Insomnio en la Tercer Edad: Causas, Consecuencias y Tratamientos, Apuntes de Geriatría

¡Descarga Insomnio en la Tercer Edad: Causas, Consecuencias y Tratamientos y más Apuntes en PDF de Geriatría solo en Docsity! 2 INSOMNIO EN EL ADULTO MAYOR El insomnio es la dificultad para tener un sueño suficiente y reparador, constituye uno de los trastornos más frecuentes en los pacientes geriátricos. Conforme transcurre el proceso de envejecimiento se alteran todas las funciones y sistemas corporales. El ritmo circadiano no es la excepción y presenta múltiples modificaciones fisiológicas. La palabra circadiano proviene del griego “circa” (alrededor o en torno a) y “dias” (día), siendo definido como aquellos ritmos biológicos de 24 horas. El insomnio, una de las alteraciones más frecuentes del sueño, puede ser definido como la presencia de una o más de las siguientes manifestaciones: dificultad para el inicio del sueño o para el mantenimiento del mismo, despertar precoz, sueño no reparador o de baja calidad a pesar de un entorno favorable y una adecuada oportunidad para dormir. Por otra parte, la definición empleada requiere que las manifestaciones clínicas antes mencionadas produzcan un impacto significativo sobre el desempeño diurno. En cuanto a su clasificación se divide en: insomnio primario, el cual no tiene una causa definida, y el secundario o comórbido, que es el más frecuente en la población mayor a 65 años, puede ser causado por patologías subyacentes, efectos secundarios de fármacos y algunas condiciones ambientales. El insomnio se clasifica, según su tiempo de evolución, en agudo cuando dura menos de 1 mes, subagudo cuando dura entre 1 y 6 meses, y crónico cuando su duración es superior a 6 meses. Factores de riesgo Muchos estudios han encontrado una mayor prevalencia de insomnio entre las personas mayores que están propensas a una serie de factores de riesgo concomitantes tales como polifarmacia, enfermedades crónico-degenerativas e institucionalización. La prevalencia en las mujeres es mayor en los años posmenopáusicos. En los ancianos institucionalizados aumenta el riesgo de interrupción del sueño a través de una combinación de anormalidades en las funciones fisiológicas subyacentes (por ejemplo, la incontinencia y la 3 nicturia) y factores ambientales externos (como la interrupción del sueño por el personal de centros de retiro, ruidos, etc.). También, tienen más exposición a la luz durante la noche, lo que puede suprimir la melatonina y aumentar la vigilia nocturna. Los datos longitudinales sugieren que la reducción de la actividad física es un factor de riesgo para el desarrollo del insomnio en ancianos. El insomnio en la tercera edad también puede ser consecuencia de los cambios en el modo de vida relacionados con la jubilación, divorcio, viudez, ocupación, bajo nivel socioeconómico y de la mayor incidencia de problemas médicos causantes de insomnio comórbido. Desestructuración del sueño en el adulto mayor El control del ritmo circadiano del sueño está dado por un marcapaso interno localizado en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo anterior. Para su adecuada sincronización, a lo largo de 24 horas existen dos tipos de estímulos principales, los externos o “zeitgebers” que son la luz y las actividades que la persona realiza, y los ritmos internos en donde la melatonina y la temperatura corporal son los principales representantes. Conforme el individuo envejece, la sincronización por ambos estímulos se ve afectada debido a que el adulto mayor se encuentra menos expuesto a los estímulos externos, aunado a que los ritmos internos se vuelven más débiles. Lo anterior produce una desestructuración en la arquitectura del sueño, la cual se ve reflejada en los siguientes parámetros: disminución del sueño lento profundo, aparición de frecuentes despertares de 2 a 15 segundos de duración que pueden ocurrir con movimientos de las piernas; aumento en la duración del primer sueño REM, así como acortamiento de su latencia y redistribución de los ritmos circadianos a lo largo de 24 horas. Cuando esto ocurre, es común que los ancianos valoren negativamente la calidad de su sueño. Insomnio secundario o comórbido El insomnio puede ser causado por condiciones médicas, psiquiátricas o debido a los efectos secundarios de algunos fármacos, este insomnio se conoce como secundario o 6 frecuentes despertares muy breves y da como resultado un sueño fragmentado y no reparador Al momento de evaluar a un paciente con insomnio, hay que tener abierta la posibilidad de asociaciones con patologías insomnogénicas (por ejemplo, reflujo gastroesofágico) y por lo tanto, la entrevista estará dirigida a identificar síntomas y signos que nos pueden llevar a algún diagnóstico primario. Diagnóstico La evaluación del insomnio se basa principalmente en la historia clínica detallada y sólo una pequeña proporción de los casos requiere estudios del sueño. Se debe tener en cuenta la severidad, duración, frecuencia y secuelas diurnas. Para que la dificultad para dormir se considere de relevancia clínica debe de estar presente al menos tres veces por semana. En la historia clínica es necesario recabar ciertos datos de importancia como factores ambientales, familiares, ocupacionales, sociales, comorbilidades, eventos durante el sueño, consumo de sustancias insomnogénicas, características del insomnio (latencia, duración del sueño y número de despertares), actividades antes de dormir, repercusión diurna, factores perpetuantes y tratamientos llevados. Asimismo, debe interrogarse al compañero de cama sobre los síntomas y signos que pueden estar asociados como ronquidos, jadeo o tos (trastornos de la respiración durante el sueño), movimientos de las piernas, patadas durante el sueño (trastornos de movimientos durante el sueño), comportamiento o vocalización durante el sueño (parasomnias) entre otros, ya que nos pueden orientar a patologías específicas. La exploración física debe centrarse en la detección de factores de riesgo, como por ejemplo algunos relacionados con apnea del sueño (obesidad, restricciones a la apertura de la vía aérea, etc.) así como para detectar condiciones médicas comórbidas como enfermedades pulmonares, cardiacas, reumatológicas, neurológicas, endocrinas (en particular de la tiroides) y gastrointestinales. 7 Existe un gran número de instrumentos que evalúan distintas variables del sueño. La elección del instrumento debe estar basada en su accesibilidad, la experiencia del médico y las condiciones del paciente. Como mínimo se debe completar:  Un cuestionario de medicación médica/psiquiátrica (para identificar enfermedades comórbidas y uso de medicamentos).  La Escala de Somnolencia de Epworth o el Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg.  Un diario del sueño por dos semanas nos ayudará a identificar la hora del sueño y del despertar, los patrones y la variabilidad día a día. El uso de un diario de sueño nos ayuda a obtener información actual del tiempo del sueño, la duración del paciente en la cama, los despertares nocturnos y la variabilidad diaria de estos parámetros. La valoración psicológica es útil para descartar la presencia de síntomas psicopatológicos, para esto puede utilizarse la escala hospitalaria de ansiedad y depresión (HADS), la escala de Hamilton (HDRS), el inventario de ansiedad estado-rasgo (STAI) y el cuestionario de cribado de ansiedad (ASQ-15) La Escala de Somnolencia de Epworth (ESE) y el Índice de Calidad de Sueño de Pittsburg (ICSP) son los instrumentos más usados en la actualidad. La ESE es un inventario diseñado para valorar el nivel de somnolencia diurna de un individuo, distingue adecuadamente entre quedarse dormido y solamente sentirse cansado. El ICSP valora la calidad del sueño en 1 mes y nos puede dar una información útil sobre las alteraciones del sueño en general. Existen además instrumentos con medidas más objetivas que, sin embargo, no se usan de manera rutinaria por su alto costo y limitada accesibilidad. La polisomnografía es un estudio que valora los ciclos y etapas del sueño por medio del registro de las ondas cerebrales, la actividad eléctrica de los músculos, los movimientos oculares, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la saturación del oxígeno en la sangre y el ritmo cardíaco; es útil para la evaluación de otros trastornos del sueño concomitantes. 8 De acuerdo con la American Academy of Sleep Medicine se puede aplicar en casos específicos cuando el diagnóstico es dudoso, estos casos incluyen sospecha de trastornos de la respiración durante el sueño como apnea obstructiva del sueño, trastornos de movimientos periódicos de las extremidades, diagnóstico inicial incierto, poca respuesta al tratamiento y despertares con comportamientos violentos. Otro instrumento con medidas objetivas es la actigrafía, un método no invasivo que permite, mediante la colocación de un pequeño sensor, normalmente colocado en el brazo no dominante, valorar los periodos de reposo y actividad. Se utiliza para medir los diferentes tiempos del sueño. Su uso es controversial puesto que en algunos estudios los resultados son similares a los obtenidos por polisomnografía, el aumento de la duración de la grabación durante más de siete días puede mejorar la fiabilidad de las estimaciones de la actigrafía. Tratamiento El tratamiento del insomnio es necesariamente multifactorial, incluye aspectos como: tratamiento no farmacológico (terapia cognitiva y conductual) y farmacológico (benzodiacepinas, no benzodiacepinas y antidepresivos). Figure 3 Fármacos de primera línea en el tratamiento del insomnio Tomado de: Sateia MJ, Pigeon WR. Identification and management of insomnia. Med Clin N Am 2004;88:567-96.