¡Descarga Formulario de la historia clinica pediatrica y más Ejercicios en PDF de Psicología de la salud solo en Docsity! Proceso Enfermero CUESTIONARIO DE HISTORIA MÉDICA PEDIÁTRICA DATOS DE IDENTIFICACION Nombre del paciente: Sobrenombre: (Apellidos, Nombres) Sexo: Edad: Fecha de nacimiento: Edo. Civil: Religión: Dirección: Teléfono: ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES FAMILIAR VIVE EDAD ESTADO DE SALUD ACTUAL, SI ESTAN ENFERMOS ¿DE QUE? Y ¿DESDE CUANDO? O SI RESPONDIO “NO” CAUSA DE MUERTE Abuelo Materno Si/No Abuela Materna Si/No Abuelo Paterno Si/No Abuela Paterna Si/No Padre Si/No Madre Si/No Hermano (s) Si/No Hermano (s) Si/No Cónyuge Si/No Hijos Si/No Tiene familiares con: Marque con un círculo Si contesta sí, Familiar: Diabetes Si/No Enfermedad cardiaca/ ataque cardiaco/ ataque apoplético antes de los 50 año Si/No Colesterol Alto Si/No Problemas congénitos /hereditarias Si/No UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIDAD VALLE DORADO Licenciatura en Enfermería Ciclo 2023-1 Grupo 71 Proceso Enfermero Malformaciones Trastornos inmunológicos Si/No Hipertensión Si/No Cáncer Si/No Otras enfermedades importantes en la familia Si/N ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Lugar de Nacimiento: Tiempo de Residir en la ciudad: Escolaridad: Realiza ejercicio SI/NO; Que días: Trabajo: Alimentación (cuantas veces al día): Tipo sanguíneo: Rh: Alergia a medicamentos: Sí / No Si la respuesta es sí, a qué y explique la reacción: Medicamentos actuales: ¿Vacunas hasta la fecha? Sí / No Actividades de ocio y recreación: Hábitos higiénicos Dietéticos Baño Si/No Aseo bucal Si/No Lavado de manos Si/No Horas de sueño al día Si/No Lavado de frutas y verduras Si/No Cabio de ropa Si/No Ejercicio Si/No Otros Si/No vivienda Paredes, techo, pisos Si/ No Hacinamiento +/- Número de habitaciones Cuantas personas viven en el hogar Servicios públicos básicos Si/No Convivencia con animales domésticos dentro del hogar Si/No Proceso Enfermero Gastrointestinal: Regurgitación/vómitos recurrentes Sí No Irritabilidad después de comer Sí No Estreñimiento crónico Sí No Cardiovascular: Defecto cardiaco congénito Sí No Soplo al corazón Sí No Trastornos hematológicos: ¿Tiene el niño más hematomas de lo normal? Sí No ¿Sangró cuando se le cayó el cordón umbilical? Sí No ¿Ha tenido el niño hemorragias nasales frecuentes? Sí No ¿Ha sangrado el niño más de lo normal al perder los dientes de leche? Sí No ¿Toma el niño productos con aspirina o ibuprofeno? Sí No ¿Ha necesitado el niño alguna vez una transfusión de sangre debido a hemorragias prolongadas? Sí No ¿Tiene familiares directos con problemas hematológicos hereditarios como hemofilia, von Willebrand o deficiencia plaquetaria? Sí No ¿Tiene algún familiar directo que haya sido diagnosticado con hemorragias espontáneas? Sí No Hematológico/ Linfático Anemia Sí No Genital urinario: Infecciones de vías urinarias Sí No Otros defectos o anormalidades Sí No Intergumentario: Eccema Sí No Sarpullidos recurrentes Sí No Otros defectos de la piel Sí No Endócrino: Diabetes Sí No Defectos de la tiroides Sí No Otros defectos hormonales Sí No Psiquiatría Depresión Sí No Déficit de la atención Sí No Problemas del comportamiento Sí No Otras anormalidades psiquiátricas Sí No HISTORIA SOCIAL El niño vive en la casa con: Madre Sí No Padre Sí No Hermanos Sí No #hermanos #hermanas Hogar adoptivo Sí No Mascotas Sí No ¿Alguien en la casa fuma? Sí No ¿El niño va a la guardería? Sí No ¿Días por semana? ¿Cuántos niños duermen en la habitación con el niño? ¿Cuántos van a la guardería? ¿El niño va a la escuela? Sí No ¿En qué grado está? ¿Cuántas veces por semana? Durante el mes pasado: Viajes fuera de la ciudad /Estado Sí No Viajes fuera de México Sí No Estoy enterado (a) de que la información obtenida será utilizada con fines académicos y será totalmente anónima, el formulario esta realizado por alumnos de la licenciatura de enfermería como parte de nuestro trabajo final de las materias de Enfermería en Salud Mental y psiquiatría. X Firma del padre/madre/tutor Fecha Relación con el paciente
