Rehabilitación del Adulto, Apuntes de Rehabilitación

¡Descarga Rehabilitación del Adulto y más Apuntes en PDF de Rehabilitación solo en Docsity! Rehabilitación del Adulto ⑧...........Irarr)))))))ïõÚõÓõæûõÓ Tabla de contenido 1. Prescripción del ejercicio .................................................................................................................................. 1 2. RHB del Px amputado ........................................................................................................................................ 3 3. Patología osteomuscular de MS y MI ................................................................................................................ 4 4. Patología osteomuscular del miembro superior (epicondilitis, tendinitis de flexoextensores, manguito rotador, de D ́Quervain) ................................................................................................................................... 7 5. Cervicobraquialgia y lumbalgia, Sx radicular Y pseudoradicular .................................................................... 9 6. Osteoartrosis ...................................................................................................................................................11 7. Rehabilitación en Artritis reumatoide ............................................................................................................ 12 8. Escoliosis – lisis- listesis ............................................................................................................................... 13 9. Fibromialgia .................................................................................................................................................... 15 10. Osteoporosis ................................................................................................................................................... 17 11. Fragilidad en el adulto – Riesgo de caídas ...................................................................................................... 20 12. Trauma raquimedular ...................................................................................................................................... 21 13. ECV -Trauma craneocefálico .......................................................................................................................... 26 14. Polineuropatías (diabética- Guillan Barré- Charcot Marie Tooth) ............................................................... 28 15. Evaluaciones funcionales ................................................................................................................................ 34 16. Dispositivos de ayuda para la marcha ............................................................................................................. 36 17. Electrodiagnóstico .......................................................................................................................................... 38 Leído Subrayado Repasado Tabla de co tenido Px que no puede medir su FC se hace la de Borg ▪ Borg de 4 = FC moderada ▪ Borg 8= 80% FC máx. ▪ Borg 10= 100% de la FC máx. Escala del habla Intensidad baja: Si puede hablar mientras hace ejercicio Intensidad moderada: Si cuando habla y hace ejercicio su voz se escucha agitada. Intensidad severa: No puede hablar mientras hace ejercicio ▪ Fortalecimiento: Propio W del Px ▪ Estiramiento: Que genere tensión, pero no dolor. Se realiza después de calentar o después del ejercicio aeróbico/ fuerza ▪ Aeróbico: Mínimo 30 min/ día ▪ Fortalecimiento: 6-10 series de a 10-15 repeticiones ▪ Estiramiento: 60 seg x cada grupo muscular ▪ Neuromotor: 60 min x sem ▪ Aeróbico: 3-6 veces x sem ▪ Fortalecimiento: 2-3 veces x sem. Músculos 1° (pectorales, abdominales, dorales, extremidades). Descanso x grupo muscular entre 48-72 h ▪ Estiramiento: 2.3 veces x semana. Ideal todos los días ▪ Neuromotor: 2.3 veces x semana calentamiento o 5-10 min o Intensidad menos o Mov repetitivos art o Cefálico - caudal enfriamiento o 10 min o ⬇ FC o Estiramiento o Caudocefálico prescripciÓn ejercicio x edad o 5-17 años: ▪ 60 min diarios ⇒Aeróbico, moderado a vigoroso ▪ Fortalecer, estirar, neuromotor: 3 veces x sem ▪ o 18-64 años ▪ 150 min x sem ⇒Aeróbico, moderado - vigoroso ▪ Fortalecer: Abdominales, dorsales, flexores, extensores y abductores de cadera y rodilla y hombros 2 veces x sem ▪ Estiramiento y neuromotor: 2 veces x sem ▪ o >65 años ▪ Evaluar 1 vez al año el riesgo de caídas ▪ 150 min x sem ⇒Aeróbico, moderado - vigoroso ▪ Fortalecer: Abdominales, dorsales, flexores, extensores y abductores de cadera y rodilla y hombros 2 veces x sem ▪ Estiramiento y neuromotor: 3 veces x sem parámetros a evaluar siempre o FC o TA o SpO2 o Borg 2 M Objetivos en RHB 1. Prevención de complicaciones: Esto lo hace el med general. En el Px amputado son • Dolor d miembro fantasma • Deformidades • Desacondicionamiento físico • Caídas 2. Mejorar funcionalidad y calidad de vida - Prótesis funcionales - Prótesis cosméticas Fases RHB 1. Preprotésica 2. Protésica 3. Postprotésica Px consultan Med general 1 fase y 3 de las prótesis Fase pre protésica → Es i/m definir el nivel de la amputación → Esto es de Cx → A nivel art = desarticulado → A nivel de hueso= transtibial, transfemoral, transradial, transhumeral Manejar complicaciones Heridas y edema • Edema en punta muñón → Se siente feo, se siente duro, no se puede separar la piel y es x acumulación d líquidos en el fondo del vendaje. • Para evitar se usa vendaje en espina de pescado, pues eso ayuda a modelar el muñón y ↓ edema. • Enseñar al Px a usar el vendaje xq cda 4 h debe ajustarlo Dolor • Dolor en muñón: Dolor de tipo neuropático Al tocar →alodinia e hiperlagesia. En etapas crónicas tienen puntos gatillo (dolor al tocar puntos específicos). Algunos desarrollan neuromas (cicatrices al final del nervio q →dolor) • Miembro fantasma: Sensación no dolorosa del segmento amputado. Telescopaje → Sentir el miembro amputado al nivel de la amputación. Con solo manejar bien el vendaje se arregla telescopaje. • Miembro fantasma doloroso: Dolor neuropático, le duele el segmento amputado. PREVENIR DOLOR - Desde que le amputaron dar Tx agresivo. - Opioide desde el inicio - Antineuropático: Anticonvulsionantes o depresivos - Masaje con texturas: Inicia con algodón, luego tela y luego estropajo hasta q no sienta molestias. - Si no se maneja dolor no puede recibir prótesis xq no se adapta Terapia física • Prevención desancondicionamiento: Movilizar en cama • Ejercicio: Se pone desde el 1° día • De miembro sup - Fortalecimiento extremidad sana: cintura escapular - Fortalecer m extremidad residual: Flexores de codo, abductores de hombro y cintura escapular • Miembro inf: - Extremidad sana: M ext d cintura pélvica, ext d rodilla y MS para q se ayude - Extremidad residual: Abductores y ext de cadera y ext de rodilla son claves para usar las rodillas protésicas para q no se bloquee y caiga. • Px con alto Riesco cardiovascular hacer previo una prueba de esfuerzo Recuperar marcha • Lo + pronto posible • Equilibrio monopodal • Use dispositivos de movilidad: Muletas o bastones o silla de ruedas Prevenir deformidades • Posturas en cama: Para evitar deformidades en flexión o abducción. No apoye el muñón en nada • Estiramientos musculares: - Miembros sup: Pectorales - Miembros inf: Flexores de cadera • Desacondicionar=Se debilitan los músculos y la prótesis ya no sirve. Toda la vida se deben hacer los ejercicios. • Deformidades en muñón → hiper lordosis • Fortalecer ABDUCTORES PARA NO CAERSE. Fase protésica Es de especialistas: Prótesis funcional Vs cosméticas Fase post protésica Función med general Prevenir complicaciones • Mantener plan casero de ejercicios de fortalecimiento • Mantener ejercicios de estiramiento Revisión de prótesis • Verificar q no le quede grande: Cuando se hala no debe salirse o si se escucha pistoneo. • Verificar desgaste de las partes: En ese caso remitir RHB del Px Amputado 3 ↑ Patología osteomuscular de MS y MI o Tendinitis es mecánico o Mecánico es benigno o Tendinitis y bursitis es mecánico o Postural es si se mueve en la cama o Inflamatorio es autoinmune o AR Etiología Tendinitis y Bursitis Clínica o Dolor a la palpación o Limitación al movimiento o Edema o Dolor al movimiento: De tipo contracción resistida (Px hace el mov y le hago resistencia) y de estiramiento (Mov pasivo donde le elongo las fibras musculares). Paraclínicos o Rx: En trauma o Resonancia: Sospecha de ruptura o Ecografía: Sospecha de ruptura Tratamiento o Reposo relativo: Para modificar el desencadenante, pausas activas y apoyarse en med laboral cuando es una E asociada al trabajo o Terapia física: Frío/ calor. Ejercicio: Estiramiento muscular y fortalecimiento cuando ha bajado el dolor o Analgésicos: Si es agudo ciclo corto de AINES o Infiltraciones: Peritendinosas Síndrome Miofascial o Es de músculo estriado o Puntos gatillo: Nódulos o bandas tendinosas de músculo estriado, q son m contraído. o Puntos gatillo pueden ⇒ Dolor irradiado y localizado. o Dolor: ▪ Latente: Le palpa y le duele ▪ Activo: Le duele actualmente y localiza el dolor Etiología ▪ 1°: Por causas mecánicas ▪ 2°: 2° a otra patología como una radiculopatía, neoplasia, fractura Tratamiento ▪ Compresión isquémica de puntos gatillo ▪ Relajantes musculares ▪ Infiltración puntos gatillo Cadera en Resorte o Click en la cadera a la movilización Etiología: ▪ > es de tejidos blandos: 2° a hipertrofia del tendón o hipertrofia de la bursa. Tendinitis crónica y bursitis crónica. ▪ Intraarticular : Si hubo traumas o Cx de cadera q dejó un fragmento libre o + F: Cintilla iliotibial, y no tan F psoas Factores de riesgo: ▪ Ser mujer x la hiperlaxitud ▪ Haber sido deportista - tendinitis crónicas Tratamiento ▪ Educación: Tranquilizar al Px, no se le está luxando la cadera ▪ Terapia física: Estiramiento. Al pasar el dolor fortalecer. Pausas activas en la actividad física. ▪ Ante acortamiento: Diferencia extremidades >2 cm ⇒ nivelar Sx de Cintilla Iliotibial o Se da en el glúteo y tensor de la fascia lata o dolor región externa o Dolor que inicia en el glúteo e irradia hasta la rodilla o 1° simuladora de radiculopatía 4 & Patologías de Miembro Superior Tendinitis Peritendinitis: Inflamación del paratendón Tendinosis: Cambios degenerativos en el tendón Tenosinovitis de Quervain Estenosis del 1° compartimiento dorsal de la muñeca q afecta abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar Etiología • Genética • Mov repetitivos: Abducción y extensión crónica mano • AR • Traumas repetitivos menores • Traumas agudos aislados Clínica Dolor en la cara dorsolateral de la muñeca q se irradia al pulgar y dorso lateral del antebrazo q ↑ con mov Diagnóstico • Clínica • Prueba de Finkelstein + • Exploración musculoesquelética Manguito Rotador Afectación de 4 músculos: 1. Subescapular 2. Infraespinoso 3. Supraespinoso 4. Redondo menor • Px mayores • Px jóvenes 2° a traumatismo por un mal movimiento Clínica Cuadro progresivo o 2° a un evento o actividades q desencadenen dolor, pero que al reposo remite Se exacerba al mov, como al subir los brazos sobre cabeza Diagnostico Clínico Examen físico • Inspección: Simetría y suavidad, dolor al mov, atrofia muscular (se ve espina escapula prominente) • Palpación: tocar estructuras óseas y tejidos blandos y músculos • Evaluar rango mov: Abducción, aducción, flexión, extensión, rotación ext, y rotación interna brazo. Hacer mov activos y pasivos Pruebas especificas Pruebas de pinzamiento • Prueba de Hawkins -Kennedy: Se realiza una flexión en el hombro a 90° y se rota internamente y es + si hay compromiso antero sup o antero inf • Prueba de impacto de Neer: Detrás Px se flexiona pasivamente el brazo, y si es + se detiene el mov • Prueba de yocum: Es + si hay pinzamiento antero sup o antero interno. Aquí el px eleva el codo a 90° y con la mano del brazo implicado se toca el hombro bueno. El medico hace oposición al levantamiento del codo del px. Paraclínicos El Dx es clínico!!! • Rx simple: 1°. Es + para traumatismos • Artrografía: desgarros completos • TAC: + info de tejidos blandos • RM: Evaluar MO, tendones, músculos y ligamentos, cápsulas, bolsas • Ecografía: tejidos blandos Epicondilitis medial Afectación de los flexo pronadores 1. Pronador redondo 2. Palmar mayor 3. Flexor radial del carpo 4. Flexor cubital del carpo Clínica • Dolor el en epicóndilo medial, q empeora con la flexión de la muñeca y pronación del antebrazo • Entumecimiento u hormigueo q se irradia 4° y 5° dedo (esto es cubital) • Antecedente de lesión aguda Diagnostico • Clínico 7 - Examen físico • Inspección: Puede haber atrofia muscular • Palpación: Dolor al tocar la cara ant del epicóndilo medial • Rango movilidad: es normal, pero • Movimientos: Dolor a la flexión o pronación antebrazo q se extiende a la masa del musculo del flexor pronador distal al epicóndilo Paraclínicos Lab no es necesario Imágenes: Rx de codo antero posterior y lat (descartar otras patologías OA o cuerpos sueltos), RM (para Sx atípicos o que Tx no funcione), ecografía y electromiografía (nervio cubital) 8 Cervicalgia Lumbalgia • Cervicobraquialgia: Dolor cervical que se irradia al MS (brazo) • Dolor debajo reja costal hasta región sacra • 2% es una radiculopatía real o ciática • La > es dolor benigno, tipo muscular 80% • 90% es dolor mecánico: 70% muscular, 10% cambios degenerativos, 4% es hernias, 4% fracturas o fisuras osteoporosis y 3% canal estrecho. Cronología: • Agudo: No se preocupe a menos de q tenga banderas rojas • Crónico: Mandar Rx y remitir si el dolor es refractario y no resuelve. Tipo de dolor: • Mecánico: Manejo med general • Inflamatorio: Paraclínicos y remitir Irradiado o no • Pseudorradicular: Dolor que se irradia, pero no tiene compromiso neurológico y no va por dermatoma • Dolor radicular: Dolor q va x dermatoma y es neurológico. Mandar Rx, RM, neuroconducción, electromiografía y reflejos H. • Dolor q va + allá de la región axial • No tiene dermatoma especifico • Puede → x Sx miofacial: Puntos gatillo, banda tensa y dolor irradiado hacia sitios de inserción muscular. • Puede → Tendinitis: Dolor irradiado, puede ser una la cintilla iliotibial (dolor q va desde espalda hasta muslo) • Dolor facetario puede →Dolor irradiado • Cefalea hemicránea • Región media irradia hombro • Baja: irradia región dorsal Dolor en la región lumbar, va desde región lumbosacra a inguinal Conocer dermatomas • C4: Trapecio, esternocleidomastoideo, deltoides • C5: Espondilitis lateral • C6: D´ Quervain • C7: Epicondilitis medial – Tríceps • C8: Tendinitis flexores muñeca • T1: Epicondilitis medial • C5: Deltoides, bíceps/ROT bicipital • C6: Flex codo- Ext del carpo/ ROT bicipital • C7: Tríceps/ROT tricipital • C8: Flexores de dedos • L1: Abd meñique 9 X Artritis Reumatoide Clínica • Progresiva • Interfalángicas proximales • Simétrica • Rigidez >1 hora • Art especificas: Se recomienda contar # art afectadas • Paraclínicos: Reactantes de fase aguda. FR y CCP • Nódulos reumatoideos • Deformidades: → Dedos de botonera → Cuello de cisne → 1° signo en MI: Caída del arco plantar → Al caer el arco plantar se ->: - Pie ancho - Dolor en la cabeza del MTT - Dedos en martillo - Hallux valgus Evaluación • Buscar si tiene alteraciones neurológicas asociadas • Atrapamiento • Polineuropatías • Que diga q no siente el pie Examen físico completo • En las polineuropatías: Se inicia con MI y luego va MS OBJETIVOS RHB • Prevenir complicaciones • Mejorar movimiento – funcionalidad Tratamiento Educación • Adherencia al manejo • 1 día sin Tx =1 día de destrucción art Terapia física • Estiramiento: Excepto en sinovitis activas • Fortalecimiento: para evitar deformaciones • Neuromotor Farmacológico • Control de enfermedades Terapia ocupacional • Recuperación funcional • Ahorro articular Dolor crónico • Medios físicos: Para un proceso inflamatorio • Analgesia u opioides • Psicología: Técnicas cognitivas conductuales Ortesis • Artritis activa: Mandar ortesis duras de noche y de día blandas • Deformidad flexible: Ortesis blanda • Deformidad en cuello de cisne: Ortesis en anillo en 8, no →hiperextensión de la art • Deformidad en botonera: Ortesis fija mientras se controla la sinovitis Calzado ancho con punta alta, plantilla con botón metatarsiano • Ante deformidades en MI, pies • Caída del arco plantar • Deformidad en martillo Patologías MS o de mano: Mandar para salud ocupacional Resto de cuerpo: RHB física 12 Escoliosis y Espondilolistesis Escoliosis Deformidad en 3D • Inclinación • Rotación • Posición: Deformación antero posterior Actitudes escolióticas • Espasmos musculares • Mala posición • Test de Adams negativo= No hay deformidad total columna Rx: • Anormalidad de los pedículos • Inclinación + rotación >10% Etiología Niños: • Parálisis cerebral • Mielomenigitis • TCE • Miopatía • Congénitas (raras) →Vertebra en mariposa, hemivertebra • Idiopáticas (6-8 años) Adolescentes: • <F: Neuromuscular • TRM • TCE • Idiopáticas: ♀: premenarquia y ♂: pico crecimiento 15-18 años Adultos: • ECV • E desmielizantes NUEVAS Banderas rojas te dice si es nueva o vieja escoliosis 1. Fracturas: osteoporosis x menopausia 2. Tumores: 3. Infecciones Adultos “de novo”: • LA > son Escoliosis antiguas (+ F) • Degenerativas • Mucho mov mecánico • Antecedentes neurológico • Giba: Indica malformaciones vertebrales, Mucho tiempo= escoliosis severa. →Test de Adams • Dx antigua: Empieza doler luego de muchos años y hay espasmos degenerativos. Diagnostico Se hace con el test de Adams, si es + se continua Examen físico • Inspección: Evaluación de la columna, simetría. • Test de Adams: Inclinación ver giba y ver rotación • Test de escoliosis: Ver si la curva es flexible o estructural • Si es flexible: Intervención con ortesis y test escoliosis Ayudas diagnosticas • Rx panorámica: Es la mejor para ver si existe compensación de la columna • Espondilosistesis: Desplazamiento de la columna Medir Angulo de Cobb • Trazar perpendiculares • Se traza en la vertebra antes q cambie la dirección → <10° no entra Dx escoliosis → 10-20° →Rx cada 6 meses. Colocar férula u ortesis rígida x 23 h hasta q llegue a Risser 5° (No insistir, no funciona al llegar a ese grado las ortesis) → >5° →colocar ortesis Clasificación Risser • Ver si ha madurado la columna • Risser 1°, 2°, 3° ❖ 25% Empeora la curva a medida q crece ❖ 50% ❖ 75% ❖ 100% ❖ >100% 1. Risser 1 y 2: realizar seguimiento, se puede intentar detener o revertir la deformidad con ortesis 2. Risser 3: Cx 3. Risser 4 y 5: No operar Tratamiento Educación Ahorro postural, ergonomía, evaluación puesto trabajo. Terapia física Estiramiento y fortalecimiento paraespinales 13 ⑧ Sx miofascial Puntos gatillo con compresión isquémica + estiramiento muscular Psicología Ortesis educar sobre la importancia Espondilolistesis • Desplazamiento hacia delante de la vertebra • Se puede → x un rompimiento de la pars articular: Px con trauma u osteoporosis Columna normal Grado 1: 25% desplazamiento Grado 2: 25-50% compromiso neurológico Grado 3: 50-75% Grado 4:>75% Diagnostico • Rx dinámica en flexión y extensión en el Px sentado • Rx: Tomar la longitud de la vertebra inf y sup • >25% inestable: Se sigue corriendo, canal estrecho. Tratamiento Terapia física Fortalecimiento m abdominales →mejora espondilolistesis Cx Valoración x Cx u ortopedia para estabilizar la columna 14 Osteoporosis Baja densidad ósea + deterioro de la micro arquitectura del hueso Osteoporosis 1° • No hay E q las justifique • ideopatica juvenil y O del adulto joven • post menopausia • senil Osteoporosis 2° • Son 2° a Tx o E Factores de riesgo 1. Densidad mineral osea 2. Historia previa de fracturas 3. Historia familiar de fracturas 4. Delgadez 5. Tabaquismo Diagnostico Densitometria osea con rayos X → Gold estandar → Se hace en cuello femoral → Las mediciones son en columna lumbar y cadera Morfometria vertebral → Mira la morfologia de las vertebras → Busca fracturas vertebras → Entre L1-L4 → Se realiza en Px: → T score <1 → ♀ >70 años con pérdida de talla > 4cm → Reporte o antecedente de fractura vertebral no documentada → Consumo de glucocorticoides > 3 meses >5 mg/día Rx dorsolumbar → Para Px con T Score <1 RM simple de columna dorsolumbar → Px con fracturas vertebrales sintomaticos + compromiso neurológico y ↑ cifosis Examenes de laboratorio Para saber como esta el Px antes del Tx y ajustar Tx Básicos • Calcio total + albumina • Hemograma: Para ver patologías de sedimientación • Cretinina • Fosforo • Vitamina D • Calcio en orina de 24 h • Transaminasas Especializados • PTH • Fosfatasa alcalina • TSH • Electroforesis de proteínas sericas • Cortisol libre en 24 h • Ac de transglutaminasa • IgA e IgD • Niveles de Fe y ferritina 17 ↑ Tratamiento Farmacologico DMO <2.5 en T Score Frax <7.5% • Alendonato • Risedronato • Acido zoledrónico →intolerancia gastrica • Denosumab >75 años, TFG <30, antecedentes de fracturas no vertebral , actual fractura y factores riesgo Osteop • Teriparatide: Px con fractura vertebral severa o 2 fracturas vertebrales con T Score < o = -3.5 • Terapia hormonal en Px con menopausia <10 años • Ibandronato: 2° opcion <65 años con T Score < o = -2.5, test de cadera normal o bajo riesgo de fractura Calculadora Frax Calcular riesgo de fracturas en los proximos 10 años Algortimo Tx 18 ↑ Evaluacion Px con > riesgo osteoporosis: • Delgados • Bajo IMC • No cargan peso Inspeccion Px con acuñamiento del cuerpo vertebral: • Pierden < 4 cm de su talla • Se observa hipercifosis Pruebas funcionales • Up an Go: Valorar riesgo caída • Equilibrio monopodal • Fuerza muscular: Levantarse y sentarse 5 veces • VM Escalas Frax: Indicada para • Cuando no hay DMO • Antecedentes de riesgo o importantes • No hay Rx Observar al colocar el Px en bipedestación contra una pared: • Px debe pegar la espalda a la pared – tener como referencia el 3° espacio intercostal. • El occipucio debe tocar la pared • Esta prueba es normal si la línea trazada desde los ojos a la parte sup de la oreja es recta (paralela al piso) Palpar Al poner los 4 dedos de la man entre la cresta iliaca y las costillas entran. Anormal, solo entra 2 trabeces Tratamiento Terapia fisica Ejercicios de fortalecimiento para ↑ carga y densidad ósea, estiramiento, aeróbico y neuromotor. Nutricion Buena dieta q tenga un aporte de Ca Suplementos: Ca 800-1200 mg Vitamina D < 2000 Unidades • Px que usan acido zolendrónico: Al año realizar pruebas lab • Bifosfonatos: Solo se pueden usar x 4-5 años y se debe realizar previo densitometrias. Riesgo farmacología: • Osteoporosis de mandíbula, para evitar la exodoncia se recomienda realizar ortodoncia antes de iniciar Tx • Px usan corticoides tienen riesgo osteoporosis Px en los cuales se debe continuar el Tx → >75 años → Alto riesgo de fracturas → Esten recibiendo cortiocides o hubiesen recibido Tx por largo tiempo → DMO de cadera persistente baja → Que tengan una fractura vertebral → Antecedentes de fractura de cadera 19 ↑ ▪ Parte motora: El nivel motor se define por el músculo clave más bajo que tiene un grado de 3 o menos y que el nivel superior este normal (5). El nivel motor es el nervio espinal o segmento más caudal, normal o intacto que inerva por debajo del cual existen déficits motores. ▪ 4 niveles separados son simétricos e iguales para funciones motoras y sensoriales ▪ El nivel sensorial es el dermatoma normalmente inervado más caudal tanto para la sensación de pinchazo como de tacto ligero, o el dermatoma por debajo del cual existen defectos sensoriales. ▪ Para casos de pensar: El dermatoma normal con un toque ligero deteriorado o ausente o un pinchazo es el nivel sensorial ▪ A las 8 sem repetir el examen neurológico, xq cambia d nivel Escala ASIA ▪ Clasifica la gravedad de una lesión, en completa o incompleta Escala de deficiencia de ASIA Tipo de lesión Características A = Completa No hay Fx motora ni sensitiva en los segmentos sacros S4-S5 B = Sensitiva incompleta Hay preservación de la Fx sensitiva, pero no de la motora de los segmentos sacros + distales S4-S5 (Tacto fino o pinchazo en S4-S5 o presión anal profunda) y no hay preservación de la Fx motora en + de 3 niveles por debajo del nivel motor en uno u otro lado del cuerpo C = Motora completa Se preserva la Fx motora en los segmentos sacros ´caudales durante la contracción anal voluntaria o el Px cumple con los criterios de lesión sensitiva incompleta (Fx sensitiva preservada en los segmentos sacros S4-S5), con presencia de la Fx motora en + de 3 segmentos por debajo del nivel motor ipsilateral en cualquiera de los lados del cuerpo D = Motora incompleta El estado motor incompleto tal y como fue definido arriba, con al menos la mitad (la mitad o +) de la Fx de los músculos clave por debajo del nivel neurológico de la lesión con una clasificación del músculo > o = a 3 E = Normal Si la sensibilidad y la Fx motora que se examinan con el ISNCSCI (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord injury) se clasifican como normales en tolos los segmentos y el Px tenía déficits previos, entonces la clasificación ASIA es E pronÓstico de recuperaciÓn o Depende ° movilidad, sensibilidad y control de esfínteres o 50% tetraplejía, 30% mortalidad prehospitalaria o 10 % morirá en el año siguiente al accidente o 100% morbilidad o 70% silla de ruedas o 80% disfunción vesical. medidas resultados funcionales o Escala medición de la capacidad funcional: Medida de independencia funcional que mide: ▪ Movilidad ▪ Locomoción ▪ Autocuidado ▪ Continencia del intestino y/o vejiga ▪ Comunicación ▪ Cognición social o 1 punto= Dependencia total, 7 puntos independencia Abordaje según Dra Dependencia funcional Barthel Alteración motora =Paraplejia/cuadriplejia Hacer ASIA, dependiendo: → VM en 4 metros → Up and Go → Levantarse 5 veces → Test de moneda Alt sensitiva ASIA Alt esfínteres Vejiga e intestino neurogénico no inhibido Alteración autonómica Encima T8 funcionalidad esperada segÚn el nivel de lesiÓn Tetraplejía C1-C4 (alta) ▪ Poco o ningún mov d m extremidades sup e inf. ▪ Hay mov cabeza y cuello, posiblemente, elevación hombros ▪ Diafragma inervado, no requiere ventilación ▪ Lesión C1-C3: Ventilación. Pueden deglutir y hablar. ▪ Dependencia total cuidador ▪ Independencia conseguida con silla de ruedas modificada. ▪ Ortesis de antebrazo: Para Px con flexión de codo y mov d hombro. Permiten alimentarse y aseo. ▪ Lesión en C5: Tienen flexión de codo. Con ortesis tienen independencia para comer y aseo. Pueden usar silla de ruedas manual con agarre o eléctrica. Tetraplejía C6 ▪ Flexión de codo ▪ Extensión de muñeca ▪ Pueden agarrar y soltar ▪ Ortesis de muñeca- mano ▪ Evitar estirar mucho los dedos ▪ Independencia alimentación, aseo, baño y mov cama con dispositivos, vestirse la parte sup. ▪ Silla de ruedas manual con agarre Tetraplejía C7 ▪ Flexión de codo ▪ Extensión de codo ▪ Independencia alimentación, vestido extremidades sup, baño, mov cama, transferencias. Cuidado intestinal y vendajes. Conducen y escriben. 22 ↑ Tetraplejía C8 ▪ Flexión de codo ▪ Extensión de codo ▪ Flexión dedos: Hay agarre y liberación o Independencia alimentación, aseo, vestido extremidades sup e inf, baño, transferencias mov cama, propulsión manual sillas de ruedas y cuidado vejiga e intestinos, manejar y escribir. Paraplejía torácica ▪ T1-T12 ▪ Inervación y función todos m extremidades sup, y mano. ▪ Independencia ▪ T2-T9: Bipedestación con ortesis bilaterales de rodilla, tobillo y pie + un andador o muletas. ▪ T10-T12: caminar distancias domésticas de forma independiente con ortesis. Hasta subir y bajar escaleras Paraplejía lumbar ▪ Independencia casi total ▪ Deambulación hogar y comunidad (deambulación sin ayuda para distancias >150 pies con o sin el uso de aparatos ortopédicos y dispositivos de asistencia) ▪ Necesaria silla de ruedas manual a tiempo completo ▪ Necesaria ortesis para ponerse de pie sÍndromes clÍnicos o Sección medular incompleta Sx del cordón central ▪ Cervical ▪ Debilidad extremidades sup (manos) q extremidades inf. ▪ Disfunción sensorial y de la vejiga. ▪ Buen pronóstico Factores pronósticos favorables: ▪ Edad < 50 años (momento de la lesión) ▪ Buen puntaje motor inicial de la mano o de las extremidades inf ▪ Educación ▪ ⬇ comorbilidades, disminución de la ▪ ⬇ espasticidad y una ▪ Rápida mejoría temprana. Sx de Brown-Sequard ▪ Hemisección de la médula espinal ▪ Paresia ipsilateral relativa ▪ Pérdida de propiocepción y/o vibración ▪ Pérdida contralateral de la sensación de dolor o temperatura por debajo del nivel de la lesión. ▪ Buen pronóstico Sx del cordón anterior ▪ Pérdida variable de la sensación motora y de pinchazo ▪ Pronóstico no tan bueno Sx del cordón posterior ▪ Pérdida de la propiocepción y la sensación de vibración por debajo del nivel de la lesión. ▪ Buen pronóstico Sx del cono medular ▪ Lesión de la médula sacra y de las raíces nerviosas lumbosacras. ▪ Anestesia en silla de montar simétrica y (a menudo) completa ▪ Disfunción vesical e intestinal ▪ Debilidad motora de las extremidades inf. ▪ Buen pronóstico mov, pero malo para esfínteres Sx de la cola de caballo ▪ Lesión en la raíz del nervio lumbosacro ▪ Anestesia en silla de montar, < completo y simétrico ▪ Disfunción vesical e intestinal ▪ Debilidad motora variable extremidades inf. ▪ Buen pronóstico mov, pero malo para esfínteres ▪ Recuperación lenta complicaciones frecuentes Disreflexia simpática o autonómica ▪ Lesiones encima T6 q → HTA, bradicardia, sudoración, piloerección y cefalea. ▪ Cambios ortostáticos ⇒Debilidad, mareo y desmayos ▪ Manejo: → Desvestir al Px y cambiar de posición: Tomar TA → No mejora →Pasar catéter y vaciad vejiga → No mejora →Revisar ampolla rectal → No mejora → Captopril sublingual 25 mg Hiperreflexia autonómica (disreflexia) ▪ Lesión x encima T7 ▪ Clínica: cefalea intensa y presión arterial elevada. ▪ Se ⇒ distensión vesical (catéter obstruido) o intestinal. ▪ Manejo: posición sentada, medicamentos antihipertensivos, y en episodios recurrentes se pueden usar betabloqueadores. 23 ↑ Dolor neuropático (son 5) ▪ Empeora al estar sentados o en mov y ⬇ decúbito. ▪ Irradiado, empeora el movimiento. ▪ Tipo quemadura, pulsante, constante. ▪ Transición en la sensación de ausencia a normalidad que parece exacerbada. ▪ En áreas muy activas y repetidas ▪ Manejo: → Posicionamientos → Prevenir deformaciones → Anticonvulsivos (gabapentina) → Antidepresivos tricíclicos como amitriptilina. → Psicología: terapia cognitivo-conductual. Caídas, dolor o deformidades por Espasmos y espasticidad ▪ ⬆ tono muscular ▪ Lesión motoneurona sup ▪ Manejo: intervenciones, estiramiento y movimientos pasivos. Hasta toxina botulínica ayuda ▪ Deformidades y contracturas: Ortesis, férulas en yeso y movilizaciones art pasivas- ▪ hipertonía, ⬆ intermitente o sostenido de los reflejos somáticos involuntarios (hiperreflexia), clonus y espasmos musculares (pérdida extensibilidad tejidos blandos x inmovilidad prolongada) Escaras y complicaciones de la piel ▪ ⇒ x cizallamiento (hueso contra tejido blando rompe vasos y tejido) ▪ Valorar profundidad y tejido ▪ Prevenir: Moverlo, usar cojines o camas especiales. ▪ Manejo: → Silla adecuado tamaño → Cambiar posición cada 2 h y estiramiento → Piel seca → No usar pañal → No dejar objetos entre la piel y superficies (cepillo dientes) → Remover tejido necrótico, limpieza con sln Na y AB si hay sobreinfección. Enfermedades urinarias por vejiga neurogénica ▪ Micción deficiente ▪ Manejo: 1. Vejiga espástica: Motoneurona sup 2. Vejiga flácida: Motoneurona inf Prevenir • Daños en la pared vesical • Formación de cálculos • IVU • Reflujo vesicouretral • Daño renal • Disreflexia autonómica 1. Cateterismo vesical: Permanente Max 3 días o intermitente 2. Cateterismo suprapúbico: En caso de trauma uretral Tablas cateterización Volumen Frecuencia cateterización 0-50 cc NR 50-100 cc 1 vez día 100-200 cc 2 veces x día 200-300 cc 3 veces x día >300 cc 4 veces x día 3. Cateterismo limpio → Lavar manos → Retraer el prepucio, pene a 90°/ separar labios > → Lavado o limpieza del meato uretral → Colocar lidocaína en gel → Drenar orina → Retirar sonda → Lavar sonda con agua → Secar sonda Recomendaciones • Controle ingesta líquidos: 1500 cc/día de 7am -5 pm • Realizar estudios de urodinamia para tipo de vejiga • Medición residuo vesical para determinar F cateterismo • Urocultivo y pruebas función renal cada año • No hacer maniobras Estreñimiento o impactación fecal por Disfunción intestinal neurogénica ▪ Motoneurona inf ▪ Lesión motoneurona sup: aplicación de un irritante en el área anorrectal ▪ Motoneurona inf: maniobra de Valsalva y la extracción digital. ▪ Manejo: Entrenamiento 1 mes • Aplicar supositorio de glicerina intrarectal 20 min antes desayuno • Desayunar e ir al baño • Hacer masaje intestinal o estimulación digital anal • Evaluar medicamentos: Bisacodilo a dosis bajas como última opción • Desimpatación fecal 24 ↑ Pase comida x un lado (empleado si tiene un lado del reflejo nauseoso dañado) Baje cabeza al deglutir Osificaciones Estiramientos: Mov pasivos para quienes no tienen movimientos Dolor Terapia física: Estiramientos Deformidades: Posicionamiento con férulas y ortesis 1° mes: Iniciar con IRS Antineuropáticos: Porque es un dolor de origen central Escaras Hidratación de la piel Controlar la humedad de la piel Mover cada 2 horas de posición Rojo: Signo de escara 1° grado TVP Movimiento, moverse Usar medias compresivas Enoxaparina Riesgo de caídas Terapia física: Neuromotor (equilibrio y coordinación), fortalecimiento Dispositivos de apoyo Prevención hombro doloroso Terapia física: Abducción, mover el brazo, almohada o cabestrillo con rollo de abducción Buscar puntos gatillo en trapecio, dorsal ancho, e infraespinales. Criterios de hospitalización • Infecciones recurrentes • Desnutrición 27 Neuropatías Generalidades Las lesiones son en los nervios periféricos y se clasifican así: → Tipo de daño: lesión axonal, lesión desmielinizante o mixta. → Tiempo de evolución: Agudas o crónicas • Los nervios afectados son los periféricos, → 2: • Mononeuropatías: pueden ser únicas (traumas) o múltiples (atrapamiento) → Mononeuropatía única: Compresivas o traumáticas →atrapamientos: sobreuso, malformación, tumor o postración. → Mononeuropatía múltiple: CIDP multifocal o vasculitis paraneoplásica Polineuropatías: pueden ser adquiridas (DM) o hereditarias → Son longitud dependientes: ataca los nervios + largos en sus partes + distales. No toma dermatomas → Afecta múltiples nervios: sensitiva, motora y autonómica; simétrica. → Progresión: Distal a proximal → Agudas →Sx Guillain Barré, CIDP, tóxicos (insecticidas o mecánicos) → Crónica: adquiridas (DM, Alcohol, VIH, quimio, radio) o hereditarias (Charcot Marie Tooth, porfiria) → Disestesia: dolor tipo corriente subjetivo → Alodinia: Al palpar expresa dolor ▪ Cuadro hemático ▪ Glicemia -Hb1Ac ▪ VSG ▪ Fx hepática ▪ Fx renal ▪ Perfil tiroideo ▪ Serología ▪ VIH ▪ Vitamina B12 ▪ Hacer prueba monofilamento (PNT) Polineuropatía crónica hereditaria (Charcot) • Grupo heterogéneo de trastornos: genéticamente distintas, presentación clínica similar • Prevalencia: 1 persona x 2500 • Edad de presentación: varia del tipo de Charcot Marie Toot, predominio 1-2° década de vida • 1° sensitivo después es motor • Debilidad lentamente progresiva • Distal en miembros inferiores • Deformidad en pies: pie cavo (25% 1° década y 67% 2° década) • Marcha con pie caído • Caídas frecuentes “es torpe” • Dificultad para correr: “poco atlético” • Dedos en martillo →dañen los zapatos • Alteración equilibrio • Luego afecta MS: Pobre motricidad fina, dificultad abotonarse, subir cremallera, y manipular objetos pequeños • Disgrafía, caligrafía. Dx ≠ Px con Parkinson: ellos hacen micrografía (letras de grandes a chiquitas) • 50% hacen escoliosis, sobre todo adolescentes • Arreflexia/hiporreflexia • Alteración sensitiva: vibración y propiocepción, hipoestesia en bota, Romberg +, marcha atáxica. 28 • Dx confirmado o de clínica similar sin Dx • Estudios neuroconducción + electromiografía + ondas F de las 4 extremidades, tener presente: • Desmielinizante Axonal, 1° afecta mielina y después axón • Caída de la velocidad • ↓ de la amplitud • Prolongación de latencia • Hacer estudios genéticos: son para confirmar si es adquirido • Adquiridas causas no genéticas de neuropatías (PNP) periféricas: deficiencia vitamina B-12, DM, vasculitis, amiloidosis, neoplasia oculta, intoxicación por metales pesados • CIDP • Otras NPT genéticas PNP crónica diabetes mellitus (DM) • Antecedente DM: Se descartan otras causas • Sin antecedente de DM: Descartar otras etiologías comunes • Sensibilidad dolor y térmica alteradas. Perdida sensibilidad protectora • Trofismo de la piel: pierden vello y tiene piel seca • Nervios se dañan por deformación • Control glicemia • Educación Px: Estilos de vida saludable: evitar o eliminar tabaquismo. Adecuada nutrición y ejercicio. • Manejo del dolor: pregabalina y amitriptilina • Duloxetina: fibras autonómicas (resequedad y no controla la chichi) Hacer test de marcha en 6 min 1. Actividad física: prescripción • Frecuencia: 3-6 veces x sem • Duración: 30-60 min • Intensidad: BORG máx. 7-8, 60-70% de FC máx. para edad (formula de Tanaka) • Tipo de ejercicio: calentamiento con movilizaciones articulares, ejercicio aeróbico, fortalecimiento muscular, (músculos CORE: abdominales- abd y ext de cadera), enfriamiento con estirameitnos de distal a proximal. 2. Estiramiento muscular • Plan casero • músculos del pie: flexores de dedos • Plantiflexores • Isquiotibiales 3. Ortesis • Pie caído 29 ▪ Simétrico: Es distal, la desmielización es segmentaria ▪ Sensitivo motor distal simétrico: Es crónica ▪ Neuropatía fibras pequeñas o neuritis inducida x insulina: Parestesia, dolor. La 2° a medicamentos es simétrica, hay alodinia, distal o disfunción autonómica. ▪ Neuropatía x Caquexia: Pérdida de W significativa con alteración en la sensibilidad ▪ Asimétrica: ▪ Neuropatía x atrapamiento: Túnel del carpo, atrapamiento del nervio cubital y del peroneo, y del nervio cutáneo femoral en el ligamento inguinal. ▪ Radiculopatía torácica: Dolor urente, tipo punzada, unilat en cinturón o profundo, es lateral al nervio intercostal ▪ Mononeuropatía craneal: Afecta el 3° PC, puede afectar 4, y 6. Ptosis unilat con limitación de la supraducción, infraducción y aducción con rta pupilar a la luz. ▪ Neuropatía del radiculoplexo: → Lumbosacra: Aguda, dolor intenso lumbar, y en pierna proximal. Puede progresar a debilidad. → Cervical: Dolor intenso, atrofia y entumecimiento del brazo. ▪ Mononeuritis múltiple ▪ Proporcional a la E. x DM (lleve años) ▪ Inspección: Forma pie (dedos en garra, deformidad de Charcot), callos, eritema, sudoración, signos infex ▪ Examen F: Sensibilidad ⇒pinchazo, vibración, tacto en 4 puntos del pie, reflejos tobillo. Si no siente hay riesgo de un 60%. EF completo el neurológico. ▪ F de evaluación pies Anual: Pies sanos sin signos de neuropatía o E vascular periférica Cada 6 meses: Pies neuropatía (NP) sensitiva Cada 3 meses NP sensitiva, signos de E vascular y/o deformidades Cada1-3 meses: Úlcera previa o amputación ▪ Signos vitales: TA para ver hipotensión ortostática ▪ Pruebas complementarias: ElectroDx (Neuroconducción y electromiografía. ▪ Lab: Glicemia, HbA1c, CH, función tiroidea, hepática y renal, E inflamatorias (VSG, PCR, ANA, ANCAS) o Signo mal pronóstico: Patrón de escudo en el tórax Tratamiento Educación: Ejercicio, dieta. Cuidado de los pies, inspeccionar a diario los pies, usar calzado idóneo, cortar uñas, evitar sequedad, quitar objetos extraños en los zapatos, secar muy bien los pies, medias protectoras, no caminar descalzo. Educar sobre las heridas Dolor: AINES (Ciclo corto ibuprofeno o naproxeno) para Px agudo. Para Px crónico, Pregabalina, antidepresivos (Duloxetina, imipramina), opiodes (tramadol, oxicodona). terapia tópica (lidocaína, capsaicina para el dolor disestesico) papara el dolor localizado y que lo demás este contraindicado. Intercons Med. interna: Controles endocrinología. Control glicémico sin hipoglicemia x exacerba el dolor y desarrollo polineuropatía. Neurología Pie de Charcot: Botas, ortesis, calzado idóneo. Gastroparesia: Metoclopramida, polietilenglicol, yeyunostomía Neuropatía autonómica Hipotensión Ortostática (Cambio posicional gradual, ingiera + H2O, + sal o fludrocortisona), alteraciones degustativas (glicopirrolato), sidenafil Cx Desbridamiento o amputación si no mejora con nada y con AB Terapia física Fuerza, equilibrio, móvil, hidromasaje, Terapia ocupacional Monitoreo: Cada 4 sem o 4 meses 32 Sx de Guillain Barré o Polirradiculopatía inflamatoria aguda inmunomediada (Después de una infex) o Mimetismo molecular: Fenómeno q se ⇒ después de una infex y afecta un nervio periférico o Forma típica: Afectación de las células de Schwann contra mielina o Neuropatía axonal aguda: Nódulos de Ranvier es contra membrana ▪ Forma sensitivo motora clásica: Inicio agudo, dura 2-4 sem, sigue fase recuperación meses-años. Parestesias distales, seguida de debilidad simétrica ascendente q puede ⇒ incapacidad para hablar o deglutir, hipo o arreflexia. Hay disautonomía (inestabilidad TA). Puede haber dolor lumbar o MI. ▪ Polirradiculopatía desmilelizante inflamatoria clásica: Todo el cuerpo 100% ▪ Neuropatía axonal aguda: ▪ Neuropatía motora aguda: Debilidad y sin signos sensoriales. Pediátrica A. jejuni ▪ Neuropatía axonal sensorial motora: Adultos, disfunción motora y sensitiva progreso rápido con atrofia muscular. ▪ Sx de Miller Fisher: Ataxia, arreflexia y oftalmoplejía. ▪ Sensorial puro: Pérdida sensorial y arreflexia en un patrón simétrico ▪ Faríngeo cervical braquial: Cara, orofaringe y Miembros sup ▪ Paraparetico: Debilidad e hiporreflexia en miembros inf ▪ Encefalitis de tronco encefálico: Encefalopatía, oftalmoplejía y ataxia. ▪ Clínica ▪ E. físico ▪ Punción lumbar: Hay disociación albúmino citológica (Albúmina >0.45 g/L, recuento celular normal) ▪ Neuroconducción: ⬇ Conducción nerviosa, prolongación latencias distales, bloqueo de conducción o dispersión anormal, prolongación o ausencia de ondas F. ▪ Imágenes: RM xq realza la raíz lumbar. ▪ Lab: Glucosa, electrolitos, CH, función hepática/renal, CPK y VSG ▪ E. inmunes: Neuropatía axonal⇒ Anti GM1b y GD1a, Sx Miller Fisher ⇒anti GCQ1b ▪ Soporte función cardiorrespiratoria ▪ Inmunomodulación: Plasmaféresis e Ig Iv ▪ Medidas de apoyo: Soporte nutricional, prevenir TVP, ▪ Dolor: Opioides, gabapententina o carbamazepina ▪ Terapia física: ▪ Terapia ocupacional: ▪ Terapia de lenguaje 33 pruebas de funcionalidad ¿Por qué hacer actividad física en el adulto mayor? El deterioro de la fuerza y masa muscular, ⬇ resistencia cardiovascular y equilibrio ⇒→⬇ actividades vida diaria, riesgo caídas, pérdida de independencia 1° factores en la pérdida y deterioro de la función muscular ▪ Inactividad física ▪ Sedentarismo Razones para realizar una evaluación médica completa (últimos 6 meses tuvo) o Dolor torácico en reposo o Síncope, pérdida del conocimiento o caída precedida de mareo o Ha tenido 2 o + caídas o Ha perdido >10% del peso o Px con E. ósea o art q empeora con el ejercicio o Hay alguna contraindicación relativa/absoluta para hacer ejercicio o ¿Qué se usa? ▪ Una batería reducida para la valoración del rendimiento físico (Short Physical Battery Test: SPPB) ▪ Indicador de fragilidad: Test de velocidad de marcha en 6 metros y Test de levantarse y caminar Batería reducida para la valoración del rendimiento físico (Short Physical Battery Test: SPPB ▪ Consta de 3 partes que al sumarse darán la valoración final ▪ Valoración del equilibrio ▪ Valoración de la marcha en 4 metros ▪ Test de levantarse y sentarse Clasificación ▪ Limitación leve: 9-7 puntos ▪ Limitación moderada: 6-4 puntos ▪ Limitación severa: 4-0 puntos Velocidad de marcha en 6 metros Interpretación: ▪ VM >1.1 m/s es considerada como normal en ancianos que viven en la comunidad sin discapacidad ▪ VM entre 0.8 m/s y 1 m/s marcador de fragilidad ▪ VM ▪ VM ▪ Deterioro anual >0.15 m/s predice caídas ▪ No debe desaturarse >4% respecto al nivel basal, pues indicará >compromiso 34 o La parte superior de un bastón o andador debe tener la misma altura que el pliegue de la muñeca cuando el paciente está de pie con los brazos relajados a los lados. Estándar ▪ Son + estables ▪ Tiene q levantar completamente todo el caminador, por ende da pasos + lentos ▪ Útil en Px con ataxia cerebelosa Con ruedas delanteras o andador de 2 ruedas ▪ < estable ▪ Permite un patrón de marcha + normal ▪ Mejor para quien no puede levanta el caminador ▪ Indicado para parkinsonismo Con 4 ruedas ▪ Px con alto funcionamiento ▪ Px q no necesitan caminador para soportar W ▪ No para Px con deterioro cognitivo o equilibrio ⇒ caídas ▪ Activar siempre los frenos cuando se vaya a sentar y estar cerca de una pared u objeto grande ▪ Indicado: Claudicación, E. respiratoria, ICC ¿CÓMO ELEGIR? • INSTRUCCIONES DE USO o La altura correcta de un bastón o andador está al nivel del pliegue de la muñeca del Px, que se mide con el paciente de pie y con los brazos relajados a los lados. Al sostener el dispositivo a esta altura, el codo del Px se flexiona naturalmente a un Ángulo de 15 a 30 grados.13 o Altura correcta para las muletas axilares debe ser la distancia de 1,6 a 2 pulgadas (4 a 5 cm) por debajo de la axila hasta el piso, 2 pulgadas lateral y 5,9 pulgadas (15 cm)anterior al pie. La posición del mango debe ser donde el codo esté en 30 grados de flexión. o Muletas de antebrazo también se utilizan con el codo flexionado de 15 a 30 grados, y el manguito del antebrazo debe estar 1 a 1,6 pulgadas (2,5 a 4 cm) por debajo del olécranon cuando el extremo distal de la muleta se coloca 2 pulgadas lateral y 6 pulgadas (15,2 cm) anterior al pie. o Muletas de plataforma, la altura adecuada se determina haciendo que el Px se pare con el codo flexionado a 90 grados y midiendo la longitud desde el antebrazo hasta el suelo. o CAMINADOR: Ambos pies deben estar al ancho de los hombros o ruedas post y estar erguido o NO LEVANTAR EL DISPOSITIVO DEL SUELO MIENTRAS GIRAN o Subir escaleras: 1° Pierna buena, después la mala. "Arriba con los buenos y abajo con los malos" VIGILANCIA o Evaluación rutinaria de si el dispositivo es apropiado y evaluar el mantenimiento del bastón y el andador, incluida la verificación de la altura y el estado adecuados de las piernas, ruedas, puntas y agarraderas 37 Clase estudios de electrodiagnóstico Generalidades • SNP: Evaluar nervios con info sensitiva y motora • Unidad motora: asta ant, raíces nerviosas, plexos, nervios, uniones musculares y fibras del musculo • Unidad sensitiva: Astas post, ganglio raíz dorsal, plexo, nervio terminal y piel • Sirven para establecer que esta dañado • Esperar 10 días para hacer un estudio después del incidente. Estudios neuroconducción • ¿Qué se evalúa?: Parte motora y sensitiva. Problema es el nervio, pero puede musculo. Ver si ganglio es axonal o mielínico • Indicaciones: Sx neuropático (parestesias, disestesias, ardor, frío, calor, corrientazo, debilidad, hipersensibilidad, hiperalgesia, alodinia), problemas de comprensión nerviosa, lesiones de nervio traumáticas, polineuropatías, radiculopatías, plexopatías o descartar miopatías. • Procedimiento: Se manda corrientazo, se recoge el registro y se obtiene una onda que es el potencial de acción (sea nervioso, sensitivo o nervioso motor) → 3 parámetros: velocidad, amplitud y latencia, que se extrapolan a la mielina y el axón. 1. Con que velocidad fue capaz de transmitir el impulso. Se corresponde a la mielina. 2. Se corresponde al axón. 3. tiempo que se demora entre el corrientazo y aparecer la onda. Se corresponde a la mielina. Respuestas tardías (reflejo H y F) Estos exámenes son complementarios a la neuroconduccón. 1. Es una extrapolación de lo que sería el reflejo miotendinoso. En este caso, mando un estímulo nervioso (corrientazo), sube a la ME y se devuelve una Rta motora. → Indicaciones: Radiculopatías L5-S1, sospecha de ciática 2. se usa para el estudio de polineuropatías como forma complementaria a neuroconducción y electromiografía. Electromiografía • ¿Qué se evalúa?: SNP. Aquí se mira si el ganglio es neuronal o muscular. Analizando la Rta en reposo y 1 en actividad mínima y máxima voluntaria • Indicaciones: problemas del nervio y musculo y E de motoneurona. Hay 3 tipos de Rtas 1. no sale nada = no registro; Esfuerzo leve →activa algunas fibras y ondas; esfuerzo máx. →sale ondas 2. + : Reposo =no puede, porque esta descargando, esta irritado. Esfuerzo leve →salen ondas gigantes, porque en el nervio dañado, las fibras buenas intentan abrazar las fibras desnervadas. Mucha fuerza→ ondas grandes con algunos huecos entre el registro, porque activa + rápido el mismo camino, pero quedan huecos. 3. Reposo = plano o a veces irrita; esfuerzo leve → ondas pequeñas. Esfuerzo máximo → ondas pequeñas. Ejemplos: • Px con hemiparesia por un ACV: neuroconducción bien y electromiografía buena. Sus SNP bien, SNC mal. • Esclerosis múltiple: sale bien los estudios de neuroconducción Prueba de estímulo repetitivo (Test de lamber): Es un test de estímulo repetitivo. Evalúa la placa neuromuscular y ver si hay Rta de actividad muscular repetitiva. Mandar corrientazos repetitivos y ver si hay agotamiento, arranca bien y después baja o al revés. Estudios del SNC Potenciales evocados: auditivos, visuales, somatosensoriales y motores. • ¿Qué evalúa?: la somatoestesia. Mira la vía receptor corteza. Evalúa fibras del SNC, ME, cordones posteriores y fibras mielinizadas de gran diámetro • Procedimiento: Marca un estímulo sensitivo no doloroso que registra en lugar de en el musculo en la corteza. Analizar latencia, reproducibilidad y amplitud. Debe estar indemne todo. • Indicaciones: ACV, no tiene Rta o comatosos para ver si hay muerte cerebral. • Procedimiento: Manda un estímulo y registra a nivel del tallo y corteza. Primera onda (cóclea) y ultima onda (protuberancia). Analizar latencia, reproducibilidad y amplitud. • indicaciones: niños mira umbrales sonidos fuertes y suaves. En adultos es para saber si conduce • ¿Qué evalúa?: la vía retino cortical. • Procedimiento: Se manda un flash o que mire un tablero de ajedrez lo cual → un estímulo sensorial y se registra sensorial en la corteza en la corteza occipital. Se observa la latencia, reproducibilidad y amplitud en el ajedrez 38 Clasificación de Seddon Seddon Suderland Estructura lesionada Estructura intacta Afectación nerviosa Descripción Clínica Pronóstico Manejo EMC Anatomopatología Neuropraxia I Mielina Todas Motora sensitiva Desmielización segmentaria con alteración en la conducción nerviosa. Axones y capas de tejido conectivo intactos. Desmielinización segmentaria Bloqueo temporal de la conducción, se resuelve en 1-2 días. Recuperación asociada a la mediación de las células gliales. Conservador Persiste conducción distal. No actividad voluntaria Desmielinización selectiva, no atrofia muscular. Axonotmesis II Axón Endoneuro y perineuro Completa Rotura axonal, con endoneuro, epineuro y perineuro intactos Axón lesionado Regeneración completa, tarda de semanas a meses. La recuperación es lenta debido a la degeneración Walleriana. Conservador Interrupción de la conducción, fibrilación en reposo. No actividad involuntaria Degeneración Walleriana del axón. Atrofia muscular progresiva. III Endoneuro Epineuro y perineuro Completa Rotura axonal y endoneuro. Perineuro y epineuro intactos Axonotmesis/ neurotmesis Ocurre regeneración, pero no es satisfactoria. La regeneración se ve limitada por fibrosis leve, la recuperación se da, pero con déficit leve. Conservador Interrupción de la conducción, fibrilación en reposo. No actividad involuntaria Desmielinización, interrupción del axón, degeneración Walleriana del Axón, fibrosis intrafasicular IV Perineuro Epineuro Completa Rotura de axón, endoneuro, y perineuro. Neurona de continuidad Regeneración espontánea no es satisfactoria. La regeneración se ve limitada por fibrosis moderada- grave. La recuperación es poco probable con graves déficit. Conservador Cx Interrupción de la conducción, fibrilación en reposo. No actividad involuntaria Desmielinización, interrupción del axón, degeneración Walleriana del Axón, fibrosis intra y perineural. Neurotmesis V Epineuro Ninguna Completa Ruptura completa del nervio Sección del tronco nervioso No ocurre regeneración. Sin Cx sin posibilidad de recuperación espontáea. Formación de neuromas Cx Interrupción de la conducción, fibrilación en reposo. No actividad involuntaria Sección total del nervio desmielinización interrumpida del axón, interrupción de estructuras conectivas. Atrofia muscular progresiva. EMC: Electrodiagnóstico • Esperar 10 días para hacer exámenes. Radiculopatía primeros 10 días el nervio sale bien, luego se produce la degeneración axonal • Precaución en la labor de parto por atrapamiento peroneo, dado que hay compresión cabeza del peroné por horas extenuantes de parto y presión de esta estructura con la camilla y correas se seguridad. Degeneración Walleriana • ¿Qué es?: proceso de desmielinización de los axones a nivel distal por un daño neuronal en su soma o en el axón proximal. La localización + F es la vía piramidal, que es 2° a lesiones isquémicas. • Etiología: vascular, metabólicas, inflamatorias y neoplasias 39