Fractura de Monteggia y Galaezzi, Apuntes de Traumatología

¡Descarga Fractura de Monteggia y Galaezzi y más Apuntes en PDF de Traumatología solo en Docsity! UNIVERSIDAD CATÓLICA “NUESTRA SEÑORA DE LA ASUNCIÓN” SEDE GUAIRÁ FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA MEDICINA Grupo 1 Cátedra: Ortopedia y Traumatología “FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Y MUÑECA” Alumno: Guillermo Careaga. Pedro Benítez. Emilio Alcaraz. Oscar González. José Echauri. Curso 5to Año: 2017 Lesiones Traumáticas del Antebrazo En forma algo arbitraria se considera que el límite proximal del antebrazo pasa por la tuberosidad bicipital y distal, a 4 o 5 cm de la articulación de la muñeca. La amplitud total del movimiento pronosupinatorio es de 180°, la cúpula radial está en el eje de movimiento en la parte proximal y cubital en la distal. Alrededor de este eje gira el radio sobre el cúbito, el cual está fijo en su articulación con la tróclea humeral. En el antebrazo donde se realiza el movimiento de pronosupinación que regula la orientación exacta de la mano en el espacio y le permite cumplir con sus funciones específicas. En el tratamiento de las fracturas no debemos olvidar este concepto, pues la preservación de los movimientos, sobre todo de pronosupinación, es el objetivo final y más y más importante para conseguir. La supinación se produce por la contracción del bíceps y del supinador corto y la pronación, por la acción de ambos pronadores. Clasificación de las fracturas del Antebrazo Según la localización de las fracturas diafisarias del antebrazo se clasifican en fracturas del tercio superior, medio e inferior. Como referencia se utiliza la curvatura radial: el tercio superior termina donde comienza ésta y el tercio inferior comienza donde finaliza la curvatura. Según el trazo (transversal, oblicua, simple, compuestas), desplazamiento (desplazada y no desplazada). Según la clasificación de la AO (Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis) las clasifica en Fracturas Diafisarias: • Trazo transversal simple de cada hueso o de ambos. • Con fragmento den mariposa de cada hueso o de ambos. • Distintas combinaciones de fracturas completas. El término “decalaje” se emplea cuando en fracturas del antebrazo la parte proximal se ve en proyección de frente mientras que la distal aparece de perfil (mala alineación por rotación). Cuando el trazo de la fractura se ubica por encima de la inserción del pronador redondo , el segmento superior es llevado a la supinación completa y el distal a la pronación total, la no reducción y la consolidación en esta posición dejará una importante limitación de la movilidad, resultado del decalaje que no fue corregido. Tratamiento de las Fracturas El objetivo final ha de ser la conservación del movimiento a nivel del codo y la muñeca, y de la pronosupinación. Esta meta es alcanzable con una reducción anatómica de la fractura mediante una osteosíntesis sólida y estable que permita una movilización prematura. Creemos que la osteosíntesis con placa de compresión reúne las condiciones como para considerarla el método ideal de tratamiento de estas fracturas, más que en ningún otro lugar del esqueleto. Fracturas del antebrazo en niños Es importante destacar algunas diferencias en cuanto al tratamiento y la evolución de las fracturas del antebrazo en el niño: • Tratar de evitar el tratamiento quirúrgico. La combinación de la luxofractura de Galeazzi y la de Monteggia es extremadamente rara. El 50% de las luxofracturas de Monteggia en niños no se diagnostican en la urgencia, sin embargo, la reconstrucción de estos casos mediante reposición articular y osteotomía correctora del cúbito ofrece buenos resultados en niños menores de diez años, incluso cuatro años después del episodio agudo. La lesión de tipo I es la más común y se observa en más del 80% de los casos, es producida por una pronación forzada, de igual incidencia en el niño y en el adulto. El tipo II se debe a una fuerza que actúa en forma directa en la producción de la fractura, acompañada de un movimiento de supinación; son casi exclusivas del adulto y en una proporción importante de casos son expuestas. El tipo III obedece a un traumatismo directo sobre la cara interna del antebrazo, que fractura el cúbito y desplaza el radio hacia fuera; es más frecuente en el niño. El tipo IV es igual al tipo I, con el agregado de la diáfisis del radio en su tercio superior. Factores de riesgo • Edad avanzada • Osteoporosis • Mala nutrición • Alteraciones ósea congénitas • Reducción de la masa muscular • Deportes de contacto Clínica y diagnóstico Dependiendo del tipo de fractura y de su extensión, el paciente puede mostrar hinchazón y deformación del codo, parestesias o tumefacción. Algunos pacientes no muestran mucho dolor en reposo pero no pueden flexionar el codo ni girar el brazo sin un intenso dolor. En las fracturas de tipo I se produce a veces una parálisis de nervio interóseo posterior que puede aparecer de forma tardía si la cabeza del radio no es reducida con rapidez. Por este motivo, se recomienda practicar una exploración neurológica completa pues la lesión nerviosa es más frecuente que en otras lesiones del antebrazo. En el estudio radiológico se han de incluir proyecciones frontales y laterales de la muñeca y del codo. El diagnóstico diferencial incluye: * La luxación congénita de la cabeza del radio, caracterizada por una cabeza grande, excéntrica y ligeramente irregular con una longitud total del radio excesiva. Suele ser bilateral. * Las luxaciones traumáticas que pueden ser agudas o crónicas . Complicaciones Las complicaciones más frecuentes de la fractura de Monteggia son las neuropraxias, volviendo la función a la normalidad en un plazo de 1 a 3 meses. Si la función nerviosa no se recuperase en este tiempo, puede estar indicada una exploración quirúrgica. Una disfunción nerviosa prolongada requiere un entablillado inmediato. Se han recogido hasta un 20% de parálisis del nervio interóseo posterior asociada a esta fractura, muchas de ellas irreversibles. Otras complicaciones que pueden presentarse son: • Defectos de la consolidación, • Refractura, • Pseudoartrosis, • Redislocación de la cabeza del radio, • Sinostosis radiocubital, síndrome compartimental, • Síndrome de Volkman, • Codo flotante • Dolor crónico Tratamiento médico En el niño se obtiene un buen resultado mediante tratamiento ortopédico: reducción mediante tracción de la muñeca y contratracción en región supracondílea con el codo en flexión de 90º, seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar durante 8 semanas. En el adulto el tratamiento ortopédico tiene un alto índice de fracasos, recomendándose siempre el tratamiento quirúrgico. El tratamiento más aconsejable es la osteosíntesis temprana del cúbito (placa con tornillos) al reducirse la angulación del cúbito resulta fácil la reposición incruenta de la cabeza radial. Sin embargo, es posible que el ligamento anular, desgarrado en la luxación de la cabeza del radio, se interponga, en tal caso es necesaria la reducción abierta. Si tras la intervención hay dudas de la estabilidad de la cabeza de radio, se completa el tratamiento mediante yeso braquiopalmar durante 6 semanas. FRACTURA DE GALAEZZI Definición: Lesión traumática que consiste en la fractura presente en el tercio medio y/ o inferior del radio, entre las inserciones del pronador redondo y del pronador cuadrado, aunada a lesión de la articulación radiocubital distal, la cual se presenta como luxación, con daño del complejo triangular fibrocartilaginoso de la muñeca. Ocurre entre 3 a 7% del total de fracturas de muñeca y tiene una mayor incidencia en hombres. La lesión está asociada a caídas con el brazo y mano en hiperextensión. Esta luxofractura también se conoce por lesión reversa de Monteggia, Piedmont y Darrach- Hughston. La fractura de Galeazzi se llama así en honor al cirujano italiano Ricardo Galeazzi del Instituto Rachitici en Milán, aunque de acuerdo a Voigt y Lill fue descrita por Cooper en 1822, Judet y Schnek también escribieron sobre esta lesión en 1929, sin embargo, esta compleja fractura-dislocación del antebrazo ha sido acreditada a Galeazzi, quien en 1934 reportó a la sociedad Lombard su experiencia con una serie de 18 pacientes con este patrón de lesión. Con los avances en las técnicas quirúrgicas para conseguir osteosíntesis y la reconstrucción de tejidos blandos, la reducción abierta con fijación interna se ha convertido en el procedimiento estándar para optimizar los resultados después de fracturas del antebrazo asociadas con disrupción de la articulación radiocubital inferior. El tratamiento quirúrgico ha demostrado resultados satisfactorios en más del 80% de los pacientes adultos con este tipo de lesiones. Clasificación Varios sistemas han sido utilizados para clasificar este tipo de fractura. Nosotros utilizaremos la clasificación de Walsh que es una clasificación basada en el desplazamiento del fragmento distal del radio fracturado. El tipo I (ápice palmar) está caracterizado por desplazamiento dorsal del fragmento distal del radio con dislocación anterior (palmar) del cubito distal. Típicamente, las fracturas de tipo I son causadas por una carga axial con el antebrazo en supinación. En las fracturas de tipo II (ápice dorsal), el fragmento distal del radio esta desplazado anteriormente con dislocación posterior (dorsal) del cubito distal. Estas fracturas ocurren típicamente como resultado de una carga axial con el antebrazo en pronación. Según esta clasificación el tipo II es el más frecuente. TABLA DE CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN DE WALSH Basada en el desplazamiento distal del radio fracturado Tipo I: Ápice palmar Tipo II: Ápice dorsal Desplazamiento dorsal del fragmento distal del radio con dislocación anterior del cubito distal. Desplazamiento dorsal del fragmento distal del radio con dislocación posterior del cubito distal. Tratamiento médico No quirúrgico El manejo de las fracturas de Galeazzi difiere en niños y en adultos. En el paciente pediátrico, el tratamiento no quirúrgico de elección consiste en reducción cerrada realizada bajo anestesia general y guía fluoroscópica, seguida de inmovilización con yeso por encima del codo por 4 a 6 semanas; esta opción está asociada con resultados satisfactorios a largo plazo. Seguido a la reducción cerrada de la fractura del radio, el antebrazo es inmovilizado en supinación para mantener la reducción de la articulación radiocubital inferior y permitir que el complejo fibrocartilaginoso triangular sane. Los resultados satisfactorios asociados al manejo no quirúrgico son muy probablemente resultado de la estabilidad de la reducción. Los factores que contribuyen a esta estabilidad incluyen la presencia de periostio grueso, capacidad superior de remodelación de las fracturas, y fuerza y elasticidad incrementadas de los ligamentos de la articulación radiocubital inferior. De acuerdo a la literatura, incluso cuando la disrupción de la articulación radiocubital inferior no llegue a ser identificada en los pacientes pediátricos, siempre y cuando la fractura sea inmovilizada en un yeso largo en posición de supinación es de esperar la presencia de excelentes resultados. En los adultos las fracturas de Galeazzi son extremadamente inestables, y los resultados del tratamiento conservador son uniformemente insatisfactorios. Se ha demostrado que la angulación y el deslizamiento de las porciones del radio acompañado por subluxación o dislocación de la articulación radiocubital inferior puede ocurrir cuando el brazo se encuentra en un yeso, usualmente sucede en un lapso de entre 7 a 10 días después de la reducción. Un elevado riesgo de deformidad ha sido vinculado al tratamiento no quirúrgico debido a diferentes fuerzas, incluyendo la gravedad, que actúa a través del peso de la mano y causa desplazamiento de la fractura y subluxación de la articulación radiocubital inferior, así como fuerzas asociadas con el musculo braquiorradial, el pronador cuadrado, el abductor del pulgar y los músculos extensores. Debido a estos factores, la reducción cerrada con inmovilización da resultados insatisfactorios en hasta 80 a 92% de los casos. Quirúrgico La reducción abierta con fijación interna es considerado el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes adultos con fractura de Galeazzi. La reducción anatómica y una fijación estable de la fractura del radio con evaluación intraoperatoria y reparación de los tejidos blandos dañados en la articulación radiocubital inferior son pasos esenciales que se deben completar para conseguir resultados favorables. El uso de una placa y tornillos es el método más utilizado y con el que se han obtenido mejores resultados en conseguir la osteosíntesis de una fractura de radio. La restauración del arco radial al momento de la reducción abierta es esencial para restituir la arquitectura normal del antebrazo y de la articulación radiocubital inferior. LESIONES DE LA MUÑECA: Son comunes (8 – 10% de todas las lesiones óseas), especialmente en mujeres, y ancianos. Descripción de la fractura: • Deformación • Conminución • Dirección del desplazamiento • Extra; o Intrarticular • Lesiones asociadas Anatomía funcional: El extremo distal del radio presenta una superficie articular alargada bicóncava para articularse con la línea proximal del carpo, y otra más pequeña ubicada en la cara lateral cubital para la articulación biconvexa de la cabeza del cubito. Deben tenerse en tenerse en cuenta tres medidas que se toman con relajación a l eje longitudinal del radio: a) Vista de perfil: Presenta una inclinación palmar (10° aprox que varía hasta 28°) b) Vista de frente: Presenta una inclinación que se mide a partir del ángulo formado por una línea que une la punta de la apófisis estiloides del radio y el borde cubital de la superficie articular del radio con una línea perpendicular al eje longitudinal del radio, se obtiene una inclinación radial. La altura del radio que se toma en la radiografía de frente y representa la distancia entre dos perpendiculares al eje longitudinal del radio, una que pasa por la punta de la apófisis estiloides del radio y la otra por la parte distal de la superficie articular del cubito y que es de aproximadamente 11mm. El complejo fibrocartilaginoso triangular y los ligamentos radiocubital dorsal y palmar, que se extienden entre la base de la apófisis estiloides del cubito y el borde cubital de la superficie articular del radio, forma parte del complejo sistema articular de la muñeca. La fuerza que se transmite normalmente sobre el extremo distal del radio y cubito por el carpo se distribuye más del 80% sobre el radio. Cualquier alteración en la dirección de la articulación, modifica la distribución de esta carga y por tanto la biomecánica de la muñeca Mecanismo de producción y diagnóstico: Pacientes jóvenes: traumatismo violento Pacientes ancianos: simple caída Generalmente, se produce por una caída con la muñeca en dorsi-flexión. Mientras mayor sea la dorsi-flexión, mayor será la fuerza necesaria para producir una fractura, pero también habrá más conminución. Al producirse una caída con la muñeca en dorsi-flexion, los extremos distales del radio sufre en la cortical palmar “fuerza de tensión” y en la cortical dorsal “fuerza de compresión”. El hueso es más débil en tensión que compresión, por tanto la lesión será desde cortical palmar al dorsal. La conminución depende de: la cantidad, duración y el ángulo de la fuerza y, calidad de los tejidos. Comúnmente ocurre en el 2/3 distal del radio. Si se extiende a la superficie palmar, estamos frente a una fractura inestable (que es mayor en fracturas muy desplazadas y que se asocia una fractura dela apófisis estiloides del cubito). La fractura estable es aquella que en la cual la posición que adquieren los componentes óseos es difícil de alterar, característica que debe mantenerse en el tiempo. CLASIFICACIÓN: Si bien hay muchas clasificaciones, presentamos la de Asociación para el Estudio de las Osteosíntesis (AO), que se hizo en 1981, que las divide en: A Extra Articulares • A1: Fractura extra articular del cubito • A2: Fractura extra articular del radio simple • A3: Fractura extra articular del radio, multi fragmentario. B Intra articulares parciales • B1: Fractura articular parcial del radio, plano sagital • B2: Fractura Articular parcial del radio, borde dorsal (Barton) • B3: Fractura Articular parcial del radio, borde volar C Intra Articulares completas • C1: Fractura articular completa del radio, articular simples, metafisaria simples. • C2: Fractura articular completa del radio, articular simples, metafisaria multifragmentaria. • C3: Fractura articular completa del radio, multifragmentaria A esta clasificación debemos agregarle la calidad ósea. Clasificación de Fernández: TIPO I: Fracturas con desviación de la metafisis, en las que una cortical está rota y la otra hundida o conminuta, en función de las fuerzas ejercidas durante la caída. Son fracturas extraarticulares. TIPO II: Fracturas parcelares: marginales dorsales, palmares y de la estiloides radial.