Guía de exploración física, Apuntes de Enfermería Clínica

¡Descarga Guía de exploración física y más Apuntes en PDF de Enfermería Clínica solo en Docsity! UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE ENFERMERÍA AREA DE CUIDADO PERINATAL LICENCIATURA EN ENFERMERÍA GUIA PARA EL EXAMEN FÍSICO DE LA EMBARAZADA INTRODUCCION Distinguido estudiante universitario, tienes en tus manos una guía que tiene el propósito de facilitarte la tarea de realizar una exploración física completa de la embarazada, que es de gran utilidad para integrar la historia de enfermería para construir el proceso enfermero. VALORACIÓN FÍSICA: ASPECTO GENERAL Complexión física, signos de buena o mala nutrición, estado higiénico, facies, coloración de la piel, postura, actividad motora, modales, lenguaje, actitud, estado de conciencia, SIGNOS VITALES Temperatura: axilar Frecuencia Cardiaca: frecuencia, ritmo e intensidad de los latidos. Respiración: Frecuencia, ritmo, tipo y amplitud de los movimientos respiratorios. Presión Arterial: 90-130/60-85 SOMATOMETRIA Talla en cm, peso habitual, actual y previo en kg. PIEL Color: rosada, palidez, acrocianosis, ictericia, moteado, cloasma, línea de la maternidad. Tegumentos: “aspectos y texturas generales”, (Turgencia e hidratación). Integridad y estado: piel intacta con petequias, equimosis, erupciones, nevos, estrías, cicatrices. CABEZA Tamaño y Forma de la cabeza, simetría, zonas dolorosas, deformaciones, edemas. Pelo: implantación del cuero cabelludo, características del pelo e higiene. CARA Forma, movimientos, expresiones y asimetrías, buscar presencia de acné, tics, cicatrices, manchas. OJO Aspecto y posición, movimientos, coloración, secreciones, simetría de parpados, globo ocular (cornea, iris, esclerótica, conjuntiva, pupilas “reflejos pupilares”). Agudeza visual (dolor, fotofobia, daltonismo perdida visual, uso de gafas, prótesis). OIDO Posición o implantación de los pabellones auriculares, permeabilidad de los conductos auditivos, secreciones. Agudeza auditiva ( dolor, acufenos, perdida de audición, uso de prótesis) NARIZ Tamaño, forma e implantación, sensibilidad y temperatura. (Puente nasal, permeabilidad de las narinas, aleteo nasal, deformación o desviación, color, estado de la mucosa nasal, presencia de congestión nasal y epistaxis). CAVIDAD BUCAL Y OROFARINGEA Forma, coloración y estado de la mucosa en general: coloraciones, heridas, tumores o ulceraciones localizadas en los labios, mejillas, piso lengua, paladar, encías y dientes (número, caries, prótesis, sensibilidad, higiene) Orofaringe: coloración, datos de irritación e inflamación. Voz: tono y agudeza, perdida de la voz. CUELLO Descripción: forma y volumen, (en la línea media, líneas normales de movimiento, traquea en línea media), movimientos: latidos de los vasos y en la deglución y tiro- supra esternal. Ganglios y cuerpo tiroideo, palpables móviles o fijos, sensibilidad. TORAX Tamaño y Forma: simetría, movimientos torácicos, buscar malformaciones. Mamas: tamaño, contorno, simetría, diámetro del tejido mamario, sensibilidad, pigmentación de pezones y areola, y tipo de pezones, crecimiento de los tubérculos de montgomery, buscar alteraciones: grietas, fisuras, estrías, secreciones anormales o presencia de calostro. Ganglios axilares (tamaño, sensibilidad, fijos o móviles). Pulmones: Tipo de ventilación (hipo ventilado o hiperventilado), Excursión respiratoria simétrica, Ruidos respiratorios claros e iguales en ambos lados o con estertores, crepitos, estridor, sibilancia. Corazón: Ruidos Cardiaco DORSO Características de la columna vertebral, postura, curvas normales (cervical, torácica y lumbar) buscar alteraciones: escoliosis, cifosis, lordosis. ABDOMEN Cambios propios del embarazo: Tamaño, forma y sensibilidad según la edad gestacional (Antes de la 12-13 SDG, útero ocupado se mantiene como órgano pélvico y no se palpa por el abdomen, después pasa a ser órgano abdominal y es globoso a expensas de útero gestante, altura de fondo uterino en cm., situación, posición, presentación, actitud fetal. Frecuencia cardiaca y movimientos fetales. Ruidos intestinales, cicatrices de cirugías previas. EXTREMIDADES Superiores e inferiores: Postura, integridad, simetría, movimientos, tono y reflejo muscular, pulsos palpables, llenado capilar, presencial de alteraciones: edema, venas varicosas. GENITALES Genitales externos de forma normal y propios de la mujer: labios mayores, menores, clítoris (lesiones, edema, erupciones, ulceras, cicatriz de episiotomías anteriores. Genitales internos: (presencia de cambios en el embarazo vagina, cérvix, útero: signos de goodell, hegar y chadwick; cérvix posterior o central, resistente o blando, dilatación, borramiento, membranas amnióticas integras o rotas, suturas, tablas óseas membranosas, flexibles y fontanelas abiertas. Presenta alteraciones morfológicas transitoria (caput sucedáneo, céfalo hematoma, suturas, forma y tamaño de las fontanela anterior y posterior) Pelo: implantación del cuero cabelludo, características del pelo. COLUMNA VERTEBRAL: Palpar desde el cuello hasta el sacro buscando la continuidad, revisar la presencia de meningocele u otras alteraciones similares REFLEJOS Moro, Succión, Prension palmar y plantar, Marcha refleja, Babinsky, . CARA Observar apariencia general, la simetría, la forma e implantación de cabello, ojo, nariz, boca y maxilar inferior. ORGANOS DE LOS SENTIDOS OJOS: Aspecto y posición: simetría, cornea, esclerótica, conjuntiva, pupilas, parpados, pestañas, glándulas lagrimales, buscar signos indicativos de malformaciones de pupilas (enoftalmos, exoftalmos, microftalmos) Observar la horizontalidad de la hendidura palpebral, la distancia entre los ojos y determinar la existencia de hipertelorismo, NARIZ: Tamaño e implantación, puente nasal, permeabilidad de las narinas, aleteo nasal, deformación o desviación, color y humedad de la mucosa nasal. BOCA: Forma, color, humedad, movimientos simétricos al llanto y a la succión, paladar blando y duro, labios intactos (labio y paladar hendido), presencia de reflejos de búsqueda, succión, deglución y nauseoso, quistes de inclusión, perlas de epstein, lengua con frenillo corto, descartar presencia de dientes natales, macroglosia. PABELLONES AURICULARES: Observar tamaño, Posición o implantación de los pabellones auriculares, permeabilidad de los conductos auditivos. NECESIDAD DE OXIGENACION Y CIRCULACIÓN TORAX Tamaño y Forma: forma redondeada y simetríca, movimientos toraco- abdominales, buscar malformaciones. Respiraciones: 30 a 60 x´ Mamas: simetría, forma, tamaño, diámetro del tejido mamario, pezones y buscar presencia de secreciones. Pulmones: Tipo de ventilación (hipoventilado o hiperventilado), Excursión respiratoria simétrica, Ruidos respiratorios claros e iguales en ambos lados (Estertores, crepitaciones, estridor, sibilancia, dificultad respiratoria). SISTEMA CIRCULATORIO Valorar el grado de cianosis o palidez, presencia de soplos, valores de la FC, verificar pulso braquial y femoral. NECESIDAD DE NUTRICIÓN TRACTO DIGESTIVO BOCA: Mirar la integridad de la line media, descartar fisuras. Calidad de la Succión y Deglución. ABDOMEN: Observar si existe distención o excavación, marcas de asas intestinales, hernias inguinales y umbilicales. Auscultación: Presencia de ruidos intestinales. CORDON UMBILICAL: Revisar la presencia de dos arterias y una vena, abundante cantidad de gelatina de Wharthon. NECESIDAD DE ELIMINACION. FUNCION DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS GENITALES EXTERNOS FEMENINOS: Labios mayores de gran tamaño, cubren el clítoris y labios menores. Secreción vaginal mucoide transitoria, carnosidad himenal visible, presencia de secreción sanguinolenta, seudomenstruación. MASCULINOS: Testículos en bolsa. Meato urinario en el centro del glande del pene, prepucio cubre todo el glande, chorro urinario fuerte y continuo. Descartar criptorquidia, fistulas y malformaciones, ano imperforado. ELIMINACIÓN: Registrar micciones y evacuaciones NECESIDAD DE PROTECCIÓN PIEL Tegumentos: “aspectos y texturas generales”, piel lisa, flexible, turgencia, descamación, millos sobre nariz, barbilla y frente, vernix en surcos cutáneos, lanugo por zonas o ausentes. Color: rosada, palidez, acrocianosis, ictericia, moteado. Integridad: piel intacta con petequias, equimosis, erupciones, nevos, manchas, mascara equimoticas En la región sacra se pueden observar manchas mongólicas Temperatura: 36.5 y 37.2°C FUNCIÓN ENDOCRINA Y REPRODUCTORA REGULACION DE LA GLUCOSA Valorar los niveles de glucosa NECESIDAD DE ACTIVIDAD Y DESCANSO SUEÑO Periodo de sueño alrededor de 16 a 18 horas al dia y solo dos a tres horas de alerta MOVIMIENTOS Simétricos y su tono muscular fuerte. Dedos y manos en flexión con potente presión. Valor la limitación funcional de las articulaciones. CADERA Explorar búsqueda de signos de displasia o luxaciones EXTREMIDADES Superiores e inferiores: Postura, simetría, movimientos, tono muscular, pulsos palpables, pliegues palmares y plantares, uñas, buscar malformaciones (polidactilia y/o sindactilia). CUELLO Descripción: corto y en la línea media, líneas normales de movimiento, capacidad para elevar momentáneamente la cabeza, traquea en línea media, tiroides no palpable. UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE ENFERMERÍA AREA DE CUIDADO PERINATAL LICENCIATURA DE ENFERMERÍA GUIA PARA EL EXAMEN FÍSICO DE LA PUÉRPERA INTRODUCCION Distinguido estudiante universitario tienes en tus manos una guía que asume el propósito de facilitarte la tarea de construir una exploración física completa de la mujer en el periodo de puerperio. VALORACIÓN FÍSICA: ASPECTO GENERAL Complexión física, estigmas de la desnutrición, estado higiénico, facies, coloración de la piel, postura, actividad motora, modales, lenguaje, actitud, estado de conciencia, SIGNOS VITALES Temperatura: axilar Frecuencia Cardiaca: frecuencia, ritmo e intensidad de los latidos. Respiración: Frecuencia, ritmo, tipo y amplitud de los movimientos respiratorios. Presión Arterial: 90-130/60-85 (consistente a la P/A basal durante el embarazo) SOMATOMETRIA Talla en cm. peso habitual, actual y previo en Kg. PIEL Color: rosada, palidez, acrocianosis, ictericia, moteado, cloasma, línea de la maternidad. Tegumentos: “aspectos y texturas generales”, (Turgencia e hidratación). Integridad y estado: piel intacta con petequias, equimosis, erupciones, nevos, estrías, cicatrices. CABEZA Tamaño y Forma de la cabeza, simetría, zonas dolorosas, deformaciones, edemas, Pelo: implantación del cuero cabelludo, características del pelo e higiene. CARA Forma, movimientos, expresiones y asimetrías, buscar presencia de acné, tics, cicatrices, manchas. OJO Aspecto y posición, movimientos, coloración, secreciones, simetría de parpados, globo ocular (cornea, iris, esclerótica, conjuntiva, pupilas “reflejos pupilares”). Agudeza visual (dolor, fotofobia, daltonismo perdida visual, uso de gafas, prótesis). OIDO Posición o implantación de los pabellones auriculares, permeabilidad de los conductos auditivos, secreciones. Agudeza auditiva (dolor, acufenos, perdida de audición, uso de prótesis) NARIZ Tamaño, forma e implantación, sensibilidad y temperatura. (Puente nasal, permeabilidad de las narinas, aleteo nasal, deformación o desviación, color, estado de la mucosa nasal, presencia de congestión nasal y epistaxis). CAVIDAD BUCAL Y OROFARINGEA Forma, coloración y estado de la mucosa en general: coloraciones, heridas, tumores o ulceraciones localizadas