formulario 033 historia clinica, Guías, Proyectos, Investigaciones de Historia Clínica

¡Descarga formulario 033 historia clinica y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Historia Clínica solo en Docsity! ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) EDAD Nº HISTORIA CLÍNICA 1 - 4 AÑOS 15 -19 AÑOS MAYOR DE 20 AÑOS EMBARAZADA 1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE 2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL 3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES 4. VIH/SIDA 6. ASMA 9. ENF. CARDIACA 10. OTRO 4 SIGNOS VITALES 5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGÍA DE LA REGIÓN AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO 1. LABIOS 2. MEJILLAS 5. LENGUA 6. PALADAR 7. PISO 8. CARRILLOS 11. A. T. M. 12. GANGLIOS 6 ODONTOGRAMA RECESIÓN MOVILIDAD 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 VESTIBULAR 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 LINGUAL 85 84 83 83 81 71 72 73 74 75 VESTIBULAR 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 MOVILIDAD RECESIÓN 7 INDICADORES DE SALUD BUCAL 8 ÍNDICES CPO-ceo HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA MAL OCLUSIÓN FLUOROSIS D C P O TOTAL PIEZAS DENTALES PLACA CÁLCULO GINGIVITIS LEVE ANGLE I LEVE 0 0 - 1 - 2 - 3 0 - 1 MODERADA ANGLE II MODERADA d c e o TOTAL 16 17 55 SEVERA ANGLE III SEVERA 0 11 21 51 26 27 65 9 SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA 36 37 75 SELLANTE NECESARIO U PÉRDIDA (OTRA CAUSA) ═ PRÓTESIS TOTAL 31 41 71 SELLANTE REALIZADO r ENDODONCIA ª CORONA 46 47 85 EXTRACCIÓN INDICADA PRÓTESIS FIJA OBTURADO ¨ ¨ TOTALES PÉRDIDA POR CARIES ( ------- ) PRÓTESIS REMOVIBLE rojo CARIES SNS-MSP / HCU-form.033/ 2008 ODONTOLOGÍA (1) MENOR DE 1AÑO 5 - 9 AÑOS PROGRAMADO 5-14 AÑOS NO PROGRAMADO 10-14 AÑOS PROGRAMADO REGISTRAR SÍNTOMAS: CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL. 1. ALERGIA ANTIBIÓTICO 2. ALERGIA ANESTESIA 3. HEMO RRAGIAS 5. TUBER CULOSIS 7. DIABETES 8. HIPER TENSIÓN PRESIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA min. TEMPERATUR A °C F. RESPIRAT. min. 3. MAXILAR SUPERIOR 4. MAXILAR INFERIOR 9. GLÁNDULAS SALIVALES 10. ORO FARINGE PINTAR CON: AZUL PARA TRATAMIENTO REALIZADO - ROJO PARA PATOLOGÍA ACTUAL MOVILIDAD Y RECESIÓN: MARCAR "X" (1, 2 ó 3), SI APLICA ENFERMEDAD PERIODONTAL 0 - 1 - 2 - 3 - 9 Urojo Uazul X rojo azul ----- - X azul