FRACTURAS DIAFISARIAS DEL CÚBITO Y RADIO, Apuntes de Diagnóstico

¡Descarga FRACTURAS DIAFISARIAS DEL CÚBITO Y RADIO y más Apuntes en PDF de Diagnóstico solo en Docsity! CAPÍTULO 109 - FRACTURAS DIAFISARIAS DEL CÚBITO Y RADIO Autores: Pablo Banchero Lasalvia, Jorge Luis Mata Campos Coordinador: Nestor Moreno Moreu Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín 1.- INTRODUCCIÓN Las fracturas diafisarias de cúbito y radio pueden ser consideradas como articulares por su importante relación anatómica y funcional. Cualquier cambio en la morfología del cubito o del radio y en su relación espacial puede tener consecuencias funcionales en el codo, la muñeca y en la mano. La relación entre ambos huesos es tan íntima en toda su longitud que se podría considerar a todo el antebrazo como una articulación y deberá ser tratada de la misma manera para conseguir la mejor corrección anatómica (Figura 1 y 2). Las alteraciones de la articulación del codo tendrán repercusiones en la muñeca y viceversa. La diáfisis del antebrazo hará de “puente activo” entre ambas articula ciones y su anatomía deberá ser preservada. Se puede decir que en posición neutra actúan como un cubo y su asa, siendo el cúbito el cubo y el radio el asa. El cúbito forma un pivote sobre el cual girará el radio durante la pronosupinación, variando la transmisión de fuerzas según cambie la carga. Los medios de unión entre ambos son el ligamento anular en la radiocubital proximal; la membrana interósea en todo el trayecto de la diáfisis y el complejo fibrocartílago triangular en la radiocubital distal. Las fracturas diafisarias de radio y cúbito suponen entre el 5 y el 12 % de todas las fracturas de antebrazo (1). Figura 1. Anatomía. Figura 2. Línea radiocondilea. 2.- MECANISMO DE PRODUCCIÓN La forma más común es el traumatismo producido por accidente con algún tipo de vehículo a alta velocidad, especialmente coches y motos (2). También, se incluyen en este tipo de lesión directa la agresión o el bastonazo. Dentro de los mecanismos indirectos encontramos la caída de altura y los accidentes deportivos. Las fracturas patológicas y fracturas abiertas son raras. Los mecanismos de baja energía suelen producir fracturas transversas u oblicuas, en cambio, las lesiones de alta energía producen fracturas segmentarias o conminutas con diferente grado de afectación de las partes blandas. 3.- CLÍNICA Habitualmente, el paciente acude a urgencias presentando dolor, deformidad e impotencia funcional del antebrazo, que se encuentra pegado al cuerpo y sujeto por la otra mano. Junto con la exploración de la fractura se debe explorar tanto la muñeca como el codo. Es imprescindible una exploración neurovascular completa. También, es importante descartar el síndrome compartimental. Si existe dolor al estiramiento pasivo de los dedos o si el paciente está obnubilado se deben medir las presiones compartimentales. Si la presión del compartimento es mayor de 30-40 mmHg o es mayor que la presión arterial diastólica en 30 mmHg está indicada una fasciotomía de urgencia. 4.- DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Se deben realizar proyecciones anteroposterior y lateral del antebrazo incluyendo codo y muñeca, para descartar fracturas o luxaciones asociadas. En caso necesario, se pueden realizar proyecciones oblicuas. Las proyecciones de la tuberosidad bicipital permiten conocer el grado de rotación del fragmento proximal. Es importante analizar las articulaciones radiocubitales en radiografías simples en busca de luxaciones o subluxaciones; en caso de duda, se puede realizar un mejor estudio mediante TAC. Una línea a lo largo del eje mayor del radio deberá pasar siempre por el centro de la cabeza del radio en cualquier grado de flexión del codo. 5.- CLASIFICACIÓN Las fracturas del antebrazo se pueden clasificar según el nivel y patrón de fractura, desplazamiento, grado de conminución, o si son cerradas o abiertas. Una clasificación más práctica, desde el punto de vista terapéutico se hace en función de los elementos que participan en la lesión: • Fractura abierta de cúbito y radio. • Fractura de ambos huesos. • Fractura aislada de cúbito. • Fractura de Monteggia. 513 • Fractura aislada de radio. • Fracturan de Galeazzi. 6.- TRATAMIENTO La mayoría de las fracturas del antebrazo presenta desplazamiento debido a que la fuerza necesaria para romper ambos huesos es suficiente para producir también desplazamiento entre los fragmentos. El tratamiento de elección de estas fracturas desplazadas es quirúrgico. 6.1. Tratamiento no quirúrgico Las raras fracturas no desplazadas de radio y cúbito pueden tratarse con yeso moldeado braquiopalmar desde la axila con el codo a 90º de flexión y rotación neutra. Debe realizarse un control radiológico estricto de manera semanal durante las primeras cuatro semanas por el posible desplazamiento secundario.De todas maneras, lo más frecuente es que la energía que es capaz de producir una fractura de cubito i radio, produzca desplazamiento de los fragmentos. En los adultos, no está recomendada la reducción cerrada e inmovilización con yeso la fractura de ambos huesos siendo indudablemente quirúrgico; se reserva el tratamiento incruento cuando existe una contraindicación quirúrgica o para las fracturas pediátricas. 6.2. Tratamiento quirúrgico El objetivo del tratamiento quirúrgico es la reducción anatómica, restableciendo la longitud, los ejes y la rotación de ambos huesos para asegurar la completa pronosupinación. Además, de conseguir una fijación lo suficiente estable para permitir una movilización precoz. Las fracturas diafisarias del antebrazo se tratan como fracturas articulares. Para conseguir esta reducción anatómica, se lleva a cabo con reducción y osteosíntesis con placa con previa isquemia preventiva. Se utilizan dos vías de abordaje separadas para cada hueso. Habitualmente para el del radio se utiliza el abordaje posterolateral de Thompson para los dos tercios medios y proximales; y el abordaje palmar de Henry para los dos tercios distales, pero también puede ser utilizado para cualquier nivel. El abordaje del cúbito es más simple mediante una incisión medial sobre la cresta cubital. La reducción precisa ser anatómica con cuidadosa manipulación de los fragmentos y no desvitalizarlos. Historicamente, se han ido desarrollando y publicando múltiples métodos de osteosíntesis en estas fracturas, es recomendable conocer el trabajo de Bartonicek en JHS Am Feb 14, para conocerlo y ver como se fueron superando. Actualmente, la osteosíntesis se realiza con placa DCP o LC- DCP de 3,5 mm con 6 corticales a cada lado de la fractura (3). Existe controversia en cuanto a qué hueso abordar primero, lo más lógico sería fijar primero la fractura más simple con un tornillo a cada lado de la fractura y luego abordar el otro hueso, cuando las dos fracturas son de igual complejidad es recomendable comenzar por el cúbito. No se debe realizar una fijación definitiva de un hueso, mientras no se esté seguro de poder reducir el otro. La pronosupinación debe comprobarse durante y al final de la intervención. El papel del enclavijado intramedular de las fracturas del antebrazo está limitado en el adulto ya que no consigue una reducción anatómica, pero tiene su indicación en algunas fracturas complejas. La fijación externa se utiliza cuando hay abundante pérdida de hueso, de tejido blando o gran contaminación. 7.- COMPLICACIONES 7.1. Infección Las infecciones pueden aparecer en fracturas abiertas o cerradas tratadas mediante reducción abierta. La herida debe ser drenada y desbridada e instaurar tratamiento antibiótico empírico en espera del antibiograma. Si la fijación se mantiene rígida debería mantenerse por el momento y si se ha aflojado debería retirarse y mantener con un fijador externo. Cuando existe consolidación ósea o existe infección tardía debería retirarse el material así como el hueso no viable. 7.2. Síndrome compartimental El síndrome compartimental de Volkman es la complicación más temida. El mejor tratamiento es la prevención, tanto con una exhaustiva exploración y abriendo sistemáticamente los yesos, como la utilización de drenajes y dejando abierta la fascia si se opta por tratamiento quirúrgico. Clínicamente presenta induración en el compartimento flexor con dolor a la extensión pasiva de los dedos. La medición de las presiones de los compartimentos confirma el diagnóstico. El tratamiento se realiza de manera urgente con una fasciotomía amplia. 7.3. Lesiones nerviosas Son infrecuentes en lesiones cerradas y de baja energía, ya que los nervios están bien protegidos entre la musculatura y si se lesionan suelen ser neuropraxias transitorias. Las lesiones nerviosas pueden aparecer con mayor frecuencia en las fracturas abiertas, tras la osteosíntesis con placas, heridas por arma de fuego o gran afectación de partes blandas. Si la herida es limpia se puede practicar la sutura primaria, mientras que si es sucia se aproximan los cabos para una reparación secundaria. 7.4. Lesión vascular En lesiones de un sólo vaso (arteria radial o cubital) con buena circulación colateral del antebrazo se pude ligar el vaso, porque el otro vaso otorga viabilidad a la mano y el antebrazo. En lesiones de dos vasos es necesaria la reparación con técnicas de microcirugía. En lesiones con grave afectación ósea, nerviosa y de partes blandas, hay que considerar la amputación vs cirugía reconstructiva. 7.5. Sinostosis radiocubital postraumática La unión entre los huesos con la pérdida de la pronosupinación es infrecuente. Se tratan cuando son sintomáticas mediante resección de la sinostosis y un programa rehabilitador precoz. Habitualmente se usa indometacina 25 mg/8 h durante tres semanas. Algunos autores han propuesto la utilización de material de interposición o la radiación. 514