Generalidades colon, recto y ano, Diapositivas de Cirugía General

¡Descarga Generalidades colon, recto y ano y más Diapositivas en PDF de Cirugía General solo en Docsity! COLON, RECTO Y ANO E.D.M. Edith Salas Del Valle ANATOMÍA QUIRÚRGICA Y FISIOPATOLOGÍA Embriología  4 SDE inicia el desarrollo del tubo digestivo.  Intestino primitivo deriva del endodermo.  Intestino anterior  Intestino medio  Intestino caudal Intestino caudal  Colon transverso distal, colon descendente, recto y ano proximal.  Arteria mesentérica inferior.  6ª SDG el extremo más distal (cloaca), es dividido por el tabique urorrectal en seno urogenital y recto.  Deriva del ectodermo.  Arteria pudenda interna.  Línea dentada: divide el intestino caudal endodérmico del conducto anal distal ectodérmico. Conducto anal distal Anatomía  Válvula ileocecal hasta el ano.  Colon, recto y conducto anal.  Capas:  Mucosa  Submucosa  Muscular circular interna  Muscular longitudinal externa  Serosa  Colon: MLE está separado en 3 tenias.  Recto: MLE es circunferencial.  Recto distal: coalesce el MCI para formar el EAI.  Colon intraperitoneal y el 1/3 proximal del recto: serosa.  Recto medio e inferior: no serosa. Referencias anatómicas del colon  Inicia en la unión del íleon terminal y el ciego.  90-150 cm.  Unión rectosigmoidea: coalescen las 3 tenias= capa longitudinal externa del músculo liso del recto.  Ciego: Porción de mayor diámetro (7.5-8.5 cm), pared muscular más delgada. Perforación.  Colon ascendente: fijo al retroperitoneo. Drenaje linfático del colon  Se origina en una red de linfáticos en la mucosa muscular.  Trayecto de las arterias regionales.  Epicólicos: En la pared intestinal.  Paracólicos: A lo largo del margen interno del intestino adyacente a las arcadas arteriales.  Intermedios: Alrededor de los vasos mesentéricos.  Principales: Origen de las arterias mesentéricas superior e inferior.  Ganglios centinela: 1-4 ganglios que drenan un segmento específico del colon. Primer sitio de metástasis en el cáncer de colon. Inervación del colon  Nervios simpáticos (inhibidores) y parasimpáticos (estimuladores), trayecto paralelo al de las arterias.  Nervios simpáticos provienen de T6 a T12 y L1 a L3.  Inervación parasimpática del colon derecho y el transverso procede del nervio vago.  Inervación parasimpáticos del colon izquierdo surgen de los nervios sacros S2 a S4 para formar los nervios erectores. Referencias anatómicas rectales  12-15 cm.  Válvulas de Houston: Pliegues submucosos que se extienden hacia la luz.  Fascia presacra: Separa al recto del plexo venoso presacro y los nervios pélvicos.  Fascia de Waldeyer.  Facia de Denonvilliers: Separa el recto de la próstata y vesículas seminales en varones y de la vagina en mujeres.  Ligamentos laterales: apoyan el recto inferior. Drenaje linfático anorrectal  Conductos linfáticos del recto superior y del recto medio: Ganglios linfáticos mesentéricos inferiores.  Conductos linfáticos del recto inferior: Ganglios linfáticos mesentéricos inferiores y ganglios linfáticos iliacos internos.  Proximal a la línea dentada: Drena en los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores e iliacos internos.  Distal a la línea dentada: Drena en los ganglios linfáticos inguinales, mesentéricos inferiores e iliacos internos. Inervación anorrectal  Derivan de L1 a L3 y se unen en el plexo preaórtico.  Fibras preaórticas se extienden debajo de la aorta: Plexo hipogástrico-Plexo pélvico. Simpático  Nervios erectores.  Se originan en S2-S4. Parasimpático  Ambas fibras inervan el esfínter anal interno; inhiben la contracción del esfínter.  M. esfínter anal externo y puborrectal: Rama hemorroidal inferior del n. pudendo.  Elevador del ano: N. pudendo interno y ramas directas de S3-S5.  Sensorial: Rama hemorroidal inferior del n.pudendo. Fisiología Intercambio de líquidos y electrólitos: Agua, sodio, potasio, cloro, bicarbonato y amoniaco.  90% del agua se absorbe en el colon (1000-2000 ml/día).  Sodio se absorbe por mecanismos activos (Na-K ATPasa).  Agua se absorbe de manera pasiva.  Potasio se secreta de manera activa y se absorbe por difusión pasiva.  Cloro se absorbe por mecanismo activo (intercambio cloro- bicarbonato). Ácidos grasos de cadena corta: Fermentación bacteriana de los carbohidratos alimentarios.  Fuente importante de energía para la mucosa colónica y el metabolismo de los colonocitos. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS 8... ENDOSCOPIA a SA a Endoscopia: Anoscopia  Anoscopio  Miden alrededor de 8 cm de largo.  Con el obturador colocado se lubrica de modo adecuado el anoscopio y se inserta con suavidad en el conducto anal.  Se retira el obturador, se inspecciona el conducto anal que se encuentra a la vista y a continuación se extrae el anoscopio.  Se gira 90° y se inserta otra vez para observar los cuatro cuadrantes del conducto.  Colonoscopios miden 100 a 160 cm de longitud y permiten examinar la totalidad del colon y el íleon terminal.  Preparación intestinal oral completa.  Sedación consciente.  Electrocauterio: riesgo de explosión de los gases metano e hidrógeno intestinales.  Colonoscopios diagnósticos poseen un conducto único por el cual pueden pasarse instrumentos también permite aspirar e irrigar.  Colonoscopios terapéuticos tienen dos conductos para aspirar e irrigar de forma simultánea y emplear lazos, pinzas para biopsia o electrocauterio. Endoscopia: Sigmoidoscopia y colonoscopia flexibles  Emplea una pequeña cámara ingerible.  Después de deglutir la cámara, se capturan imágenes de la mucosa gastrointestinal que se transmiten por señales de radiofrecuencia a un receptor sujeto al cinturón y luego se descargan a una computadora para su observación y análisis.  Detectar lesiones en el intestino delgado y diagnosticar enfermedad colorrectal. Endoscopia: Cápsula endoscópica Imágen  Indicada en la valoración de individuos con molestias abdominales.  Detectar enfermedades extraluminales, como abscesos intraabdominales e inflamación pericólica y para estadificar la etapa del carcinoma colorrectal, por su sensibilidad para identificar metástasis hepáticas.  Extravasación del contraste oral o rectal también confirma el diagnóstico de perforación o fístula anastomótica.  Hallazgos inespecíficos, como engrosamiento de la pared del intestino o retorcimiento mesentérico, indican enfermedad intestinal inflamatoria, enteritis/colitis o isquemia. Estudios con contraste  Resolver algunas de las limitaciones de la CT regular. Esta tecnología emplea CT helicoidal y reconstrucción tridimensional para detectar lesiones colónicas intraluminales.  Preparación intestinal oral, el contraste oral y rectal, así como la insuflación colónica, para aumentar al máximo la sensibilidad.  Sensibilidad y especificidad de 85 a 90% para detectar pólipos de 1 cm o más.  La adición de sustancias para “marca fecal” que permite generar una diferencia notoria en el aspecto de las heces y la mucosa durante los estudios de imágenes. Colonografía por tomografía computarizada  Valoración de defectos pélvicos.  Más sensible que la CT para detectar afectación ósea o extensión de tumores rectales a las paredes laterales de la pelvis.  MRI establece con exactitud la diseminación del cáncer rectal al mesorrecto adyacente y permite predecir en forma confiable la dificultad para obtener la limpieza de los márgenes radiales de un cáncer rectal con la mera cirugía.  Cuando está en riesgo el margen radial, casi siempre está indicada la quimiorradiación neoadyuvante.  MRI también ayuda en la detección y delineación de fístulas anales complejas.  El empleo de una espiral endorrectal incrementa la sensibilidad. Resonancia Magnética Ecografía endorrectal  Valorar la profundidad de invasión de lesiones neoplásicas del recto.  Pared rectal normal: cinco capas.  Diferenciar pólipos benignos de tumores invasivos con base en la integridad de la capa submucosa.  Distinguir entre tumores superficiales T1 a T2 y los T3 a T4 más profundos.  Reconocer ganglios linfáticos perirrectales crecidos.  Identificar en fase temprana una recurrencia local después de la resección. Ecografía endoanal  Valorar las capas del conducto anal.  Diferenciar los esfínteres anales interno y externo y el músculo puborrectal.  Reconocer defectos del esfínter y localizar fístulas anales complejas. PRUEBAS FISIOLÓGICAS DEL PISO PÉLVICO Estos estudios son útiles en la valoración de pacientes con incontinencia, estreñimiento, prolapso rectal, obstrucción de la defecación y otros trastornos del piso pélvico. Estudios de evacuación rectal  Prueba de expulsión del globo y la videodefecografía.  Expulsión del globo se valora la capacidad de un paciente para expulsar un globo intrarrectal.  Videodefecografía proporciona una valoración más detallada de la defecación, se coloca pasta de bario en el recto y a continuación se registra la defecación por medios fluoroscópicos.  Defecografía, diferenciar la falta de relajación del puborrectal, obstrucción para evacuar, incremento del descenso perineal, prolapso e intususcepción rectales, rectocele y enterocele. ESTUDIOS DE LABORATORIO Prueba de sangre oculta en heces  Estudio de selección para neoplasias de colon en personas asintomáticas, con riesgo promedio.  Casi todas las afectaciones malignas colorrectales se acompañan de hemorragias intermitentes.  Hemorragia oculta de cualquier sitio gastrointestinal produce un resultado positivo.  Muchos alimentos (carne roja, algunas frutas y verduras y la vitamina C) arrojan un resultado falso-positivo.  FOBT inmunoquímica: anticuerpos monoclonales o policlonales que reaccionan con la porción intacta de la globina de la hemoglobina humana y son más específicas para identificar la hemorragia oculta del colon o recto. Marcadores tumorales  En 60 a 90% de los individuos con cáncer colorrectal puede estar elevado el antígeno carcinoembrionario. No es un medio de selección eficaz para dicha neoplasia maligna.  Muchos clínicos siguen las concentraciones seriadas de CEA después de la operación con intento de curación para detectar una recurrencia temprana de cáncer colorrectal. Pruebas genéticas  Pruebas para mutaciones del gen de la poliposis adenomatosa del colon que produce la FAP y para la reparación desigual de genes que causan HNPCC, y son en extremo exactas en familias con mutaciones conocidas.  En ausencia de una mutación identificada, un resultado negativo no es informativo.  Para personas de familias con alto riesgo sin una mutación identificada, se recomienda vigilancia más intensa.  Si bien muchas de estas mutaciones se encuentran, asimismo, en el cáncer colorrectal esporádico, la exactitud de los estudios genéticos en personas con riesgo promedio es considerablemente más baja y no se recomiendan estos estudios para detección. CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS GENERALES Resecciones colorrectales se realizan para neoplasias (benignas y malignas), enfermedades intestinales inflamatorias y otros trastornos benignos. Principios quirúrgicos de las resecciones colorrectales, anastomosis y uso de estomas. COLECTOMÍA F 29.9. Eintenaión de la msccción por canoa colon. A. Cáncer vocal . Cáncer de la Dezcra hepática. Cáncer del culnntraneero. D. Clncer de la Manara eplénica. E Cinces del colon descendente. Cáncer del culos Resección ileocólica Resección limitada del íleon terminal, el ciego y el apéndice.  Eliminar enfermedades que afectan estos segmentos del intestino y lesiones benignas o neoplasias malignas incurables.  Se ligan y cortan los vasos ileocólicos.  Puede resecarse una longitud variable de intestino delgado.  Se efectúa una anastomosis primaria entre intestino delgado distal y colon ascendente.  Es difícil realizar una anastomosis en la válvula ileocecal o proximal a ella por motivos técnicos; por consiguiente, si es necesario resecar el íleon más distal también se extirpa el ciego. Colectomía derecha Eliminar lesiones o enfermedades en el colon derecho, y es la operación más apropiada en oncología para la resección terapéutica del carcinoma de colon proximal.  Se ligan y cortan los vasos ileocólicos, los vasos cólicos derechos y las ramas derechas de los vasos cólicos medios.  Se incluyen unos 10 cm de íleon terminal.  Anastomosis primaria del íleon con el colon transverso. Colectomía izquierda  En trastornos o estados patológicos restringidos al colon transverso distal, la flexura esplénica o al colon descendente.  Se ligan las ramas izquierdas de los vasos cólicos medios, los vasos cólicos izquierdos y las primeras ramas de los vasos sigmoideos.  Anastomosis colocolónica. Colectomía izquierda extendida  Extirpar lesiones del colon transverso distal.  En esta operación se extiende la colectomía izquierda en sentido proximal para incluir las ramas derechas de los vasos cólicos medios. Colectomía sigmoide Las lesiones en el colon sigmoide exigen ligadura y sección de las ramas sigmoideas de la arteria mesentérica inferior.  Anastomosis entre el colon descendente y recto superior.  Con frecuencia es necesario desplazar por completo la flexura esplénica para dejar una anastomosis sin tensión. Proctocolectomía total  Se extirpa la totalidad del colon, el recto y el ano y se lleva el íleon a la piel como una ileostomía de Brooke. Proctocolectomía de restauración (anastomosis anal con bolsa ileal)  Se resecan la totalidad del colon y el recto, pero se preservan los músculos del esfínter anal y una porción variable del conducto anal distal.  Anastomosis de un reservorio ileal al conducto anal.  Mucosectomía, mayor riesgo de incontinencia.  Vigilancia anual de la anastomosis y de la zona de transición anal mediante examen rectal digital y  anoscopia o proctoscopia.  Neorrecto se forma con la anastomosis del íleon terminal alineado con una configuración en “J”, “S” o “W”.  Ileostomía proximal para derivar el jugo de la bolsa recién creada en un intento por disminuir al mínimo las consecuencias de escape y septicemia. Resección anterior  Resección del recto a través de un acceso abdominal a la pelvis sin necesidad de una incisión perineal, sacra u otra.  Por lo regular se describen tres tipos de resección anterior. Resección baja extendida Extirpar anomalías localizadas en el recto distal, pero varios centímetros arriba del esfínter.  Se desplaza por completo el recto hasta el nivel del músculo elevador del ano como en una resección anterior baja, pero se extiende la disección anterior a lo largo del tabique rectovaginal en mujeres y de forma distal a las vesículas seminales y la próstata en varones.  Anastomosis coloanal. Procedimiento de Hartmann y la fístula mucosa  Resección colónica o rectal sin anastomosis en la que se crea una colostomía o ileostomía y el colon o recto distales se dejan como saco ciego.  Cuando se extirpa el hemicolon izquierdo o el colon sigmoides, y el recto cerrado se deja en la pelvis.  Si el colon distal es lo bastante largo para llegar a la pared abdominal, puede crearse una fístula mucosa mediante la abertura del intestino no funcional con sutura de la luz abierta a la piel. Resección abdominoperineal  Extirpación de todo el recto, el conducto anal y el ano con construcción de una colostomía permanente del colon descendente o sigmoide.  En caso de cáncer, la disección perineal se diseña para extirpar el conducto anal con un margen circunferencial amplio que incluye un manguito cilíndrico del músculo elevador.  En una enfermedad benigna puede practicarse proctectomía mediante una disección interesfinteriana entre los esfínteres interno y externo. Lateroterminal  Cuando el intestino proximal es de calibre más pequeño que el intestino distal.  Anastomosis ileorrectales.  Riego menor que la anastomosis terminoterminal. Laterolateral  Crear una unión grande y bien vascularizada en el lado antimesentérico de dos segmentos de intestino.  Esta técnica se emplea en anastomosis ileocólicas y de intestino delgado. Sutura manual  Sutura a mano o grapadora.  Anastomosis pueden ser de capa única, en la que se utiliza surgete continuo o puntos simples separados.  Doble capa: Capa interna continua y una externa de puntos simples separados.  Material puede ser permanente o absorbible.  Después de una resección rectal distal o del conducto anal, quizá se necesite una anastomosis coloanal o transanal suturada a mano para restablecer la continuidad intestinal. Técnicas anastomóticas Técnica de grapado  Corte lineal se utilizan para cortar el intestino y crear una anastomosis laterolateral.  Corte circular y grapado pueden formar anastomosis terminoterminal, terminolateral o lateroterminal.  Anastomosis rectal baja o del conducto anal, por la anatomía de la pelvis.  Después de resecar el colorrecto.  Un espacio en un anillo anastomótico sugiere que la línea circular de grapas está incompleta y la anastomosis debe reforzarse con sutura circunferencial.  Instilación de agua o solución salina en la pelvis e insuflación del recto con aire a través de un proctoscopio, o con instilación de azul de metileno o betadina en el recto para buscar puntos de fuga. Técnicas anastomóticas Ileostomía temporal  “Proteger” una anastomosis con riesgo de fugas.  Se construye como ileostomía de asa.  Un segmento de íleon distal se extrae por el defecto en la pared abdominal como un asa.  Se crea una enterotomía y el estoma se madura.  Ventaja: posible cerrarla después sin una laparotomía formal.  Se recomiendan un examen con endoscopio flexible y una enema con medio de contraste antes del cierre para asegurar que la anastomosis no tenga fugas y esté permeable.  Posponerse hasta que se concluya la quimioterapia. Ileostomía permanente  Después de una proctocolectomía total o en personas con obstrucción.  Configuración preferible ileostomía terminal porque es posible formar un pezón saliente simétrico con mayor facilidad que con una ileostomía en asa.  Se lleva el extremo del intestino delgado a través del defecto en la pared del abdomen y se madura.  Con frecuencia se utilizan puntos para asegurar el intestino a la fascia posterior. Colostomía  La mayor parte de las colostomías se crean como colostomías terminales, no como colostomías de asa.  Uso de un dispositivo sea incómodo con una colostomía de asa, y el prolapso es más probable con esta configuración.  Lado izquierdo del colon.  Se crea un defecto en la pared abdominal y se desplaza el extremo del colon a través de él.  Madurarse con la técnica de  Brooke.  El intestino distal puede extraerse por la pared abdominal como una fístula mucosa o dejarse dentro del abdomen como un saco de Hartmann.