GUÍA DE MANIOBRAS PARA LA EXPLORACIÓN FÍSICA, Apuntes de Medicina

¡Descarga GUÍA DE MANIOBRAS PARA LA EXPLORACIÓN FÍSICA y más Apuntes en PDF de Medicina solo en Docsity! GS dd WES UNIVERSIDAD REGIONAL DEL SURESTE |[:/ Al FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGÍA NS) xy 7 GUÍA DE. EXPLORACIÓN FÍSICA PARA LA HISTORIA CLÍNICA MSP. JOSÉ LUIS TORRES TREJO CLÍNICA PROPEDÉUTICA 3%A 2021-2022 2 5 Maniobras para explorar el lenguaje…………60 Exploración física de extremidades superiores e inferiores……………………………………………………………….61 Maniobras para evaluar extremidades superiores e inferiores………………………………63 Reflejos osteotendinosos ..……………………….65 Exploración física de aparato genitourinario………….67 Renal…………………………………………………………67 Maniobras para exploración renal…………….68 Aparato genitourinario femenino……………..72 Aparato genitourinario masculino.……………73 Exploración física de los órganos de los sentidos .…76 Olfato………………………………………………………..76 Gusto………………………………………………………..76 Vista………………………………………………………….77 Audición……………………………………………………78 Tacto…………………………………………………………79 6 EXPLORACIÓN FÍSICA DE CABEZA Inspección de cráneo Forma (normocéfalo, dolicocéfalo, braquicéfalo, turricéfalo), tamaño, simetría, lesiones. Cuero cabelludo Distribución, forma, color, cicatrices, nódulos, lesiones ulceradas, (epiteliomas, lesiones sobre infectadas por rascado), lipomas, forúnculos o hematomas subcutáneos. Cabello Cantidad, distribución, color y textura. Palpación: asimetrías, depresiones, abovedamientos, protuberancias y lesiones quísticas. Buscar sensibilidad dolorosa a la palpación. Auscultación: en busca de frémitos y soplos auscultatorios, que en una persona normal no se debería presentar. Frente Evaluar pliegues transversales y tipos de facies. Cejas Evaluar pérdida de la cola de la ceja, color y cantidad. 7 Párpados Epicanto, lesiones traumáticas, hematomas, fracturas, ptosis, proptosis, hendidura palpebral, lesiones inflamatorias (blefaritis, orzuelo, chalazión, dacriocistitis, herpes zóster), edema. Pestañas Evaluar si el borde palpebral está hacia dentro o hacia fuera (entropión, ectropión). Ojos Color, ulceraciones, conjuntiva, párpados, procesos cicatrízales vascularizados, traumatismos, presencia de cuerpos extraños. Fondo de ojo Localizar papila óptica (nitidez, claridad, color, tamaño, simetría, edema), retina (tamaño, forma, tamaño y distribución), vasos nasales y temporales superiores e inferiores (tamaños relativos, carácter de los cruces arteriovenosos), fóvea y mácula densa identificables y avascular. Nariz Forma (Romana, chata, griega, de gancho, respingando) aspecto, configuración, posición e integridad del tabique nasal, tamaño, permeabilidad 10 Maniobra para los malares y otras zonas próximas Presionar la zona buscando deformidades o zonas dolorosas. Además, palpar los temporales y maseteros (en relajación) y diciendo al enfermo que apriete los dientes (V par), y la zona por encima de la oreja. Maniobra para la articulación temporo mandibular Buscar la zona articular por delante de la oreja a la altura del trago aproximadamente. Palpar la zona mientras el enfermo está en reposo, con la boca abierta, mientras abre-cierra la boca y haciendo movimientos laterales con la misma. La mejor forma de comprobar la articulación es metiendo el dedo índice en el conducto auditivo. Maniobra para identificar la parótida Justo por debajo de la zona articular y hasta el ángulo de la mandíbula. Comparar un lado con el otro y buscar lesiones o zonas dolorosas. Maniobra identificar las glándulas submandibulares Siguiendo por debajo de la mandíbula hacia dentro continuamos con la parótida. Si avanzamos hacia adelante nos encontramos con las glándulas submandibulares. Hay que explorar toda la rama 11 mandibular y por dentro incluyendo el mentón para buscar lesiones glandulares y/o adenopatías. Para facilitar la exploración conviene que el enfermo incline la cabeza hacia el lado que exploramos. Maniobras para pares craneales: Par craneal 1 – nervio olfatorio 1.-Pedir al paciente que cierre los ojos. 2.-Se le solicita al paciente que con un dedo se ocluya la fosa contralateral mientras se expone la sustancia a identificar. 3.-Pedir que inhale profundamente 3 o 4 veces. 4.-El paciente contestará si huele o no, si es agradable o desagradable y si lo identifica Par craneal III, IV y VI– nervio motor ocular común, nervio patético y nervio abducens Exploración de la motilidad ocular extrínseca 1.- Paciente sentado 2.-Se le solicita al paciente que siga con la irada el dedo índice de la mano derecha del examinador que se desplazará en sentido vertical, horizontal y oblicuo de izquierda a derecha, hacia arriba y abajo 12 Par craneal V – nervio trigémino Exploración sensitiva 1.-Con el pincel del martillo se desliza rozando la cara del paciente con los dedos del examinador 2.-Hacerlo de manera simétrica en sentido descendente desde el vertex hacia el mentón 3.- con una aguja evaluar la sensibilidad dolorosa en el mismo territorio de manera circular desde os labios hacia atrás. Sensibilidad térmica 1.- Evaluar con dos tubos de ensayo, uno que contiene agua fría y la otra agua caliente que deberán apoyarse alternados sobre la cara del paciente. 2.-Se le pregunta si percibe los estímulos con igual intensidad de un lado y el otro de la cara. 15 luminoso y que este es simultaneo en ambas pupilas. Maniobra para comprobar la agudeza y el campo visual Mediante una tabla colocada a distancia determinaremos la agudeza de la vista. Mediante el desplazamiento de un dedo del explorador se constata la integridad del campo visual (II par). La exploración de ambas características se hace de manera individual para cada ojo. Fondo de ojo. Maniobra para Valorar los movimientos oculares Comprobar la integridad de todos los movimientos oculares (dos cuatros) y la convergencia (III, IV y VI pares). Elevar los parpados durante la exploración facilita detectar las anomalías. Maniobra para inspección de ojos Se realiza de manera directa exponiendo los sacos conjuntivales, traccionando hacia arriba el parpado superior y hacia abajo el parpado inferior. Al producir la apertura de ambos parpados se reconoce la esclerótica. 16 OÍDOS Maniobra para localizar y valorar las estructuras externas del oído Comprobar las estructuras externas (trago, antitrago, hélix, antihélix y lóbulo) y palparlas, incluyendo la parte posterior del pabellón auricular y la parte visible del conducto auditivo. Maniobra para inspeccionar la zona posterior auricular Comprobar la región auricular posterior y la zona de la mastoides (comprimiendo) buscando lesiones (adenopatías) y/o zonas dolorosas. Maniobras especiales auditivas Comprobar la audición chasqueando los dedos cerca del paciente y pedirle que gire la cabeza hacia el ruido (VIII par). Maniobra de Rinne Se golpea firmemente el diapasón en la palma de la mano u otra área y se coloca con firmeza la parte trasera en la zona del hueso mastoideo (apófisis mastoides). Esto emitirá una vibración y 17 la persona deberá avisar al médico cuando deje de percibirla. Maniobra de Weber Se usa un diapasón vibrante (256 Hz o 512 Hz ) que se coloca en el medio de la frente, o en la parte superior de la cabeza equidistantes de las orejas del paciente sobre la piel y en contacto con el hueso y el paciente deberá avisar al médico cuando deje de percibirla. Nariz Maniobra para la región nasal Inspeccionar la nariz externa y mirando desde abajo las coanas. Con una buena luz se puede observar el tabique y parte de los cornetes (fijarse en sus aspectos, asimetría y características de la mucosa). Comprobar la permeabilidad de cada orificio nasal. Maniobra especial nasal Sirve para la sensibilidad olfativa, mediante algún olor fuerte. 20 Maniobra De Quervain El médico se sitúa detrás del paciente y abraza el cuello por delante, reconociendo la topografía laríngea de arriba hacia abajo, es decir el cartílago tiroides, y por debajo el cartílago cricoides, para proseguir con la palpación del istmo tiroideo y ambos lóbulos. Para ello el observador empleará los dedos índices y mayores de ambas manos, reconociendo los límites de la glándula, la superficie del istmo y de ambos lóbulos, su consistencia, su movilidad, sensibilidad y la existencia de los frémitos. Verificar el ascenso de las estructuras relacionadas con la tiroides y la laringe, solicitando al paciente que degluta. Maniobra del deslizamiento Explorar por delante del paciente, se realiza para la palpación ganglionar, con uno de los dedos del examinador índice y medio). La certeza de palpar un ganglio se torna difícil y puede confundirse con estructuras tendinosas, articulares, vasculares, quísticas o glandulares. Principales grupos ganglionares del cuello: • Cervicales anteriores • Cervicales posteriores • Submentonianos 21 • Submaxilares • Occipitales • Mastoideos/retroauriculares • Supraclaviculares (Ganglio de Virchow) Maniobra para pulso carotideo Con 2 dedos, en borde anterior de ECM. Me puede indicar insuficiencia valvular aortica, cuando las pulsaciones son de magnitudes altas y la disminución a usencia de latidos indica obstrucción ateroesclerosa. Maniobra para la auscultación Detecta soplos en caso de obstrucciones significativas; se debe pedir al paciente que contenga la respiración. Normalmente no se debe auscultar nada. Maniobra de Lahey El observador se podrá situarse por delante del paciente y emplear los dedos de ambas manos y realizar una ligera presión y desplazamiento de la tráquea sobre un lóbulo tiroideo hacia el lado opuesto con el objeto de poner de relieve una formación (lóbulo) advertida en el lóbulo opuesto. 22 Maniobra de Crile El pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto en busca de nódulos. MANIOBRAS PARA EXPLORAR PIEL Dermatoscopia: con un dispositivo manual proporciona luz polarizada o no polarizada para visualizar los patrones de pigmentación o las estructuras vasculares. Diascopía: diferenciar lesión purpúrica de una lesión vascular activa, se realiza compresión firme con un portaobjetos o con el dedo provoca blanqueamiento en la lesión vascular activa. Raspado metódico: en las lesiones eritematoescamosas, al curetear en forma suave y lenta se desprenden las distintas capas que facilitan su diagnóstico diferencial. Fricción de la piel: se puede evaluar el dermografismo (formación de roncha) o el despegamiento ampollar (signo de Nikolski). Punción: se realiza con aguja estéril y sirve para diferenciar lesiones solidas de lesiones ampollares. Pruebas de sensibilidad: se usan en especial para evaluar la lepra. 25 Focos cardiacos • Foco mitral o apexiano • Foco tricúspideo • Foco aórtico • Foco aórtico accesorio o de Erb • Foco pulmonar • Foco mesocardico • Foco de la aorta descendente MANIOBRAS PARA EXPLORAR TORAX Choque apexiano Posicionar la palma de la mano en 5° EIC izquierdo, por dentro de la línea hemiclavicular, en decúbito lateral (posición de pachón). Del talón de la mano Apoyar la mano sobre el área paraesternal izquierda entre el 3-4° espacio, en decúbito supino. Auscultación en posición de pachón Paciente en decúbito lateral izquierdo, posicionar el estetoscopio en zona apexiana o mitral. Este no se 26 mueve de la zona mientras el paciente realiza el cambio de posición. Auscultación en posición de azoulay Posición sentada, con el tórax inclinado hacia adelante y los brazos extendidos, posicionar el estetoscopio en la región basal del corazón. Amplexación superior Colocar ambas manos abarcando los huecos supraclaviculares de manera que los pulgares se toquen sobre la columna vertebral y el pulpejo de dedos medios e índice descansen sobre las clavículas. Amplexión Colocar una palma de la mano por delante y otra diametralmente por atrás comprimiendo al final de la expiración tratando de acercarlas, comparando ambos hemitórax. Amplexación inferior Colocar las manos lateralmente en la parte baja del tórax en forma simétrica, buscando que los pulgares queden lo más separado posible de la columna vertebral. 27 Tono muscular Se comprime suavemente con el pulpejo de los dedos índice y medio, sintiendo la depresión de las masas musculares. Vibraciones vocales Se coloca la mano en forma lineal y horizontal de arriba hacia abajo mientras el paciente pronuncia las palabras “treinta y tres” o “uno”. Se comienza por atrás, luego por delante y finalmente de manera lateral. Dolor torácico Se hará una compresión metódica y cuidadosa que abarque las distintas zonas de la caja torácica. 30 Vello Pubiano ▪ Hombres: Romboide ▪ Mujeres: Ginecoide, de forma triangular ▪ Aumento: Tx Hormonales ▪ Disminución: Insuficiencia Hepática Manchas hemorrágicas ▪ Embarazo Ectópico ▪ Pancreatitis aguda tardía Latidos de aorta abdominal ▪ En línea media del epigastrio Ombligo ▪ Normal: Invertido ▪ Evertido: Ascitis, hernias Auscultación ▪ Ruidos hidroaéreos normales suaves y continuos 5-30x minuto, sin dolor • Cólico Intestinal: Intensos • Peristalsis de lucha: Obstrucción ▪ Soplos abdominales • Normal: No hay 31 • Aneurisma: En aorta abdominal • Estenosis en hipertensión renovascular: en arterias renales • Angina abdominal: en arteria mesentérica ▪ Frotes sobre hígado y bazo • Normal: No hay • Perivisceritis: Infarto hepático y esplénico ▪ Murmullo venoso a nivel umbilical • Normal: No hay • Suave repermeabilización de vena umbilical Percusión ▪ Timpanismo abdominal • Intestinos • Estómago vacío • Vejiga vacía ▪ Timpanismo del Espacio de Traube • Delimitado ▪ Arriba: 6º costilla ▪ Lateral: línea axilar media ▪ Inferior: reborde costal izquierdo ▪ Matidez desplazable: Lo normal es que no haya y si se presenta es por ascitis ▪ Matidez fija • Vejiga • Tumores 32 • Visceromegalias Palpación superficial del abdomen ▪ Temperatura: 36°C- 37.5°C ▪ Sensibilidad: Respuesta proporcional al estímulo ▪ Puntos dolorosos: lo normal es que no haya ▪ Tensión: Levemente mayor en parte superior del lado derecho por presencia del hígado ▪ Hernias: No deben de estar en forma normal ▪ Eventraciones: Normal: No hay Palpación profunda ▪ Estómago ▪ Intestino delgado ▪ Colon ▪ Aorta ▪ Hígado ▪ Riñones ▪ Bazo ▪ Vejiga 35 tocan entre si los dedos excepto pulgares, van para afuera. 2. Se inspecciona con movimientos metacarpofalángicos de manera ascendente, sobre la línea clavicular hasta llegar al borde costal, buscando el borde hepático, la mano izquierda engancha (forma de cuchara) y la mano derecha toca con los dedos hacia adentro, de costado y con dedos rectos al borde hepático. Maniobra de Chauffard 1. Mano derecha sobre el hueco de la cresta iliaca derecha, mano izquierda con el dedo índice, medio y pulgar juntos en el ángulo costo muscular. 2. Mano derecha se coloca en el borde costal, se deja presionando, la mano de atrás hace movimientos hacia adelante, tratando de pelotear el hígado para percibirlo con la de adelante “maniobra del peloteo hepático”. Apéndice Maniobra de Rovsing 1. Con el puño, a nivel de la fosa iliaca izquierda, presionamos, dejando caer los dedos en orden iniciado por el meñique, una vez aterrizados todos, se descomprime. 36 2. El aire es empujado de forma retrograda a la fosa iliaca derecha ay debido a la inflación de apéndice este mecanismo exacerba el dolor. Maniobra del Obturador 1. Se flexiona la pierna derecha del paciente, dejándolo en el aire a 90° en el aire. 2. Se realiza en el aire una rotación externa leve y esto debe originar dolor a nivel de fosa iliaca derecha. Maniobra de Meltzer - Lapinski (PSOAS) 1. El Paciente en decúbito supino, mano derecha del clínico en la rodilla derecha del paciente y la mano izquierda a nivel de fosa derecha del paciente (solo dedos). 2. Se solicita al paciente que levante la pierna derecha, hacemos contra resistencia con la mano de la rodilla y esto despertaría dolor a nivel de la fosa iliaca derecha. Maniobra de PSOAS 1. Colocamos al paciente en decúbito lateral izquierdo, tomamos el miembro inferior derecho y se estira hacia atrás de forma recta, provocando tensión forzada. 37 2. En caso de ser positiva despierta dolor a nivel de la fosa iliaca derecha. Maniobra de Infante – Diaz 1. Se le solicita al paciente, en bipedestación, que se pare de puntitos, para después solicitar que se deje sobre sus talones de forma brusca. 2. Esto genera dolor en la fosa iliaca derecha en caso de ser positivo. VESÍCULA BILIAR Maniobra de Fiessinger 1. Se coloca la mano izquierda sobre el hipocondrio derecho, se le pide al paciente que inspire profundamente. 2. Se provoca dolor punzante en las colecistitis calculosas (Las puntas de los dedos tapan con la línea media). Maniobra de Brugsch 1. Con ambas manos se cola la mano derecha con los dedos hacia el borde costal (colocándonos a la cabeza del Paciente) a nivel de la línea medio clavicular derecha. 40 3. La mano que se encuentra abajo hace un movimiento hacia arriba y la mano de la zona lumbar intenta reconocer el riñón. Maniobra de Israel 1. Se coloca al paciente en decúbito lateral, dejando afuera el riñón a examinar con el brazo extendido sobre el tórax. 2. Mano izquierda del examinador va la región lumbar y la derecha se apoya en flanco izquierdo, y se hunden los dedos a la inspiración. Maniobra de Goelet 1. Paciente de pie, pone sobre una silla la extremidad que corresponda al riñón a examinar (flexionado). 2. El explorador coloca la mano izquierda en la zona lumbar y la derecha sobre el borde costal, se solicita inspiración al paciente dejando la mano derecha al acecho. Maniobra de Guyon 1. Paciente en decúbito supino, explorador del lado derecho. 2. Colocar la mano izquierda en la zona lumbar a 5-6 cm de la línea media del paciente. 41 3. La mano del explorador (derecha) se coloca debajo del reborde costal derecho haciendo una presión firme, se profundiza en las inspiraciones del paciente. 4. A la inspiración ambas manos pelotean el riñón. Peloteo renal 1. La mano izquierda del explorador se coloca en la zona lumbar del px y la derecha se coloca en el reborde costal dejándola al acecho. 2. Realizar movimiento del peloteo con la mano izquierda dejando a la derecha para sentir el movimiento o choque intermitente del riñón. Nota: el peloteo debe realizarse en el punto costo muscular toda la maniobra debe realizarse en la línea medio clavicular. Maniobra de Glenard 1. Al acecho la mano izquierda abraza la parrilla costal del paciente dejando el pulgar en el borde costal, la mano derecha con los dedos excepto el pulgar, con el índice sobre el ombligo va ejerciendo presión de abajo hacia arriba hasta el apéndice xifoides. 2. Captura durante la inspiración el riñón, palpable sobrepasa la mano izquierda, lo cual lo captura en 42 la apnea post inspiratoria, si esto no se produce, no hay una verdadera ptosis. 3. Escape: en la inspiración, el riñón escapa de la mano izquierda se va hacia arriba o se mantiene fijo en la pinza (frecuente en ptosis renal) Puño percusión Digital: a nivel de la fosa lumbar (pegado a la columna como a 5 cm), despierta o intensifica el dolor lumbar de origen capsular. Nota: la presencia de dolor sugiere pielonefritis, perinefritis, litiasis urinaria o tumor renal. BAZO Maniobra de Merlo 1. El paciente se coloca del lado, viendo a la derecha con el brazo izquierdo extendido al tórax, pierna derecha extendida y pierna izquierda flexionada. 2. Se sienta el explorador en la espalda del paciente y se inclina al paciente a 45° hacia el explorador, con la mano izquierda se tracciona o recoge la pared abdominal a la altura de la fosa iliaca derecha y con la mano derecha se trata de palpar el bazo, en forma de cuchara y en dirección 45 Exploración física del Sistema Nervioso Inspección Estado de conciencia Cuantitativo: Vigilia, Somnoliento, Estupor, Coma Cualitativo: • Lucidez: orientado autosíquicamente y alopsíquicamente • Confusión: nivel de conciencia es la vigilia, pero se caracteriza por un marcado déficit en la orientación autopsíquica y en especial alopsíquica. • Obnubilación: reducción del contenido de la conciencia, se caracteriza por la disminución de la atención. Exploración Escala de Glasgow. Facies • Facies normal o compuesta: expresión facial atenta, tinte acorde a las variantes étnicas y de transparencia de la piel y simétrica • Facies características: Facie parkinsoniana: inexpresividad, disminución de la mímica, escaso parpadeo, mirada fija, piel con 46 aspecto grasoso, boca abierta y saliva en las comisuras. • Facie por parálisis de nervios craneales: oftalmoplejía nuclear, ptosis palpebral bilateral. • Facie de la miastenia grave: movimientos oculares lento y estrabismo. • Facie del síndrome de Claude Bernard- Horner: congestión conjuntival y miosis. • Facie de las distrofias musculares: inexpresiva, surcos faciales borrados, labios voluminosos, risa forzada, no pronuncia bien las palabras. • Facie del síndrome pseudobulbar: facie inexpresiva, con crisis de llanto o risa inmotivados. • Facie de encefalitis: aspecto somnoliento o estuporoso. • Facie de Wilson: boca abierta, sonrisa con escurrimiento de saliva. • Facie tetánica: frente arrugada, elevación de cejas y alas de la nariz, cara con expresión adolorida. Actitud De pie, sentado o acostado. Marcha • Marcha en la debilidad: inestabilidad y necesidad de apoyo. 47 • Marchas atáxicas • Marcha atáxica sensitiva (doble clap) • Marcha de los trastornos cerebelosos (en estrella) • Marchas espásticas • Marcha de la hemiparesia espástica (marcha del segador) • Marcha de la parestesia espástica (marcha en tijera) • Marcha distrófica (marcha de pato) • Marcha en stappage (galope) • Marcha del parkinsoniano (inclinación frontal) • Marcha apráxica (pérdida de movilidad con pasos cortos y dificultad para dar firos • Marcha histérica (desordenada) Pares craneales Nervio olfatorio (I) Presencia de anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia, alucinaciones olfatorias, hiperosmia. Nervio óptico (II) Presencia de ambliopía, amaurosis fugaz. 50 Motilidad Exploración del trofismo, tono muscular y motilidad activa voluntaria (fuerza muscular) e involuntaria (reflejos y actividad automática) Inspección Relieves y formas musculares, estado del tono muscular, hipertonía e hipotonía muscular. Palpación Consistencia en estados de hipertonía y masas musculares blandas y depresibles en hipotonía. Motilidad pasiva Tono muscular, estado estructural osteoarticulomusculaes. Extensibilidad Pasividad (prueba de pasividad de André- Thomas. Maniobra de Stewart-Holmes. Fuerza muscular Maniobra de Mingazzini, maniobra de Barré. Reflejos osteotendinosos o profundos Reflejo nasopalpebral o glabelar, reflejo superciliar, reflejo maseterino, reflejo bicipital, reflejo estilorradial, reflejo tricipital, reflejo 51 cubitopronador, reflejo mediopubiano, reflejo rotuliano, reflejo aquiliano. Reflejos superficiales o cutaneomucosos Reflejo corneopalpebral, reflejo conjuntivo palpebral, reflejo palatino o velopalatino, reflejo faríngeo, reflejos cutáneos abdominales, reflejo cremasteriano, reflejo plantar, reflejo bulbocavernoso y reflejo anal. Coordinación neuromuscular Taxia estática Maniobra de Romberg: paciente de pie, pies juntos y mirada al frente, si mantiene la posición se le solicita que cierre los ojos. Es negativo si mantiene la postura con leves oscilaciones. Taxia dinámica Prueba índice-nariz (miembros superiores): primero con ojos abiertos y después cerrados, indicar al paciente que toque con su dedo índice de una y otra mano la punta de su nariz. Prueba talón-rodilla (miembros inferiores): primero con ojos abiertos y luego cerrados, el 52 paciente en decúbito dorsal, debe tocarse con uno y otro talón la rodilla opuesta. Discronometría: fragmentación en movimientos elementales Asinergia: inadecuación amplitud para arribar a su destino Dismetría: dificultad de precisar el blanco Hipermetría: sobrepasa el blanco Hipometría: no alcanza el blanco Praxia Movimientos voluntarios Gestos elementales: indicar al paciente que cierre los ojos, los puños, etc. Gestos expresivos genéricos: mostrar alegría, enojo, sorpresa. Gestos descriptivos: pantomima de peinarse, atrapar un insecto, planchar, etc. Gestos simbólicos: realizar un saludo, persignarse, etc. 55 Lenguaje Expresión oral Lenguaje espontáneo: surge libremente durante la entrevista. Lenguaje automático: repetición de la serie de días de la semana. Lenguaje provocado: discurso que resulta del desarrollo de una idea o tema. Facilidad: fácil o grado de dificultad. Cantidad de palabras:100-160 ppm. Cantidad semántica de palabras. Organización: parafasias-alteración. Disartia: Existencia de trastornos paréticos de los músculos facio-linguo-faringo-laringeos. Prosodia lingüística: Timbre de la producción oral. Afasia de expresión, motora o de Broca: perdida de las habilidades lingüísticas. Compresión oral Pruebas de designación: el paciente señala o e objeto nominado. 56 Ejecución de ordenes: Explorador da órdenes básicas que deben ser realizadas por el paciente. Lenguaje repetido: el paciente debe repetir textualmente, con exactitud lo escuchado. Afasia de compresión, sensorial o de Wernicke: alteración de la comprensión oral del lenguaje Expresión escrita Escritura espontánea de palabras y de una o varias frases. Disgrafia: dificultad en la escritura. Agrafia: alteración grave o incapacidad para efectuarla. Compresión escrita Se evalúa por la lectura, reconocimiento de letras, deletreo de palabras. Alexia: alteración o imposibilidad para la lectura Dislexia: dificultad para la adquisición de la lectura. Hemialexia: lectura de hemicampos visuales. Exploración del cálculo Se evalúa la habilidad matemática del paciente 57 Acalculia: reducción o perdida de las habilidades aritméticas. Maniobras de sistema neurológico Cerebelo Prueba de flexión del tronco Paciente en decúbito dorsal con los brazos cruzados sobre el tórax, se le pide que trate de incorporarse. Prueba de inversión del tronco Se solicita al paciente que se encuentra de pie que se incline hacia atrás. Prueba de la flexión de la pierna El paciente en decúbito dorsal se le pide que flexione el miembro inferior de tal modo que trate de tocar la región glútea. Prueba de arrodillamiento Se le solicita al paciente que se arrodille en una silla tomando el respaldo con sus manos. Prueba de marionetas Se le indica al paciente que realice movimientos de pronosupinación con las manos extendidas. 60 Lenguaje Compresión oral Pruebas de designación El paciente señala o elige objetos nominadas por el explorador Ejecución de órdenes Dadas por el explorador que deben ser realizadas por el paciente. Lenguaje repetido El paciente debe repetir textualmente, con exactitud lo escuchado. Expresión escrita Escritura espontánea de palabras y de una o varias frases. Comprensión escrita Se evalúa por la lectura, reconocimiento de letras, deletreo de palabras. 61 Exploración física de extremidades superiores e inferiores Extremidades íntegras Cambios morfológicos Descartar presencia de aranodactilia, polidactilia, sindactilia, palillo de tambor. Inspección Tumefacción, deformación, estado muscular (atrofia, hipertrofia, hipotrofia). Limitación de la movilidad Abducción y aducción. Cambios de tamaño y volumen Longitud, grosor, circunferencia, edema, linfedema, elefantiasis, temperatura e inflamación. Cambios de color Palidez abrupta, palidez aguda, palidez permanente, etc. Trastornos tróficos Úlceras, necrosis, secundarias a alteraciones tróficas de origen arterioesclerótico. 62 Alteraciones de pulsos arteriales Superiores: Axilar, braquial, radial y cubital Inferiores: Femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio • Anatomía de la arteria: lisas, blandas y recorrido rectilíneo, sin percibir bordes. • Frecuencia: 60-100 lpm en adultos, niños 80- 120 lpm y en periodo neonatal de 100-150 lpm. • Regularidad: pausas diastólicas iguales entre sí. • Amplitud: depende de la presión diferencial, también llamada presión de pulso. • Tensión: resistencia leve al comprimirse la arteria. • Igualdad: con amplitud similar. • Forma: ascenso rápido o lento. • Simetría: pulsaciones de ambas extremidades idénticas. Alteraciones venosas superficiales Venas varicosas (dérmicas, subcutáneas medianas, mayores), varices esenciales y secundarias. 65 Maniobras de exploración del tendón del infraespinoso Maniobra de Patte Consiste en evaluar la fuerza de la rotación externa. El paciente eleva brazo en abducción de 90° con el codo en flexión de 90° e intenta hacer una rotación externa contra la resistencia del explorador. Prueba del infraespinoso El paciente se coloca en sedestación o bipedestación con el brazo pegado al cuerpo, el codo flexionado 90° y el antebrazo en rotación neutra y se le pide que realice una rotación externa contra resistencia Reflejos osteotendinosos Reflejo Bicipital Explora las raíces nerviosas C5-C6 y el nervio periférico musculocutáneo. Reflejo Tricipital Explora la raíz C7 y el nervio periférico radial. 66 Reflejo Estilo-radial Explora las raíces C5-C6 y el nervio periférico radial. Reflejo Patelar Explora las raíces L2-L4 y el nervio femoral. Reflejo Aquíleo Explora las raíces S1-S2 y nervio periférico ciático. Reflejo Clonus Indica lesión de la primera neurona motora. 67 Exploración física para aparato Genitourinario Renal Inspección Abultamientos abdominales (indican hidronefrosis, poliquistosis o cáncer de riñón). Tumoración (en hipogastrio, sugestivo a retención vesical) Signos inflamatorios en zona lumbar (edema, eritema, temperatura y dolor) Palpación Estado y tensión de la pared abdominal (ascitis o retención urinaria vesical) Realización de técnica de Guyón para peloteo renal. Percusión Puño percusión (evidencia dolor que sugiere presencia de pielonefritis, litiasis urinaria o tumor renal). Auscultación • Cara anterior o zona periumbilical: sugiere la presencia de estenosis de la arteria renal o hipertensión arterial. • Signo de Leriche: soplos en la arteria femoral. 70 2.- Colocar la mano izquierda en la zona lumbar a 5-6 cm de la línea media del paciente. 3.- La mano del explorador (derecha) se coloca debajo del reborde costal derecho haciendo una presión firme, se profundiza en las inspiraciones del paciente. 4.- A la inspiración ambas manos pelotean el riñón. Peloteo renal 1.- La mano izquierda del explorador se coloca en la zona lumbar del px y la derecha se coloca en el reborde costal dejándola al acecho. 2.- Realizar movimiento del peloteo con la mano izquierda dejando a la derecha para sentir el movimiento o choque intermitente del riñón. Nota: El peloteo debe realizarse en el punto costo muscular toda la maniobra debe realizarse en la línea medio clavicular. Maniobra de Glenard 1.- Al acecho la mano izquierda abraza la parrilla costal del paciente dejando el pulgar en el borde 71 costal, la mano derecha con los dedos excepto el pulgar, con el índice sobre el ombligo va ejerciendo presión de abajo hacia arriba hasta el apéndice xifoides. 2.- Captura durante la inspiración el riñón, palpable sobrepasa la mano izquierda, lo cual lo captura en la apnea post inspiratoria, si esto no se produce, no hay una verdadera ptosis. 3.- Escape: en la inspiración, el riñón escapa de la mano izquierda se va hacia arriba o se mantiene fijo en la pinza (frecuente en ptosis renal) Puño percusión Digital: a nivel de la fosa lumbar (pegado a la columna como a 5 cm), despierta o intensifica el dolor lumbar de origen capsular. Nota: La presencia de dolor sugiere pielonefritis, perinefritis, litiasis urinaria o tumor renal. 72 Aparato reproductor femenino: Inspección Genitales externos • Distribución y cantidad pilosa • Desarrollo de labios mayores y menores • Clítoris, meato uretral, introito vulvar, himen o restos periné y secreciones o sangre. • Prolapsos e incontinencia vesical • Región vulvar: • Irritabilidad • Prurito • Glándulas de bartolino • Valorar malformaciones (adherencia de labios, hipertrofia del clítoris y de labios menores, himen imperforado, etc). Vagina o Malformaciones congénitas (ausencia de vagina, atresia, tabiques, vagina doble) o Traumatismos, cuerpos extraños, infecciones, fístulas, quistes, pólipos, condilomas y lesiones malignas. Cuello uterino o Nulíparas: cuello pequeño, cónico y con el orificio cervical externo, redondo y puntiforme. o Multíparas: cuello grueso, cilíndrico y con orificio cervical externo transversalmente alargado. o Malformaciones, desgarros, estenosis, cervicitis, quistes, pólipos, miomas, neoplasias y carcinomas. 75 Conducto deferente y cordón espermático Palpación o Se palpa como un cordón resistente lumbriforme o Liso e indoloro. o Presencia de dilataciones, sacos herniarios. Próstata Palpación o Contracciones anales o Tono del esfínter anal o Mucosa rectal: sensibilidad y temperatura o Tamaño, consistencia y movilidad. o En condiciones normales: se percibe ligera saliencia cuya forma es simétrica, límites netos, consistencia elástica e indolora, superficie lisa y regular Vesículas seminales Palpación o En estado normal difícil o nula palpación. o En proceso inflamatorio se palpan turgentes, dolorosas, induras y sensibles con sensación de quistes. 76 Exploración física de los Órganos de los sentidos Olfato Anosmia: Ausencia de olfacción Hiposmia: Reducción de olfacción Parosmia: Percepción distorsionada Cacosmia: Percepción de malos olores Alucinaciones olfatorias: percepción de olores sin que existan estímulos olorosos Hiperosmia: exageración del olfato Gusto Sensaciones gustativas: Dulce, amargo, ácido, salado. Hipogeusia: Disminución del sentido del gusto Ageusia: Pérdida total del sentido del gusto Parageusia: Percepción de sabor distinto al que se debería reconocer. 77 Vista Tabla de Snell: para la visión a distancia Tabla de Jaeger: para la visión cerca Cada ojo se examina por separado, si el paciente es capaz de ver todas las letras y símbolos de cada línea, se considera agudeza visual normal. Ambliopía: Disminución de la agudeza (miopía, catarata, retinitis pigmentaria) Amaurosis: Pérdida de la visión (lesiones del nervio, causas vasculares, degenerativo, toxicas, nutricionales) Visión de los colores Tablas de ishihara: Números compuestos por puntos de distintos colores. Discromatopsia: Alteración en la visión de los colores Acromatopsia: Visualización anormal de los objetos sin color Metacromatopsia: Objetos de color diferente al real Monocromatopsia: Todo de un solo color 80 en ambos. Intensidad de la sensación, características si advierte algo particular o peculiar. • Sensibilidad táctil protopática: se explora con una torunda de algodón montada en un palillo. • Sensibilidad dolorosa: una aguja o un objeto puntiagudo. “Pincha o duele” • Sensibilidad térmica: diferentes puntos de la superficie corporal, los estímulos térmicos, paciente contestara “caliente” o “frio”, según lo percibido. Sensibilidad profunda • Sensibilidad a la presión o barestesia: identificación de estímulo como presión. • Sensibilidad vibratoria o palestesia: sobre relieves óseos (acromion, olecranon, apófisis estiloides del cúbito y el radio, crestas iliacas, rodillas, tibia, maléolos, sacro, isquion, metatarsianos, metacarpianos, falanges). • Sensibilidad postural o batiestesia: identificar cuando segmento corporal se mueve en forma pasiva: cinestesia y qué posición se lo ubica: estatoestesia. • Grafestasia: para evaluar lesión cortical. 81 • Sensibilidad dolorosa profunda: comprensión franca de las masas musculares o los tendones, pocos sensibles en condiciones normales.