock. Vincent et al. Critical Care 2012, 16:239 b) Indican 500 cc de Clna9% c) Iniciar Noradrenalina Caso Clínico Paciente 50 años HTA y DM Ingresa a EMG: TE 4 días Disnea, Tos seca, Fiebre, PA 80/60 Fc 100 Fr 20 fio0.21 So2 80%, Despierto, EG: 15, Crepitos predomino HTI, RCR no soplos, no dolor abdominal. AGA: Ph: 7.28 Pco2 30 Hco3: 14 Po2 : 50 Lactato: 4.0 mmol/l Que hacer ? a) Esperar Exámenes • • • • ¿Monitoreo Hemodinamico? Porque debemos hemodinám ico? hac er u n monitor eo U n 1. 2. típico escenario… Shock circulatorio patrones mixt osPara restaurar perfusión organos Simon R. Finfer, M.D., and Jean-Louis Vincent, critical care medicine M.D., Ph.D., Editors N Engl J Med 2013 Ventilate (oxygen administracion) Via áerea Iniciar oxigenoterapia, previene HTP. Pulso Oximetria (periferico vasoconstriccion), • • • y AGA Ventilacion Mecanica VNI o VMI • • Reduce la demanda de O2 Reduce demanda de uso muscular difragmatico. Disminucion de Presion Arterial sugiere hypovolemia. (Reduccion de Retorno venoso) • Simon R. Finfer, M.D., and Jean-Louis Vincent, critical care medicine M.D., Ph.D., Editors N Engl J Med 2013 ¿Cómo realizar Monitoreo Hemodinámico ? A. Héctor Ramos Bravo Medico Intensivista – Hospital Edgardo Rebagliati Martins – Clínica Good Hope nitoreo Monere = Alertar, avisar. modinamia Hemo = Sangre Dinamia = Movimiento Flujo Sanguineo Evaluación de respuesta a fluidos¿Debemos realiza r monitoreo hemodinamico? • Mo • He Evaluación de respuesta a fluidos¿Comoreaiza r Monitore o Hemodinamic o? Resistencia Resistencia Clínico Precarga › IY, IHY › Balance hídrico › Pedículo Vascular RVS RVS› Frecuencia Cardiaca/ Tono/ Soplo › EKG, Rx Torax › TemperaturaPostcarga Contractil carga ¿Con que facilidad pasa el flujo ? DO2/VO2PostcargaContractilidadPrecarga Evaluación de respuesta a fluidos¿Comoreaiza r Monitore o Hemodinamic o?  Invasivo › Swan Ganz Minimamente invasivo Doppler Esofagico PVC Línea Arterial Sistema PiCCO - EV 1000 Sistema LiDCO Sistema FloTrac®/Vigileo® Sistema MostCare® de Vygon Sistema Modelflow-Nexfin®  › ›      No Invasivo › Eco Cardiografía › Espectroscopia cercana infrarroja (NIRS) › Bioreactancia NICOM Clínico Precarga › IY, IHY › Balance hídrico › Pedículo Vascular › Frecuencia Cardiaca/ Tono/ Soplo › TemperaturaPostcarga Contractil carga DO2/VO2PostcargaContractilidadPrecarga Meta-análisis previos concluye PVC no debe ser usada para tomar decisiones respuesta a fluidos. Conclusiones : No hay datos que apoyen la utilización de la PVC para guiar la terapia de fluidos. Debe ser abandonada. Marik P. Crit Care Med 2013 ; 1:1774-1781 ) Variable s hemodinámica s El área la Curva Roc nos permite determinar la capacidad de discriminación de una prueba con respecto al estándar de oro. Adaptado *C. Lescano - Rev Intensivos 2015 Herramientas monitoreo hemodinámico Minimamente invasivo  Doppler Esofagico › PVC › Línea Arterial  Sistema PiCCO - EV 1000  Sistema LiDCO No Invasivo › Eco Cardiografía › Espectroscopia cercana infrarroja (NIRS) › Bioreactancia NICOM Invasivo › Swan Ganz Clínico    Sistema FloTrac®/Vigileo® NIVEL DE SEVERIDAD DE PACIENTE CRITICO Nivel Moderado Nivel SeveroNivel leve › Eco Cardiografía + Herramientas de Monitoreo Hemodinámico Adaptado por Hector RB de Ramsingh, y col. Crit Care. 2013; 17(2): 208 PVC Línea Arterial Variable s hemodinámica s Variables Estáticas Respondedor Fluidos Variables dinámicas Respondor a Fluidos PVC Valor Pronostico – VPP dVCI cVCS VVS VVFA VITV TOTE – VarPP Elevacion Var VS VARIACION VS >13% >18% >36% >13% >13% >13% >5% >15% >15% tras Bolo fluido PCP Valor Pronostico – VFDVI Valor pronostico + VFDVD Valor pronostico + Dimetro VCI Valor pronostico + APV <70mm Valor pronostico + TFc Valor pronostico + *Kissing papilar Valor pronostico + d January 2000 and 31 July 2014. two randomized clinical trials an five observational studies. Conclusiones • Suggest that a MAP target of 65 mm Hg is usually sufficient • MAP of around 75 to 85 mm Hg may reduce acute kidney injury in patients with HTA 60 mm Hg 70 75 150 mm Hg Leone et al. Critical Care (2015) 19:101 ¿Coloides o Cristaloides? Y las Soluciones balanceadas? A. Héctor Ramos Bravo Medico Intensivista – Hospital Edgardo Rebagliati Martins – Clínica Good Hope Infuse (fluidos resuscitacion)• La administracion de fluidos deberi a se r monitoread o • Objetivo: Mejorar perfusion: • Diuresis, Lactato • Observar signos de respuesta a fluidoterapia latido a latido. Simon R. Finfer, M.D., and Jean-Louis Vincent, critical care medicine M.D., Ph.D., Editors N Engl J Med 2013 FLUIDOTERAPI A  La composición en electrolitos mimetiza la del plasma  La composición en electrolitos difiere de la del plasma  Incluye buffers, habitualmente precursores del bicarbonato, que reemplazan a este y aseguran un balance ácido-base normal  No aporta precursores delbicarbonato o buffers BalanceadosNo-Balanceados Cristaloides (ClNa 9%) a medio normal no tan normal? Fosfato 2 SID 0 28 30 27 50 ? 40 Osmolaridad mOsm/l 308 309 276 277 295 309 291 Garnacho-Montero, Crystalloids and colloids in critical patient resuscitation, Med Intensiva 2015; Salino R-L R-A Hartmann Plasma- Isofundin 0,9 Lyte PLASMA Na 154 130 130 129 140 140 136 - 145 Cl 154 109 110 109 98 127 98 - 106 K 4 2 5 5 4 3,5 - 5 4,4 - 5,2 1,6 - 2,4 Ca 3 4 4 5 Mg 3 2 L-Lactato 20 29 bicarbonato 21-30 Acetato 27 24 Gluconato 23 Malato 5 7,35-7,45pH 4,5-7,0 5-7,5 6,0- 5,0-7,0 4,0-8,0 5,1-5,9 8,0 E PRELIMINARY COMMUNICATION, Association Between a Chloride-Liberal vs Chloride-Restrictive Intravenous Fluid Administration Strategy and Kidney Injury in Critically 11! Adults Nor'azim Mohd Yuno, JAMA, October 17, 2012 Figure 1. Development of Stage 2 or 3 Acute Kidney Injury (AKI) While in the Intensive Care Unit (ICU) 1.00 L 075 3 a 2 3 3 E 050 = z 3 5025 a g a 0. 0 50 100 150 Time, h No. at risk 2008 761 225 98 56 2009 772 280 134 74 Stage 2 or 3 defined according to the Kidnev Disease: Imbrovinz Global Outcomes clinical practice guideline. FLUIDOTERAPI A Gelatina HES Dextrano HES Gelatina Albúmina Humana Sintético no- Balanceado Sintético Balanceado Natural COLOIDES CMDh and � l'locmumi-H�...,. **• c-J.nation Croup fu. Muotual ll«os,,won EUROPEAN MEDICINES AGENCY SCIENCE MEDICINES HEALTH 11 October 2013 EMA/606303/2013 PRAC confirms that hydroxyethyl-starch solutions (HES) should no longer be used in patients with sepsis or burn injuries or in critically ill patients HES will be available in restricted patient populations American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Home > AII AJRCCM lssues > Articles in Press Balanced Crystalloids Versus Saline in Sepsis: A Secondary Analysis of the SMARTTrial Pr e ,Ñ' :! 1885 n 1 Cli)Ryan M Brown. Li Wang. Taylor o Coston. Nathan I Krishnan. Jonathan o casey, Jonathan P Wanderer, Jesse M Ehrenfeld. Daniel W Byrne. Joanna L Stollings. Edward o Siew. Gordon R Bernard. Show Ali... 15)102 pnlim1$ in thc $';1ART dmfel1 1 i- ]10,421 admittcd oo non..,,cdic1J ICUs Main eNect P value < 0.001 ..J 10 61 105- 5.J.111 patimt11d•1htod le Ch• mtdlcal ICU ;;:: .o E E CI > 1": 3,7-40 p<11i<nti w1thout • d1a¡¡nos11or sq»is 3. .2 . Ss 1: l�Ml patlml� mrl i•tlu�loa crit.eriil .> 104 o � 117 pa11,nb m•l&•rcl t. ••lin.e 117 l•eludNl In pri.,uy tnt..d .. -te-tn•• •••lfJI• o 2 648:14 patluu •t<lll;Md 10 balanoed rry'1allolds llA indudfll l.n prira1ry l•tr•lio•--«o-Lrt1l a•alyli1 Brown, Wang Am J Respir Crit Care Med. 2019 Aug 27 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Home > AII AJRCCM lssues > Articles in Press Balanced Crystalloids Versus Saline in Sepsis: A Secondary Analysis of the SMARTTrial Pr e ,Ñ' :! 1885 n 1 Cli)Ryan M Brown. Li Wang. Taylor o Coston. Nathan I Krishnan. Jonathan o casey, Jonathan P Wanderer, Jesse M Ehrenfeld. Daniel W Byrne. Joanna L Stollings. Edward o Siew. Gordon R Bernard. Show Ali. .. (A) P value for interaction = 0.49(B) � ..r. .o.. 0.6 ... ..� Ó >, ·" = 0.4 :ero .e o o, 2 0.2 Balanced--- Ma1n •rtect P va1ue s. O 007 P value lor lnte<actlO<I e O 004 o 2 3 54 o. o Oays sínce ICU admission 42 � ,J1 o.; ¡¿ V' • • b'. 1 90 100 110 Chloride at Baseline (mmol/L) CONCLUSIONS: Among patients with sepsis in a large randomized trial, use of balanced crystalloids was associated with a lower 30-day in-hospital mortality compared to use of saline. 31% a 26% p: 0.01 Brown, Wang Am J Respir Crit Care Med. 2019 Aug 27 Pump (administration of vasoactive agents)• Si la hypotension es persistente a pesar rehanimacion • Adrenergic agonists primera linea rapido inicio de accion., alta potencia, y corto tiempo de vida Norepinephrine • • • • • • Potente agonista α: una vasoconstricción arterial Mínimo efecto β2. Contractilidad miocárdica por sus efectos β1, Dosis: 0.01 to 2.0 μg/k/min INFUSION, CVC, BOMBA INFUSION DEXTROSA 5%.100CC + NA 8MG ) INFUSION y venosa Simon R. Finfer, M.D., and Jean-Louis Vincent, critical care medicine M.D., Ph.D., Editors N Engl J Med 2013 The NEW JOURNAL ESTABLISHED IN 1812 ENGLAND of MEDICINE MARCH 4, 2010 VOL. 362 NO. 9 Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock Daniel De Backer, M.O., Ph.D., Patrick Biston, M.D.,Jacques Devriendt, M.O., Christian Madi, M.O., Didier Chochrad, M.O., Cesar Aldecoa, M.O., Alexandre Brasseur, M.O., Pierre Defrance, M.O., Philippe Gottignies, M.O., andjean-Louis Vincent, M.O., Ph.D., for the SOAP 11 lnvestigators* 1 1 1 1 858 Were assgned to receive 821 Were imigned to receive dopa mine norepinephrine 1 858 Were induded in intentien- 821 Were induded in intention, ta.treat analysi s ta.treat analy$iS 12011 Patients were assessed for eligibility I 332 Were excluded 94 Had arrhythmia 79 Had shock lasting >4 hr 73 Were not enrolled by lheir physician 38 Had major therapeutic limitation 20 Had been included in !he stucly previously 16 Were <18 yr of age 12 Were brain-dead 1679 Underwent randomization Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock, N Engl J Med 2010;362:779-89. Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock, N Engl J Med 2010;362:779-89. Forest Plot for Predef ined Subgroup Analysis According to Type of Shock IJ Types of shock 62% Distributive (septic) Signs oftissue hypoperfusion PresentAbsent Chronic hypotensio n? Syncope (if transient) 4% Distribu tive {nonseptic) 16% 16% Cardiogenic Hypovolemic output or svo, lactate In tamponade, pericardial effusion, small nght and left ventricles, dílated inferior vena cava; in pulmonary embolism or pneu mothorax: dilated right ventricle, small left ventricle Normal cardiac chambers and (usually) preserved contractílity Small cardiac charnbers and normal or high contractility Large ventrides and poor contractilíty Distributive shock Simon R. Finfer, M.D., and Jean-Louis Vincent, critical care medicine M.D., Ph.D., Editors N Engl J Med 2013