Formulario unico de hisoria clinica, Apuntes de Medicina Interna

¡Descarga Formulario unico de hisoria clinica y más Apuntes en PDF de Medicina Interna solo en Docsity! me viste e Salad Pública y (tm) (dd/mm/aaa) Unidad Operativa que solicita: Apellido Paterno Apellido Materno. Fecha de Nacimiento —l isa/m/anaa) No, De Historia clínica: 1. Transfusiones anteriores [mua] 3. (6-8)meses O O 442 meses 1) 'A3- Diagnóstico principal (CIE10) CÓDIGO: A Hemoglobina 2. (35) meses hematocrito: LAlstar 2Rutina (45) 3. Urgente (15) 4.Emergente (51 [Nombre y Apelido cl [CODIGO DEL MSP: CONVENIOS Loose LJ UU [Nombre y apellido de quien recbe.el formulario: “Tipo y Número de componentes sangulneos solictados concentrado de Giobulos Rojos |2.concentrao de lobulos Roos Leucorreducido |aconcentrado de Globulos Rojos Pediátrico |aconcentrado de Globulos Rojos Leucorreducido. Pediátrico [5.concentrado de Plaquetas l6.concetrado de Plaqueta por Aféresis [7 vtasma Fresco Congelado [s.crioprecipitados la. plasma Refrigerado, 10. Sangre Reconstituida 13. Otro: Fecha (do/mm/asaa) Nombre y Apellidos: FIRMA [carco las Original1:5MT 2.Seguro MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE Solicitud de productos sanguíneos No. bp] "A PARA USO DE LA UNIDAD DE SALUD (SERVICIO) Distrito: Afiliado 9. Seguro Indirecto 2. Reacciones transfusionales Hora de componentes sanguíneos listos para despacho (hh:mm]) Original 2: Maternidad Gratuita Es Jubilado del ás ¡SESS1SDO: 7. No Aporta digo Unidad: Primer Nombre 'undo Nombre No. Cédula de Cludadanía ó Pasaporte as Categorización del Paciente: .Siveclogía- [| LU O o A 3 eoratloga O Ll 2 Cirugía a. Perra 6. Au Crta: po de Protrombina TP: vo de la transfusión Causa que motivo la transfusión, Código CIE 10 [cóbIGO: concentrado de Gabo: Fojos 'Concentrao de Globulos Rojos Leucoreducido ¡Concentrado de Globulos ojos Pediátrico «Concentrado de Glabulos Rojos Leucorreducido Pediátrico «Concentrado de Paquetas Concetrado de Plaquetas por Aféress asma Fresco Congetado Crioprecpitados Plasma Refgerado 10. Sangre Recorsttuida [omo RED PRIVADA RED PÚBLICA INTEGRAL DESALUD Fecha y hora recepción del formulario a] to Ets rróncade: E sm É 20 [7] 2s Y ara aa ll Hora de retiro de componentes sanguíneos Fecha (dd/ mn/aaaa) htm) e [Nombre lena Copia :PNS Copia 2: Historia Ginica TEORIA IO CORRECTAMENTE END, PUEDE CONTADORA SALAR UNA VIDA MSP/DNISCGIAFOrm08-Spsang04-2013 RECUERDE: ES SU RESPONSABILIDAD.