Generalidades de la Osteoporosis, Apuntes de Endocrinología

¡Descarga Generalidades de la Osteoporosis y más Apuntes en PDF de Endocrinología solo en Docsity! GENERALIDADES DE LA OSTEOPOROSIS Cuando uno hable de una patología lo primero que se pregunta es qué es osteoporosis. Según Harrison es una disminución de la resistencia ósea y según la OMS es una disminución de la densidad mineral ósea frente a un estándar normal de menos de 2.5 DE. Las dos definiciones son muy distintas. En un lado estamos hablando de un examen que se llama densitometría ósea mientras que en el otro estamos hablando de una calidad que debe tener el hueso. Cuando se comenzó a hablar de osteoporosis. NO se le veía mucha importancia. Lo único que se sabía era que la DMO era más baja y al año 96 la OMS dijo que si uno tenía 2.5 DE por debajo de una persona ósea en una densitometría tenía más riesgo de fracturarse y de ahí salió la definición de osteoporosis. Sin embargo, eso se ha ido ampliando. Por eso la definición de Harrison es tomada de un panel de expertos que en el 2001 dijo que debía mirarse de una forma distinta. Hoy en día sabemos que la osteoporosis es un desorden esquelético que se caracteriza porque hay una alteración en la fuerza ósea. Esto es importante porque esto aumenta el riesgo de fractura. La fuerza ósea refleja la integración de dos características principales. Una característica es la densidad ósea y la otra la calidad. Entonces esta definición va más allá de lo que nos decía la OMS. Esta gente dice que hay que pararle bolas a la calidad ósea que no se trata simplemente de un examen que es la densitometría. La consecuencia principal de la osteoporosis es una fractura vertebral. Es muy frecuente. En una radiografía lateral de columna se puede observar que allí no hay hueso. Eso puede llevar a que haya fractura. Se caracteriza porque la parte de delante de la vértebra es mucho más pequeña que la parte de atrás. Esto es lo que llamamos una fractura en cuña. Y eso es lo que hace que las personas vayan desarrollando cifosis, se inclinan para adelante. Una vértebra osteoporótica puede estar íntegra. Le paramos bolas a la osteoporosis porque aparecen este tipo de fracturas. Se altera la calidad de vida de las personas. También hay fracturas de cadera. Cuando una persona tiene una fractura de cadera, el 20% de los que se fracturan se mueren ese primer año. El 80% nunca más vuelve a ser independiente. La osteoporosis genera mucha morbilidad. La cantidad de gramos por unidad de cristales de hidroxiapatita está disminuida (densidad). La calidad ósea depende del hueso del que estemos hablando. Si tenemos un hueso trabecular como puede ser el de las vértebras, la calidad ósea depende del número de trabéculas (uniones óseas), del grosor de ellas, de la separación que hay entre ellas, de la calidad de la conexión que hay. Mientras que si hablamos del hueso cortical como el de la cadera, donde es un hueso en el que la corteza es más importante, tendría mucho valor la porosidad que tenemos. La corteza debería ser principalmente sólida y gruesa. Cuando un hueso pierde sus características normales va perdiendo calidad. El hueso trabecular funciona como un resorte, abundante en la columna para soportar altas cargas. La vértebra es algo convexa. Cuando una vértebra tiene osteoporosis, primero no hay densidad mineral, y segundo se pierde la calidad del hueso, no hay suficiente cantidad de trábeculas, el grosor de las trabéculas es mínimo. Va perdiendo la convexidad. Si a esa persona le ejerzo una fuerza ahí probablemente no va a poder manejarla entonces la vértebra no lo va a poder soportar y se va a fracturar. Hoy en día estamos teniendo una población de edad avanzada mucho más grande y por eso puede ser que nos estén enseñando osteoporosis. La principal causa de osteoporosis es la osteoporosis pos menopáusica, ella ha ido incrementando notoriamente a medida que nuestras poblaciones van aumentando en edad. Para el año 1850 en Londres, la esperanza de vida era de 42 años. El número de personas ancianas era muy pequeño. No había osteoporosis posmenopáusica. Para el año 200, la esperanza de vida en Londres es de 82 años. Se ha duplicado la esperanza de vida en 150 años. Ahora no es raro que una mujer pueda vivir más de la mitad de su vida en etapa posmenopáusica. Entonces hoy en día estamos expuestos al envejecimiento y por ende más expuestos a la osteoporosis. Muchas personas dicen que la osteoporosis es una enfermedad de los niños que se manifiesta en la vejez. Cuando uno nace tiene muy poquita densidad mineral ósea. Los niños tienen principalmente cartílago. Por eso los niños se fracturan en leña verde, se les tuerce el hueso porque no tienen casi mineral. Es muy flexible. Al ortopedista le toca fracturarlo torciéndole para el otro lado para que se pueda alinear. Entonces un niño tiene muy poquita DMO pero en la adolescencia y más o menos hasta los 30 años se va ganando hueso. Llega un momento que se llama el pico de masa ósea a partir de la cual no se gana más hueso. Los ahorros de hueso se alcanzan hasta ahí. Por eso dicen que la osteoporosis es una enfermedad de niños porque si yo no logro tener un buen pico en la infancia en la adolescencia y en la primera etapa de la adultez, voy a tener un déficti entonces cuando empiece a perder hueso y tengo un déficit voy a llegar a osteoporosis. Aquí lo que puedo hacer es alimentarme bien a punta de proteínas, lácteos, hacer ejercicio. El hueso requiere de un estímulo trófico para crecer que es la tracción que hace el músculo sobre el hueso. Si yo le ejerzo fuerza a mi hueso, mejor va a crecer. Por eso los deportistas tienen mejores huesos. Tenemos un pico de masa ósea y lo normal es que después de los 30 años vamos perdiendo hueso. Es una pérdida que es normal si se va perdiendo paulatinamente. Hay una etapa importante que es la menopausia. Las hormonas sexuales mantienen el hueso en buenas condiciones. Cuando llega la menopausia, los estrógenos caen en forma dramática y aparece una pérdida acelerada de hueso. Después de unos 7 u 8 años viene una pérdida lenta nuevamente. Por eso es más común en las mujeres, porque las mujeres tienen una pérdida repentina y casi absoluta del nivel de estrógenos. Esto hace que se pierda mucho hueso en esos primeros 7 u 8 años de la menopausia y como se pierde tanto, si yo tuve un buen ahorro o mi pico de masa ósea fue bueno, así yo pierda todavía voy a quedar con buena cantidad de hueso pero si no yo pierdo y quedo grave. El pico de masa óseo es como una cuenta de banco para la jubilación. Hay que tener un buen pico de masa óseo y hay que sensibilizar a niños, adolescentes y jóvenes para que no les dé osteoporosis. Cómo funciona el hueso para entender por qué se da la osteoporosis. El hueso es un tejido viviente. Tiene una gran actividad. Esta se llama el recambio óseo. El hueso se cambia día tras día. Se va remodelando. Ese recambio se va dando para ir sacando hueso viejo e ir poniendo hueso nuevo. Las cargas del trabajo diario van dañando el hueso viejo creando nuevas fracturas pero nuestro organismo lo que hce es que hace un remodelamiento óseo. Barre ese hueso viejo y pone Desde la infancia se van dando diferencias entre los huesos de hombres y mujeres que hacen que los huesos de los hombres sean más resistentes. En los niños, en la pubertad, el hueso que se va depositando es perióstico o sea más hacia la periferia el depósito nuevo, entonces el diámetro del hueso en los hombres es mayor. Se engrosa la corteza y hay un aumento en el diámetro medular. En las mujeres el hueso crece más hacia adentro. El hueso es más cerrado. Pero la superficie hacia fuera es más grande en los hombres. Eso implica que es mucho más fácil fracturar un hueso delgadito que un hueso grueso. Esas diferencias hacen que los huesos delas mujeres sean más frágiles desde la adolescencia. Las vértebras femeninas son un 25% más pequeñas que las masculinas aunque la DMO sea igual. Esto hace que las fracturas vertebrales sean de 4 a 8 veces más frecuentes en mujeres que en los hombres más probablemente por su tamaño y no tanto por la cantidad de hueso. Por eso es más frecuente hablar de osteoporosis femenina que masculina y más frecuente ver fracturas en mujeres que en hombres. Existen otros tipos de osteoporosis que son las secundarias. No se da el fenómeno fisiológico de disminución de hormonas sexuales, si no que se da una osteoporosis por otra cosa. Si yo utilizo glucocorticoides en forma crónica se da un fenómeno parecido en donde hay pérdida de hueso, osteoporosis, más o menos la misma causa. Los esteroides disminuyen el trabajo del osteoblasto, aumentan el del osteoclasto y llevan a lo mismo pero hay una causa subyacente. Cuando yo sufro de hiperpara, hay un exceso de producción de PTH y ella va a incrementar el trabajo del osteoclasto y va a llevar a una ostoeporosis secundaria. Un hipertiroidismo sostenido también da osteoporosis. Sindromes de malabsorción. Si yo tengo un intestino que no me absorbe calcio, fósforo, eso me va llevando a que los niveles de calcio disminuyan y aparece la osteoporosis. Cómo se hace el diagnóstico de osteoporosis. Densitometría ósea. Uno en una radiografía puede haber que hay un DMO baja pero se requiere una pérdida de más del 30% del hueso para que uno pueda ver eso en una radiografía. La radiografía ya es en etapas muy avanzdas. Sirve para ver si hay fracturas principalmente. En quién vamos a investigar la presencia de osteoporosis. Hay personas con alto riesgo de osteoporosis. Las personas de edad avanzada, cuando historia familiar. Se ha visto que la osteoporosis es una enfermedad con una prevalencia familiar muy grande. Si en mi familia hay osteoporosis yo tengo un riesgo grave. Personas con fracturas previas. Si uno ya se ha fracturado es porque su hueso es de mala calidad, sobre todo si son fracturas por fragilidad. Si yo me caigo de mi misma altura, uno no se debería fracturar. Estos es fractura por fragilidad. Debo estudiar osteoporosis. Personas consumidoras de alcohol y cigarrillo. Las personas muy delgadas. Las personas que han recibido medicamentos que pueden dañar el hueso, ameritan estudio de osteoporosis. La sociedad internacional de densitometría ósea recomienda estudiar en: mujeres por encima de 65 años, si la mujer tiene menos de 65 años pero tiene factores de riesgo para osteoporosis ahí sí se justifica, si yo tengo un hiperpara así tenga 40 años debo hacer densiotmetría. Hombres por encima de los 70 años, por debajo de los 70 si tengo fracutras de riesgo. Todo adulto con fracturas por fragilidad, así tenga 30 años hay que hacerle una densitometría ósea. Adultos con enfermedad o condición asociada con masa ósea baja o pérdida ósea: hipertiroidismo, hiperpara, malabsorción. Adultos tomando medicamentes asociada cn baja masa ósea o pérdida de masa ósea. Si yo tengo esteroides o anticonvulstivantes debo hacerla. Las fracturas vertebrales sonun 30% asintomáticas por las vértebras de arriba y de abajo están estabilizando. Cuando son varias es que aparece el dolor. Las microfracturas o aplastamiento que se va dando produce compresión de nervios, vasos, entonces pudieran generar dolor. El alcohol interfiere con la vitamina D, hiperpara secundario. El alcohol inhibe la conversión de la vitamina d a 25 hidroxi vitamina D en el hígado entonces la cantidad de calcio que uno absorbe se disminuye y eso lleva a un hiperpara secundario. El cigarrillo estimula la libreración de RANK L así no se estén dando procesos de resorción. Estimula al osteoclasto para que produzca resorción y daño en el hueso. Una vez defino a quienes les voy a hacer densitometría. Debo saber interpretarla. Los criterios diagnósticos densitométricos nos hablan que es normal cuando la DMO no es más baja de 1 DE por debajo del promedio para la mujer joven adulta. Es un T score mayor o igual a -1 DE. Lo que se hace es coger a una población de mujeres jóvenes sanas y se les hace densitometría. Con eso se otma un estándar. Por qué se compara con las mujeres jóvenes, porque no tienen osteoporosis. Se habla de osteoponeia cuando la DMO está entre 1 y 2.5 DE por debajo del promedio para la mujer joven adulta. La sociedad internacional recomienda no utilizar mucho osteoponeia si no “baja masa ósea” . Osteoporosis es cuando la DMO es almenos 2.5 DE por debajo del promedio para la mujer joen adulta. Cuando comparamos con la mujer joven adulta hablamos de T score, cuando se compara con poblaci´ón de la misma edad hablamos del z score. Utilizamos el z score cuando tenemos que hacer una densitometría en personas jóvenes, en personas que no estén en menopausia porque ahí sí se justifica comparar con los de las misma edad. Cuando uno ve que un z score está por debajo de dos DE eso es muy sugestivo de una osteoporosis secundaria. Cuando decimos que hay una osteoporosis severa, cuando hay osteoporosis pero además hay fractura por fragilidad. No depende del valor si no de la presencia de fractura. Qué mira uno en una densitometría. No se estudian todos los huesos. Se estudia columna lumbar de L1 a l4. La idea es que se logre analizar la mayor cantidad posible de vértebras. Pero debemos excluir aquelllas que estén afectadas por cambios estructurales, locales o artefacto. Para uno poder decir que una interpretación de columna es válida tenemos que tener por lo menos dos vértebras evaluables. Si yo tengo tornillos o placa en LI y L2 yo hago la densitometría, no las puedo analizar. Solo puedo analizar L3 Y l4.. Decir si no que la columna de esta persona no es evaluable con densitometría y miro otras regiones de interés. Para uno saber que una vértebra está dentro de los esperable no debería existir una diferencia de más de 1 DE con respecto a una vértebra adyacente. En una densitometría ósea le reportan a uno cómo están L1, L2, L3 y l4. Debe estar centrada, bien ubicada, edad del paciente, t score y z score. Informan cuántos gramos por centímetro cuadrado hay en vértebra. Uno debería esperar que entre L1 y L2 esté aumentando la densidad. Si no, uno empieza a pensar que hay algo raro. Analizo minimo 2 vértebras. Otras regiones de interés. La cadera, tranto el trocánter como el cuello femoral, como el cuello proximal tienen valor diagnóstico pero no debemos utilizar el triángulo de warz para el diagnóstico. No pararle bolas. Miramos, cuello, trocánter y el total. El reporte de densitometría se hace con la región de interés que esté más afectada. Aquí lo que nos importa es el riesgo de fractura entonces uno no hace un reporte distinguiendo las dos cosas. El reporte es diagnóstico osteoporosis sin necesidad de decir que es de un lado o del otro. Puedo utilizar radio específicamente una zona que se llama radio 33%. Resulta que las fracturas de radio son las primeras que aparecen cuando hay osteoporosis inclusive pueden aparecer 10 años antes que las fracturas femorales. Cuando uno tiene una fractura de Coles, de cúbito y radio en una persona de 50 a a 60 años hay que tener cuidado porque luego se podría fracturar la cadera. El ultrasonido es bueno pero es sobre todo para tamizaje. La densitometría es mucho más caro. Cuando sale positivo se hace densitometría. No es para diagnóstico, se debe hacer en las mismas personas que tienen indicaciones par densitometrías. Existe gran número de falsos positivos. SE utiliza como negocio para vender tratamientos. Cuando uno tenga un US positivo se debe mandar una densitometría completa, bien realizada. No sirve en el seguimiento. Existen marcadores de resorción ósea. Cuando hay resorción, uno en sangre puede medir los desechos de esa resorción. Con eso puedo saber qué tanta resorción se está dando o no. Principalmente son derivados del colágeno que se destruye en el proceso. Nos van a aindicar el grado de resorción oósea. Tienen muchos problemas y es que son muy variables. Antes se recogía orina de 24 horas y medíamos pero daban muchos falsos positivos. Hoy en día los marcadores son ´sericos y éstos sí son mucho más específicos. Cuando uno encuentra marcadores de resorción elevados, se correlacionan con un riesgo de fractura. Nos sirve también en el seguimiento del tratamiento. Cuando yo empiezo un tratamiento, tengo los marcadores de resorción altos, y a los 3 o a los 6 meses vuelvo y los mido y ya se disminuyeron significa que el tratamiento me está funcionando y que el riesgo de fractura de esa persona ha disminuido. Otros métodos diagnósticos. Resonancia, tomografía, biopsia ósea. Pero todo eso son más métodos de investigación que de la práctica diaria. Los marcadores de remodelación sirve para ver si los fármacos están funcionando o no. El problema de la osteoporosis es el riesgo de fractura. Y nuestro objetivo como médicos es prevenir ese riesgo de fractura. Qué personas tienen el mayor riesgo de irse a fracturar. Las cosas son sumatorias. Si yo tengo una DMO baja, mi riesgo de fractura de cadera es tres veces el riesgo que yo tengo en una persona que tiene DMO normal. Si mis marcadores de resorción están altos, también tengo un riesgo de fractura pero si yo tengo las dos cosas elevadas, marcadores y DMO baja, se dispara el riesgo de fractura. Indpendiente de la DMO, la edad juega un papel muy importante. A medida que nos vamos envejeciendo, la calidad del hueso se va dañando. Esas uniones entre las trabéculas se va dañando con los años. Una mujer con una DMO de menos 2.5 tiene una probabilidad de fractura a los 10 años es bajita. Una mujer de 80 años con la misma DMO tiene un mayor riesgo. La edad es importante a la hora de decidir si dar o no tratamientos porque los tratamientos son costosos