GERIATRIA Y SUS SINDROMES GERIATRICOS, Esquemas y mapas conceptuales de Geriatría

¡Descarga GERIATRIA Y SUS SINDROMES GERIATRICOS y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Geriatría solo en Docsity! 19/3/2019 Simulador Proedumed http://app1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verSubtemasCE.faces 1/25 CONTENIDO DE ESTUDIO Area: MEDICINA INTERNA Especialidad: GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA Tema: DEMENCIA Y DELIRIUM Subtema: DEMENCIA TIPO ALZHEIMER DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER La enfermedad de Alzheimer (EA) es un trastorno neurodegenerativo progresivo e irreversible marcado por el deterioro cognoscitivo y conductual que interfiere significativamente con el funcionamiento social y ocupacional. Es una enfermedad incurable con un período preclínico largo y un curso paulatino. Es la causa más común de demencia y se caracteriza por pérdida gradual de la memoria y un continuo deterioro de las actividades básicas de la vida diaria asociado a cambios de conducta. El inicio de la EA es insidioso y las manifestaciones clínicas evolucionan en un periodo de años y suelen ir desde trastornos de memoria moderados, hasta la dependencia total con pérdida cognoscitiva grave. Algunas veces ocurre una meseta en la que el grado del trastorno cognoscitivo es estable por uno o dos años, pero poco después la progresión continua de manera inexorable. El curso de esta enfermedad finaliza en la incapacidad mental y funcional que concluye con la muerte. Además, durante las etapas avanzadas de la enfermedad consume una gran cantidad de recursos económicos y físicos, afectando las relaciones personales, familiares y laborales de los cuidadores. El tiempo desde el diagnóstico hasta la muerte es muy variado, va desde 3 años hasta 10 o más años. Los pacientes con un inicio temprano de la enfermedad tienden a tener un curso más agresivo y rápido que aquellos con EA tardía. La principal causa de muerte son las enfermedades intercurrentes, como la neumonía. La enfermedad de Alzheimer (EA) es un padecimiento neuro-degenerativo y es la primera causa de demencia a nivel mundial, hasta el 60% de los casos de demencia corresponden a ésta. Del mismo modo, es el tipo de demencia más frecuente en las sociedades occidentales, afecta a 17 millones de personas en el mundo. La incidencia anual mundial se incrementa desde 1% entre los 60 y 70 años de edad, y se eleva hasta el 6 a 8% en los mayores de 85 años. El primer bono demográfico en México se agotará en el año 2030 y con esto habrá un aumento porcentual de ancianos con respecto al 2010 donde se duplicará la cantidad de este grupo etario. De este modo, ocurrirá entonces un aumento de las personas con demencia que pudiera ser desmesurado. En este sentido, se ha calculado que partiendo del 2010, cada 20 años, el numero acumulado de personas con demencia se duplicará en el mundo. En 2015, se calculó que existían 46.8 millones de personas con demencia a nivel mundial y esta cifra se casi duplicará cada 20 años. Se estima que para 2030, sean 74.7 millones y en 2050, sea 131.5 millones quienes sufren demencia. Gran parte de este crecimiento de prevalencia se producirá en países emergentes y en vías de desarrollo. La Encuesta Nacional de Salud y Envejecimiento en México (ENSANUT) junto con la Organización Internacional de la Enfermedad de Alzheimer (ADI) establecieron la prevalencia de la demencia en México para el área urbana en 7.4% y para la región rural en 7.3%. Esta Organización concluyó en el 2010 que la estimación de incidencia de la EA para México es de 16.9 por 1000/año para la región urbana y de 34.2 por 1000/año para la región rural. La OMS reconoce a la demencia como una prioridad de salud pública en su informe (OMS 2017), y la considera como una de las principales causas de pérdida de la independencia para las actividades básicas e instrumentadas de la vida diaria. FACTORES DE RIESGO Los 3 grandes factores de riesgo para la presentación clínica tardía son (no modificables): Envejecimiento Historia familiar de Alzheimer Portar el gen APO E4: este es el factor de riesgo no modificable de mayor riesgo para la EA Factores modificables: 19/3/2019 Simulador Proedumed http://app1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verSubtemasCE.faces 2/25 Depresión Inactividad física Hipertensión Obesidad en edad media y bajo peso en edad avanzada Tabaquismo activo Bajo nivel educativo (primaria incompleta) Diabetes Mellitus Hiperhomocisteinemia Síndrome de fragilidad Otros factores relacionados con la presencia de EA: Infecciones del SNC (meningitis, encefalitis, tuberculosis, sífilis, VIH) Trauma craneoencefálico con alteración de la conciencia Trastornos psiquiátricos (psicosis, esquizofrenia) Alteraciones en los vasos sanguíneos Abuso del alcohol y otras drogas Enfermedad multiinfarto y ateroesclerosis Algunos tipos de cáncer Enfermedad de Parkinson Síndrome de Down Otros FACTORES PROTECTORES Se recomienda: Vegetales y frutas que contengan vitamina C y E Mantener un peso adecuado Evitar el consumo de grasas saturadas presentes en la carne y grasas trans o su equivalente de “grasas hiperhidrogenadas” de alimentos procesados No fumar Moderar la ingesta de alcohol No se recomienda la toma de vitamina C, vitamina E o ginkgo biloba en forma de suplementos para la prevención de la demencia. Las intervenciones efectivas en la dieta, los medicamentos, exposición a sustancias químicas, condiciones psicológicas, enfermedades preexistentes y en el estilo de vida pueden contribuir a disminuir la incidencia de nuevos casos de EA. Inicialmente se desarrollan placas de β-amiloide en el hipocampo, una estructura cerebral que ayuda a codificar los recuerdos, y además en otras áreas de la corteza cerebral que participan en el pensamiento y la toma de decisiones. La acumulación de placas de β -amiloide precede al inicio clínico de la EA. Asimismo, las neuronas sanas tienen una estructura de soporte interna parcialmente formada por estructuras llamadas microtúbulos. Estos microtúbulos actúan como vías, guiando nutrientes y moléculas desde el cuerpo de la célula hasta los extremos del axón y la espalda. Un tipo especial de proteína, (la proteína tau), se une a los microtúbulos y los estabiliza. En la EA, la proteína tau sufre un cambio químico y se acopla con otros hilos de proteína tau, enredándose entre sí, formando los ovillos neurofibrilares. Cuando esto sucede, los microtúbulos se desintegran, colapsando el sistema de transporte de la neurona y provocando primero el mal funcionamiento en la comunicación entre neuronas y más tarde, la muerte de las células. Los ovillos neurofibrilares, la pérdida de neuronas y la pérdida de sinapsis acompañan a la progresión del deterioro cognoscitivo. Esta enfermedad afecta los 3 procesos que mantienen las neuronas sanas: comunicación, metabolismo y reparación. Ciertas células nerviosas dejan de funcionar, pierden conexiones con otras células nerviosas y finalmente mueren. La destrucción y muerte de estas células nerviosas causa el fracaso de la memoria, cambios de personalidad, problemas en la realización de actividades diarias y otras características de la enfermedad. Cuadro clínico La EA es la causa más común de demencia, es frecuente después de los 65 años, tiene un curso crónico y progresivo, la manifestación esencial y más temprana de la enfermedad es la alteración en la memoria, siendo la memoria episódica la más afectada (relacionada con los eventos personales). La memoria semántica (integración de conceptos) se verá afectada posteriormente. Cursa con múltiples manifestaciones, estas se pueden dividir principalmente en 2 grupos: Manifestaciones cognoscitivas: alteraciones de la memoria, alteraciones en las funciones ejecutivas, trastornos afásicos, trastornos agnósticos, trastornos apráxicos. 19/3/2019 Simulador Proedumed http://app1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verSubtemasCE.faces 5/25 La efectividad de la terapia con ACE como donepezilo, rivastigmina y galantamina para los síntomas propios de la EA está demostrada, debe ser iniciada desde una etapa leve a moderada. Donepezilo ha mostrado eficacia en pacientes con EA en todos los estadios de la enfermedad. La dosis de inicio recomendada es de 5 mg/día durante 4 semanas, y aumentar posteriormente a 10 mg/día. Rivastigmina tiene una dosis recomendada de 4.6-9.5 mg/día vía transdérmica (parche), empezando con 4.6 mg durante 4 semanas y aumentando a 9.5 mg posteriormente. La dosis recomendada de galantamina es de 16 a 24 mg/día, iniciando el tratamiento con dosis de 8 mg/día e incrementando 8 mg/día cada 4 semanas. Los efectos secundarios más comunes en el tratamiento con inhibidores de la ACE son los gastrointestinales (náuseas, vómitos y diarrea). Con menor frecuencia puede aparecer: dolor abdominal, anorexia, pérdida de peso, trastornos del sueño, efectos extrapiramidales, calambres musculares, incontinencia urinaria, bradicardia y síncope. Los efectos adversos suelen ser leves, transitorios y dosis dependiente. La memantina, un inhibidor del NMDA, como monoterapia es bien tolerada, encontrando mejoría en las actividades de la vida diaria, comportamiento y funcionamiento global. El inicio de tratamiento con memantina, debe considerarse en pacientes con EA moderada a severa, para tratar los síntomas principales. La memantina se recomienda a una dosis de 20 mg por día, iniciando el tratamiento con 5 mg por día y aumentando 5 mg cada semana hasta llegar a la dosis. Se recomienda que en pacientes con depuración de creatinina menor de 30 ml/min se la dosis de memantina se reduce un 50% de la dosis recomienda. Generalmente bien tolerada, los efectos adversos reportados son constipación, somnolencia, mareo, insomnio, hipertensión, dolor de cabeza, rinitis y anorexia. En menor frecuencia se presenta confusión y ansiedad, Para prevenir la aparición o minimizar los efectos adversos se recomiendan dosis ascendentes progresivas de Inhibidores de ACE y memantina. Se conoce un beneficio bajo pero significativo del uso combinado de la memantina e inhibidores de la ACE. Los inhibidores de ACE deben utilizarse con precaución en pacientes con los siguientes antecedentes: Epilepsia Asma o EPOC Arritmias (excepto fibrilación auricular) Bradicardia Bloqueo de 3er grado QT prolongado Síndrome del seno enfermo Síncope Hipotensión Úlcera péptica activa Retención urinaria Insuficiencia renal o hepática Se sugiere que los inhibidores de la ACE se suspendan cuando: El paciente y/o su cuidador deciden suspender después de haber sido informados de los riesgos y beneficios de la continuidad y la interrupción El paciente no tiene adherencia al tratamiento prescrito y no es posible establecer un sistema para la administración de la medicación Cuando el deterioro cognoscitivo, funcional o de comportamiento es mayor con el tratamiento que antes de ser tratado Aparecen efectos secundarios intolerables que son relacionadas con el inhibidor de la ACE La comorbilidad del paciente hace que el tratamiento sea un riesgo inaceptable o fútil (ej. enfermedad terminal) La demencia progresa a una etapa grave (por ejemplo, etapa 7 de la Escala de Deterioro Global), donde no habría ningún beneficio con la terapia Cuando se ha tomado la decisión de interrumpir el tratamiento debido a una supuesta falta de efectividad, se sugiere que se disminuya la dosis antes de suspender el medicamento y que el paciente sea monitoreado durante los próximos 1 a 3 meses para valorar un deterioro observable. Si esto ocurre, se sugiere que se considere que el restablecimiento de la terapia. EVALUACIÓN Y MANEJO DE LOS SÍNTOMAS CONDUCTUALES Y PSICOLÓGICOS DE LA EA El término síntomas conductuales y psicológicos de demencia (SCPD) se utiliza para definir una serie de síntomas relacionados con la alteración de la percepción, el contenido del pensamiento, el ánimo y la conducta que pueden presentarse en las personas afectadas de demencia, y que constituyen parte de la expresión de la enfermedad. Se presentan durante todo el curso evolutivo de la EA y otras demencias, acompañan a las manifestaciones cognoscitivas características de esta enfermedad. Las manifestaciones conductuales y psicológicas que se pueden observar son: Alteraciones en el estado de ánimo (apatía, depresión y ansiedad) 19/3/2019 Simulador Proedumed http://app1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verSubtemasCE.faces 6/25 Alteraciones del comportamiento (agresividad, irritabilidad, desinhibición y actividad motora aberrante) Percepción alterada de la realidad y del contenido del pensamiento (alucinaciones, ilusiones o alteraciones en la identificación). Para la correcta evaluación de los SCPD se recomienda agruparlos en 4 categorías afines como a continuación se describen: Hiperactividad: Agresión Desinhibición Actividad motora aberrante (vagabundeo) Euforia Fenómeno del atardecer Psicosis: Alucinaciones Ilusiones Trastornos del sueño-vigilia Alteraciones en el estado de ánimo: Depresión Ansiedad Apatía y trastornos del apetito: Hiporexia Apatía El SCPD más común es la apatía, seguida de los relacionados con la hiperactividad como agresión e irritabilidad, y en tercer lugar los afectivos como depresión. Instrumentos clínicos de evaluación Se recomienda la evaluación de los SCPD ya que: Tienen una prevalencia elevada en los pacientes con EA y deben tomarse en cuenta para estructurar un plan de tratamiento Su aparición o descontrol aumenta la sobrecarga del cuidador, predispone a su depresión, es motivo de claudicación familiar y riesgo de institucionalización precoz Puede ayudar al diagnóstico diferencial en los distintos tipos de demencia. Se recomienda para la evaluación de la respuesta al tratamiento global de los SCPD la utilización del Inventario Neuropsiquiátrico (NPI) debido a que es más amplio, flexible, equilibrado y su puntuación ofrece mayor sensibilidad al cambio. Se recomienda para la evaluación de la respuesta al tratamiento global de los SCPD la utilización del Inventario Neuropsiquiátrico (NPI) debido a que es más amplio, flexible, equilibrado y su puntuación ofrece mayor sensibilidad al cambio. Se recomienda la utilización de la escala de depresión de Cornell para la evaluación de la depresión en los pacientes con EA en cualquiera de sus etapas. Tratamiento no farmacológico Algunas normas generales recomendadas para el manejo no farmacológico de los SCPD en la EA son: Prevenir su aparición y tratarlos precozmente Emplear un tono adecuado de voz Mantener el contacto visual Pautas rutinarias de ejercicio Comida y baño Evitar el deambular errático (vagabundeo) Mantener al paciente orientado temporalmente Evitar la hiperestimulación Procurar un entorno seguro y bien iluminado, sin espejos, con notas identificativas en puertas del domicilio Programar actividades de distracción y reorientación Proporcionar música del agrado del paciente durante algunas actividades. 1. Actividades estructuradas: la inclusión de actividad física, paseos y actividades recreativas disminuyen la aparición de conductas de agitación. 2. Terapia conductual: mediante técnicas de reforzamiento de las conductas relajadas y control de estímulos. 3. Modificaciones medioambientales: consistentes en reducir la estimulación innecesaria, manteniendo seguridad, autonomía e independencia. Un entorno natural y terapia de la luz pueden disminuir la frecuencia de aparición de las conductas agitadas. 4. Contacto social: consiste en crear estrategias para mejorar la frecuencia y calidad de las interacciones sociales entre las personas con demencia. 5. Estimulación sensorial y relajación: masaje manual, contacto terapéutico y actividades de estimulación sensorial aisladas o bien combinadas, pueden inducir relajación y disminuir la prevalencia de síntomas conductuales y agitación. Es fundamental la participación activa del cuidador para la eficacia de los programas de intervención no farmacológica en pacientes con demencia. Es por ello que es necesario que los cuidadores reciban información y formación que les capacite para prevenir la aparición de los SCPD y actuar como coterapeutas cuando ya están presentes. 19/3/2019 Simulador Proedumed http://app1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verSubtemasCE.faces 7/25 Las terapias orientadas a la estimulación con actividades de recreo y las actividades placenteras se han mostrado eficaces contra la depresión. Tratamiento farmacológico Se recomienda el uso de memantina en pacientes con EA como tratamiento inicial y monoterapia para el control de la agitación/agresividad en etapas moderadas a severas con una dosis gradual de 5-20mg ya que tiene un perfil de seguridad adecuado. En pacientes que la monoterapia no controle los SCPD, se recomienda la combinación de memantina e inhibidores de la acetilcolinesterasa ya que mejora los SCPD en la EA evaluados con el NPI. Siempre se debe valorar el riesgo-beneficio con la combinación de psicofármacos y tener en cuenta la presencia de efectos secundarios que suelen ser sutiles. Se recomienda el uso de donepezilo de 5-10mg para el control de los SCPD en pacientes con EA de moderada a severa. Para el tratamiento farmacológico de los SCPD disponemos del tratamiento de base con Inhibidores de ACE y/o memantina. Si este tratamiento no es suficiente, se ha de recurrir a los psicofármacos. El tratamiento farmacológico de los SCPD se utilizará solo en presencia de síndromes específicos o que impacten la calidad de vida o seguridad del paciente. Por ejemplo, el uso de antipsicóticos (convencionales o atípicos) pueden ser útiles en el manejo de la agresividad, psicosis o agitación psicomotriz. La risperidona a dosis de 2 mg y la olanzapina a dosis de 5 mg son efectivas para el control de las manifestaciones psicóticas y control de la ansiedad. Se debe tomar en cuenta el riesgo-beneficio con el uso de antipsicóticos por los efectos secundarios asociados a estos, tales como: síntomas extrapiramidales, mayor deterioro cognoscitivo e incremento en la mortalidad con su uso crónico. En caso de utilizarse no se recomienda su uso mayor a 12 semanas. En pacientes con demencia y depresión pueden usarse antidepresivos, preferiblemente sertralina y citalopram. A pesar de que su eficacia es similar, no se recomiendan los tricíclicos por sus efectos adversos. En pacientes con demencia y apatía severa puede ser de utilidad el uso de estimulantes del sistema nervioso central como el metilfenidato, también bromocriptina o bupropión. En relación al insomnio el manejo no farmacológico de las alteraciones del sueño se basa sobre todo en establecer una adecuada higiene del mismo. Algunas normas generales son: establecer rutinas de sueño, mantener actividad física y mental por la mañana y a primera hora de la tarde limitando las horas de sueño diurno, evitar nicotina, cafeína, diuréticos e ingesta de líquidos por la noche; también pueden ser eficaces ingerir leche caliente, un baño con agua tibia y luces tenues nocturnas. Para los problemas de sueño, principalmente insomnio, pueden usarse benzodiacepinas, trazodona o hipnóticos para el tratamiento de las alteraciones del sueño en la demencia. No se recomienda melatonina. Para el tratamiento de la agitación y agresividad, se recomienda el uso de neurolépticos. La evidencia es mayor para risperidona que para otros psicofármacos. Sin embargo, el uso de ISRS puede ser de utilidad. Se debe tener cuidado con el uso de antipsicóticos ya que se asocia con los siguientes efectos adversos, que deberán vigilarse mientras este ingiriendo el fármaco: Aumento de mortalidad Sedación y somnolencia Confusión y otros efectos anticolinérgicos Parkinsonismo Acatisia, distonía y discinesia tardía Síndrome neuroléptico maligno Hiperlipidemia, hiperglucemia y aumento de peso Hipotensión postural Arritmias y alteraciones en el ECG Mayor deterioro de la cognición Si se decide utilizar benzodiacepinas, se debe vigilar la presencia de los siguientes efectos secundarios: sedación, deterioro de la cognición, confusión, delírium, empeoramiento de la memoria, desinhibición paradójica, aumento del riesgo de caídas, empeoramiento de los trastornos respiratorios, tolerancia y dependencia. Por lo que se recomienda que los tratamientos con benzodiacepinas sean de corta duración por los efectos adversos. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA En el paciente con diagnóstico establecido de EA se recomienda evaluar la progresión del deterioro cognoscitivo por lo menos cada 3 meses, dado que se presenta una amplia gama de manifestaciones psicológicas y conductuales en cada paciente. Por lo anterior, se recomienda reconocer con prontitud las necesidades del paciente y familiar para derivar al personal de la salud correspondiente (geriatra, neurólogo, psiquiatra, neuropsicólogo, nutriólogo, terapeuta ocupacional y físico) a segundo y tercer nivel de atención oportunamente. 19/3/2019 Tratamiento NO farmacológico Implementar estrategias de activación social y rehabilitación individualizadas según la evaluación funcional y mental - Intervenciones conductuales - Estimulación cognoscitiva - Estimulación sensorial - Terapia física y activación social - Mejorar la movilidad - Terapia Ocupacional |- Terapia de Reminiscencia - Mejorar nutrición - Prevención de colapso de cuidador Simulador Proedumed ALGORITMO 2 TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Paciente con diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer Educación al paciente y familiar sobre la enfermedad, en el control de factores de riesgo modificables*, y la identificación oportuna de SCPD Tratamiento farmacológico *FACTORES DE RIESGO: Iniciar o ajustar tratamiento farmacológico para enfermedad de Alzheimer y los comórbidos y fármacos en su caso - Tratamiento antihipertensivo - Control glucémico adecuado -Manejo de dislipidemia = Control de peso - Manejo para depresión - Retirar fármacos con efecto anticolinérgico y sedantes. Establecer la gravedad de la enfermedad Tratamiento con Inhibidores de la Acetil colinesterasa (IACE) Continuar con las medidas no farmacológicas y el tratamiento mioentras el paciente este estable Revaloración cada 3 a 6meses http://app 1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verSubtemasCE faces Leve a Moderada a Moderada Grave -Reevaluar a las 2-4 semanas la presencia de efectos adversos o mayor deterioro cognoscitivo o funcional Tratamiento con Memantina o Memantina con lACE «Evaluar mejoría/deterioro con escalas como FAST d GDS Descontinué el fármaco y NO: cambie por otro IACE o por memantina en su caso, ¿Hubo buena tolerancia al fármaco? ¿Presentó efectos adversos o deterioro Reevaluar a las 2-4 semanas Suspender fármaco y continúe ncia de síntomas psicológicos y conductuales 10/25 19/3/2019 Simulador Proedumed ORES DE RIE TÓXICOS METABÓLICOS NUTRICIONALES COGNOSCITIVOS “Medicamentos Protectores ia Vacunas - Insulina -Dieta del mediterráneo RI OSITO -Alcohol -Lípidos Vitamina E, C, B6, B12 8 “Estimulación social "Metales pesados — metabólico “Omega -Trauma de cráneo a -Enfermedad de Parkinson -Pesticidas -Hormonas sexuales -Café : Por e OA =: -Esclerosis lateral amiotrófica -Herbicidas -Hormonas tiroideas Dañinos Ma -Metales pesados -Homocisteinemia prep PSICOLÓGICOS VASCULARES INFLAMATORIOS GENÉTICOS -Trastornos psiquiátricos A familiares. Estrés AOL A PUBIS palboRa ras no e cUrora amiloide. -Esquizofrenia -Isquemia cerebral aa _ al : - esteroideos - Prosenilina 1 y 2 -Personalidad . , - Apolipoproteina E -GSTM 3 Adaptado de: Bilbul M, Schipper H. Risk Profiles of Alzheimer Disease. Can J Neurol Sci. 2011;38:580-592 CUADRO 2. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE PSEUDODEMENCIA ATACAN AMAYA OA SANOS . .... . .. o. ....o . . DEMENCIA PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA INICIO Inicio lento, en meses o años. PA : A A + Inicio en semanas. Inicio establecido con amplio margen (inicio + El inicio puede ser establecido con precisión. impreciso) CURSO Larga duración de los síntomas hasta que se busca + Recibe atención médica poco después de la aparición del ayuda. cuadro. La familia lo desconoce durante mucho tiempo. + La familia es consciente del trastorno y su gravedad Curso lento progresivo. + Rapida progresión de los síntomas. Duración indeterminada. + Duración breve. ANTECEDENTES Antecedentes menos frecuentes. + Antecedentes de depresión Quejas de tristeza. e Tristeza implícita. Quejas frecuentes y precisas de la función cognitiva. * Quejas de la función cognitiva vagas . Indiferencia al fracaso, con tendencia a minimizarlo + Angustia ante el fracaso, tendencia a magnificarlo y búsqueda y sin búsqueda de ayuda (oculta sus incapacidades). de ayuda, SINTOMATOLOGÍA + El paciente comunica un sentimiento de sufrimiento intenso. + Afectividad depresiva continua y estable (sintomatología afectiva estable). + La conducta es a menudo incongruente con la escasa gravedad del trastorno. + Pérdida temprana de las relaciones sociales. + Más frecuentes la letargia, la apatía y la disminución de las Parece no estar interesado o preocupado. Afectividad superficial y lábil (sintomatología afectiva fluctuante). Conducta compatible con el grado de deterioro. Mantenimiento relativo de habilidades sociales, sobre todo en los estadios iniciales. Menos frecuentes letargia y apatía. ne - . na actividades sociales. Intensificación nocturna del trastorno. e , e - PA - + Acentuación nocturna infrecuente. Inversión del ritmo sueño-vigilia invertido . e - . + Insomnio tardío. Falta de respuesta a antidepresivos A Ñ A A + Respuesta a antidepresivos y terapia electroconvulsiva. TRASTORNOS EN LA MEMORIA Deterioro en atención y concentración. + Atención y concentración bien conservadas. Responden algo aproximado o erróneo. + Respuestas típicas “no lo sé”, “no puedo”, “soy incapaz” Alteración más grave de la memoria reciente. + Pérdida de memoria para hechos recientes y remotos. Lagunas poco frecuentes, salvo si hay delirium, + Frecuentes lagunas de memoria para períodos o hechos traumatismo o convulsiones. específicos. TRASTORNOS EN LA COGNICIÓN Dificultades consistentes en la realización de tareas + Marcada variabilidad al realizar tareas de similar dificultad similares (patrón de deficit congruente) (patrón de déficit cognoscitivo incongruente) Respuestas intentando disimular el déficit. + Respuestas displicentes antes de iniciar las pruebas Pruebas psicológicas con errores en pruebas + Pruebas psiocológicas con fracaso en pruebas verbales y manipulativas y mejores rendimientos en verbales. manipulativas Estabilidad en la progresión del déficit cognoscitivo. + Déficit cognoscitivo variable en el tiempo. Conducta congruente con la disfunción cognoscitiva. * Conducta incongruente con la disfunción cognitiva. Modificado de: Barjau JM, Guerro-Prado D, Vega M. Pseudodemencia depresiva: implicaciones clínico terapéuticas. Med Clin (Barc) 2001; 117: 703-708 http://app 1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verSubtemasCE faces 11/25 19/3/2019 Simulador Proedumed ANIMAN ION OS O Za O YESAVAGE SI (VERSIÓN REDUCIDA) . ¿Está satisfecho/a con su vida? o . . ¿Ha renunciado a muchas actividades) . ¿Siente que su vida esta vacía? . ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? . ¿Tiene a menudo buen ánimo? . ¿Teme que algo malo le pase? . ¿Se siente feliz muchas veces? . ¿Se siente a menudo abandonado/a? DD 0. JJ 056 0M h QU NR . ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 10. ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 11. ¿Piensa que es maravilloso vivir? 12. ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 13.¿Se siente lleno/a de energía? 14. ¿Siente que su situación es desesperada? P.P.O PO Pp. PRPOPOP.I BP EP OOP.OPOoQoOoRPRPRPOmR-PoS0oOo 15. ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? Puntuación total: Interpretación: Oa 5 puntos= normal. 6 a 9 puntos = depresión leve. > 10 puntos = depresión establecida. Adaptado de: Sheikh Jl, Yesavage JA, Geriatric depression scale (gds): recent evidence and development of a shorter version. In: Brink TL, eds. Clinical Gerontology: A Guide to Assessment and Intervention. New York: Haworth, 1986. http://app 1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verSubtemasCE faces 12/25 19/3/2019 Simulador Proedumed DE ENFERMED 1. Criterios para el diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer probable: + Demencia, diagnosticada mediante examen clínico y documentada con el miniexamen mental de Folstein, la escala de demencia de Blessed, u otras similares, y confirmada con tests neuropsicológicos. Deficiencias en dos o más áreas cognitivas. Empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas. No alteración del nivel de conciencia. Comienzo entre los 40 y los 90 años, con mayor frecuencia después de los 65. Ausencia de alteraciones sistémicas u otras enfermedades cerebrales que pudieran producir el deterioro progresivo observado de la memoria y de las otras funciones cognitivas. .....o 2. Apoyan el diagnóstico de “enfermedad de Alzheimer probable”: + Deterioro progresivo de alguna función cognitiva específica (afasia, apraxia, agnosia). + Alteraciones conductuales y en la realización de las actividades diarias habituales. + Antecedentes familiares de trastorno similar, especialmente si obtuvo confirmación anatomopatológica. + Pruebas complementarias: o Líquido cefalorraquídeo normal, en las determinaciones estándar. o EEG normal, o con alteraciones inespecíficas como incremento de la actividad de ondas lentas, y o Atrofia cerebral en TAC, objetivándose progresión de la misma en observación seriada. 3. Aspectos clínicos compatibles con el diagnóstico de “enfermedad de Alzheimer probable”, tras excluir otras causas de demencia: + Mesetas en la progresión de la enfermedad. + Síntomas asociados de depresión, insomnio, incontinencia, ideas delirantes, ilusiones, alucinaciones, accesos emocionales, físicos o verbales, alteraciones de la conducta sexual, pérdida de peso. + Otrasalteraciones neurológicas en algunos pacientes, especialmente en los que se hallan en fase avanzada, como hipertonía, mioclonías o alteración de la marcha. Convulsiones, en fase avanzada de la enfermedad. e TAC cerebral normal para la edad del paciente. 4. Aspectos que convierten el diagnóstico de “enfermedad de Alzheimer probable” en incierto o improbable: + — Instauración brusca o muy rápida. +. Manifestaciones neurológicas focales como hemiparesia, alteración de la sensibilidad o de los campos visuales, o incoordinación en fases tempranas de la evolución. * Convulsiones o alteraciones de la marcha al inicio o en fases muy iniciales de la enfermedad. 5.- Diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer posible: + Demencia, con ausencia de otras alteraciones sistémicas, psiquiátricas y neurológicas que puedan causar esa demencia, pero con una instauración, manifestaciones o patrón evolutivo que difieren de lo expuesto para el diagnóstico de “enfermedad de Alzheimer probable”. + Presencia de una segunda alteración, cerebral o sistémica, que podría producir demencia pero que no es considerada por el clínico como la causa de esta demencia. e Eninvestigación, cuando se produce deterioro gradual e intenso de una única función cognitiva, en ausencia de otra causa identificable. 6.-Criterios para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer definitiva: + Criterios clínicos de “enfermedad de Alzheimer probable”, y e Comprobación histopatológica, obtenida a través de biopsia o autopsia. Adaptado de: McKhann G et al. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease. Neurology 1984; 34: 939-944. http://app 1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verSubtemasCE faces 15/25 19/3/2019 Simulador Proedumed CUADRO 7A ¡ALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL MÍNIMO DE FOLSTEIN (MMSE). (No sabe leer ni escribir. Años de escolarización: ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO Y ESPACIO ¿Qué día de la semana es hoy? ¿Cuál es el año? ¿Cuál es el mes? o ¿Cuál es el día? ¿Cual es la estación del año? (Máximo 5 puntos) “¿En dónde estamos ahora? ¿En qué piso estamos? ¿En qué ciudad estamos? o ¿En qué Estado vivimos? ¿En qué país estamos? (Máximo 5 puntos) ¡INN OÍN * Le voy a decir 3 palabras, cuando yo los termine quiero que por favor Usted los repita” (Anote un punto cada vez que la palabra sea correcta). (Máximo 3 puntos) CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO "Le voy a pedir que reste de 7 en 7 a partir del 100." (Anote un punto cada vez que la diferencia sea correcta aunque la anterior fuera incorrecta. (Máximo 5 puntos) MEMORIA “¿Recuerda usted las tres palabras que le dije antes? Digalas" (Máximo 3 puntos) LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN o “¿Qué es esto?” (Mostrar un reloj). 0- “¿y esto?” (Mostrar un bolígrafo). (Máximo 2 puntos) "Repita la siguiente frase después de mí: - “ni si, nino, ni pero". (1 punto) 0- Le voy a dar algunas instrucciones. Por favor sígalas en el orden en que se las voy a decir. 1. "Tome el papel con la mano izquierda”. 2. “dóblelo por la mitad” y 3. “póngalo en el suelo" 0- (Anote un punto por cada orden bien ejecutada). (Máximo 3 puntos) "Lea esto y haga lo que dice:" “Cierre los ojos” (1 punto) 0- “Quiero que por favor escriba una frase que diga un mensaje" (1 punto) 0- "Copie este dibujo" (1 punto) 0- Deberá utilizar anteojos si los necesita habitualmente. (cada pentágono debe tener 5 ladc vértices y la intersección forma un diamante) Nota: tanto la frase “Cierre los ojos” como los pentágonos conviene tenerlos en tamaño sufi: para poder ser leídos con facilidad. El paciente. Punto de corte: 24-30 puntos = normal. Total: Grado de deterioro cognoscitivo: 19-23 = LEVE; 14-18 = MODERADO; Menor a 14 = GRAVE Modificado de: Folstein MF, Folstein SE, MaHugh PR. Mini-Mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinici Journal of Psychiatric Research, 1975;19:189-98. http://app 1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verSubtemasCE faces 16/25 19/3/2019 Simulador Proedumed CUADRO 7B. INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL NDA PREGUNTA ¿Qué día de la semana es? Para esto se utilizan como referencia los días de la semana, es decir: lunes, martes, viernes, etc., Aquí se dá el valor de 1 cuando el día que se dice, coincide con el día de la semana en el cual se está evaluando al paciente. PREGUNTA ¿Qué fecha es hoy (año, mes, día y estación del año? La pregunta se hace como tal como está, sin embargo, la respuesta se califica en base a los componentes de la fecha, es decir, de acuerdo al día, mes y año. Aqui se califica dándole el valor de 1 al día, al mes, al año y a la estación del año cuando estos corresponden a la fecha en la cual se está entrevistando al paciente. Se permite una diferencia de 1 día cuando hay cambio de mes o de año, se permite la diferencia de un mes cuando hay cambio de mes, pero solo cuando la entrevista se hace durante el primer día del mes siguiente y se permite una diferencia de 1 año en los primeros 7 días de ocurrido el cambio de año. PREGUNTA ¿En dónde estamos ahora? Se califica con 1 cuando el individuo identifica correctamente el lugar en dónde se le está realizando la entrevista, por ejemplo estamos en mi casa, estamos en la clínica, estamos en el hospital, etc. PREGUNTA ¿En qué piso o departamento estamos? Se califica con 1 cuando el individuo identifica correctamente el nivel del edi entrevista o bien identifica el número de casa o de departamento. PREGUNTA ¿En qué ciudad estamos? Se califica con 1 cuando el individuo identifica la ciudad en dónde se está llevando a cabo la entrevista. en ocasiones, los individuos son entrevistados fuera de su domicilio y se les puede pedir identificar la ciudad en dónde se está llevando a cabo la entrevista. PREGUNTA ¿En qué Estado vivimos? Se califica con 1 cuando el individuo identifica correctamente el estado en dónde se está realizando la entrevista. PREGUNTA ¿En qué país estamos? Se califica con 1 cuando el individuo identifica el país en dónde se está llevando a cabo la entrevista. jo en dónde se está realizando la PREGUNTA -Le voy a decir 3 palabras, cuando yo los termine quiero que por favor Usted los repita: Esta pregunta trata de valorar la capacidad que tienen las personas de retener las palabras mencionadas, por lo tanto, es muy importante que no existan otros estímulos que puedan distraer al paciente. Se califica el primer intento, sin embargo, se le deberán repetir hasta que el paciente logre pronunciar todas las palabras, con un máximo de tres repeticiones. Si después de tres intentos no logra repetir los tres objetos, deberá de continuarse con la prueba. PREGUNTA -Le voy a pedir que reste de 7 en 7 a partir del 100. Esta pregunta pretende evaluar la capacidad de atención que tienen las personas así como su capacidad de cálculo, por lo tanto, es muy importante que no existan otros estímulos que puedan distraer al paciente. En aquellas personas con escolaridad menor de 3 años, la pregunta no deberá de aplicarse. La instrucción se dará solo un vez, ya que precisamente es la capacidad de atención la que se está evaluando. Si la persona contesta en forma incorrecta se calificará con 0, y se le dará la respuesta correcta para posteriormente pedirle que continúe, pero de ninguna manera se tendrá que repetir la instrucción. Por ejemplo, si el entrevistado se equivoca y en vez de decir 93 dice 94 o 92 esta se calificará con O, pero deberá corregirlo y decirle que el número correcto es 93, y que pedirle “por favor continúe”, pero NUNCA decirle que debe continuar restando de 7 en 7, Silos dos números siguientes los dice bien, es decir dice 86 y 79, se calificarán como correctos. Si al cuarto número nuevamente se equivoca y dice 73 o 71 en vez de 72, la respuesta se calificará con O, nuevamente se le corregirá diciendo que el número correcto es 72 y nuevamente se le pedirá “por favor continúe” sin decirle nuevamente que reste de 7 en 7. De esta forma se continuará sucesivamente. PREGUNTA "¿Recuerda usted las tres palabras que le dije antes? Digalas" Esta pregunta tiene por objeto, valorar la capacidad de evocación de información aprendida en corto tiempo. La instrucción se dará tal cual. No deben de utilizarse facilitadores, como “una de las palabras empieza con P” o “es un objeto en donde escribimos”. Se considerarán como respuestas correctas única y exclusivamente las palabras que se mencionaron, independientemente del orden en que puedan ser respondidas; si en vez de responder papel, responde papeles, la respuesta es incorrecta si en vez de responder papel responde hoja la respuesta también se considera como incorrecta. http://app 1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verSubtemasCE faces 17/25 19/3/2019 Simulador Proedumed FECHA. EDAD. SEXO M F Localidad Administrado por. MINI-COG "Y -Spanish 1) OBTENGA LA ATENCIÓN DEL PARTICIPANTE, Y DIGA: *Le voy a decir tres palabras que quiero que usted recuerde ahora y más tarde. Las palabras son Manzana Amanecer Silla Por favor, digamelas ahora.” Intento 1 Intento 2 == (administre sólo si las 3 palabras no fueron repetidas en el Intento 1. Diga “Las palab “Las palabras son Manzana, Amanecer, Silla. Por favor, digamelas ahora”) Intento 3 (administre los sil ps 3 palabras no fueron repetidas en el Intento 2. Diga “Las palab “Las palabras son Manzana, Amanecer, Silla. Por favor, digamelas aho! (Indique con una marca de verificación [y] cada palabra que es repetida correctamente. Dele 3 intentos para repetir las palabras alparticipante. Si es incapaz de repetir las palabras después de 3 intentos, continúe con el siguiente item.) 2) Dele al participante la Página 2 de este formulario y un lápiz/lapicero. DIGA LAS SIGUIENTES FRASES EN EL ORDEN CORESPONDIENTE: “Por favor, dibuje un reloj en este espacio. Comience dibujando un círculo grande.” (Cuando esto haya sido completado, diga) “Coloque todos los números en el círculo.” (Cuando esto haya sido completado, diga) “Ahora coloque las manecillas del reloj ¡para que marquen las 11 y 10.” Si el participante no ha terminado de dibujar el reloj en 3 minutos, suspenda este item y pidale al participante que le diga las tres palabras que le pidio que recordara antes. 3) DIGA: “¿Cuáles fueron las tres palabras que le pedí que recordara?” (Puntúe 1 por cada una) Puntaje de las Palabras Puntúe el reloj (según el formulario de Puntaje del Reloj); RelojNormal 2 puntos Puntaje del Reloj Reloj Alterado 0 puntos Puntaje Total = Puntaje de Palabras más Puntaje del Reloj | 0, 1, o 2 posible trastorno cognitivo; 3, 4, o 5 indica que no hay trastorno cognitivo BEE co - Ausencia de quejas subjetivas. GDS 1 alteración . . : - ha - Ausencia de trastornos evidentes de la memoria en la entrevista clínica. cognitiva - Quejas subjetivas de defectos de memoria, sobre todo en: a) Olvido de dónde ha colocado objetos familiares. Ein b) Olvido de nombres previamente bien conocidos. GDS 2 cognoscitivo muy -N e A can a lo hay evidencia objetiva de defectos de memoria en el examen clínico. - No hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones sociales. - Hay pleno conocimiento y valoración de la sintomatología. - Primeros defectos claros: manifestaciones en una o más de estas áreas: a) El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiar. b) Los compañeros detectan rendimiento laboral pobre: Cc) Las personas más cercanas detectan defectos en la evocación de palabras y nombres. d) Al leer un párrafo de un libro retiene muy poco material. Defecto €) Puede mostrar una capacidad muy disminuida en el recuerdo de las personas nuevas que ha conocido. 5 cognoscitivo leve f) Puede haber perdido o colocado en un lugar erróneo un objeto de valor. 8) En la exploración clínica puede hacerse evidente un defecto de concentración. - Un defecto objetivo de memoria únicamente se observa con una entrevista intensiva. - Aparece un decremento de los rendimientos en situaciones laborales o sociales exigentes. - La negación o desconocimiento de los defectos se hace manifiesta en el paciente. - Los síntomas se acompañan de ansiedad discreta-moderada. - Defectos claramente definidos en una entrevista clínica cuidadosa en las áreas siguientes: a) Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales y recientes. b) El paciente puede presentar cierto déficit en el recuerdo de su propia historia personal. £) Defecto de concentración puesto de manifiesto en la sustracción seriada de sietes. d) Capacidad disminuida para viajes, finanzas, etc. Defecto - Frecuentemente no hay defectos en las áreas siguientes: 555 cognoscitivo a) Orientación en tiempo y persona. moderado b) Reconocimiento de personas y caras familiares. Cc) Capacidad de desplazarse a lugares familiares. Incapacidad para realizar tareas complejas. La negación es el mecanismo de defensa dominante. Disminución del afecto y abandono en las situaciones más exigentes. http://app 1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verSubtemasCE faces 20/25 19/3/2019 Simulador Proedumed - El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia. - No recuerda datos relevantes de su vida actual: su dirección o teléfono de muchos años, los nombres de próximos (como los nietos), el nombre de la escuela, etc. Defecto - Es frecuente cierta desorientación en tiempo (fecha, día de la semana, estación, etc.) o en lugar. cognoscitivo - Una persona con educación formal puede tener dificultad contando hacia atrás desde 40 de cuatro en cuatr GDS5 moderadamente 20 de dos en dos. grave - Mantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayor interés concernientes a sí mismo y a otros. - Invariablemente sabe su nombre, y generalmente el de su esposa e hijos. - No requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede tener cierta dificultad en la elección de lo adecuados - Pérdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden verbalizar palabras y frases muy cir: en las últimas fases no hay lenguaje, únicamente gruñidos. 6os7 Loco - Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la alimentación. ce IO Y - Se van perdiendo las habilidades psicomotoras básicas, como la deambulación. - El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer. Frecuentemente aparecen signos y síntomas ne generalizados y corticales. http://app 1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/VerSubtemasCE faces 21/25 19/3/2019 Simulador Proedumed ¡AND OASIS NON ONAL ASSESSMENT NIVEL INTERPRET. dl Ninguna dificultad ya sea objetiva o subjetiva 2 Olvido de ubicación de los objetos. Dificultades en el trabajo subjetivas. Disminución de la funcionalidad en el trabajo evidentes para los compañeros. Dificultad para trasladarse a S nuevos lugares. Disminuye la capacidad de organización. * 4 Disminución en capacidad para realizar tareas complejas, por ejemplo, la planificación de la cena, manejo de las finanzas personales (como olvidar pagar las facturas), comprar alimentos, etc. 5 Requiere ayuda para escoger la ropa apropiada para usar durante el día, según la estación u ocasión, por ejemplo, el paciente puede usar la misma ropa varias veces, sino es supervisado. a. Se pone la ropa incorrectamente sin ayuda (por ej., se pone los zapatos en los pies equivocados, dificultad para abotonarse la ropa) de vez en cuando o con mayor frecuencia en las últimas semanas." b. No se puede bañar de forma adecuada (por ejem. dificultad para adaptarse a la temperatura del agua) de vez en cuando o con mayor frecuencia durante las últimas semanas. * 6 c. Incapacidad para manejar la mecánica de ir al baño (por ej. se olvida de tirar de la cadena, no se limpia adecuadamente o no desecha adecuadamente el papel higiénico) en varias ocasiones o con frecuencia durante las últimas semanas. * d. Incontinencia urinaria (ocasionalmente o con mayor frecuencia en las últimas semanas). * e. Incontinencia fecal (ocasionalmente o con mayor frecuencia en las últimas semanas). * a. Incapacidad para hablar continuamente aproximadamente seis palabras o menos de forma continua y correcta, en el transcurso de un día normal o en el curso de una entrevista intensa. b. Capacidad del habla limitado, utiliza una sola palabra entendible en un día normal o en el curso de una entrevista intensa (la persona puede repetir una palabra, una y otra vez). c. Ha perdido la capacidad de trasladarse (no puede caminar sin asistencia). d. Incapacidad para sentarse (por ej. el individuo cae si hay apoyo en la silla). e. Pérdida de la capacidad para sonreír. f. No sostiene la cabeza de forma independiente. * Información obtenida de un informador y / o cuidador. Instrucciones de puntuación FAST: Son las etapas de discapacidad consecutiva. Para fines clínicos, además de mostrar el grado de discapacidad, adicional, el déficit puede ser no ordinal (no consecutivas) debe tenerse en cuenta, ya que estos déficits adicionales son de clara relevancia clínica. Para fines de ensayos terapéuticos, FAST puede ser utilizado para abarcar toda una gama de discapacidad funcional. Para estos fines, FAST debe ser obtenido como sigue: 1. Cada subetapa en FAST debe ser convertida en un estadio numérico. Específicamente, la siguiente puntuación debería aplicarse: 6a= 6,0; 6b = 6,2; 6C= 6,4; 6d = 6,6; 6e = 6,8; 74=7,0;7b=7,2;70=7,4; 1d =7,6;7e=7,8; 7f=8,0. 2. El nivel consecutivo de incapacidad (FAST) está dado por un valor numérico. 3. Los déficits de FAST no consecutivos se puntúan. Un déficit mo consecutivo se anota como 1,0. Un déficit en subetapa no consecutivos se califica como 0,2. 4. FAST = (subetapa FAST) + (puntaje de discapacidad). Por ejemplo, si un paciente está en estadio 6a, entonces la puntuación del paciente será = 6,0. Por definición, este paciente no puede ser funcional en su trabajo, manejar finanzas personales, no escoge su ropa adecuadamente, no se puede poner la ropa correctamente sin ayuda. Si, además, este paciente es incontinente de la orina y no puede caminar sin ayuda, a continuación, los déficits no consecutivos son "6d" y "7c”. La puntuación FAST para este paciente es de 6,0 + 0,2 + 0,2 = 6,4. Adapatodo: Reisberg 1988. Derechos de Autor 1984 c Barry Reisberg, M. D. Todos los derechos reservados. http://app 1.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verSubtemasCE faces 22/25