Fracturan resumen a amplio, Apuntes de Medicina

¡Descarga Fracturan resumen a amplio y más Apuntes en PDF de Medicina solo en Docsity! 1 FRACTURAS: CONCEPTOS GENERALES Y TRATAMIENTO AUTORES : Mª Joaquina Ruiz del Pino* Silvia Hazañas Ruiz** Melchor J. Conde Melgar* Elena Enríquez Alvarez* Dolores Jiménez- Peña Mellado* *Facultativo general. Urgencias Hospital Universitario “Virgen de la Victoria” Málaga ** Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Alhaurin de la Torre. Málaga Correspondencia Joaquina Ruiz del Pino C/ Alcalde Eduardo Carvajal 2.2º 3 Málaga.29014 2 INDICE I.-CONCEPTO DE FRACTURA II.-CLASIFICACIÓN II.1.CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ETIOLOGIA II.2.CLASIFICACIÓN SEGÚN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN II.3.CLASIFICACIÓN SEGÚN AFECTACIÓN DE PARTES BLANDAS II.4.CLASIFICACIÓN SEGÚN SU PATRÓN DE INTERRUPCIÓN II.5. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ESTABILIDAD III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS III.1. ANAMNESIS III.2. EXPLORACIÓN III.3. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA III.4. DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO IV.PROCESO DE CONSOLIDACIÓN IV.1. EVOLUCIÓN DEL CALLO DE FRACTURA IV.2. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CONSOLIDACIÓN IV.3. PROCESO DE ESTABILIZACIÓN ESPONTANEA DURANTE LA CONSOLIDACIÓN V. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA FRACTURA V.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO V.2. REDUCCIÓN DE LA FRACTURA V.3. MANTENIMIENTO DE LA REDUCCIÓN VI. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS VI.1. COMPLICACIONES GENERALES VI.2. COMPLICACIONES LOCORREGIONALES. 5 B.3/ FRACTURA POR CIZALLAMIENTO El hueso es sometido a una fuerza de dirección paralela y de sentido opuesto, originándose una fractura de trazo horizontal. B.4/ FRACTURA POR TORSIÓN La torsión se define como la deformación de un objeto como resultado de una fuerza que le imprime un movimiento de rotación sobre su eje, estando un extremo fijo. También puede definirse como la acción de dos fuerzas que rotan en sentido inverso. Se originaran las fracturas espiroideas. B.5. FRACTURAS POR TRACCIÓN Se produce por el resultado de la acción de dos fuerzas de la misma dirección y sentido opuesto. Son los arrancamientos y avulsiones I I .3. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA AFECTACIÓN DE PARTES BLANDAS A veces se olvida que cualquier fractura, las partes blandas adyacentes sufre los efectos del mismo traumatismo y que esto supondrá: - Un mayor riesgo de infección - Reducción del potencial de consolidación ósea - Modificación de las posibilidades terapéuticas La consideración de las lesiones de las partes blandas junto a la fractura nos servirán para establecer un pronóstico y planificar el tratamiento, y en función de estas lesiones podemos clasificar a las fracturas en abiertas y cerradas; según exista ó no comunicación de la fractura con el exterior. 6 Las fracturas abiertas pueden clasificarse según su pronóstico, la más usada es la de Gustilo: herida contaminación afectación partes daño óseo blandas I : ↓ 1 cm limpia mínimo simple, mínima conminución II: ↑ 1 cm moderada moderada conminución moderada Afecta algún Músculo III A ↑ 1 0 cm alto aplastamiento severo conminuta, se puede cubrir III B ↑ 1 0 cm alto grave, perdida de cobertura pobre cobertura IIIC : ↑ 10 cm alto lesión vascular cobertura pobre nerviosa II.4. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU PATRÓN DE INTERRUPCIÓN Según la continuidad ósea las fracturas se pueden dividir: A/ FRACTURAS INCOMPLETAS: La línea de fractura no abarca todo el espesor del hueso, podemos encontrar: - Fisuras. Que afecta a parte del espesor - Fracturas en tallo verde: son fracturas por flexión en huesos flexibles(niños). La solución de continuidad se produce en la superficie de tensión, pero no progresa. 7 - Fracturas en caña de bambú o fracturas en torus: Son fracturas infantiles, aparecen en zonas de unión metafiso - diafisarias . El hueso cortical metafisario es insuflado por la compresión del eje vertical B/ FRACTURAS COMPLETAS Existe solución de continuidad y afecta todo el espesor del hueso y periostio. Se pueden dividir: - Fracturas completas simples Tienen un trazo único y no hay desplazamiento - Fractura completa con desplazamiento. Son las que pierden la alineación de los fragmentos y dependiendo de su localización pueden ser: - Según el eje longitudinal: Acabalgamiento Diástasis Rotación ó decalaje - Según el eje transversal: Desviación lateral Desviación angular - Fractura conminuta. En las que existe más de un trazo de fractura. II.5. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU ESTABILIDAD A/ ESTABLES: Son las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la reducción. Son fracturas de trazo transversal u oblicuo, menor de 45º. B/ INESTABLES Son las que tienden a desplazarse tras la reducción. Son fracturas con un trazo oblicuo mayor de 45º, excepto las de trazo espiroideo. No hay que olvidar que la estabilidad depende más de las partes blandas que del plano de fractura. 10 Migración de células mesenquimales atraídas por factores quimiotácticos Proliferación celular como respuesta a factores mitogénicos Diferenciación celular regulada por factores inductores B/ FASE DE INFLAMACIÓN La finalidad de esta respuesta inflamatoria, es la limpieza del foco de fractura para preparar el terreno a la consolidación. Se inicia inmediatamente después de producirse la fractura. Se produce un acumulo de liquido en el espacio intersticial por vasodilatación y aumenta la permeabilidad capilar en respuesta a factores como histamina, serotonina, etc. y localmente se concentran, leucocitos, PMN y especialmente neutrófilos, a los que se unen progresivamente células de la serie mononuclear-fagocitica. Todas las células inflamatorias, como las plaquetas del hematoma fractuario, liberan factores locales que desencadena la proliferación, emigración y diferenciación de células mesenquimales y la aparición de brotes vasculares que invadirán el foco. Entre el 4º y 21 día hay un aumento del flujo sanguíneo local. La regularización del proceso de consolidación va a depender en parte de la electronegatividad y la relativa falta de oxigeno. C/ FASE DE FORMACIÓN DE CALLO BLANDO Hay proliferación y diferenciación celular con un aumento de proliferación vascular. La proliferación se pone en marcha donde se encuentra el periostio, endostio y tejido circundantes vasculares, comienzan a aparecer osteoblastos, osteoclastos y condroblastos. Los osteoblastos y condroblastos forman una amalgama celular responsable del callo blando. La fractura se acompaña de la interrupción del periostio en las dos capas que lo componen: Capa fibrosa externa 11 Capa fibrosa interna ó cambium Las células del cambium proliferan y se diferencia formando un collarete alrededor de cada extremo fractuario, hasta que llegan a unirse, formando el callo periférico periostico. Cuando la oxigenación del foco es buena la diferenciación de las células del cambium, se produce en sentido osteoblastico ( sintetizan osteoide, y suponen el primer paso de un proceso de osificación desmógena directa), y si es hipóxico se hace en sentido condroblastico (sintetizan sustancia intercelular amorfa). La interrupción del endostio y de la medular también producirá una diferenciación celular, formando el callo medular ó endóstico y sufrirá una diferenciación osteoblástica. Todo esto se ve acompañado por la generación de focos de angiogénesis que establecerán un nuevo sistema de perfusión local D/ FASE DE FORMACIÓN DE CALLO DURO Se produce la mineralización del callo blando y variara dependiendo del tejido subyacente. El tejido osteoide neoformado se va a mineralizar directamente por el deposito de cristales de hidroxiapatita. El tejido cartilaginoso seguirá un proceso de osificación encondral similar al que siguen los moldes cartilaginosos del feto. El tejido óseo resultante es de tipo fibrilar. E / FASE DE REMODELACIÓN Durara meses y años, hasta que el hueso fibrilar se transforma en laminar trabecular en las zonas epifisometafisaria y haversiano en la cortical diafisaria. En esta fase desaparece la electronegatividad, se normaliza la tensión de oxigeno y la cavidad medular, ocupada por el tejido neoformado, es vaciado y ocupado por médula ósea. Esta fase conducirá a una reorganización interna del callo. 12 El hueso responde a sus características de carga de acuerdo a la ley de Wolf durante la fase de remodelación IV.2. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CONSOLIDACIÓN A/ CÉLULAS Un gran numero de células participan en la consolidación, algunas estan predeterminadas para este proceso, y otras sólo participan si son inducidas. Se distinguen, células predeterminadas(como el osteoblasto) y células inducibles (como el condroblasto y el fibroblasto). Las células presentes en el endostio y el periostio( osteocitos y células mesenquimales de tejidos blandos ) participan en el callo de fractura, además las células endoteliales como el pericito pueden diferenciarse tanto en sentido osteogénico, como participar en la angiogénesis que caracteriza al inicio de la formación del callo. B/ VASCULARIZACÍON Se observa un rápido restablecimiento de la circulación axial, y por otra la inversión del flujo sanguíneo cortical de centrífugo a centrípeto. La gran proliferación vascular existente en el callo de fractura es indispensable para la correcta formación del mismo, y una hipoxemia como hipovolemia la retardarán. C/ FACTORES BIOQUÍMICOS SISTÉMICOS C.1/ HORMONAS Las que tienen más influencia sobre el callo son: GH; que aumenta la proliferación celular a través del IGF-1 en la vida fetal y del IGF- 2 de la vida postnatal Estrógenos; Presente en todas las fases del proceso PTH: aumenta la proliferación celular y la síntesis de proteoglicanos 15 Aunque en todas las fracturas no tienen que cumplirse las tres fases: También hay que añadir una analgesia adecuada. El tratamiento de una fractura puede convertirse en una urgencia por razones de tipo general ( politraumatizado) como local( fractura abierta, fractura- luxaciones ) V.2. REDUCCIÓN DE FRACTURA Reducir una fractura consiste en manipularla hasta lograr una relación anatómicamente deseable para: Conseguir una buena función Acelerar la consolidación Hay dos grandes formas de reducir una fractura: Mediante manipulación cerrada. Se incluye diferentes maniobras manuales o con tracción mecánica sin abrir el foco de fractura. Tiene la ventaja de ser menos agresiva pero la desventaja de no conseguir a veces, una reducción estable ó una reconstrucción anatómica perfecta. Mediante control quirúrgico de la fractura: se accede directamente al foco de fractura con la desventaja de la agresividad y la ventaja de que se permite la reconstrucción anatómica perfecta.. El tratamiento quirúrgico es de elección cuando la restitución anatómica no se consiga con la manipulación. Cuando se prevea es por sus características, irreducible y cuando, por algún otro motivo, es conveniente realizar una osteosíntesis. V.3. MANTENIMIENTO DE LA REDUCCIÓN Inmovilizar una fractura consiste en impedir que los extremos fractuarios se muevan. Contener una fractura es reducir el movimiento pero sin impedirlo totalmente Estabilizar una fractura es impedir que su desplazamiento progrese. 16 En la practica diaria, se usan los términos de inmovilización y contención de forma intercambiables, pero en realidad suele hacerse( salvo en las osteosíntesis) una contención, que persigue los fines siguientes: Reducir el dolor Procurar una consolidación en buena posición Impedir la movilidad del foco A. PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICOS A.1.YESOS Y SIMILARES Los vendajes y férulas convencionales se elaboran mediante la impregnación de criolina con yeso de París. Cuando se sumerge en el agua, el yeso de París se transforma en un yeso sólido, cristalino y liberador de calor. En los últimos años se han comercializado otros materiales para sustituir el yeso de París, la mayoría de ellas son de fibra de vidrio impregnada con resinas de poliuretano y tienen como ventaja que son materiales más duros, ligeros y resistentes al agua. Un yeso bien almohadillado con una adaptación suave y con tres puntos correctos de fijación puede proporcionar una inmovilización satisfactoria. Los tres puntos de fuerza los produce el manipulador quien moldea el yeso en las porciones proximal y distal de la extremidad (dos de los puntos), y localiza el tercer punto directamente opuesto al vértice del yeso. Siempre hay que instruir al paciente sobre los síntomas y signos de compresión, indicarle que debe tener levantada la extremidad, cuando esta autorizado a la carga, como debe ejercitar las articulaciones 17 A.2. TRACCIÓN CONTINUA Aunque cada vez son menos usadas, las tracciones sirven para mantener la longitud de la extremidad, a la vez que alinea y estabiliza el foco de fractura. La tracción puede permitir cierta movilidad articular, dominar la contractura muscular y disminuir el edema al tener la extremidad elevada. Todo esto se consigue aplicando pesas a través de un sistema de poleas, o empleando como peso la misma gravedad Dependiendo de la forma en la que se transmita el peso del hueso, se conocen varios tipo de tracciones: Tracción por simple gravedad. Se aplica en los traumatismo del miembro superior a través de un cabestrillo Tracción cutánea ó blanda. Se aplica al segmento afectado un vendaje adherente, y se le aplica el peso sobre la venda. Es poco agresivo, proporcionando poca inmovilización, puede ocasionar lesiones cutáneas Tracción transesquelética o dura, proporciona una tracción directa sobre el huso a través de una aguja de Kirschner o clavos de Steinmann transfixiante. Es un método muy agresivo, aunque origina una inmovilización muy estable. Para que la tracción sea eficaz debe existir una contratracción, un peso que impida que la tracción arrastre al paciente. A.3. FIJACIÓN QUIRÚRGICA Este término agrupa los procedimientos de fijación de la fractura que requiere el abordaje quirúrgico del paciente, aunque no siempre es necesaria la apertura quirúrgica del foco de fractura en sí. 20 puente) y una externa (el fijador externo). Estos sistemas de fijación en puente se aplican en las fracturas graves, teniendo preferencia los internos para las fracturas cerradas y la fijación externa para las abiertas. Las indicaciones de los fijadores externos son: - fracturas abiertas (tipo II y especialmente III) - fracturas cerradas con lesión grave de partes blandas - fracturas conminutas epifisometafisarias - fracturas inestables de pelvis. VI. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Hay un gran número de complicaciones que potencialmente pueden asociarse a las fracturas, pueden clasificarse en generales y locorregionales. Muchas de las complicaciones generales están relacionadas entre sí, pudiendo conducir unas a otras. VI.1: COMPLICACIONES GENERALES: Shock postraumático( hipovolémico, cardiogénico, neurogénico o séptico) Trombosis venosa profunda y sus complicaciones ,especialmente la embolia pulmonar Coagulación intravascular diseminada Síndrome de embolia grasa Síndrome de dificultad respiratoria del adulto Fracasos multiorgánicos y multisistémico Tétanos Complicaciones psiquiátricas VI.2. COMPLICACIONES LOCORREGIONALES Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas Síndrome compartimental Infección de partes blandas, osteomielitis y artritis sépticas Alteración del proceso de consolidación 21 Consolidación en mala posición Alteración del crecimiento en longitud de los huesos por lesión fisaria Necrosis avascular Rigidez articular Artrosis postraumática Osificación periarticular postraumática (miosistis osificante) 22 Bibliografía 1. Clavel-Sáinz M. Meseguer Olmo L.R: García Novalvos. Estudio sobre la estructura del tejido óseo. Ciencias básicas aplicadas a la Cirugía Ortopédica. Curso básico Findación SECOT.93-105.1999 2. Iversenn L.D. Swiontkowski M.F. Manual de urgencias en ortopedia y traumatología. Masson 1997 3. López- Duran Stern. M. Patología Quirúrgica. Tomo I , capitulo ·3 .Luzan S.A. Ediciones 4. Mc Rae Ronald. Tratamiento práctico de fracturas. Tomo I. Mc Graw-Hill. Interamericana-1998 5. Ostrum R.F.,Chaao E.Y .Lesión, regeneración y reparación óseas ,capitulo 7.Ciencias Basicas en ortopedia. Americam Academy of Orthopaedic Surgeons. 25 14.- del callo endomedular que afirmación es falsa A. Es lento B. Es rápido C. Favorecido por la inmovilización D. Inhibido por la movilización interfragentaria E. Todas son ciertas 15.- En cuanto a los enclavamientos endomedulares es falso: A. Se denominan también tutores internos B. Deben mantenerse al menos un año C. Si se atornilla en sus dos extremos hablamos de un clavo dinámico D. Tiene la ventaja que se coloca sin abordar el foco de fractura E. Todas son ciertas 16.- En las fracturas ¿ cual de los siguientes tipos de desplazamiento no es correcto? A Lateral B. Longitudinal C. Angular D. Axial E. Rotacional 17.- En las fracturas de los niños menores de 10 años, se puede permitir un acortamiento por acabalgamiento de los huesos largos de hasta: A. 1 cm B. 1.5 cm C. 2 cm D. 2..5 cm E. 3 cm 18.-en las fracturas de antebrazo, las angulaciones convergentes: A. Son las más frecuentes B. Son mejor toleradas C. Son asintomáticas D. Tienen mayor repercusión funcional E. Son indiferentes. 19.-en las fracturas los desplazamientos rotatorios: A No hay que corregirlos B. Hay que corregirlos siempre C. Se corrigen por remodelación D. Son tolerados funcionalmente E. Se corrigen en el adulto pero no en el niño 26 20.-En las tracciones transesqueleticas, el peso tractor para miembros inferiores en adulto debe ser de: A. 1/5 del peso del individuo B. ½ del peso del individuo C. 1/3 del peso del individuo D. es indiferente siempre que se tracciones adecuadamente E. ninguna es correcta 21.- En las inmovilizaciones funcionales de sarmiento, no es cierto A. Permite disminuir el tiempo de inmovilización articular B. Permite el apoyo precoz C. Solo debe bloquear los movimientos rotatorios D. No precisa controles periódicos E. Pueden ser retirados de forma temporal para limpiar la zona inmovilizada. 22.- En la osteosíntesis , ¿ cual de las afirmaciones es errónea? A. Reduce el tiempo de hospitalización B. Acelera la rehabilitación C. Permite la movilización activa precoz D. Es el método de elección en el tratamiento de las fracturas E. La superficie ósea bajo compresión, debe ser lo más amplia posible. 23.- La maduración de los callos corticales en las fracturas diafisarias tratadas por enclavamiento endomedular, exige un tiempo: A. Superior a 3 meses B. Superior a 6 meses C. Superior a 9 meses D. Superior a 12 meses E. Superior a 18 meses. 24.-En el tratamiento de la fractura del miembro superior, la tracción al zenit mantendrá: A. Entre 1 y 2 sem B. Entre 2 y 3 sem C. Entre 3 y 4 sem D. Entre 4 y 5 sem E. Más de 5 sem 25.- La osteosíntesis busca: A Estabilidad B. Adaptación fragmentaria duradera C. Compresión interfragmetaria D. Todo lo anterior. 27 Respuestas 1.-A 2.-C 3.-E 4.-E 5.-C 6.-A 7.-A 8.- C 9.-A 10.-E 11.-B 12.-A 13.-A 14.-B 15.-C 16.-D 17.-C 18.-D 19.-B 20.-E 21.-D 22.-D 23.-D 24.-B 25.-D