Fracturas del miembro superior-traumatología., Resúmenes de Traumatología

¡Descarga Fracturas del miembro superior-traumatología. y más Resúmenes en PDF de Traumatología solo en Docsity! 1 TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA. DOCENTE: DINIS SIGIFRIDO EMIGDIO CHUSINO ALARCON. 8 DICIEMBRE UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ Rodriguez Fariño Dietmar Fernando. Saintlouis Dalienne. Rivadeneira Gonzalez Brayan Andres. Vera Kuffo Katiusca Margarita. Tuarez Moreira Rosa Lisbeth FRACTURAS DE MIEMBRO SUPERIOR. 2018 Traumatología y Ortopedia. FRACTURAS DE CLAVICULA, ESCAPULA, HUMERO PROXIMAL Y SU DIAFISIS. Por: Dietmar Fernando Rodriguez Fariño. EL HOMBRO. Es una estructura anatómica que une el brazo con el tronco y permite el desarrollo de múltiples movimientos como la rotación del brazo, dar estabilidad a la articulación glenohumeral y mantener el fulcro durante la elevación del brazo. Esta porción del cuerpo también es susceptible a fracturas en los componentes óseos que la componen entre ellos esta: la clavícula, escapula y humero en su porción proximal. FRACTURAS DE CLAVÍCULA. La clavícula es un hueso particular ya que es el primer hueso que se osifica (quinta semana de gestación) y posee el último centro de osificación que se fusiona (extremidad esternal), entre los 22 y 25 años de edad. En cuanto a su forma se emparenta a una S, con una convexidad anterior en su mitad medial y una concavidad anterior en su mitad lateral. La clavícula tiene como función conectar el hombro con el tronco, permitir el uso total de su fuerza y proteger ya que el tercio medial de la clavícula protege el plexo braquial, los vasos subclavios y axilares y el vértice superior del pulmón La clavícula demuestra una buena resistencia a las cargas axiales pero lamentablemente el tercio medio carece de refuerzo muscular o ligamentario distal a la inserción del músculo subclavio, lo que aumenta su vulnerabilidad. El mecanismo de lesión se encuentra dado por: a) mecanismo indirecto, caídas sobre el muñón del hombro, codo o mano (87%); b) mecanismo directo, impacto directo sobre el hueso (7%); c) mecanismo patológico, neoplasias y osteítis posirradiación. Sintomatología. Traumatología y Ortopedia. FRACTURA DE ESCAPULA. La escapula es un hueso plano, triangular, conecta la extremidad superior con el esqueleto axial además de eso brinda protección contra los impactos la cual es proporcionada por la gran masa muscular adyacente, así como la movilidad de la escápula sobre la pared torácica, que ayuda más aún a disipar las fuerzas. El mecanismo de lesión obedece a traumatismo de alta energía para fracturar la escápula, como lo demuestran las causas principales de esta lesión: accidentes de automóvil, aproximadamente en el 50% de los casos y accidentes de motocicleta en el 11% al 25% de los casos. La lesión indirecta de este hueso seda por una carga axial aplicada al brazo en extensión (cuello de la escápula, glenoides, fractura intraarticular) mientra que la directa por un golpe o una caída (fractura del cuerpo de la escápula) o por un traumatismo directo sobre el vértice del hombro (fractura del acromion o de la coracoides). Sintomatología. Las fracturas de escapulas están muy asociadas a lesiones acompañantes (35% a 98%) las cuales pueden ser: fractura de costillas, de clavícula, de esternón o traumatismos en el hombro, neumotórax, contusiones pulmonares, lesiones en el plexo braquial y lesiones en la columna vertebral; por este motivo es necesario realizar evaluación de trauma (ABCDE, Airway, Breathing, Circulation, Disability and Exposure). Típicamente, el paciente acude sujetándose e inmovilizando en aducción la extremidad superior lesionada con la mano contralateral, con dolor a la movilidad, en especial con la abducción del hombro, también es necesario evaluar la aparición de un síndrome compartimental en la zona de la escápula es poco frecuente, pero debe descartarse ante un dolor desproporcionado con respecto a la lesión aparente. El signo de Comolly consiste en la aparición de una zona triangular de aumento de volumen sobre la escápula y sugiere la formación de un hematoma que puede producir un aumento de la presión compartimental. Evaluación por imágenes. Se debe evaluar mediante una serie traumatológica del hombro consistente en una proyección anteroposterior verdadera, una proyección axilar (ayuda a identificar con más precisión las fracturas del acromion y del borde glenoideo) y una proyección escapular en Y (proyección escapular lateral verdadera); estas radiografías generalmente permiten el diagnóstico de la mayoría de las fracturas de glenoides, del cuello de la escápula, del cuerpo de la escápula y del acromion. Para identificar las fracturas de la coracoides, es útil una proyección con 45° de angulación cefálica (proyección de la escotadura de Stryker). Es posible utilizar la TAC para conseguir una mejor definición de las fracturas de la glenoides, además de evaluar mediante ventana mediastinica y pulmonar las posibles lesiones en órganos torácicos. Traumatología y Ortopedia. Clasificación. La clasificación de Zdravkovic y Damholt comprende tres tipos de lesión ósea:  Tipo I: Cuerpo de la escápula.  Tipo II: Fracturas apofisarias, incluyendo el acromion y la coracoides.  Tipo III: Fracturas del ángulo superolateral, incluyendo el cuello de la escápula y la glenoides. En cuanto a la clasificación AO se puede mencionar un tipo A Extra articular (sin comprometer la glenoides), B Parcialmente articular (compromete una parte de la glenoides) y C Totalmente articular. Tratamiento. El tratamiento no quirúrgico se da en la mayoría de la veces en las fracturas del cuerpo de la escapula. El cual consistente en un cabestrillo o vendaje de Velpeau y ejercicios precoces de rango de movilidad. Cuello del 10 -60% y Cuerpo 49 -80% en cuanto a frecuencia de fracturas Traumatología y Ortopedia. El tratamiento quirúrgico para la escapula obedece a las siguientes indicaciones como:  Fractura intraarticular desplazada de la cavidad glenoidea que afecta a más del 25% de la superficie articular, con o sin subluxación.  Fracturas del cuello de la escápula con más de 40° de angulación o más de 1 cm de traslación medial.  Fracturas del cuello de la escápula asociadas a una fractura desplazada de la clavícula.  Fracturas del acromion con compromiso del espacio subacromial.  Fracturas de la apófisis coracoides que ocasionan una separación acromioclavicular funcional.  Fracturas conminutas de la espina de la escápula. Complicaciones. Las complicaciones en las que se ve inmiscuida las fracturas de la escapula van desde a) las lesiones asociadas: constituyen las complicaciones más graves porque se trata de lesiones de alta energía. Una fractura de la primera costilla se asocia a un aumento de la mortalidad, b) consolidación en mala posición (malunión): las fracturas del cuerpo de la escápula generalmente consolidan con tratamiento no quirúrgico; cuando se produce una consolidación en mala posición (malunión), ésta suele ser ya sea tolerada, aunque puede ocasionar una crepitación escapulo torácica dolorosa, c) pseudoartrosis: es sumamente rara, pero cuando se presenta y es sintomática puede necesitar reducción abierta y fijación interna y d) lesión del nervio supraescapular: puede producirse en las fracturas del cuerpo o del cuello de la escápula, o en las fracturas de la coracoides que afectan a la escotadura supraescapular. FRACTURA DE LA GLENOIDES. Las fracturas intra articulares se dan por caídas sobre el muñón del hombro y por este motivo la superficie articular estalla y se rompe en múltiples fragmentos, en este caso el hombro presenta dolor no especifico, sensibilidad en la cara anterior, sensación de inestabilidad, resalte o click por bloqueo mecánico que ocurre con la elevación del brazo por encima de la cabeza. La clasificación de Idelberg de las fracturas intraarticulares de la glenoides es la que mejor detalla el grado de lesión.  Tipo I: Luxofractura del borde anterior.  Tipo IIA: Fractura transversa a través de la glenoides que se extiende en dirección inferior. Tipo IIB: Fractura transversa a través de la glenoides que se extiende en dirección inferior.  Tipo III: Fractura oblicua de la glenoides que se extiende en dirección superior y que con frecuencia se asocia a lesión de la articulación acromioclavicular. Traumatología y Ortopedia.  Tipo II: Distal a los ligamentos coracoclaviculares. La disyunción acromioclavicular completa asociada a una fractura de coracoides con separación significativa es una indicación para la reducción abierta y la fijación interna de ambas lesiones. (PONTIFICIA UNIVERSIDAD DE CHILE, 2020) FRACTURA DEL HUMERO PROXIMAL. El hombro tiene el mayor rango de movilidad de todas las articulaciones del cuerpo; esto se debe a que la cavidad glenoidea es poco profunda y su área es únicamente el 25% del tamaño de la cabeza humeral y al hecho de que el principal responsable de la estabilidad no son las estructuras óseas (cabeza humeral, tuberosidad menor, tuberosidad mayor, diáfisis humeral) sino una cobertura de partes blandas compuesta por músculo, cápsula y ligamentos. Estas partes blandas se transforman en fuerzas musculares deformantes que actúan sobre los segmentos óseos:  El troquíter se desplaza en dirección superior y posterior por la acción del supraespinoso y de los rotadores externos.  El troquín se desplaza en dirección medial por la tracción del subescapular.  La diáfisis del húmero se desplaza en dirección medial por la acción del pectoral mayor.  La inserción del deltoides produce la abducción del fragmento proximal. El principal aporte vascular procede de las arterias circunflejas humerales anterior y posterior pero la arteria arqueada es la continuación de la rama ascendente de la arteria circunfleja humeral anterior. Penetra en el surco bicipital Traumatología y Ortopedia. e irriga la mayor parte de la cabeza del húmero. La cabeza del húmero recibe, además, pequeñas ramas procedentes de la arteria circunfleja humeral posterior, que alcanzan la cabeza mediante anastomosis vasculares osteotendinosas a través del manguito de los rotadores. Las fracturas del cuello anatómico son poco frecuentes, pero tienden a presentar mal pronóstico por la precaria irrigación de la cabeza del húmero. En cuanto al mecanismo de lesión la forma directa no es tan frecuente por la protección que recibe del acromion, lo habitual en cuanto a mecanismos es la caída sobre la extremidad superior en extensión desde la propia altura lo cual puede dar como resultado: a) fracturas por impactación o compresión como las que se dan en el troquíter, epifisiarias por hundimiento o conminutas, esto es típico en ancianos o mujeres con osteoporosis; b) fracturas por aducción las cuales se dan más en niños, c) fracturas por abducción que se ven en el adulto de más de 40 años, d) fracturas del troquíter las cuales se pueden asociar a luxación de la articulación escapulohumeral o por arrancamiento del supraespinoso. Sintomatología. Los pacientes típicamente acuden con la extremidad superior sujeta al tórax con la mano contralateral; presentan dolor, aumento de volumen, dolor a la palpación y durante la movilidad y un grado variable de crepitación. Es posible que, de forma inmediata, no haya equimosis alrededor del húmero proximal. Puede haber equimosis en la pared torácica y en el flanco, que deben diferenciarse de las originadas por una lesión torácica. Es necesario realizar una evaluación neurovascular minuciosa, con especial atención a la función del nervio circunflejo. Éste puede evaluarse por la presencia o ausencia de sensibilidad en la cara lateral de la porción proximal del brazo situada por encima del deltoides. Signo de Hennequin, el cual abarca brazo, axila y tórax. Provocado por fractura cabalgada además de que da un acortamiento del miembro. Cabalgamiento: Superposición de dos fragmentos en forma paralela. Traumatología y Ortopedia. Evaluación por imágenes. En cuanto a la evaluación por imágenes es necesario tener en cuenta la radiografía simple en proyecciones: a) AP y AP verdadera, b) lateral de escápula, c) axilar lateral o Velpeau. La TAC puede ser útil en la planificación preoperatoria para definir con mayor exactitud la ubicación y número de los fragmentos óseos. Clasificación. En cuanto clasificaciones se presenta la de la AO la cual menciona tres tipos: a) Tipo A la cual es extra capsular, no presenta aislamiento vascular y afecta dos segmentos, b) Tipo B esta es parcialmente intracapsular, posee un aislamiento parcial a nivel vascular y afecta tres segmentos y c) Tipo C se encuentra a nivel intracapsular, con aislamiento vascular total y afecta cuatro segmentos. La clasificación de Neer para humero proximal es una clasificación que considera los trazos de fractura, número de fracturas, desplazamiento de los fragmentos y si existe presencia de luxación. Traumatología y Ortopedia. Las fracturas en dos partes como las como las del cuello anatómico necesitan reducción abierta y fijación interna (en pacientes jóvenes) o una prótesis (ej. una hemiartroplastia de hombro) y tradicionalmente se han asociado a una alta incidencia de osteonecrosis, las de cuello quirúrgico requieren fijación percutánea mediante agujas roscadas o tornillos canulados pero el problema de esta técnica está en que las agujas pueden causar lesión nerviosa (nervio circunflejo) o migración de estas mismas por ello se considera en ciertos casos reducción abierta y fijación interna. En caso de Troquin o Troquiter se requiere reducción abierta y fijación interna por el riesgo de pseudoartrosis, atrapamiento subacromial o imposibilidad de rotación interna. En aquellas en las que hay tres partes se debe proceder en los individuos más jóvenes, con una reducción abierta con fijación interna; es de gran importancia conservar la irrigación, minimizando la desvascularización de las partes blandas mientras que los pacientes ancianos pueden beneficiarse de una prótesis parcial (hemiartroplastia). Finalmente en las que hay cuatro partes se puede intentar la reducción abierta con fijación interna (placas bloqueadas, tornillos, suturas y/o agujas) si la cabeza del húmero se localiza dentro de la cavidad glenoidea y parece haber una continuidad de partes blandas. La prótesis parcial primaria de la cabeza del húmero (hemiartroplastia) es la alternativa en el paciente anciano. La hemiartroplastia alivia el dolor, pero los resultados respecto a la función son impredecibles. (López, 2017) FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL HUMERO. La diáfisis del húmero se extiende desde la inserción del músculo pectoral mayor hasta la cresta supracondílea. En esta región, la sección transversa varía desde cilíndrica hasta aplanada en dirección antero-posterior. La irrigación de la diáfisis del húmero procede de ramas perforantes de la arteria braquial. La principal arteria nutricia penetra en la cara medial del húmero distal a la región mediodiafisaria. Los mecanismo que se dan para llegar a este tipo de fractura van a ser directos (más frecuente): el traumatismo directo sobre el brazo por un golpe, o en un accidente de tránsito, produce una fractura transversa o conminuta; e indirectos como en el caso de una caída con el brazo extendido o una lesión por rotación ocasiona fracturas espiroídeas u oblicuas, especialmente en los ancianos. De forma poco frecuente, se han observado fracturas de la diáfisis del húmero en lanzadores debido a una contracción muscular extrema. Sintomatología. Los pacientes con una fractura de la diáfisis del húmero se presentan de forma característica, con dolor, aumento de volumen, equimosis, deformidad y acortamiento del brazo lesionado; las crepitaciones pueden estar ausente en caso de interposición de partes blandas. Traumatología y Ortopedia. Es necesario realizar evaluaciones neurovasculares en especial al nervio radial el cual presenta lesión por su cercanía con el canal de torsión sufriendo contusión o compresión es más después dos o tres semanas se puede dar compresión de este nervio o inclusive inclusión del mismo por acción de callo óseo. Es importante identificar la interposición de las partes blandas ya que una fractura a este nivel consolida normalmente a las cinco o seis semanas pero con estos inconvenientes de las partes blandas sumadas a defectos en la reducción e inmovilización inadecuada se puede dar retardo en consolidación o pseudoartrosis. Evaluación por imagen. Deben realizarse proyecciones anteroposterior y lateral del húmero, incluyendo las articulaciones del hombro y del codo en cada una de ellas. La TAC y la RM raramente están indicadas, excepto en caso de sospecha de una fractura patológica. Clasificación. La clasificación de la AO considera mucho el mecanismo de lesión que a provocado la fractura como el mecanismo de flexión (fracturas transversas de la diáfisis del húmero), mecanismo de torsión (fracturas espiroídeas de la diáfisis del húmero) y torsión-flexión (fracturas oblicuas, generalmente acompañadas por un fragmento en ala de mariposa). Tipo A: A1 (espiroídeas) A2 (oblicua) A3 (trasversa). Tipo B: B1 (espiroídeas con una cuña) B2 (cuña por flexión) B3 (cuña multifragmentada). Tipo C: C1 (compleja espiroídeas) C2 (compleja segmentaria) C3 (compleja irregular) Traumatología y Ortopedia. Tratamiento. El tratamiento no quirúrgico funciona hasta en un 90% de las fracturas diafisiarias se toma en cuenta el yeso colgante (principio basada en la tracción ejercida por el peso del yeso y del brazo para reducir la fractura) ya que proporciona buenos resultados en oblicuas largas y espiroídeas mientras que las oblicuas cortas y trasversales implican problemas en la consolidación. También se cuenta con la férula de coaptación la cual está indicada en las fracturas de húmero con mínimo acortamiento y para las fracturas oblicuas cortas o transversas las cuales se pueden desplazar con yeso colgante, usa el principio de gravedad para obtener la reducción de la fractura. Pasadas una o dos semanas se reemplaza cualquiera de los métodos anteriores con órtesis funcional el cual utiliza la presión hidrostática de las partes blandas para obtener y mantener el alineamiento de la fractura a la vez que permite la movilidad de las articulaciones adyacentes, se utiliza un mínimo de 8 semanas desde la fractura o hasta obtener evidencia radiológica de la consolidación. El tratamiento quirúrgico obedece a varias indicaciones como: Paciente politraumatizado Fractura patológica Lesión vascular asociada. «Codo flotante» Fracturas segmentarias. Extensión intraarticular. Fracturas bilaterales de húmero. Fracturas expuestas. Pseudoartrosis. Parálisis del nervio radial tras la manipulación de la fractura Se puede usar REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA con placas de compresión dinámica de 4,5 mm (de grandes fragmentos), fijando de 6 a 8 corticales tanto en el fragmento proximal como en el fragmento distal. Este tipo de tratamiento se asocia con los mejores resultados funcionales. Permite la reducción directa de la fractura y la fijación estable de la diáfisis del húmero sin lesionar el manguito de los rotadores. Existe otra modalidad quirúrgica, el CLAVO INTRAMEDULAR, esta modalidad de tratamiento va muy bien en fracturas segmentarias en las cuales la osteosíntesis con placas se asociaría a una amplia disección de partes blandas, paciente con fracturas asociadas a osteopenia extrema, fracturas patológicas sin embargo una gran desventaja es el dolor de hombro. (PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE, 2020) Traumatología y Ortopedia. Columna externa o Porción extraarticular: epicóndilo. Inserción musculatura extensora supinadora o Articulación cabeza radial: cóndilo (capitelum) Columna interna: Extraarticular: epitróclea. Inserción musculatura flexora- pronadora. Articulación cavidad sigmoidea cúbito que articula con la tróclea del húmero. Fracturas extremidad distal húmero en niños (IMP) Fracturas supracondíleas ∙ La lesión traumática más frecuente niños entre 4-12 años ∙ Pico máximo incidencia 6-7 años ∙ Mecanismo indirecto: caída con el codo en extensión. ∙ Se consideran lesiones de urgencia por la probabilidad de que ocurra: o Lesión neurovascular: La arteria humeral puede verse comprometida por el pico humeral de la fractura. o Sindrome Compartimental Núcleos de osificación humero distal - Correcta valoración y diagnóstico de una posible fractura en función de la edad del niño. - El núcleo de osificación de la epitróclea aparece a los 5-6 años y se fusiona a los 15-17 años. Por la presencia de los núcleos de osificación, a veces son necesarias radiografías comparativas del brazo contralateral para hacer diagnóstico diferencial con los núcleos de osificación. Importante que lo tengan en cuenta los traumatólogos que no están acostumbrados a ver niños. Clasificación de las fracturas del húmero distal en niños Según el mecanismo de producción y el desplazamiento de los fragmentos se distinguen clásicamente dos tipos: ∙ Fracturas supracondíleas en extensión (98%). Son secundarias a una caída sobre la mano con el codo en mayor o menor grado en extensión. ∙ El trazo de fractura en visión lateral irá desde anterior en la zona distal a posterior en la proximal y, en consecuencia, el fragmento articular se desplazará hacia atrás por la dirección del impacto. ∙ Fracturas supracondíleas en flexión. Producidas por una caída apoyando el codo flexionado en las que los desplazamientos en el plano lateral serán inversos. Son menos frecuentes y el riesgo vascular es mucho menor. o Plano lateral: fragmento distal hacia atrás y hacia arriba (tríceps). o Plano frontal: desplazamiento medial (75%), en varo y rotación interna. Clínica ∙ Dolor, deformidad, impotencia funcional. Traumatología y Ortopedia. o No suele haber pérdida de relieves óseos normales, a diferencia de la luxación codo. ▪ El triángulo de Nelaton es un triángulo formado por las tres prominencias óseas de epitróclea, olécranon y epicóndilo con el codo flexionado a 90º. o Signo de Kirmisson, (equimosis pliegue flexión codo): consiste en la aparición de una zona equimótica por hemorragia en la cara anterior del brazo y codo. Está presente en los desplazamientos graves, cuando el extremo de la fractura lesiona el músculo Braquial anterior. o Fundamental exploración neurovascular. Importante exploración adecuada: pulso, sensibilidad, valorar la movilidad de todos los nervios. o Pulso radial, sensibilidad y movilidad nervios mediano, radial (que se afecta con mayor frecuencia) y cubital. ∙ Rx: o El estudio radiológico en 2 proyecciones nos va a confirmar la dirección del trazo y la magnitud de los desplazamientos. o Signo de la “almohadilla grasa”: signo indirecto de fractura: hay un hematoma con fractura oculta. Tratamiento ∙ Reducción urgente o En fractura No desplazada: inmovilización férula de yeso o En fractura Desplazada: reducción cerrada en quirófano bajo anestesia general o Si la fractura es inestable tras la reducción: agujas de Kirschner percutáneas + inmovilización. (Agujas de Kirshner a través del lado externo y de forma percutánea. A veces no da la suficiente estabilidad y hay que meterla por el lado cubital). Indicaciones reducción bajo anestesia o Signos compromiso arterial o Menos 50% contacto superficies óseas o Angulación posterior del fragmentos distal > 15º (lo normal es 40º anterior) o Desplazamiento interno o externo mayor 10º o Desviación en rotación. En los niños nunca se corrigen estos defectos. Una vez está la fractura reducida y estabilizada, se tendrá el brazo en reposo, preferiblemente apoyándolo en una almohada La cirugía urgente NO está indicada en caso de compromiso neurológico, sólo si existe lesión vascular asociada. Traumatología y Ortopedia. Complicaciones. ∙ Neurológicas: en el 8% de los casos. o Nervio radial 42%. N radial se afecta por desplazamiento posteromedial del fragmento o por la espícula ósea del fragmento proximal. o Nervio mediano 36%. Suele ser neuroapraxia y recuperarse espontáneamente. o N cubital más en fracturas en flexión. Para diagnosticar la neuropatía cubital se puede hacer mediante un examen de la mano y la muñeca, que puede revelar: ∙ Deformidad en forma de "garra" (en casos graves) ∙ Dificultad para mover los dedos ∙ Atrofia de los músculos de la mano (en casos graves) ∙ Debilidad de la flexión de la mano ∙ Vasculares: arteria humeral por el pico del fragmento humeral proximal. Síndrome compartimental: Si no se diagnostica y no se trata con carácter urgente (fasciotomías), puede dejar secuelas graves por contractura isquémica de Volkmann. Nunca hay que dejar de pensar en ello. ∙ Otros o Contractura isquémica de Volkmann.: muy grave, por un síndrome Compartimental dejando una “mano en garra” o Miositis Osificante: se relaciona con las reducciones tardías (más de una semana), la manipulación y la movilización agresivas. o Limitación de la movilidad. Sobre todo extensión o Cúbito varo (examen): es la deformidad angular más frecuente debida a una insuficiente corrección de la desviación del fragmento distal, y suele provocar defectos estéticos. Solo puede corregirse la angulación por medios quirúrgicos (osteotomía supracondílea). o Húmero recto o Deformidades rotacionales Fracturas cóndilo externo La segunda más frecuente en niños De acuerdo a la clasificación de Salter Harris de lesiones epifisarias, las fracturas del cóndilo externo o lateral pueden ser lesiones tipo II o tipo IV. Milch clasificó las fracturas de acuerdo a su localización. Fracturas epitróclea. A veces el propio fragmento puede estar encarcerado dentro de la articulación y hay que sacarlo de ahí o La 3ª (14%) de las fracturas de codo en niños o El pico de incidencia se localiza hacia los 9-12 años o Se asocia a luxación del codo (50%). Traumatología y Ortopedia. nivel proximal del codo puede suponer una lesión a nivel de muñeca. En estos casos lo que habría que hacer es restaurar la función inicial. ∙ NO desplazamiento-conminución y NO inestabilidad: conservador  ∙SI desplazamiento-conminución y NO inestabilidad: conservador (inmovilización)  ∙SI desplazamiento y la conminución y SI inestabilidad: osteosíntesis  ∙SI MUCHO desplazamiento-conminución y NO inestabilidad: prótesis de cabeza radial Las fracturas pueden tener asociadas inestabilidades y luxaciones. Un tipo de fractura en el adulto que tiene fragmentos va a tener síntesis y en caso de estar comprometida la articulación del codo puede llegar a necesitar una prótesis. Importante mantener la función estabilizadora de la cabeza radial. Si la quitas, puedes tener una lesión ligamentosa Rigidez porque los ligamentos no pueden moverse y estabilizarse adecuadamente si no se encuentra la cabeza del radio. Fractura olecranon. Son fracturas articulares más frecuentes en el adulto joven. Clasificación según el trazo, desplazamiento y conminución. Cuando los fragmentos están separados, la indicación es el Tratamiento quirúrgico: reducción abierta y osteosíntesis mediante 2 agujas de Kirschnery cerclaje de alambre, o placa. Se ve comprometido el aparato extensor, por lo que la complicación más frecuente de esta fractura es la rigidez. Cerclaje de alambre: Dos agujas de Kirschner metidas a través del olécranon y con un alambre que se tunealiza y después se tensa, como un tensor de alambre, que hace como una compresión del foco. Cuando el codo se extiende, hay un mecanismo de fuerzas posturales por las que se comprime el foco. Es típico hacer esto en fx olécranon y rótula. En la rótula no hay placas porque molestaría. Este procedimiento, en vez de con una aguja se podría hacer con un tornillo. En vez de pasar el alambre por los picos de las agujas de podía pasar por debajo de la cabeza del tornillo. Fractura apófisis coronoides. Son fracturas intraarticulares frecuentemente Asociadas a luxación de codo ∙ Signo indirecto inestabilidad. Implica que ha habido un mecanismo de cizallamiento muy importante. Durante la luxación posterior, las fuerzas de cizallamiento van a provocar la fractura de esta apófisis y con ella irá la inserción del tendón del braquial anterior que entre otras funciones estabiliza el codo frente a las fuerzas de traslación posterior. Luxaciones complejas de codo. Fracturas- luxaciones. Triada del codo (la más frecuente) La asociación de luxación de codo con fractura de la cabeza radial y fractura de la apófisis coronoides se ha llamado “tríada terrible” de codo, debido a los malos resultados a los que tradicionalmente se ha asociado en términos de Traumatología y Ortopedia. inestabilidad, rigidez, dolor y artrosis postraumática. El tratamiento quirúrgico protocolizado mediante osteosíntesis o sustancias protésicas de la cabeza radial y reparación ligamentosa, es el que consigue mejores resultados funcionales. Es decir, el tratamiento pretende la restauración anatómica de todas las lesiones involucradas: ∙ Cabeza del radio o sintetizarla o ponerla una prótesis si no es reconstruíble. Porque nunca hay que extirparla. Tiene que seguir manteniendo su función ∙ Apófisis coronoides. Hay que intentar sintetizarla. A veces difícil porque los fragmentos pueden ser muy pequeños ∙ Reparación también de los ligamentos Fractura de monteggia. En 1814, Giovanni Batista Monteggia, describió por primera vez la lesión; que consistía en una luxación anterior de la articulación radiocubital proximal asociado con fractura del tercio proximal del cúbito. Esta lesión es poco común, ocurre entre el 0,4 y el 5 % de todas las fracturas del antebrazo. Su incidencia pico ocurre en las edades comprendidas entre los 4 y 10 años. Bado, redefinió la lesión de Monteggia como un grupo de afecciones que presentan comúnmente luxación de la articulación radio-humeral, asociada con una fractura del radio y del cúbito a varios niveles. En 1969 clasificó la luxo- fractura de Monteggia en 4 tipos:  Tipo I- Fractura del tercio proximal o medio del cúbito con angulación anterior de los fragmentos fracturarios y luxación anterior de la cúpula radial.  Tipo II- Fractura del tercio proximal o medio del cúbito con angulación posterior de los fragmentos fracturarios y luxación posterior o posterolateral de la cúpula radial.  Tipo III- Fractura metafisiaria del cúbito con dislocación lateral o anterolateral de la cúpula radial.  Tipo IV- Fractura del tercio proximal o medio del cúbito y el radio con luxación anterior de la cúpula radial. La fractura de MONTEGGIA es un conjunto de lesiones traumáticas que determinan luxación radio a nivel de la cúpula radial y fractura del cubito a niveles variables. Traumatología y Ortopedia. FRACTURAS DE ANTEBRAZO. Por: Rivadeneira Gonzalez Brayan Andres. Fracturas diafisiarias de radio y el cúbito: Se entiende por fracturas del antebrazo a las que asientan en la diáfisis del radio, del cúbito, o de ambos huesos simultáneamente. Su estudio es de Gran importancia, por las dificultades que pueden originarse en para su correcta reducción, contención y consolidación, y por las complicaciones y secuelas consecutivas. El mayor número curre en la infancia y la adolescencia y mucho más frecuentemente en varones que mujeres. Pueden ser causadas por traumatismos directos o indirectos. Los primeros son más comunes en los adultos y origina en Generalmente trazos transversales en uno o ambos huesos. Los agentes causales como lo son las caídas sobre la palma de la mano actúan por angulación o torsión, y con preferencia producen fracturas multifragmentarias o con fragmento intermedio. Cuando sólo se fractura el radio, la localización más frecuente es en su tercio inferior; si se lesionan ambos huesos predominan los trazos situados en el tercio medio y en la unión de este de este con el inferior. En los niños las fracturas suelen ser del tipo incompleto, en forma de infracciones, fisuras o en tallo verde, con localización preferente en el tercio inferior; se desplazan con menos frecuencia que en los adultos, y cuando lo hacen, predomina la angulación. Los desplazamientos, cuando existen, dependen de sentido de actuación de la fuerza traumatizante, de la orientación de trazo fracturario y principalmente del desequilibrio muscular. Consisten en la angulación del eje, asociada o no a desplazamiento de tipo longitudinal, lateral y axial o rotatorio. La mayoría de los músculos del antebrazo, y en particular los extensores y flexores dedos, Son por su acción los causantes del cabalgamiento. Sintomatología: El cuadro clínico es variable, según el tipo de lesión, pero habitualmente se comprueba una tumefacción edematosa que altera la morfología normal del antebrazo, con o sin equimosis, y dolor exquisito a nivel del foco de factura. Cuando existen desplazamientos se hallarán presente uno o más de los siguientes signos angulación de los ejes; ascenso de la apófisis estiloides del radio, desviación radial de la mano (eje del miembro en bayoneta), Traumatología y Ortopedia. Síntomas El paciente se presenta con el antebrazo ligeramente flexionado cuando la lesión es en extensión, mientras que la flexión alcanza o sobrepasa los 90 grados en la otra variedad. la tumefacción edematosa con o sin equimosis predominará el lado externo del codo y en el tercio Superior de la cara posterior del antebrazo. En la región subcondilea externa del húmero habrá aumento del diámetro anteroposterior. Cuando el edema no es grande la palpación revelará la ausencia de la cúpula radial en su localización normal, y la identificará por delante y arriba o por debajo y atrás de la paleta humeral; pequeños movimientos pasivos de pronosupinación ayudarán a ubicarla. El dolor provocado por la palpación será más intenso en la zona anteroexterna de la articulación del codo y a nivel de la articulación radiocubital Superior. En la cara posterior del antebrazo podrá apreciarse la angulación del foco fracturario dolor localizado y en ocasiones crepitación ósea. El movimiento de flexo extensión del codo estará limitado pero la repercusión será siempre mayor para la pronosupinación. El examen radiográfico efectuado con las precauciones ya señaladas en el capítulo anterior permitirá caracterizar debidamente la lesión. Tratamiento En la variedad en extensión previa anestesia, se intentará la reducción incruenta con tracción y contracción y maniobras manuales, tratando de corregir la angulación del cúbito y en forma más o menos simultánea la luxación radial. se movilizará con yeso braquipalmar colocando el codo en 90 grados de flexión. En el tipo de fractura en flexión la inmovilización se hará mediante un yeso en extensión. Se realizará controles radiográficos periódicos para objetivar los posibles desplazamientos secundarios. Fractura de Galeazzi Un traumatismo que actúe sobre la mitad distal del radio puede fracturar lo en la unión de los tercios medio e inferior y provocar a su vez una luxación radiocubital inferior; es llamada La lesión de Galeazzi. La fractura es de trazo oblicuo y transversal y sufre a cabalgamiento, desplazamiento lateral y angulación de vértice interno; la cabeza del cúbito se luxa hacia abajo o atrás con rotura o arrancamiento de los ligamentos radiocubitales y del fibrocartílago triangular. Síntomas Son de una de las fracturas aislada del radio, y se destacan la desviación radial de la mano y la saliencia del extremo cubital luxado. Traumatología y Ortopedia. FRACTURAS DE MUÑECA. Por: Vera Kuffo Katiusca Margarita. Introducción. • Las fracturas de la muñeca se suelen producir por una caída sobre la mano extendida. • La muñeca fracturada está dolorida, hinchada y sensible al tacto y, a veces, se vuelve rígida y persistentemente dolorosa. • Normalmente, los médicos pueden identificar estas fracturas en las radiografías pero, en algunas ocasiones, se necesita una tomografía computarizada. Con frecuencia, los fragmentos óseos se pueden volver a colocar en su lugar ("reducir") mediante manipulación y luego se mantienen en su lugar mediante una férula, si bien en ocasiones se requiere cirugía. En anatomía, la muñeca es la articulación que une los huesos cúbito y radio al carpo, es decir, el antebrazo y la mano. Considerada en conjunto, es una articulación condilea, pues permite realizar movimientos en un eje transversal y en un eje anteroposterior. Efectuará movimientos de flexión y extensión en el primero de los ejes, y movimientos de inclinación radial o cubital en el segundo de los ejes. De la suma de los movimientos en torno a esos ejes, se puede realizar la circunducción. No es posible realizar rotación. La mayoría de las fracturas del radio distal dorsal están desplazadas o anguladas (a veces llamada fracturas de Colles); son comunes, especialmente entre los ancianos. A menudo, también se fractura la apófisis estiloides cubital. Con menos frecuencia, el desplazamiento palmar (llamado fractura de Smith) se debe a que la muñeca estaba flexionada durante la lesión. Signos y síntomas. Una fractura de muñeca (Colles o Smith) puede causar deformidad o hinchazón, que puede lesionar el nervio mediano; cuando el nervio mediano se lesiona, la punta del dedo índice está adormecida y el pellizco del pulgar al meñique es débil. Si la fuerza del impacto es grande, el radio puede verse afectado, acortando el hueso. Otras complicaciones pueden ocurrir (p. ej., rigidez, deformidad permanente, dolor, artrosis, síndromes de dolor regional complejo), particularmente si la fractura se extiende en o provoca desplazamiento o angulación de la articulación de la muñeca. Diagnóstico. Traumatología y Ortopedia.  Radiografías anteroposteriores y laterales Las manifestaciones clínicas pueden incluir angulación dorsal o el desplazamiento del radio distal (deformidad en tenedor de plata) además de dolor, hinchazón e hipersensibilidad. Las fracturas del radio distal son generalmente visibles en radiografías anteroposterior y laterales. De vez en cuando, la TC es necesaria para identificar las fracturas intraarticulares. La muñeca posee ocho huesos pequeños (huesos carpianos) y dos huesos largos en el antebrazo (radio y cúbito). El hueso carpiano que suele lesionarse con mayor frecuencia es el escafoides, que se ubica cerca de la base del pulgar. La fractura distal del radio es una de las fracturas de muñeca más frecuentes. Suele ocurrir cuando las personas se caen sobre una mano extendida. Fracturas del escafoides. Las fracturas del escafoides afectan a un hueso de la muñeca situado cerca de la base del pulgar (hueso escafoides). Las fracturas del escafoides suelen producirse por una caída sobre la mano extendida. Estas fracturas pueden interrumpir el flujo sanguíneo al hueso escafoides, causando artrosis y pérdida de la funcionalidad. La parte de la muñeca situada por debajo del pulgar duele y está inflamada, y la rotación de la muñeca es particularmente dolorosa. Se toman radiografías, pero debido a que las fracturas de escafoides pueden ser difíciles de visualizar poco después de la lesión, es posible que se necesiten otras pruebas de diagnóstico por la imagen, o bien se puede colocar una férula y repetir las radiografías al cabo de 7 a 10 días. Una férula de inmovilización del pulgar acostumbra a ser eficaz, pero a veces se necesita cirugía para colocar y mantener los fragmentos rotos de hueso en su lugar. Fractura de Colles. Fue descrita en el año 1814 por el Cirujano Irlandés Abraham Colles, que la definió como una fractura menor cuyo tratamiento siempre deparaba un resultado satisfactorio. Por este motivo esta fractura se ha denominado clásicamente “Fractura de Colles” y por este motivo se ha infravalorado su tratamiento y sus consecuencias. En defensa del Dr. Colles podemos decir que su descripción es muy anterior al advenimiento de los Rx., y por supuesto a los Traumatología y Ortopedia. Tratamiento quirúrgico para la fractura radio distal. En los casos en que el fragmento distal del Radio está desplazado, habrá que reducirlo, es decir, colocarlo en su posición anatómica, para evitar secuelas posteriores. Igual se hace si en una fractura “estable” se pierde la reducción. Esta reducción es técnicamente sencilla y se suele realizar con anestesia local y/o sedación. Métodos de fijación Pero si a pesar de la reducción los fragmentos óseos no se logran colocar de forma anatómica, se precisa recurrir a distintos métodos de fijación, como pueden ser:  Las agujas de Kirschner.  Los fijadores externos.  Las placas colocadas por dorsal o por palmar.  Cualquier otro método quirúrgico existente en la actualidad, que el Traumatógico. Traumatología y Ortopedia. FRACTURAS DE MANO Por: Tuarez Moreira Rosa Lisbeth Las fracturas de los huesos de la mano y dedos tienen gran importancia por ser lesiones de relativa frecuencia y que pueden dejar secuelas muy invalidantes cuando el tratamiento es incorrecto. Fracturas de base del primer metacarpiano. Se produce por golpes o caídas sobre el borde radial de la mano (común en boxeadores) lo que fuerza el pulgar en aducción. La fractura puede ser extraarticular o bien afectar la articulación (fractura-luxación de Bennett). Las fracturas extraarticulares se reducirán por tracción y luego presión en la base, mientras se lleva hacia afuera y atrás el fragmento distal. La fractura –luxación de Bennett está dada por un trozo que separa un fragmento cuneiforme articular interno de la base del metacarpiano, que queda en su lugar por no alterarse los ligamentos que lo unen al trapecio, el resto del hueso en cambio se desplaza hacia atrás, arriba y afuera por acción de los extensores y del abductor largo del pulgar, Además del dolor y la impotencia funcional, hay deformidad en la raíz del dedo. Los movimientos más importantes del pulgar se realizan en la articulación trapecio metacarpiana de ahí las reducciones imperfectas de esta fractura- luxación incapacitan por el dolor y dificultad para realizar la pinza digital. El tratamiento es semejante al descrito en las fracturas extraarticulares debiendo traccionarse con el metacarpiano colocando en eje con el radio, se inmoviliza con un yeso antebraquiopalmar incluyendo la primera falange del pulgar y modelando a nivel de la base y cabeza del metacarpiano. Fractura de la diáfisis de los metacarpianos. Puede producirse por trauma directo o indirecto (puñetazo, caída sobre el talón de la mano o sobre el borde cubital de la mano con rotación de esta. Se describen dos tipos: 1. Oblicuas espiro ideas: pequeño cabalgamiento y a veces angulación, depresión del nudillo correspondiente. Puede fracturarse dos o más metacarpianos. El tratamiento consiste en colocar la mano en posición de función para equilibrar la acción muscular, tracción en longitud y presionar sobre el vértice de las angulaciones e inmovilizar en esa misma posición con un yeso que tome la primera falange del dedo. 2. Fracturas transversales: son de tratamiento más complejo porque puede producirse cabalgamiento y angulaciones de seno palmar difícil de Traumatología y Ortopedia. corregir. Ocasiona dolor por presión local y axial, edema dorsal extenso, prominencia palmar de la cabeza metatarsiana con depresión del nudillo e impotencia funcional. Cuando los desplazamientos no son muy grandes el tratamiento consiste en inmovilización de la mano y el dedo correspondiente en posición de función. En los casos más serios o cuando la reducción es inestable existen dos recursos: a) Tracción continua digital b) Reducción cuenta y osteosíntesis por enclavamiento medular o fijación con microplacas atornilladas Fractura del cuello de los metacarpianos. Son más frecuentes en el quinto metacarpiano y algo menos en el segundo (puñetazo) se fractura el hueso por flexión y desvía la cabeza en sentido palmar, produce edema dorsal, desnivel del nudillo, dolor localizado e imposibilidad de realizar la extensión completa del dedo. La reducción se logra flexionando la primera falange, para que quede por delante de la cabeza del metacarpiano. Se inmoviliza con yeso, manteniendo las articulaciones metacarpofalángicas e interfalangica en ángulo de 90° (método de Jahss). Se puede producir rigidez del dedo en flexión si se lo deja mucho tiempo en esa posición, a los 18 días se debe cambiar el yeso, disminuyendo la flexión y entre los 25 y 30 días se suspende la inmovilización. Fracturas de las Falanges. L más afectada es la primera en un 50% la menos lesionada es la segunda. El trauma causal puede actuar en forma directa o indirecta. Las fracturas diafisarias son oblicuas o transversales, la de la primera falange sufre angulación de seno dorsal por acción de los músculos lumbricales e interóseo. La reducción se lograra colocando articulación en flexión, traccionando en longitud y corrigiendo en angulación, el yeso tiene la posición se quita a las 3 semanas. Las fracturas de la tercera falange. Son consecuencia conminutas o parcelares (ocasionada por aplastamiento, compresiones) y se acompaña de hematoma subungueal o despegamiento de la uña, son de fractura abierta. Puede no consolidar o hacerlo con callo exuberante. Se tratan inmovilizando con férula palmar (yeso durante 15 o 20 días) será seguido por ejercicios para movilizar activamente las articulaciones correspondientes.