Fracturas y Luxaciones del Carpo: Tipos, Diagnóstico y Tratamiento, Guías, Proyectos, Investigaciones de Salud Pública

¡Descarga Fracturas y Luxaciones del Carpo: Tipos, Diagnóstico y Tratamiento y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Salud Pública solo en Docsity! 4 . CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA Enero – Abril 2006 Guía de urgencias para fracturas y luxaciones de la mano Herrera Pérez, M.U. *; Soler de Paz,Y. **; Reboso Morales, L. ** * Servicio de COT B, Hospital Universitario de Canarias ** Servicio de COT, Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria, Tenerife. FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CARPO Fractura del escafoides Epidemiología Fractura más común de los hue- sos del carpo (70%). Se trata de una patología que deriva con mucha frecuencia en una artropatía dege- nerativa, especialmente en los casos de errores diagnósticos y de trata- mientos insuficientes (2-5). Anatomía Hueso muy importante en la cinética y cinemática de la muñe- ca, donde actúa como nexo de unión entre las articulaciones ra- dio y mediocarpiana. Está situado en la primera fila del carpo, siendo el que está situado más radial, se- guido de semilunar y piramidal, si bien actúa como nexo entre ambas filas. Consta de un polo distal (que contiene el tubérculo) y otro pro- ximal, unidos por una región más delgada, denominada cuerpo o cuello. La vascularización de su polo proximal es precaria, ya que las arteriolas principales penetran por el tercio distal del hueso. Este hecho, asociado al completo recu- brimiento cartilaginoso y a la pre- cariedad de las inserciones liga- mentosas en el polo proximal, ex- plica la elevada incidencia de ne- crosis avascular y pseudoartrosis que acontecen en las fracturas a dicho nivel (1). Mecanismo lesional Caída con traumatismo sobre la mano en dorsiflexión acentuada (>90º) y desviación radial. Clasificación Herbert: A. Estables: poco frecuentes (8%) A1. Del tubérculo A2. Incompleta del cuerpo o transversal impactada. B. Inestables: completas (ambas corticales) B1. Oblicuas y verticales del cuerpo. B2. Completas transversales del cuerpo B3. Del polo proximal (el fragmento proximal abar- ca menos de la cuarta par- te de la superficie del es- cafoides). Correspondencia Mario Herrera Pérez Calle San Sebastián Nº68, Portal C, 3º Izquierda 38005 Santa Cruz de Tenerife Tfno.: 600 557 657 e-mail: pulises@canariastelecom.com B4. Producidas en el contex- to de una fractura-luxa- ción transescafoperilunar. C. Retraso de la consolidación: no evidencia radiológica de conso- lidación a los 3 meses. Es una pseudoartrosis estable. D. Pseudoartrosis: D1. Estable: uniones fibrosas (no alteran la morfología del hueso). D2. Inestable: existe pérdida de masa ósea y alteración de la forma y volumen del escafoides; si no se co- rrige conduce al colapso del carpo. Diagnóstico Clínico: dolor sobre la cara ex- terna de la muñeca, acompañado o no de tumefacción. El dolor a la palpación y la tumefacción de la ta- baquera anatómica constituyen im- portantes signos diagnóstico. Otra maniobra característica es la repro- ducción del dolor al llevar la mano a desviación radial y empujar el ter- cer dedo contra el grande, ya que éste contacta con el escafoides frac- turado. Por imagen: radiografía sim- ple: doble proyección anteroposte- rior: una normal y otra con la pal- ma cerrada y la muñeca en inclina- ción cubital y radial (valorar cam- bios de forma y volumen del esca- foides); proyección lateral estricta: sirve para evidenciar la báscula dor- sal del semilunar y proyección obli- cua en 45º de pronación: para de- tectar las fracturas por cizallamiento. TAC: cortes en el eje longitudinal del escafoides determinan el grado Tubérculo Cintura Polo proximal CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA Enero – Abril 2006 . 5 de desplazamiento fracturario. RMN y gammagrafía ósea: diag- nostican la fractura en estadios ini- ciales (útiles ante la sospecha de fractura y radiología negativa). Tratamiento a) Fracturas no desplazadas (<1 mm de desplazamiento): 1. Inmovilización mediante un yeso de escafoides (espica de pulgar) 8-10 semanas. 2. Fijación percutánea: deter- minados pacientes que pre- cisan reincorporación pre- coz (deportistas). b) Fracturas desplazadas (>1 mm de desplazamiento): reducción y osteo- síntesis. NOTAS: - Ante la ausencia de imagen ra- diológica de fractura y persis- tencia de la sospecha clínica, se aconseja tratar como si hubiera fractura y realizar nuevos con- troles radiológicos a las dos se- manas. - Desplazamientos mayores de 1- 2 mm deben hacernos sospe- char lesiones de ligamentos del carpo. Fracturas del carpo (excepto el escafoides Son el resultado de una caída con la mano en hiperextensión. La más frecuente es la fractura del pi- ramidal (2,3,4). Piramidal Supone el 22% del total de fracturas del carpo. Puede ocurrir asociada a luxación perilunar. Suelen ser parcelarias en su cara dorsal (contusión de la apófisis es- tiloides del cúbito con su cresta dorsal). La fractura por arrancamiento dorsal tipo lasca (“chip fractures”) ocurre por avulsión del ligamento radiopiramidal dorsal durante una caída con muñeca en flexión. Otras fracturas más raras son las del cuer- po, por mecanismo directo, éstas pueden afectar al pisiforme, que- dando como secuela una artrosis pisipiramidal dolorosa. El diagnós- tico es clínico y radiológico (radio- grafía lateral con leve pronación). El tratamiento es conservador me- diante inmovilización braquiopal- mar 6-8 semanas: la osteosíntesis se reserva para fracturas muy despla- zadas. Las avulsiones dorsales tipo lasca pueden no consolidar. Pisiforme Raras, tratamiento: inmoviliza- ción 3-6 semanas en fracturas no desplazadas; fracturas desplazadas (por acción del músculo cubital anterior o flexor cubital del carpo): escisión simple. Descartar afecta- ción del nervio cubital, es una de las causas del síndrome del canal de Guyón (entre pisiforme y gancho- so más el ligamento volar transver- so del carpo). Trapecio Tercer hueso del carpo en frac- turarse. Distinguimos cuatro meca- nismos de producción: • Directo (más frecuente): contu- sión en la base de la eminencia tenar. • Indirecto: efecto cizalla de la base del primer metacarpiano. • Avulsión: fractura de la cresta anterior por avulsión del liga- mento anular anterior. • Asociado a la fractura luxación de Bennett. Existen 2 patrones fracturarios principales: • Fracturas del cuerpo • Fracturas de la cresta Suele asociarse a fracturas del primer metacarpiano o del radio. El diagnóstico es difícil y son de ayuda proyecciones radiológicas especiales: proyecciones oblicuas, proyección del túnel carpiano o TAC. La luxación del trapecio puede ocurrir y puede ser volar o dorso- rradial, suele asociarse a una fractu- ra del mismo trapecio o del polo distal del escafoides. Tratamiento. Las fracturas sin desplazamiento se tratan mediante yeso antebraquiopalmar durante 4- 6 semanas. Las fracturas desplazadas del cuerpo suelen extenderse a la articulación y requieren reducción abierta y osteosíntesis. Las fracturas de la cresta que persisten dando molestias se tratan mediante esci- sión simple.Ante una luxación de- bemos primero intentar la reduc- ción cerrada y si falla pasar a la re- ducción abierta y fijación con agu- jas de Kirschner. Semilunar El aporte sanguíneo procede tanto de la cara volar como de la dorsal. Las fracturas pueden ser del cuerno dorsal, cuerno volar o del cuerpo.Las fracturas del cuerpo son más frecuentemente transversas. Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico de urgencias puede ser difícil, al no verse la fractura en la radiografía simple. Si los hallazgos clínicos y las radiografías simples son sugestivos, la gammagrafía ósea, RMN o TAC pueden ayudar a confirmar el diagnóstico. El trata- miento es la inmovilización con yeso y la osteosíntesis en las fractu- ras desplazadas. Trapezoide Las fracturas aisladas del trape- zoide son raras. La fractura forma parte generalmente de una lesión más compleja, tal como una luxa- ción axial o una luxación del se- gundo radio. Las radiografías sim- ples son difíciles de interpretar. El tratamiento es la inmovilización con yeso antebraquial durante 6 semanas. Grande Fracturas raras; distinguimos tres mecanismos lesionales: • Directo: contusión. • Indirecto: efecto cizalla del bor- de articular radial. • Asociada a fractura de escafoides: síndrome escafoides-grande de Fenton. La porción proximal del grande es intra-articular y por lo tanto hay riesgo de necrosis avascular o pseu- doartrosis. Tratamiento: ortopédico mediante yeso braquiopalmar en las no desplazadas y osteosíntesis en las desplazadas. Síndrome de Fenton o escafoi- des-grande: Fractura de escafoides asociada a fractura luxación del Herrera Pérez, M.U. ; Soler de Paz,Y. ; Reboso Morales, L. 8 . CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA Enero – Abril 2006 Canarias Médica y Quirúrgica | Vol. 3 - Nº 9 - 2006 su posición): poco recomendado como tratamiento definitivo. Fracturas de la mano Generalidades La mano traumática constituye un problema diario en las urgencias traumatológicas. Se tendrá en cuen- ta una serie de principios (1-3): • Debe valorarse la integridad de todas las estructuras: hueso, arti- culaciones, ligamentos, tendo- nes y cobertura cutánea. • Valorar el estado neurovascu- lar, en caso de lesión de nervio colateral, está indicada su repa- ración. • Valorar posición de reposo: supi- nación, muñeca en dorsiflexión de unos 30º, dedos flexionados de menos a más desde el 2º al 5º (cascada digital), pulgar levemen- te flexionado con su pulpejo tocando al del índice. • Descartar deformidad rotacio- nal, para esto observamos con la “cascada digital” que los de- dos apuntan hacia el tubérculo del escafoides o tendón del palmar mayor, asimismo obser- vamos cómo las uñas están pa- ralelas entre sí. Epidemiología Son relativamente frecuentes (10% de todas las fracturas), el 50% son accidentes laborales. Hasta un 27% de estas fracturas son tratadas de forma inapropiada en la sala de urgencias. Su localización, por or- den de frecuencia, es la siguiente: falange distal > metacarpianos > falange proximal > falange media. Mecanismo de lesión Varía según la localización de la fractura: a) Metacarpianos: torsión, compre- sión, trauma directo; se produ- cen ante golpes o caída sobre la mano o por la fuerza longitudi- nal que representa un puñetazo. b) Falanges: lo más frecuente es el traumatismo directo. Fracturas de los metacarpianos Anatomía Arqueados longitudinalmente con una superficie dorsal convexa bastante amplia. Están sujetos fir- memente unos a otros mediante los fuertes ligamentos interóseos en sus bases y por los ligamentos intermetacarpianos transversos profundos distalmente. El acorta- miento de las fracturas aisladas de los metacarpianos está limitado por los mismos ligamentos (sobre todo en los centrales: 3º y 4º). El punto más débil del estos huesos es el cuello (1). Extensión Posición “intrínsecos plus” o en escuadra Flexión 70º Maniobra de reducción de la luxación del semilunar b) Reducción cerrada y fijación percu- tánea agujas de Kirschner: como tratamiento de urgencia. c) Reducción abierta, reparación liga- mentosa directa y fijación interna: método de elección. Complicaciones Parálisis del nervio mediano. Luxación axial Se refiere a la separación longi- tudinal de los radios tras un trau- matismo de alta energía. Típica- mente se produce una separación de los radios cubitales y radiales del dedo corazón (tercer dedo), el cual suele permanecer intacto. La mayoría de estas lesiones son abiertas, necesitando un desbrida- miento y estabilización. La lesión arterial y nerviosa (generalmente el cubital) es frecuente. El pronós- tico viene marcado por la severi- dad del daño de partes blandas y el retorno al trabajo se ve limitado por una disminución en la fuerza de agarre. • Elevar el miembro, pautar an- tiinflamatorios y hielo, e inmo- vilizar la mano en la posición más funcional, conocida como “intrínsecos plus”o en escua- dra: muñeca a 25-30º de flexión dorsal y 15º de desviación cubi- tal, metacarpofalángica a 70º de flexión, interfalángicas en ex- tensión y pulgar en anteposi- ción y ligera abducción. No in- movilizar nunca la articulación metacarpofalángica en exten- sión, pues en esta posición los ligamentos colaterales se en- cuentran relajados, y por tanto, la cicatrización posterior crearía una rigidez de difícil tratamien- to (la inmovilización en flexión de 70-90º coloca los ligamentos en la tensión justa) (10,11). CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA Enero – Abril 2006 . 9 Herrera Pérez, M.U. ; Soler de Paz,Y. ; Reboso Morales, L. Diagnóstico Clínico: deformidad en dorso de mano y/o hundimiento de los nudillos. Comprobar la correcta alineación de los dedos tanto en extensión como en flexión (rota- ción de la fractura). Radiológico: radiografía anteroposterior y obli- cua de mano. Posición aceptable de la frac- tura Varía dependiendo del metacar- piano afecto (2,4-7).Toleran cierto grado de flexión, más en 4º y 5º metacarpianos. No toleran abduc- ción, aducción ni rotación. El cue- llo del 5º metacarpiano tolera has- ta 60º de flexión. Los acortamien- tos importantes pueden producir pérdida de fuerza. Las fracturas de la cabeza requieren reducción ana- tómica y movilización precoz. Criterios de inestabilidad Las fracturas estables son aquellas que están alineadas y no sufren desplazamiento si se deja la mano libre. Las fracturas inestables son las que pueden consolidar con alinea- ción incorrecta si se deja la mano libre, dentro de estas distinguimos: tipo 1, presentan alineación acepta- ble pero con riesgo de desplazarse si se movilizan; tipo 2, presentan alineación incorrecta y necesitan ser reducidas. Se desplazarán si no se inmovilizan o tratan quirúrgica- mente. Los siguientes patrones ha- cen sospechar inestabilidad: 1. Fracturas espiroideas y algunas oblicuas (peligro de acorta- miento) 2. Fracturas multifragmentarias 3. Fracturas muy desplazadas 4. Fracturas múltiples 5. Fracturas articulares Tratamiento • Principios generales: - Heridas a nivel de metacar- pofalángica (“fight bite” injuries). Se trata de heridas en dorso de la articulación metacarpofalángica causadas generalmente por los dientes del adversario al pegar un pu- ñetazo.Son por tanto morde- duras humanas y deben tra- tarse con desbridamiento y antibioterapia de amplio es- pectro para evitar la artritis séptica de la metacarpofalán- gica (1,5,6,8). - Ortopédico: fracturas no des- plazadas y estables. La necesi- dad de manipulación de la fractura dependerá de que ésta cumpla o no los criterios de aceptación anteriormente descritos. La reducción puede mantenerse con una férula de yeso que se extienda desde el antebrazo y que cubra los de- dos lesionados. En fracturas que cumplen los criterios de aceptación puede bastar una sindactilia. No inmovilizar nunca la articulación meta- carpofalángica en extensión. Las inicialmente inestables pero correctamente reducidas pueden fijarse con agujas per- cutáneas para evitar desplaza- miento secundario y permitir movilización precoz. - Quirúrgico: fracturas reduc- tibles pero inestables y fractu- ras de la base, fracturas múlti- ples, abiertas, lesión del tejido blando asociado, irreductibles o con desplazamiento in- traarticular, fracturas con pér- dida ósea. • Manejo de patrones específicos de fractura: - Cabeza del metacarpiano: · Incluye los siguientes pa- trones: fracturas epifisarias, avulsión del ligamento co- lateral. · Mayoría de fracturas re- quieren reducción anató- mica para restablecer la congruencia articular y minimizar la artrosis pos- traumática: lesiones esta- bles deben ser inmoviliza- das en posición funcional in- trínsecos plus (70º de flexión de metacarpofalángica). · Fundamental la movili- zación precoz. - Cuello del metacarpiano: · Por traumatismo directo (generalmente un puñe- tazo, por eso denomina- das “fractura del boxea- dor”), se produce una an- gulación dorsal con con- minución volar. Reduc- ción cerrada fácil pero di- fícil mantener dicha re- ducción. El método de reducción más utilizado es el de Jahss, basado en la posición 90-90 (flexión de 90º de articulación metacarpofalángica e in- terfalángica proximal), no debe utilizarse como in- movilización pues crea bastantes problemas de ri- gidez articular, prefirién- dose la posición “intrínse- cos plus”. · Grados aceptables: - Hasta 15º en meta- carpianos 2º y 3º. - Hasta 45-60º en me- tacarpianos 4º y 5º (mayor movilidad a nivel de la carpome- tacarpiana). A A. Deformidad característica en flexión de la cabeza del meta- carpiano. B. Maniobra de reducción. B - Diáfisis del metacarpiano: · No desplazadas o con mínimo desplazamiento: inmovilización en posi- ción funcional. configuración en Y o T, que pre- senta normal- mente una con- minución ma- yor de lo que sugieren las ra- diografías. Tratamiento Quirúrgico. Luxación Metacarpofalángica Epidemiología Son menos comunes que las in- terfalángicas y ocurren con más frecuencia en el dedo índice. Pueden ser simples o complejas (por interposición de la placa vo- lar). Casi siempre son luxaciones dorsales (9,11). Mecanismo de lesión Hiperextensión. Diagnóstico Clínico: el dedo afecto se en- cuentra en leve hiperextensión, acortado y en caso de interposi- ción de la placa volar se observa el denominado “signo de la arruga” (piel hundida en la cara palmar de la articulación por la tracción que está ejerciendo la placa volar atra- pada). En el caso del pulgar obser- vamos una actitud en hiperexten- sión de la articulación MCF y una flexión de la IF en las luxaciones dorsales, mientras que en la varie- dad volar existe solamente una li- gera flexión de la MCF con una extensión normal de la IF. Radiológico: radiografía antero- posterior (hay un signo caracterís- tico: observamos el sesamoideo de la placa volar en el espacio articu- lar) y lateral (diagnóstica). 10 . CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA Enero – Abril 2006 Canarias Médica y Quirúrgica | Vol. 3 - Nº 9 - 2006 · Indicaciones quirúrgicas: deformidad rotacional con angulación dorsal >10º para el 2º y 3º ó >20º para el 4º y 5º. - Base del metacarpiano: · Fracturas de la base de los metacarpianos 2º, 3º y 4º son generalmente poco desplazadas y se asocian a avulsiones liga- mentarias.Tratamiento es mediante inmovilización y movilización precoz. · Pequeño Bennett o Bennett invertido: se trata de una fractura luxación de la base del 5º metacarpia- no/ganchoso: el meta- carpiano se desplaza proximalmente por la tracción del cubital pos- terior, el tratamiento es quirúrgico por su ines- tabilidad intrínseca. Pequeño Bennett: tracción del tendón del músculo cubital posterior Luxación metacarpofalángica del índice: reducción abierta. Tendón flexor Placa volar Músculo lumbrical Ligamento intermetatarsiano superficial FRACTURAS DE LA BASE DEL PRIMER METACARPIANO Extraarticulares Descripción Trazo transverso u oblicuo. Tratamiento a) Ortopédico: en las no desplazadas y de trazo transverso. Reducción cerrada e inmovili- zación con un yeso, traccionan- do del pulgar en ligera abduc- ción y manteniendo presión sobre la base del primer meta- carpiano, evitando la hiperex- tensión de la articulación me- tacarpofalángica. b) Quirúrgico: en las de trazo obli- cuo (reducción cerrada y fija- ción percutánea con agujas de Kirschner). Intraarticulares Fractura - Luxación de Bennett Descripción Fractura oblicua que se extien- de hasta la articulación carpometa- carpiana. Existe un pequeño frag- mento óseo interno por inserción del ligamento oblicuo volar que mantiene sus relaciones con el tra- pecio. El metacarpiano se subluxa proximal y externamente por la acción del abductor pollicis lon- gus, por lo que es una fractura in- trínsecamente inestable. Tratamiento Quirúrgico (fractura inestable). Fractura de Rolando Descripción Fractura conminuta de la base del primer metacarpiano con una