Fuerzas balanceadas articulo de James Roane- Fuerzas balanceadas, Apuntes de Endodoncia

¡Descarga Fuerzas balanceadas articulo de James Roane- Fuerzas balanceadas y más Apuntes en PDF de Endodoncia solo en Docsity! El Concepto de "Fuerza Balanceada" para la Instrumentacion de Conductos Curvos La curvatura de la raíz es una ocurrencia frecuente en la dentición humana y cuando hay una curvatura, la preparación endodóntica del sistema de canal pulpar asociado se vuelve difícil. De hecho, la curvatura introduce tal complejidad que se han desarrollado conceptos de instrumentación total para tratar el canal curvo (1-5). Incluso con estos, es común que un canal ubicado dentro de una raíz curva se agrande a un diámetro final más pequeño de lo que sería si estuviera ubicado dentro de una raíz recta. La justificación de tal alteración es simplemente el hecho de que una curvatura introduce factores en la preparación que, si no se controlan durante el agrandamiento, causarán transporte, formación de repisas e incluso perforación (1-4, 6, 7). Cuanto más severa es la curvatura de la raíz, más se tiende a reducir el diámetro de preparación pretendido en un esfuerzo por prevenir daños irreversibles de la pared del canal. Reducir el tamaño de la preparación en tales circunstancias parece lógico por dos razones: (a) una preparación de diámetro más pequeño significa menos corte de las paredes del canal y, en consecuencia, una menor probabilidad de expresión de efectos de corte indeseables y (b) las limas de diámetro pequeño son más flexibles y por lo tanto, es menos probable que cause transporte durante la ampliación. El problema de la curvatura parece resolverse con pequeños diámetros de preparación hasta que uno examina lo que sacrifica esa solución en el desbridamiento del canal y la confiabilidad del sello final. Los diámetros de preparación más pequeños reducen la cantidad de limpieza mecánica y química del espacio del canal. Varios estudios parecen indicar una eliminación menos completa de los desechos cuando se utilizan pequeñas preparaciones no quemadas (8-10), mientras que otros se relacionan con el efecto de lavado de los irrigantes e indican que los irrigantes no son efectivos para lavar los desechos de un canal de diámetro pequeño (11-13) . Finalmente, Allison et al. (14) indican que el tamaño / diseño de la preparación influye en el sellado final. Descubrieron que el mejor sellado se lograba cuando se usaba una preparación de retroceso. Los objetivos de un tratamiento de endodoncia son eliminar el contenido de tejido blando del canal de la forma más completa posible, eliminar de la forma más completa posible cualquier elemento microbiano y crear una situación dentro del canal que pueda evitar que los microbios o sustancias tóxicas pasen a través del sistema de canales a las estructuras de apoyo apicales. Para lograr estos objetivos de manera rutinaria y confiable cada vez que se prepara un canal, parece razonable exigir la misma preparación completa para cada canal, independientemente de si es recto o curvo. Las variaciones en el tamaño de las preparaciones deben ocurrir en respuesta al tamaño de la raíz o del conducto más que al grado de curvatura de la raíz. Si esto fuera posible, se podrían utilizar preparaciones de canal estandarizadas específicamente definidas basadas en las necesidades morfológicas intracanal y no en la curvatura de la raíz. Este no es el caso actualmente y para ser capaz de tal preparación requerirá un avance en la tecnología de preparación existente. Nuestro objetivo de preparación basado en el tamaño de la raíz en lugar de la curvatura fue inicialmente previsto por Roane en 1970 y, como resultado de 12 años de experimentación de prueba y error, se ha desarrollado una técnica de preparación que parece lograr los objetivos especificados. Este artículo es un intento de describir esa técnica denominada "el concepto de fuerza equilibrada", para respaldar su validez y hacer que sus conceptos estén disponibles para que otros también puedan examinar y probar su validez. RAZÓN FUNDAMENTAL El concepto de fuerza equilibrada se derivó de la ley física que establece: para cada acción hay una reacción igual y opuesta. Para desarrollar el concepto, esta ley se utilizó para identificar y definir acciones y reacciones que ocurren durante la preparación del canal con el fin de estudiarlas e intentar definir una secuencia de eventos y movimientos que podrían usarse para controlar los instrumentos endodónticos durante la preparación. Se mantuvieron los movimientos exitosos y se definió un método de preparación que dirigía fuerzas de gran magnitud contra fuerzas de pequeña magnitud para desarrollar un equilibrio de acción a reacción, lo que hacía posible ignorar la curvatura durante la preparación del canal. Para comprender el concepto de fuerza equilibrada es necesario estudiar el diseño de los instrumentos de preparación, desarrollar un conocimiento profundo de sus características y aprender a reconocer sus capacidades completas así como su comportamiento específico durante el movimiento. Con esto logrado, ese conocimiento se puede utilizar para seleccionar un instrumento que proporcione W es una línea trazada tangente a la circunferencia del corte c en un punto de contacto con un filo de tipo K de forma triangular instrumento. W se utiliza para describir los ángulos de holgura U y V en el espacio de flauta asociado con ese borde. Son iguales y son 60 grados por definición. P es una línea tangente dibujada de manera similar modo de intersectar un borde de un instrumento cuadrado de tipo K. Es utilizado para definir los ángulos de juego Q y R que son iguales y 45 grados por definición. Los lados del cuadrado y del triángulo se indican con las letras ayb, respectivamente, y las áreas están sombreadas para comparar. Es fácil reconocer que el cuadrado tiene un área de sección transversal mucho mayor que el triángulo, es decir, un 37,5% más grande. El ángulo de inclinación tanto para el triángulo como para el cuadrado se puede medir como el ángulo entre la línea radial dy las líneas by a, respectivamente. Ambas formas producen ángulos de inclinación negativos; sin embargo, el triángulo disfruta de un ángulo de 15 grados más favorable. Ni la inclinación ni el ángulo libre se modifican por la dirección del movimiento. la fuerza restauradora que se genera por la distorsión elástica dentro de un instrumento cuando se pasa a través de la curvatura de un canal. La identificación permite reconocer dónde se concentran las cargas y proporciona información útil para aprender a prevenir la expresión efectiva de esas cargas en áreas indeseables. Es importante aprender a controlar estas fuerzas para evitar que se conviertan en una influencia importante durante la ampliación del canal, ya que su expresión puede producir resultados desastrosos. Para lograr el control es necesario comparar la magnitud de las cargas, aplicar la regla de que para cada acción hay una reacción igual y opuesta, y finalmente identificar los movimientos que dirigirán las fuerzas aplicadas por el operador de tal manera que enmascararán aquellas. generado por curvatura. Cuando se establece tal equilibrio, el canal puede agrandarse a través de su eje original, al menos en el tercio apical del canal. En el proceso, el transporte se elimina o al menos se desplaza coronaUy donde es menos probable que tenga consecuencias graves. El equilibrio de fuerzas deseado se puede generar simplemente girando los instrumentos para producir la ampliación del canal. Esto es cierto ya que la rotación dirige la dureza dentinaria contra la fuerza restauradora del instrumento curvo y simultáneamente usa esa dureza para crear las cargas de corte. La rotación evita la expresión de la fuerza de restauración generada por la curvatura a través de la magnitud, al menos para un rango limitado de tamaños de archivo. La figura 2 ilustra el equilibrio de fuerzas generado por la rotación. Las magnitudes relativas de la fuerza generada a partir de la resistencia dentinaria y la fuerza de restauración generada en el instrumento por una curvatura no están definidas; sin embargo, las pruebas de rendimiento demuestran la validez de la suposición de que la fuerza de restauración es de menor magnitud que las fuerzas creadas por la resistencia dentinaria (Figs. 3 y 4). La magnitud de la resistencia dentinaria es función de la dureza dentinaria y genera una fuerza durante la preparación que permanece relativamente constante para cada canal. La magnitud de la fuerza de restauración desarrollada dentro de un archivo es una función de la masa, geometría y composición del archivo, así como del radio y arco de la curva de instrumentación. Su expresión está inversamente relacionada con la distancia de la curva a la punta del instrumento. En consecuencia, la fuerza de restauración es una fuerza variable y aumentará: (a) si aumenta la masa de metal, ya sea como resultado de la forma o el diámetro del instrumento; (b) si se reduce el radio de la curvatura del canal; (c) si aumenta el arco de la curvatura del canal; o (d) si se reduce la distancia desde la curva hasta la punta de la lima. Mediante el uso de estas relaciones, se pueden identificar alteraciones específicas del canal que deben lograrse para lograr grandes tamaños de preparación alrededor de las curvaturas sin resultados indeseables, es decir, transporte, repisas y perforaciones. Inicialmente, el radio de la curva debe aumentarse creando un acceso al canal (1, 4, 5), es decir, abriendo el extremo coronal y enderezando la curvatura (Fig.5). Esto aumenta efectivamente el radio y disminuye el arco de la curvatura del canal permitiendo al instrumento un camino más recto hacia el vértice. El instrumento más recto resultante genera una fuerza restauradora menor a lo largo de sus bordes cortantes y punta. Las cargas más ligeras producen menos eliminación de dentina y el canal se agranda utilizando presiones de corte iguales a las de los instrumentos más pequeños. Como consecuencia, se pueden utilizar instrumentos de mayor diámetro antes de que sea probable el transporte, el reborde o la perforación. Para evitar la expresión apical, principalmente saliente, la distancia de. la curva de la punta del instrumento puede aumentarse extendiendo la punta de la lima más allá del ápice antes de introducir el siguiente instrumento más grande. La sobreextensión generalmente se considera indeseable y las consecuencias del apalancamiento se manejan mejor modificando la punta del instrumento para obtener el equilibrio mediante la eliminación de los puntos de corte terminales. La modificación de la punta del instrumento es una innovación reciente y ha producido quizás el cambio más dramático en la respuesta del instrumento dentro de los conceptos de fuerzas equilibradas. Implica la eliminación de las superficies de corte que expresan principalmente la fuerza de restauración estática y, por lo tanto, las superficies que son principalmente responsables del transporte del canal. La extracción adecuada de estos puntos de corte proporciona un mejor control del instrumento que cualquier método previamente reconocido, incluida la preparación del acceso al canal (Fig. 5). El instrumento modificado no está actualmente disponible a escala comercial. En la Fig. 6 se presenta una fotografía de la modificación junto a la de una punta normal para enfatizar los puntos terminales. Estos puntos cortan en respuesta a una fuerza restauradora producida cuando la curvatura desvía la lima de su posición de línea recta pasiva o de fuerza cero (Fig. 7). La fuerza de restauración cuando está presente se transmite a la punta de la lima a través de su eje metálico que actúa como un brazo de palanca. La alteración de la punta del instrumento elimina su capacidad para responder a la distorsión elástica en un área concentrada y, por lo tanto, exige la expresión de esas fuerzas a lo largo de cada borde cortante en lugar de en la punta de la lima. Así, con los puntos terminales eliminados, las distorsiones internas establecidas por la curvatura del canal generan una fuerza restauradora que se proporciona sobre los bordes cortantes y se dispersa lo suficiente para permitir que la magnitud relativamente mayor de dureza dentinaria niegue una expresión notable. En consecuencia, el perfil recto de la lima deja de ser evidente en la preparación completa. La introducción de la modificación de la punta introduce la capacidad de agrandar un canal curvo incluso a lo largo de su pared interior completamente hasta el vértice. Esta capacidad no parece existir dentro de los métodos probados hasta la fecha utilizando instrumentos estándar de tierra tipo K. (Figura 8). Si los resultados que se ven en la Fig. 8 se comparan con los de Weine et al. (2), es evidente que el uso de los conceptos de fuerza equilibrada, especialmente con instrumentos modificados, permite preparar un canal acrílico curvo mucho más grande que las técnicas clásicas, sin producir transporte apical. La modificación de la punta de la lima y el uso del concepto de fuerza equilibrada pueden permitir agrandar fácilmente un canal de una lima de tamaño 20 a una de tamaño 55 sin transporte reconocible en presencia de una curvatura de canal bastante significativa. FiG 4. Se presentan cuatro casos que se prepararon utilizando el concepto de fuerza equilibrada. El diámetro mínimo de la preparación apical fue de 0,45 mm. El segundo molar en A se completó con limas estándar y sobreextensión de la punta, mientras que los otros tres casos se completaron con instrumentos modificados. FtG 5. Esta representación gráfica A y el acceso B al canal molar real ilustran cómo una preparación de acceso altera el efecto de la curvatura sobre instrumentos de ampliación. B y C son las áreas de eliminación de dentina responsables del cambio angular. El cambio en el ángulo de entrada del instrument antes y después del acceso al canal se ilustra como el ángulo ay representa una reducción en el arco de la curvatura del canal. Espacio creado por el acceso permite expresar la curvatura del canal en el instrumento como si se hubiera aumentado el radio de la curva. La curva se vuelve más generalizada y se distribuye a lo largo de la longitud del canal, disminuyendo así las fuerzas relacionadas con la curvatura y su expresión. FIG 6. Se presentan dos limas triangulares tipo K. El archivo A tiene un estándar punta con puntos distintos creados cuando sus bordes cortantes terminan con una punta estandarizada. El archivo B es un prototipo de instrumento modificado con una punta parabólica. Esta configuración elimina los puntos terminales y produce planos triangulares de apoyo que distribuyen cargas para mantener ellos por debajo de la magnitud de corte. La capacidad de penetración se mantiene ya que las profundidades de las ranuras no cambian y los tres filos originales se reemplazan por seis nuevos filos. FIG 7. Esta curvatura hipotética del canal se separa en sus partes componentes. El punto A es el eje de la curva, r es el radio y a define su arco. Cuando se pasa un archivo teórico alrededor de esta curva, se desarrollan fuerzas internas como resultado de la compresión y expansión molecular dentro de su masa. Esas fuerzas, es decir, fuerzas restauradoras, se expresan posteriormente en la punta de la lima sobre el / siempre FT. Cambiar la curva al alterar su arco o radio puede alterar la magnitud de la fuerza restauradora, mientras que cambiar la longitud de la palanca moviendo la punta T lejos de la curva ayuda a reducir la expresión al disminuir la ventaja de apalancamiento para la fuerza restauradora. El acceso al canal se puede usar para cambiar la curvatura, mientras que la extensión excesiva de la lima se puede usar para aumentar el brazo de palanca. La modificación de la punta de la lima no afecta la palanca; simplemente evita la expresión de las fuerzas generadas. FZ indica la condición recta original de la lima y determina la línea de fuerza cero, es decir, sin fuerza de restauración. FIG 8. Se presentan dos modelos de canales acrílicos que han sido ampliado desde un diámetro original de tamaño 20 hasta un tamaño de archivo 55 utilizando el concepto de fuerza equilibrada. La muestra A se preparó con instrumentos estándar que utilizan retrocesos de 0,5 mm cada dos tamaños de archivo. Fue el mejor de una serie y muestra un ligero transporte hacia el exterior apicalmente. La muestra B se preparó utilizando archivos modificados y sin retroceso. Es típico de la serie ya que no se observó transporte apical en el grupo entero. La ampliación parece haberse realizado a lo largo de tanto su pared interna como externa al foramen. último o los dos últimos instrumentos se convierte en el tope apical y sirve para evitar la sobreextensión de la gutapercha durante el procedimiento de llenado. La figura 4A presenta un caso completado de esta manera. Este proceso no es completamente preciso ni clínicamente deseable y puede eliminarse en el futuro mediante el uso de instrumentos modificados. Los ensayos clínicos extensos de los archivos modificados han demostrado que esta conclusión es cierta. En la figura 4 (B a D) se presentan varios casos que revelan el valor clínico de la modificación de la punta de la lima. CONCLUSIONES El concepto de fuerza equilibrada de la instrumentación es simplemente una expansión del concepto de escariar canales. Se diferencia principalmente en que el movimiento de corte es intencionalmente en sentido antihorario y puede lograrse en cualquier nivel sin bloqueo, especialmente cuando se utilizan instrumentos modificados. La colocación del instrumento se logra mediante la rotación en el sentido de las agujas del reloj y es capaz de producir cargas significativas en la punta de un instrumento sin requerir la aplicación de presión hacia adentro por parte del operador. Este hecho permite que los instrumentos pequeños, es decir, # 8 y # 10, sean triturados más allá de las calcificaciones y permite abrir los canales calcificados rápidamente. Además, este enfoque de los canales calcificados parece reducir la incidencia de bloqueo secundario por partículas sueltas. El concepto de fuerza equilibrada es similar al fresado en el hecho de que la rotación en el sentido de las agujas del reloj de cada instrumento debe limitarse a no más de 180 grados para evitar la inserción excesiva de la porción apical del instrumento en la dentina. Tal sobreinserción hace que la punta deje de girar y permite que la fuerza de rotación desenrolle la lima coronal hasta ese punto y aumenta la probabilidad de separación del instrumento (20). Cada carga de colocación es seguida por un movimiento de corte, rotación en sentido antihorario de 120 grados o más. Esta acción agranda completamente el canal al diámetro de la lima, libera el instrumento y lo prepara para colocarlo a una profundidad más profunda cuando se realiza la siguiente rotación en el sentido de las agujas del reloj. La colocación en el sentido de las agujas del reloj y las rotaciones de corte en sentido antihorario se repiten hasta alcanzar la profundidad o longitud de trabajo deseada. En ocasiones, el archivo se llena de escombros y dudará en aceptar la siguiente moción de colocación. Cuando eso ocurre, la lima debe eliminarse, limpiarse y luego reinsertarse antes de que la instrumentación pueda progresar. Después de la reinserción, se continúa con la preparación hasta que se obtiene la profundidad de trabajo deseada y el diámetro del canal se ha ampliado mediante una rotación en sentido antihorario de al menos 120 grados. Se desea un ángulo de rotación mayor, es decir, una o dos revoluciones, pero no se puede lograr con seguridad en todos los canales. Esto es especialmente cierto cuando existe una curvatura extremadamente pronunciada, ya que dicha curvatura puede causar fácilmente fallas por fatiga y provocar la separación del instrumento. Los canales que tienen una curvatura uniforme a lo largo de su longitud producen poca probabilidad de fractura, mientras que los que presentan una curvatura pronunciada concentrada en un segmento pequeño de la raíz requieren una rotación cuidadosa con un movimiento mínimo o limitado en el sentido de las agujas del reloj, es decir, 120 grados en cualquier dirección. La ampliación es notablemente más lenta en tales situaciones. Las curvaturas pronunciadas localizadas principalmente en el tercio apical de un canal presentan la mayor dificultad, ya que no permiten mucha alteración del ángulo o radio de curvatura a través del acceso al canal y su influencia se expresa a través de un brazo de palanca muy corto. Para respaldar el concepto de fuerza equilibrada y establecer su seguridad, hemos acumulado datos relacionados con la falla del instrumento durante el uso clínico (20). En ese estudio, el daño del instrumento se relacionó con el sentido de giro que produjo las fallas o fallas observadas para determinar el riesgo de separación del instrumento y su relación con el sentido de giro. Los datos obtenidos ayudan a explicar nuestro aparente desprecio por la debilidad informada del instrumento en sentido antihorario (21, 22). Los hallazgos de las preparaciones producidas en bloques de canal de plástico utilizando el concepto de fuerza equilibrada se presentarán en un artículo posterior.