Clasificación y tratamiento de fracturas torácicas y de huesos del hombro, Apuntes de Traumatología

¡Descarga Clasificación y tratamiento de fracturas torácicas y de huesos del hombro y más Apuntes en PDF de Traumatología solo en Docsity! CLAVICULA .................................................................................................................................................... 2 CLINICA ...................................................................................................................................................... 2 DIAGNOSTICO ............................................................................................................................................ 2 MECANISMO ............................................................................................................................................... 2 CLASIFICACION ......................................................................................................................................... 3 TRATAMIENTO ........................................................................................................................................... 3 COMPLICACIONES .................................................................................................................................... 4 ESCAPULA ..................................................................................................................................................... 4 CLINICA ...................................................................................................................................................... 4 DIAGNOSTICO ............................................................................................................................................ 4 MECANISMO ............................................................................................................................................... 4 CLASIFICACION ......................................................................................................................................... 5 TRATAMIENTO ........................................................................................................................................... 5 EXTREMIDAD PROXIMAL HUMERO ............................................................................................................ 5 CLINICA ........................................................................................................................................................ 5 DIAGNOSTICO .............................................................................................................................................. 6 CLASIFICACION ............................................................................................................................................ 6 TRATAMIENTO ............................................................................................................................................. 6 COMPLICACIONES ....................................................................................................................................... 7 CUERPO HUMERO ........................................................................................................................................ 7 CLINICA ........................................................................................................................................................ 7 DIAGNOSTICO .............................................................................................................................................. 7 MECANISMO ................................................................................................................................................ 7 CLASIFICACION ............................................................................................................................................ 7 TRATAMIENTO ............................................................................................................................................. 8 COMPLICACIONES ....................................................................................................................................... 8 FRACTURAS DE CODO ................................................................................................................................. 8 CLINICA ........................................................................................................................................................ 9 DIAGNOSTICO .............................................................................................................................................. 9 MECANISMO ................................................................................................................................................ 9 CLASIFICACION .......................................................................................................................................... 10 TRATAMIENTO ........................................................................................................................................... 10 FRACTURA EPICONDILO Y EPITROCLEA ................................................................................................. 11 CLINICA ...................................................................................................................................................... 11 DIAGNOSTICO ............................................................................................................................................ 12 TRATAMIENTO ........................................................................................................................................... 12 FRACTURAS EXTRAS ................................................................................................................................. 12 CLAVICULA NOTA: indicaciones para tratamiento quirúrgico: Fractura expuesta, VAN afectada, pseudoartrosis, luxación acromioclavicular Las fracturas de clavícula son frecuentes: constituyen el 4-10% de todas las fracturas del adulto y el 35-45% de las fracturas de la región del hombro. Se dan con más frecuencia en el varón. CLINICA  Dolor que aumenta al mover el hombro  Hinchazón  Sensibilidad  Hematomas  Una protuberancia en el hombro o cerca de este  Un chasquido o chirrido cuando intentas mover el hombro  Rigidez o incapacidad para mover el hombro  A menudo, los niños recién nacidos no moverán el brazo por varios días después de una fractura de clavícula relacionada con el parto. DIAGNOSTICO En el caso de pacientes con politraumatismo es imprescindible el estudio del tórax, así como la función neurovascular de la extremidad superior o afirmamos la asociación con fracturas costales, lesiones intratorácicas, lesiones neurológicas (plexo braquial) o arteriales (arteria subclavia). La proyección radiológica anteroposterior suele ser suficiente para evaluar la fractura y el estudio debe ser ampliado con una radiografía de tórax en las situaciones descritas anteriormente. MECANISMO El mecanismo más común es el indirecto, por caída sobre el hombro. En el 25-30% de los casos el mecanismo es directo, como es frecuente en los accidentes de tráfico. En los lesionados en estas situaciones, la fractura de clavícula se puede acompañar de traumatismo torácico con fracturas costales múltiples.  Lateral (distal)  Medial (proximal)  Medio (diáfisis) el tercio medio acumula la mayor parte de las lesiones CLASIFICACION Pueden separarse según su localización anatómica. La dis­ tribución correspondería a la siguiente proporción: cuer­po (35-43%), cuello (26%), glenoides (10%), acromion (8-12%), espina (6-11%) y apófisis coracoides (5-7%). Las fracturas de la glenoides pueden producirse por traumatismo directo sobre la cara lateral del hombro o por compresión axial indirecta. Las fracturas del reborde anterior se asocian frecuentemente a luxación de hombro, y ambas pueden dejar inestable la articulación si son de importancia y no se reparan. Las fracturas de cuello de la escápula se producen por trau­matismo directo, son extraarticulares y no suelen tener desplazamientos importantes, salvo en caso de que se asocien con otras lesiones de la vecindad. TRATAMIENTO Una vez tenidos en cuenta el estado general del paciente y las lesiones asociadas de importancia, el enfoque terapéutico de estas fracturas será mayoritariamente conservador. Consideración quirúrgica merecerán las fracturas con gran desplazamiento, intraarticulares y hombro flotante. El tratamiento ortopédico incluye la inmovilización mediante cabestrillo o vendaje de Gilchrist para anular el peso del brazo. Las fracturas de la glena requieren un seguimiento radiográfico para descartar la existencia de desplazamientos secundarios. En general tras 6 semanas de tratamiento puede interrumpirse la inmovilización y el resultado funcional final será bueno. La cirugía deberá tener en consideración la capacidad de mejorar la situación inicial, especialmente en casos de gran conminución, debido a la particular anatomía, que hace difícil conseguir osteosíntesis estables. EXTREMIDAD PROXIMAL HUMERO NOTA: Revisar la función del nervio radial. Si hay lesión la mano estará caída, no abra abducción del primer dedo o de la mano Las fracturas de la extremidad proximal del húmero constituyen el 5% de todas las fracturas del adulto y menos del 1% de las fracturas del niño. El 75% de las fracturas del húmero en pacientes de más de 40 años corresponden a esta localización. CLINICA Los síntomas y signos que presenta un paciente con una fractura de húmero proximal son bastante variables y están relacionados con la conminución y con el grado de separación de los fragmentos. El dolor, sobre todo en relación con los intentos de movilización y la palpación, es una constante. La inflamación y el hematoma en la zona tienden a descender por el brazo y la cara anterior del tórax durante los primeros días. La típica equimosis en las caras interna del brazo y lateral del tórax a partir de las 48 h se conoce como «signo de Hennequin» Es esencial una exploración neurovascular del miembro superior. Se deben explorar los pulsos distales y el plexo braquial. El nervio axilar, al ser el nervio periférico más frecuentemente afectado, debe ser explorado en sus funciones motora y sensitiva con especial atención. DIAGNOSTICO  Las radiografías básicas en el área de urgencias son la radiografía anteroposterior del hombro (perpendicular al plano de la escápula y no al plano del tórax.  La TC constituye un utensilio de gran valor en el área de urgencias, proporcionando información sobre la rotación de los fragmentos, el grado de desplazamiento de las tuberosidades, las fracturas articulares y la congruencia del fragmento cefálico con la glena. MECANISMO Varía dependiendo de los gru­pos de edad estudiados. En los pacientes ancianos, la disminución de la masa ósea determina que el mecanismo implicado sea un traumatismo de baja energía, siendo la caída con apoyo del brazo estirado desde una posición en bipedestación la más frecuente. En los pacientes más jóvenes estas fracturas aparecen en relación con traumatis­ mos de alta energía y es frecuente que se asocien a otras fracturas en el contexto de pacientes con politraumatismo. Otras causas menos frecuentes son las convulsiones, más relacionadas con fracturas-luxación, y las fracturas patoló­ gicas ocurridas por una disminución de la resistencia ósea secundaria a metástasis. CLASIFICACION La clasificación propuesta por Neer se basa en las relaciones entre los cuatro segmentos anatómicos: tro­quíter, troquín, segmento articular y diáfisis humeral. - Para que un fragmento sea considerado independiente, debe estar rotado 45° o separado de otro fragmento 1cm. Así, una fractura de húmero proximal con múltiples trazos debe considerarse con una fractura en un fragmento si no existe un desplazamiento significativo. - Una fractura en dos fragmentos suele corresponder a una fractura del cuello quirúrgico en la que la cabeza permanece unida a las tuberosidades y está desplazada con respecto a la diáfisis. - Las fracturas en tres fragmentos, a las que puede asociarse la luxación de la cabeza, afectan al cuello quirúrgico y a una de las tuberosidades; el troquíter se desplaza con más frecuencia que el troquín. - En una fractura en cuatro fragmentos, todos ellos están desplazados, y el fragmento articular de la cabeza está desprovisto de sus inserciones de partes blandas. - La última categoría incluye la fracturas de la superficie articular. Se produce pérdida articular en las fracturas-estallido de la cabeza o fracturas por impactación, y en las fracturas-luxación. En la clasificación de Neer, estás fracturas se clasifican por separado debido al mal pronóstico en cuanto a la viabilidad de la cabeza humeral. TRATAMIENTO El tratamiento no quirúrgico estará indicado cuando exista una alineación adecuada de la extremidad proximal que permita el movimiento razonable del hombro a tra­ vés de la actuación del manguito rotador. Esta alineación puede estar presente de entrada o conseguirse con reduc­ ción cerrada. - La inmovilización más utilizada en el área de urgencias por disponibilidad y sencillez es el vendaje de Gilchrist. - En el caso de necesitar una inmovilización más estricta se utilizará un vendaje de Velpeau. Respecto a la cirugía, reconstruir la extremidad proximal del húmero dejándola en condiciones de ser motorizada por sus inserciones musculares es una tarea compleja, especialmente en el paciente tipo que sufre una fractura de base osteoporótica. Las consideraciones básicas al abordar quirúrgicamente estas fracturas deben ser: tratar las lesiones del manguito rotador asociadas; descartar la desvascularización del seg­mento articular; evitar la interposición de partes blandas; obtener una adecuada reducción mecánicamente útil; dar una estabilidad al montaje suficiente para movilizar pre­cozmente, y evitar la seudoartrosis. COMPLICACIONES • Seudoartrosis. Generalmente ocurre en fracturas des­ plazadas del cuello quirúrgico del húmero en dos o tres fragmentos debida a factores que dependen del tratamiento realizado • Consolidación viciosa. Suele aparecer en fracturas des­plazadas de las tuberosidades o del cuello quirúrgico que no se han logrado reducir anatómicamente o que han perdido posteriormente dicha reducción por una osteosíntesis insuficiente. • Necrosis avascular. Es la pérdida de la circulación arterial terminal de la superficie articular de la cabeza humeral junto con el desarrollo posterior de un colapso de la misma. La circulación arterial puede lesionarse en cualquier fractura de la extremidad proximal del húmero, pero las de mayor riesgo son las fracturas desplazadas en cua­tro fragmentos y las fracturas-luxaciones. • Lesión nerviosa. La incidencia oscila entre el 21 y el 50% y el nervio afectado con mayor frecuencia es el axilar, seguido por el supraescapular, el musculocutáneo y el radial. • Lesión vascular. Puede aparecer tras la manipulación cerrada o la reducción abierta, pero generalmente sucede por el traumatismo inicial en fracturas-luxaciones y en fracturas del cuello quirúrgico donde la diáfisis se desplaza medialmente. • Rigidez y capsulitis. Puede suceder en cualquier tipo de fractura de la extremidad proximal del húmero tras una inmovilización prolongada. Se trata mediante la realiza­ción de un programa de rehabilitación intensiva CUERPO HUMERO NOTA: problemas vasculares como la isquemia de volkman: ausencia u obstrucción arterial por traumatismo. Traumatismo de codo- obstrucción arterial-hipoxia- anoxia- gangrena- amputación CLINICA Si los signos y síntomas locales comunes a las fracturas diafisarias no son muy patentes, puede sospecharse una fractura patológica, dado que se trata de una en el 10-15% de los casos, según las series. Es obligada la exploración neurovascular sistemática y están contraindicadas las manipulaciones extemporáneas ante el riesgo de producir lesiones no presentes inicialmente. DIAGNOSTICO Deberemos contar con dos proyecciones que incluyan, en visión ortogonal, la totalidad del hueso MECANISMO El mecanismo directo es posible, así como también lo es la transmisión indirecta de fuerzas desde el codo y la mano, y en ambos casos se producen patrones similares a los de otras fracturas diafisarias CLASIFICACION Es útil clasificarlas según su localización • Fracturas altas: situadas por encima de la inserción del tendón del pectoral mayor. El fragmento proximal está abducido y en rotación externa por la acción del manguito rotador. El fragmento distal está aducido por la acción del pectoral. • Fracturas del tercio proximal: situadas entre las inser­ciones del pectoral mayor y el deltoides. El fragmento proximal estará aducido, y el distal ascenderá por el deltoides. • Fracturas medias: situadas CLASIFICACION TRATAMIENTO Va a ser diferente en niños y en adultos y diferirá en función del desplazamiento de los fragmentos. NIÑO  En las fracturas con mínimo desplazamiento, se colocará en ambos casos un braquial de escayola en ángulo recto o discretamente obtuso, que se deberá abrir inicialmente para evitar los síndromes compresivos. Se deberá comprobar la existencia de pulso radial una vez colocado el yeso, que se mantendrá durante 3 semanas.  En las fracturas desplazadas de los niños se debe intentar la reducción cerrada invirtiendo los desplazamientos que presente la fractura, aunque la manipulación puede llegar a ser muy difícil por el edema y la pequeñez del fragmento distal. Se hará bajo anestesia y, mientras en las fracturas en extensión la tracción se hará con el codo extendido, en las fracturas por flexión se deberá manipular el codo siempre a 900 de flexión para poder conseguir una buena reducción. Si la fractura es inestable tras la reducdón, lo que suele ser la norma en las fracturas desplazadas, se colocarán dos agujas cruzadas de Kirschner como osteosíntesis o, mejor aún, dos agujas por la cara externa para no lesionar con la interna el nervio cubital. Se aplicará un braquial de yeso abierto confirmando la existencia de pulso radial, que se cerrará a las 48 h y se mantendrá durante 4 semanas ADULTOS  En el adulto, las agujas de Kirschner son demasiado frágiles a lo que se suma el riesgo de rigidez, por lo que se prefiere la osteosíntesis a foco abierto con placas y tornillos, que favorece la movilización precoz a partir de la segunda semana. Esta es la cirugía de elección en aquellos casos en que exista una lesión vascular asociada o ante la imposibilidad de obtener una reducción aceptable (interposición de partes blandas). COMPLICACIONES Complicaciones inmediatas: • Apertura de la piel (fracturas abiertas). • Lesiones vasculares: es la lesión aguda más importante y es debida a la laceración de la arteria humeral por el pico del fragmento proximal desplazado anteriormente. Hay que pensar en esta complicación ante cualquier fractura supracondílea y, si se presenta, está indicada la cirugía reparadora urgente. • Lesiones nerviosas: se dan en el 7% de los casos y suelen afectar al nervio radial o al nervio interóseo anterior. El cubital resulta más afectado en las fracturas por flexión. La lesión del nervio mediano suele acompañar a la de la arteria humeral. Ante la posibilidad de una recuperación espontánea, la revisión quirúrgica no está indicada de entrada. Complicaciones tardías: • Contractura isquémica de Volkmann: es la complicación más temida, aunque su incidencia no suele alcanzar el 1%. Es la consecuencia de una isquemia muscular y puede producirse sin lesión arterial. La inmovilización en ángulo agudo, la compresión extrínseca provocada por los yesos ajustados y el edema pueden ser factores desencadenantes. Esta complicación se describe en otro capítulo. • Callos viciosos: suelen ser la consecuencia de las reducciones insuficientes. La malrotación del foco crea un tope anterior, que en muchas ocasiones obliga a una segunda cirugía para resecarlo o hacer una osteotomía correctora. • Deformidades angulares: la más frecuente es el cúbito varo debido a una insuficiente corrección de la desviación del fragmento distal y suele provocar defectos estéticos. Solo puede corregirse la angulación por medios quirúrgicos (osteotomía supracondílea). • Rigidez articular: la pérdida de movilidad suele ser mínima en los niños y no supera los 5 °. • Miositis osificante: se relaciona con las reducciones tardías (más de 1 semana), la manipulación y la movilización agresivas. Aparecen en el músculo braquial y, si son voluminosas y provocan dolor o limitación de la movilidad, está indicada su extirpación. FRACTURA EPICONDILO Y EPITROCLEA Fracturas extraarticulares del codo. Son más frecuentes los arrancamientos apofisarios en los niños que las fracturas en el adulto por la debilidad de la fisis. CLINICA Tras el traumatismo, el paciente tendrá una posición antiálgica y dolor selectivo a la palpación de la epitróclea. Cuando existe una incarceración, suele acompañarse del bloqueo de la movilidad del codo, fundamentalmente en extensión. Al estar insertado el ligamento colateral cubital del codo en la epitróclea, el arrancamiento de esta apófisis se acompaña de una inestabilidad que se manifiesta en la exploración al forzar el valgo del codo flexionado unos 15-20°. DIAGNOSTICO El estudio radiológico en proyecciones anteroposterior y lateral pondrá de manifiesto el trazo de fractura, mucho más evidente en los adultos, en los que el húmero está completamente osificado. CLASIFICACION Podemos distinguir tres grupos: 1) fracturas sin desplazar o con desplazamiento mínimo; 2 ) aquellas en las que el desplazamiento supera los 5 mm, y, finalmente, 3) fracturas por arrancamiento en las que el bostezo articular asociado permite que el fragmento se introduzca dentro de la articulación y quede incarcerado. TRATAMIENTO En los casos en los que el desplazamiento es escaso, el tratamiento debe ser siempre la inmovilización del codo, que debe ser breve (2 semanas) para evitar la complicación más frecuente de esta fractura, que es la rigidez. FRACTURAS EXTRAS  Fractura de colles: Esta fractura se reconoce por su deformidad en dorso de tenedor producida por el desplazamiento dorsal del fragmento distal del radio. Esta fractura suele estar asociada a la fractura de la estiloides cubital  Fractura de galeazzi: poco frecuente de tipo traumática caracterizada por fractura diafisiaria del radio y disyunción de la articulación radio cubital distal.  Fractura de monteggio: la fractura del tercio proximal del cúbito asociado a una luxación anterior de la articulación radiocubital proximal.  Fractura de Smith: se la llama también fractura de «Colles invertida», porque el fragmento distal se desplaza hacia la cara palmar del radio. Es mucho menos común que la fractura de Pouteau-Colles clásica y se produce al caer en tierra con la muñeca en flexión  Fractura de rolando: es una fractura de la base del metacarpiano del pulgar. Es una fractura más compleja que la fractura de Bennett porque produce un estallido de la superficie articular de la base del primer metacarpiano. deformidad visible si la fractura es desplazada. dolor e hinchazón +/- equimosis sobre la articulación metacarpiana del pulgar, dolor a la palpación, calor sobre el área en fase aguda, agarre reducido y menor fuerza de agarre, Fractura del boxeador,  Fractura de bennet: fractura en la parte inferior del primer hueso metacarpiano. Esta fractura suele tener desplazamiento. Eso significa que el primer metacarpiano se corre de su lugar correcto en la articulación.  Fractura de barton: Fractura-subluxación articular desplazada e inestable del radio distal, con desplazamiento del carpo y de los fragmentos de las fracturas