fracturas en pediatria, Apuntes de Fisiopatología

¡Descarga fracturas en pediatria y más Apuntes en PDF de Fisiopatología solo en Docsity! Los traumatismos y las fracturas son uno de los principales motivos de consulta en Atención Primaria y Urgencias Hospitalarias. El tejido óseo infantil presenta una composición química y unas características fisiológicas diferentes del hueso adulto. Estas propiedades condicionan una respuesta particular del hueso infantil a los traumatismos y unos tipos de fractura específicos de la infancia. Características de los huesos infantiles Estas características que diferencian el hueso infantil del adulto son: • El periostio es más grueso y resistente, y con mayor capacidad osteogénica. Se rompe con mayor dificultad, por lo que limita el desplazamiento de fragmentos óseos en las fracturas. También, facilita reducirlos mediante manipulación cuando están desplazados y mantener la reducción lograda. Por su capacidad osteogénica, rápidamente se desarrolla el callo reparativo, por lo que acelera la consolidación de la fractura y acorta la inmovilización. • El hueso infantil tiene más contenido en agua y menos en mineral, es más poroso, por lo que hace que se tolere mayor grado de deformidad ante la tensión y la compresión que el del adulto. Esta mayor elasticidad también es de ligamentos, cápsula articular y tendones, lo que hace que tengan más resistencia a su rotura que los cartílagos de crecimiento. En los niños, son más frecuentes las fracturas a nivel de las fisis que las luxaciones. Los niños toleran mejor las inmovilizaciones que los adultos, desarrollando menos rigideces. • La relación cartílago/hueso en las epífisis, es más elevada cuanto más joven es el niño. La presencia de los núcleos de osificación dificulta el diagnóstico de las fracturas. • Mayor capacidad de regeneración tisular, mayor ritmo de aposiciónreabsorción ósea que los adultos. Se incrementa todavía más en caso de fractura, para conseguir la consolidación o en caso de que exista una consolidación viciosa del hueso que tenga que corregirse por remodelación. Las fracturas consolidan con mayor rapidez que en el adulto. En general, cuanto más pequeño es el niño, menor será el tiempo necesario para la consolidación de la fractura. Van a precisar tiempo de inmovilización más corto, pero también en caso de producirse una mala reducción de la fractura, el tiempo para corregirla y evitar una consolidación viciosa es menor. Los retardos de consolidación y las pseudoartrosis (ausencia de consolidación) son muy raros en el niño, debido a esta alta capacidad de regeneración tisular. Las fracturas pediátricas remodelan, esto significa que un hueso consolidado en posición incorrecta, puede corregir con el crecimiento. En este proceso de corrección espontánea de angulaciones residuales de fracturas en el niño, participan: el periostio, el endostio y las placas de crecimiento vecinas al foco. Dos leyes biológicas explican este mecanismo: - Ley de Wolff: el depósito de hueso se produce allí donde es necesario y su reabsorción donde no es necesario. De esta forma, el hueso se depositaría en la concavidad de la fractura, a la vez que la reabsorción predomina en la convexidad de la misma. Este proceso remodela aproximadamente el 25% de la angulación. - Ley de Hueter-Volkmann: los cartílagos de crecimiento vecinos a la fractura tienden a situarse perpendiculares al eje de carga del segmento correspondiente. La fisis crece de forma asimétrica para remodelar la angulación. Este mecanismo remodela aproximadamente el 75% de la angulación. Cuanto más pequeño es el niño, mayor es el crecimiento restante y, por tanto, mayor la capacidad de remodelación. Por eso, cuanto más pequeños son, más deformidades se toleran en la consolidación de las fracturas y más frecuente es realizar tratamientos conservadores en lugar de quirúrgicos. Lo único que no remodela nunca son las alteraciones en la rotación y estas habrá que corregirlas siempre. • Hipercrecimiento: es una de las respuestas del hueso infantil a los traumatismos. Las fracturas diafisarias de los huesos largos de las extremidades inferiores y, en menor medida de las extremidades superiores, experimentan frecuentemente un estímulo de crecimiento longitudinal del segmento fracturado. Se produce en los 18-24 meses tras la fractura y, posteriormente, se estabiliza. Se produce, sobre todo, en fracturas tratadas quirúrgicamente que abordan el foco de fractura y, menos, si el tratamiento es conservador. La corrección espontánea de la dismetría o desalineación es posible, pero no ocurre de una forma sistemática. Es debido a un proceso biológico de estimulación fisaria, resultado de la hiperemia que se produce en la vecindad del hueso fracturado durante la consolidación y el proceso de remodelación. Este hipercrecimiento después de la fractura ocurre, sobre todo, en niños por debajo de los 10 años y, es mayor, cuanto más próxima esté la fractura a una fisis activa. En los niños mayores de 10-12 años, la remodelación y el estímulo de crecimiento son menores. • Presencia de cartílagos de crecimiento (fisis): es la zona más vulnerable del esqueleto inmaduro. Está compuesto por varias capas: germinal, proliferativa, hipertrófica y de calcificación provisional. Las fracturas suelen afectar a la zona más próxima a la metáfisis, es decir, a la hipertrófica y a la de calcificación provisional. Las fracturas localizadas en el cartílago fisario pueden traer, como consecuencia, un frenado del crecimiento. Dependiendo de la edad del individuo, de su crecimiento remanente y de la fertilidad de la fisis lesionada, el frenado dejará secuelas más o menos notorias. Según la localización de la lesión (central, global o periférica), la secuela del frenado fisario podrá ser: acortamiento, deformidad angular o ambas combinadas. Como ya les había comentado las fracturas se producen por la aplicación de una fuerza mayor al hueso de la que puede absorber, dentro de las causas más comunes por las que se produce una fractura, tenemos las caídas, seguida de los traumatismos y los golpes directos al hueso. Cambio Clasificación de las fracturas Las fracturas van a tener diferentes tipos de clasificaciones, estas van a depender de múltiples factores. Iniciare con el mecanismo de fractura: la resistencia ósea a la tensión, se rompe el periostio y la corteza ósea en el lado convexo, mientras que en la concavidad, el periostio se desprende sin llegar a romperse (Fig. 5A y B). Se producen como consecuencia de una caída o un accidente leve. cambio Fracturas que afectan al cartílago de crecimiento Son las fracturas más graves, porque pueden tener repercusión sobre el crecimiento. La clasificación más frecuentemente utilizada es la de Salter y Harris (SH), que diferencia 5 tipos según el trazo de fractura y su incidencia en la fisis (Tabla IV). 1. Tipo I: el cartílago de crecimiento y la epífisis se separan en bloque de la metáfisis (15,6%). 2. Tipo II: la epífisis arrastra un fragmento triangular de la metáfisis (59,2%). 3. Tipo III: la fractura transcurre a través de la epífisis y fisis y se separa de la metáfisis sin lesionarla (11%). 4. Tipo IV: es una fractura a través de epífisis, fisis y metáfisis (8,6%). 5. Tipo V: es una lesión por compresión de la fisis sin fractura (0,3%). Las dos primeras representan el 75% de las epifisiolisis y son las más benignas, ya que la placa germinal no está afectada y no suelen afectar al crecimiento. Las de tipo III y IV afectan a la superficie articular y a toda la placa fisaria; por lo tanto, en su tratamiento será necesario reducir el desplazamiento articular para evitar cambios degenerativos futuros y restaurar la alineación de la fisis, ya que, de no hacerlo, lo más probable será la aparición de un puente óseo fisario (epifisiodesis). La lesión tipo V es una compresión axial de la fisis que aplasta el cartílago de crecimiento y tiene el inconveniente de que muchas veces no se detecta en una primera radiografía y se diagnostica, posteriormente, por la afectación del crecimiento provocado por el cierre fisario. Fractura apofisarias por avulsión de núcleos de crecimiento Las fracturas apofisarias son fracturas de Salter-Harris tipo I y se producen como consecuencia del arrancamiento de la apófisis, producido por tracción muscular o tendinosa. Suelen producirse en adolescentes deportistas, debido a una tracción violenta o repetitiva de los músculos o tendones sobre las apófisis. Las posibles localizaciones son: tuberosidad isquiática (músculos isquiotibiales), espina ilíaca anterosuperior (músculo tensor de la fascia lata y sartorio), espina ilíaca anteroinferior (músculo recto anterior), trocánteres femorales (músculo glúteo en el mayor y psoas ilíaco en el menor), tuberosidad tibial anterior (tendón rotuliano del cuádriceps), epitróclea (musculatura flexora del codo), base del quinto metatarsiano (tendón del peroneo corto) y apófisis vertebral en anillo. La radiografía muestra la separación de la apófisis (Fig. 6). En casos dudosos, la RM puede detectar edema óseo y ensanchamiento irregular de la fisis. Según las lesiones de partes blandas asociadas • Fracturas cerradas: cuando no hay solución de continuidad en la piel adyacente al foco de fractura y no Fractura de clavicula: En el neonato la fractura obstétrica más frecuente es la de clavícula. Se produce sobre todo en partos de niños con mucho peso y en los que se requiere la utilización del fórceps. Estas fracturas consolidan con gran rapidez, en 10–12 días, ya que tienen un gran callo, remodelándose posteriormente hasta el punto que con el tiempo presentarán una clavícula totalmente normal. Fractura de humero Fractura de codo. Es una fractura de elevada frecuencia y que muestra un interés especial dado que puede producir complicaciones neurovasculares importantes y desplazamientos en mala posición (cúbito varo). Se clasifican en:  Fracturas en extensión.  Fracturas en flexión. En las primeras el fragmento distal se desplaza hacia atrás. En las segundas hacia delante. Las fracturas en extensión son, con mucho, las más frecuentes. Son fracturas donde se debe realizar siempre una evaluación neurológica y vascular. Hay una fractura en el codo que, con no ser de las frecuentes, sí conviene tener en cuenta. Es la fractura de cóndilo externo, que tiene un componente intraarticular. Tiene la característica que su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico, aunque no esté desplazada, ya que es muy frecuente que si no se sintetiza evolucione a desplazamiento secundario y/o a la seudoartrosis. Si no hay experiencia puede pasar inadvertida en la valoración radiológica. En todo codo con dolor, tumefacción (sobre todo en zona externa) e impotencia funcional hay que sospechar la fractura, aunque parezca que en una primera valoración radiológica no existe. Fractura de cúbito y radio Éstas son las fracturas más frecuentes en los niños4,5, la mayoría se localiza en su tercio distal. Se pueden clasificar según el desplazamiento en completas, completas desplazadas, de tercio proximal, de tercio medio y de tercio distal. racturas metafisarias distales de cúbito y radio Son las fracturas de antebrazo más frecuentes, representan el 75%9–11. Pueden ser fracturas en rodete (tiene periostio íntegro y simplemente abombamiento de la cortical), fracturas en tallo verde (también mantienen íntegro el periostio) y fracturas completas. Epifisiólisis distales de radio y cúbito Son lesiones muy frecuentes entre los 7 y 16 años de edad, y presentan una incidencia máxima a los 12 años. Hay que tener en cuenta que aproximadamente el 50% de las fracturas en los niños son fisarias, y de éstas el 46% se producen en la fisis distal del radio12,13 (fig. 3). La clasificación más utilizada es la de Salter y Harris14: –Tipo I: desprendimiento epifisario completo. –Tipo II: trazo de fractura que afecta a la fisis y se prolonga con un fragmento metafisario del radio. –Tipo III: el trazo de fractura afecta a la filis y se prolonga en la epífisis (es intraarticular). –Tipo IV: trazo de fractura, que atravesando la fisis, afecta a metáfisis y epífisis. Fracturas de cadra y pelvis Son relativamente raras en niños y generalmente están asociadas a traumatismos de alta energía (caídas violentas o accidentes de tráfico). La severidad de las fracturas pélvicas está en relación con las lesiones viscerales asociadas y la potencial inestabilidad hemodinámica debida a un sangrado significativo en un área de grandes vasos. Desde el punto de vista ortopédico conviene determinar, normalmente con un estudio de tomografía computarizada, la inestabilidad del anillo pélvico y tratar la fractura quirúrgicamente mediante reducción y fijación interna o el uso de un fijador externo adaptado a la anatomía pélvica16. Aunque no corresponde específicamente a la patología traumática, es obligado descartar en el adolescente un desprendimiento epifisario o epifisiólisis de la cabeza femoral, a menudo precedido de un traumatismo leve, pero más frecuentemente sin dicho antecedente. Es una condición de diagnóstico urgente y tratamiento quirúrgico en todos los casos. La relativa rareza de esta patología y la clínica evasiva que presenta (dolor referido a la rodilla y al muslo con mucha frecuencia), hacen que dicho diagnóstico se retrase y la evolución natural de la lesión acabe comprometiendo definitivamente la función articular. Por tanto, siempre debe recordarse la necesidad de explorar la movilidad de la cadera en cualquier adolescente que se presente con dolor en muslo o rodilla, con o sin traumatismo previo, y solicitar una radiografía con 2 proyecciones para descartar el desplazamiento epifisario de la cabeza femoral Fracturas de fémur Las fracturas diafisarias en el niño son relativamente frecuentes y debidas a múltiples causas, con trazos de fractura variables y correspondientes a mecanismos de alta o baja energía implicados. Asimismo, debe considerarse la posibilidad de una fractura producida por maltrato, especialmente en el grupo de edad inferior a 2 años. método actualmente más utilizado, y dentro de éste el más generalizado es la síntesis con 2 agujas introducidas desde el lado extermo1–3. Tratamieto de fractura de cubito y radio El tratamiento de las fracturas de rodete es la simple inmovilización con yeso antebraquial durante 3–4 semanas. En las fracturas en tallo verde se adjunta el tratamiento con yeso y sin reducción en angulaciones menores de 20° en niños menores de 14 años. Las fracturas completas requieren reducción bajo anestesia general y posteriormente inmovilización con yeso. Digamos que hay 2 tipos de fracturas que, en principio, son quirúrgicas: la fractura de Monteggia (fractura del tercio proximal de cúbito con luxación anterior de cabeza radial) y la fractura de Galeazzi (fractura diafisaria de radio con luxación de articulación radiocubital distal). El método preferido para la mayoría de las fracturas de antebrazo y muñeca en niños y adolescentes, incluyendo las desplazadas, es reducción cerrada con inmovilización en un yeso braquipalmar por un periodo de tiempo variable dependiendo de la edad del niño. En las del tercio distal, el antebrazo debe ser inmovilizado en pronación, las de tercio medio en una posición neutral y las de tercio proximal en supinación Oculta: . Si se diagnostica, se inmoviliza con yeso suropédico 2-3 semanas. El pronóstico es bueno, ya que cura siempre sin secuelas. Complicaciones El síndrome compartimental es una cascada de acontecimientos con tendencia a autoperpetuarse. Se inicia con el edema tisular que suele aparecer tras la lesión (p. ej., por edema de las partes blandas o un hematoma). Si este edema afecta un compartimento aponeurótico cerrado, típicamente en la cara anterior o posterior de la pierna, hay poco espacio para la expansión tisular y aumentará la presión intersticial (compartimental). Cuando la presión del compartimiento supera 8 mmHg, la perfusión tisular disminuye y puede llegar a interrumpirse. (NOTA: como 8 mmHg es una presión muy inferior a la arterial, puede reducirse el flujo celular mucho antes de que desaparezcan los pulsos). Las isquemia tisular resultante empeora el edema en un círculo vicioso. A medida que progresa la isquemia, el músculo se necrosa, y a veces se produce una rabdomiólisis, infecciones, e hiperpotasemia; estas complicaciones pueden llevar a la pérdida del miembro y, sin tratamiento, incluso puede causar la muerte. La hipotensión o insuficiencia arterial puede comprometer la perfusión tisular con incluso presiones compartimentales ligeramente elevadas, lo que empeora el síndrome compartimental. Las contracturas pueden desarrollarse después de que cicatriza el tejidos necrótico. El síndrome compartimental es principalmente un trastorno de las extremidades y es más común en la pierna y el antebrazo. Sin embargo, el síndrome compartimental también puede ocurrir en otros lugares (p. ej., parte superior del brazo, el abdomen, los glúteos).