FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA, Guías, Proyectos, Investigaciones de Psiquiatría

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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRIA FECHA: HORA: NOMBRE: IDENTIFICACION: SEXO: EDAD: ESTADO CIVIL: RELIGION: DOMICILIO: RESIDENTE: TELEFONOS: NIVEL DE ESCOLARIDAD: OCUPACION: CONFIABILIDAD DE LA INFORMACION: MOTIVO DE CONSULTA: _________________________________________________________________________________________________ ENFERMEDAD ACTUAL: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES 1. INGRESO (Primera vez, reingreso, cuantas veces, instituciones, año, tratamiento) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 2. ALERGICO _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 3. QUIRURGICOS _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 4. PATOLOGICOS _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ 5. HABITOS FUMA SI____ NO____ CUANTAS VECES__________________ ALCOHOL SI____ NO____ CUANTAS VECES__________________ SUSTANCIAS PSICOACTIVAS SI____ NO____ CUANTAS VECES__________________ FARMACOS SI____ NO____ CUALES _________________________ _____________________________________________________________________________________ BEBIDAS ENERGIZANTES SI____ NO____ CUANTAS VECES__________________ CAFÉ SI____ NO____ CUANTAS VECES__________________ SUEÑO: NORMAL____ NO____ POR: ______________________ ______________________________________________________________________________________ ESTRÉS: SI____ NO____ MOTIVO___________________________ ______________________________________________________________________________________ APETITO NORMAL____ NO____ 6. RELACIONES FAMILIARES CON QUIEN VIVE___________________________________________________________________________ NUMERO DE HIJOS______________ COMO ES LA RELACION: ____________________________________________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES PSICOLOGICOS- PSIQUIATRICOS (Trastornos de ansiedad, depresión, consumo de drogas, suicidio) ________________________________________________________________________________________________ PATOLOGICOS _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ EXAMEN FISICO (Con que se está tratando) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ EXAMEN MENTAL bienestar, sin tristeza, ansiedad o euforia. HIPOTIMIA Disminución en la expresión de la afectividad, manifestando el paciente una escasa respuesta a los estímulos. ATIMIA No expresión, indiferencia afectiva, el desinterés y la inactividad HIPERTIMIA Presencia de afecto en exceso, todo lo ve positivo, se divide: SI NO Hipertimia placentera: Estados afectivos muy intensos, que subjetivamente son placenteros: 1. Euforia: Estado mental y emocional en la que una persona experimenta sentimientos de bienestar psíquico y físico, siente confianza y actitud de seguridad. 2. Jubilo: Estado afectivo en el cual irradia felicidad y confianza en sí mismo y muestra gran actividad. Si se presenta alguna situación que pudiera generar tristeza, el paciente la desecha como no importante. 3. Éxtasis: Estado afectivo en el cual el sujeto rompe toda comunicación con el medio ambiente y parece trasportado a otro mundo. Hipertimia displacentera: Estados afectivos muy intensos, que subjetivamente son displacenteros. 1. Depresión DESCRIPCION: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ANSIEDAD (Preocupación excesiva que se prolonga más de seis meses y que provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro social)  ¿Considera usted que está ha tenido o esta teniendo algún problema de estrés, preocupación o ansiedad? SI____ NO____ CUALES ________________________________________________________________________  ¿Cuál crees que debe ser tu actitud frente a los problemas? ______________________________________________________________________  ¿Cree que los problemas tienen solución? ______________________________________________________________________ IRRITABILIDAD (Reacciones de afecto negativo ante pequeñas provocaciones. incluye además el malhumor constante, la exasperación y la rudeza) SI____ NO____ DESAFIANTE SI____ NO____ HOSTIL (Expresión del afecto negativo mediante el habla, ya sea en su contenido o en su estilo. el contenido puede incluir amenazas, insultos e hipercriticismo) SI____ NO____ CONDUCTAS SUICIDAS ¿Ha deseado estar muerto/a o poder dormirse y no volverse despertarse? SI____ NO____ HACE CUANTO _______________________________________________________________________________  NO ESTRUCTURADAS (Pensamientos generales no específicos de querer acabar con la propia vida, sin pensamientos sobre la forma de matarse, a asociado, intención o plan) SI____ NO____ NO APLICA____  ESTRUCTURADA (Ideas activas de suicidio con intención de actuar y plan específico) SI____ NO____ NO APLICA____ ¿CÓMO? _______________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ PENSAMIENTO TIPO SI NO LOGICO-COHERENTE DE CURSO NORMAL ILOGICO-INCOHERENTE INTERSECTADO O BLOQUEADO Interrupción súbita del curso del pensamiento antes de que haya sido completado, sin que exista ninguna razón que lo explique. DESORGANIZADO CURSO DE PENSAMIENTO: TIPO SI NO NORMAL TAQUIPSIQUIA Aceleración del pensamiento: El paciente tarda menos tiempo de lo habitual en responder las preguntas, Ejemplo: pacientes con manía, intoxicación con anfetaminas. BRADIPSIQUIA Inhibición del pensamiento: Un retraso en la asociación de ideas y enlentecimiento del habla.) DELIRIO Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad externa, que es firmemente sostenida, a pesar de que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. DELIRIOS SI NO DELIRIO DE PERSECUCIÓN: cree firmemente que hay una conspiración contra él o que de alguna manera está siendo perseguido DELIRIOS DE CULPA: Convicción inamovible de haber hecho algo imperdonable, sintiéndose el paciente culpable de todo lo que ha ocurrido, siendo sus síntomas la consecuencia de su incompetencia DELIRIOS DE RUINA: Creencia delirante de que las posesiones materiales se han perdido DELIRIOS DE CONTROL: sensación subjetiva e intensa, que tiene el paciente, de estar bajo el control de una fuerza extraña o de alguien DELIRIOS SOMÁTICOS: Convicción delirante de que los propios órganos han dejado de funcionar, o que se están pudriendo, o de que alguna forma su cuerpo está alterado DELIRIOS DE GRANDEZA O MEGALOMÁNICOS: El paciente tiene una idea exagerada de sus cualidades, capacidades, habilidades o de su propia importancia. DELIRIO DE CAPGRAS: El paciente desarrolla la creencia de que ciertas personas significativas, como el cónyuge, el hijo, los padres, etc., han sido sustituidos por un impostor. JUICIO JUICIO SI NO NORMAL DEBILITADO (ansiedad generalizada, depresión moderada) DESVIADO (depresión, ideas suicidas, esquizofrenia, alucinaciones, bajo efectos de las drogas, bipolares en fase maniaca ) INSUFICIENTE (retraso mental, débil mental, patología de base) SUSPENDIDO (coma, sedado con medicamentos) SENSOPERCEPCIÓN