GUÍA DE PROPEDÉUTICA SEGUNDA UNIDAD EXPLORACIÓN FÍSICA DE CABEZA Y CUELLO, Diapositivas de Propedéutica Medica

¡Descarga GUÍA DE PROPEDÉUTICA SEGUNDA UNIDAD EXPLORACIÓN FÍSICA DE CABEZA Y CUELLO y más Diapositivas en PDF de Propedéutica Medica solo en Docsity! GUÍA DE PROPEDÉUTICA SEGUNDA UNIDAD EXPLORACIÓN FÍSICA DE CABEZA Y CUELLO No se necesita ningún equipo especial para la exploración de la cabeza y el cuello. Debe realizarse con el paciente sentado de cara al examinador. La exploración consta de los siguientes pasos:  Inspección  Auscultación de soplos carotídeos.  Palpación. Inspección cabeza  Debe inspeccionarse la posición de la cabeza.  ¿Se mantiene erguida?  ¿Existe alguna asimetría en la estructura facial?  ¿La cabeza está en proporción con el resto del cuerpo?  Debe inspeccionarse el cuero cabelludo para descartar lesiones, así como para describir el cabello.  ¿Se observa alguna masa? Si la respuesta es afirmativa, debe describirse su tamaño, consistencia y simetría. Inspección cuello  Debe inspeccionarse el cuello para descartar áreas de asimetría.  Solicite al paciente que extienda el cuello de forma que se pueda examinar la presencia de cicatrices, asimetrías o masas; el tiroides normal casi no se visualiza.  Se debe solicitar que trague saliva mientras se observa el desplazamiento hacia arriba del tiroides durante la deglución. Un tiroides aumentado de tamaño de forma difusa suele determinar un aumento de tamaño de todo el cuello.  ¿Existen nódulos en el cuello?  ¿Existe una distensión de las venas superficiales? Debe valorarse la distensión venosa en el cuello, ya que puede estar relacionada con bocio Palpación de la cabeza y el cuello  La cabeza del paciente debe estar ligeramente flexionada y acunada entre las manos del examinador.  Se deben palpar todas las áreas del cráneo para descartar zonas dolorosas o masas. Con las yemas de los dedos, el examinador debe realizar movimientos circulares en la piel que recubre el cráneo para valorar el contorno y descartar masas o adenopatías. 1. Este movimiento de las manos comenzará en la región occipital para desplazarse hacia la región auricular posterior, que es superficial a la apófisis mastoides. 2. Después hacia el triángulo posterior para palpar la cadena cervical posterior; a lo largo del esternocleidomastoideo para palpar la cadena cervical superficial. 3. Después por debajo del esternocleidomastoideo para buscar la cadena cervical profunda, situada por debajo de este músculo, para finalmente llegar a la región del triángulo anterior. Palpación del tiroides  Dos formas de palpar el tiroides: la anterior y la posterior.  La técnica anterior se realiza de forma que el paciente y el examinador estén sentados el uno frente al otro. La flexión del cuello del paciente o el giro suave de barbilla hacia la derecha relajará al músculo esternocleidomastoideo de ese lado, lo que facilitará la exploración. La mano izquierda del examinador debería desplazar la laringe hacia la izquierda y, durante la deglución, palpar el lóbulo izquierdo del tiroides desplazado entre el dedo pulgar derecho y el músculo esternocleidomastoideo izquierdo. Tras valorar el lóbulo izquierdo, se desplaza la laringe hacia la derecha y se valora el lóbulo derecho, lo que conlleva invertir la posición de las manos. En este momento de la exploración, el examinador debería colocarse de pie detrás del paciente para palpar el tiroides con una técnica posterior.  Así, el examinador debe colocar las dos manos alrededor del cuello del paciente, que se encontrará ligeramente extendido. Con la mano izquierda se desplazará la tráquea hacia la derecha y después se pedirá al paciente que trague mientras gira su mano derecha sobre el cartílago tiroides. Mientras el paciente traga, la mano derecha del examinador palpa el tiroides contra el músculo esternocleidomastoideo derecho. EXPLORACIÓN FÍSICA DE OJO Para explorar el ojo se precisa el siguiente equipo: un oftalmoscopio, una linterna, un optómetro de bolsillo y una cartulina de 7,6 × 12,7 cm. La exploración física del ojo consta de:  Agudeza visual.  Campos visuales.  Movimientos oculares.  Estructuras internas y externas del ojo.  Exploración oftalmoscópica. AGUDEZA VISUAL  La agudeza visual se expresa como un cociente, por ejemplo 20/20.  El primer número corresponde a la distancia a la que el paciente lee el optómetro.  El segundo número corresponde a la distancia a la que puede leer la misma línea del optómetro una persona con una vista normal. Utilización del optómetro de Snellen convencional  Cuando se utiliza un optómetro de Snellen convencional, el paciente debe estar a 6 metros del mismo.  Si el paciente utiliza gafas, debería llevarlas puestas para la exploración.  Se solicita al paciente que se tape un ojo con la palma de la mano o con una tarjeta y debe leer la línea más pequeña que pueda.  Si la mejor lectura que consigue es la línea 20/200, se dice que la visión de ese ojo es 20/200 y significa que este paciente ve a 6 metros lo que una persona normal podría ver a 60 metros.  Esto puede expresarse también diciendo que el paciente tiene un 10% de visión normal en dicho ojo.  Si el paciente no consigue ver la línea 20/200 a 6 metros, le está permitido acercarse hasta que reconozca las letras.  Si el paciente consigue leer las letras a 1,5 metros, se dice que su agudeza visual es 5/200 en este ojo. CAMPOS VISUALES  Permiten determinar lesiones de la vía visual.  Valoración de los campos visuales mediante confrontación, mediante la cual, el explorador compara su propia visión periférica con la del paciente. Valoración de los campos mediante pruebas de confrontación  El explorador se coloca de pie o sentado frente al paciente a un metro de distancia y a la altura de sus ojos.  Un aumento de tamaño de las pupilas, o midriasis, se asocia a la ingesta de sustancias simpaticomiméticas o a la administración de gotas para dilatar la pupila.  Una pupila perezosa en un estado de dilatación media se asocia al glaucoma de ángulo cerrado agudo.  La constricción pupilar, o miosis, se asocia a la ingesta de fármacos parasimpaticomiméticos, a inflamación del iris o al tratamiento farmacológico del glaucoma. Inspección del iris Se debe valorar tanto la forma, el color, la presencia de nódulos y la vascularización del iris. En condiciones normales, los vasos del iris no se pueden ver salvo que se explore el ojo con lupa de aumento Inspección de la cámara anterior  Está limpia la cámara anterior? Si no lo está, ¿está llena de pus o sangre?  ¿Hay presencia de sangre en la cámara anterior? Este cuadro, denominado hipema  ebe valorarse la profundidad de la cámara anterior. Si se hace que una luz atraviese el ojo de forma oblicua, podrá estimarse la profundidad de la cámara. Además, si se visualiza una sombra en forma de semiluna en la parte más lejana del iris, la cámara anterior puede resultar poco profunda.  La presencia de sombras en la cámara anterior alude a una reducción del espacio entre el iris y la córnea Inspección del cristalino Debe inspeccionarse el cristalino mediante una iluminación oblicua. ¿Es transparente? Obsérvese cualquier opacidad visible a través de la pupila. La alteración más frecuente en el cristalino es la opacificación, y su causa más frecuente es el envejecimiento. EXPLORACIÓN OFTALMOSCÓPICA  Oftalmoscopio: se trata de un instrumento que dispone de un sistema óptico de espejos para poder visualizar la anatomía interior del ojo. Posee dos ruedas: una ajusta la apertura de la luz y los filtros, mientras que la otra se utiliza para cambiar las lentes sobre la base de corregir los errores de refracción tanto del responsable de la exploración como del paciente.  Las aperturas y los filtros más importantes lo constituyen la apertura pequeña, la apertura grande y el filtro exento de rojo (verde).  La apertura pequeña se utiliza para la pupila no dilatada y la apertura grande para la dilatada; el filtro exento de rojo excluye los rayos de luz roja y está diseñado para visualizar los vasos sanguíneos 10 y las hemorragias.  Cuando se emplea este filtro, la retina se ve gris, la papila blanca, la mácula amarilla y la sangre negra. Uso del oftalmoscopio  Debe sostenerse el oftalmoscopio con la mano derecha delante del ojo derecho para explorar el ojo derecho del paciente y solicitarle que mire de frente y se fije en un objeto alejado.  Si el explorador necesita gafas, debe quitárselas para visualizar mejor la retina.  A continuación, se enciende la luz del oftalmoscopio y se elige la apertura pequeña para después comenzar con la rueda de ajuste de las dioptrías de la lente11 en 0 en el caso de que el explorador no empleara gafas.  El explorador miope debería comenzar con una lente «negativa», marcada con números rojos, mientras que el explorador hipermétrope debería emplear lentes «positivas», con números negros.  El dedo índice del explorador debe permanecer sobre la rueda para facilitar el enfoque.  Debe colocarse el oftalmoscopio contra su frente, mientras utiliza el pulgar izquierdo para levantar con suavidad el párpado superior derecho del paciente contra el reborde orbitario superior.  El oftalmoscopio y la cabeza deben funcionar como una unidad.  Mientras mira a través del oftalmoscopio, el explorador se acerca al paciente a la altura de los ojos desde unos 38 cm de distancia y formando un ángulo de unos 15-20° lateral al centro, según se muestra en la figura 7-76.  La luz debe brillar sobre la pupila. Se distinguirá un destello rojo, el reflejo rojo, en el caso de que el trayecto de la luz no se obstruya por un cristalino opaco.  Obsérvese cualquier opacidad de la córnea o el cristalino. Inspección de la papila  La papila es la porción intraocular del nervio óptico y se puede visualizar con el oftalmoscopio.  Se procederá a determinar sus límites, color y el cociente entre la excavación y la papila.  La papila debería ser redondeada y ligeramente ovalada, con el eje mayor en vertical y con límites netos; el margen nasal suele estar algo borrado en condiciones normales; el color es rosado en individuos de piel clara y amarillo anaranjado en individuos de piel oscura.  La palidez relativa de la papila se debe al reflejo de la luz en las vainas de mielina del nervio óptico; en el centro de una papila normal se reconoce una depresión en forma de embudo conocida como excavación fisiológica y supone la región central de la papila, de color más claro y por la que entran los vasos retinianos.  El cociente normal entre el diámetro de esta excavación y de la papila oscila entre 0,1 y 0,5.  El responsable de la exploración debería valorar la simetría de este cociente excavación-papila en los dos ojos.  La asimetría de las excavaciones fisiológicas no es típica, y deben descartarse las primeras fases de un glaucoma. Inspección de los vasos retinianos  Se debe valorar la ramificación de los vasos retinianos en la zona de la retina.  La arteria central de la retina penetra en el globo ocular a través de la excavación fisiológica y se ramifica en el seno de la misma y de nuevo en la superficie para dar lugar a cuatro ramas que irrigan los cuadrantes nasales y temporales superiores e inferiores del fondo óptico.  Las arterias tienen un diámetro que oscila entre dos tercios y cuatro quintos del de las venas y muestran un reflejo luminoso notorio. Este reflejo luminoso es el reflejo de la luz del oftalmoscopio en la pared arterial y normalmente mide una cuarta parte del diámetro de la columna de sangre. Inspección de la mácula  Se puede ver la mácula cuando se mantiene el oftalmoscopio en la zona de la papila y se desplaza en sentido temporal unos 1,5-2 diámetros de la papila.  Esta se corresponde con una zona avascular con un centro puntiforme que refleja la fóvea. Descripción de las lesiones retinianas Cuando vea una lesión, debe describir su forma y color para determinar su causa. EXPLORACIÓN FÍSICA DE OÍDO El equipo necesario para explorar la nariz y el oído consta de: otoscopio, espéculo, linterna y diapasón de 512 hertzios. Si los síntomas son unilaterales, habrá que comenzar explorando el oído sano. La exploración incluirá lo siguiente:  Exploración externa.  Audiometría.  Exploración con otoscopio. Inspección de las estructuras externas del oído  Inspeccione el oído externo buscando deformidades, nódulos, zonas con inflamación u otras lesiones.  Un signo muy específico, aunque poco sensible de enfermedad gotosa, es la presencia de tofos en la oreja, que son depósitos de cristales de ácido úrico que forman nódulos de consistencia dura en la zona del hélix o el antihélix.  Una «oreja en coliflor» es un pabellón deformado como consecuencia de traumatismos de repetición. Palpación de las estructuras del oído externo Hay que palpar el pabellón auricular en busca de zonas con mayor sensibilidad, inflamación o nódulos. Si hay dolor a la movilización del pabellón o al presionar en la zona del trago, es probable que estemos ante una infección del conducto auditivo externo. Es importante inspeccionar la zona retroauricular en busca de cicatrices o áreas de inflamación, además de presionar la apófisis mastoides. Esta maniobra no debe ser dolorosa y, en caso de serlo, puede apuntar hacia un problema supurativo de la mastoides. Audiometría Consiste en taponar uno de los conductos auditivos externos, presionando sobre el trago, y susurrar en la otra oreja, tapándose la boca con la mano para evitar que el paciente pueda leer los labios. El proceso se repetirá luego en el otro lado. Prueba de roce con el dedo El examinador se coloca de pie con las manos estiradas directamente enfrente del paciente, cuyos ojos están cerrados, y comprueba cada oído por separado frotándose los dedos; al paciente se le pide que levante la mano del lado en el que ha oído el roce. La prueba con un diapasón de 512 hertzios Hay que sujetar el diapasón por el mango y golpear las ramas contra la palma de la mano, nunca contra una superficie de madera o un objeto metálico. La prueba de Rinne Consiste en comparar la transmisión ósea (TO) con la transmisión por vía aérea (TA). Se realiza en cada uno de los dos oídos por separado. En primer lugar, hay que activar el diapasón con un golpe seco y, a continuación, aplicar el mango sobre la apófisis mastoides cercana al conducto auditivo externo. Habrá que preguntar al paciente si puede oír el sonido y pedirle que indique el momento en que deje de escucharlo. Entonces, se colocarán las ramas del diapasón, que continuará vibrando, frente al conducto auditivo externo del mismo lado y preguntaremos si puede seguir oyendo el sonido. La prueba de Weber Se compara la transmisión aérea en ambos oídos y es el médico el que determina si la hipoacusia unilateral es de tipo neurosensorial o de transmisión. Hay que situarse delante del paciente y colocar un diapasón vibrando en el centro de la frente. A continuación, habrá que preguntarle si oye o siente el sonido en uno de los dos oídos o en la frente. Lo normal es oírlo o sentirlo en la frente; en caso contrario, se dice que está lateralizado e indicará una hipoacusia. Exploración con otoscopio  Este instrumento tiene una fuente de luz halógena que se distribuye en fibras ópticas abarcando los 360° de circunferencia.  Esto proporciona un anillo de luz sobre el cono del otoscopio que permite visualizar las estructuras internas del oído.  La mayoría de los otoscopios tienen una potente fuente halógena de cuarzo que necesita una batería de 3,5 vatios. Existen espéculos de plástico desechables que se adaptan a la cabeza del aparato.  Es importante fijarse en el tamaño y color de los cornetes inferiores, que raramente son simétricos. Utilizando el espéculo nasal  Hay que sujetarlo con la mano izquierda e introducirlo en la fosa nasal en posición vertical (con una pala mirando hacia arriba y la otra hacia abajo), con cuidado de no apoyarlo contra el tabique nasal.  Las palas se introducen aproximadamente 1 cm en el vestíbulo nasal, inclinando ligeramente la cabeza del paciente hacia atrás.  El dedo índice se sitúa sobre el ala nasal para fijar la pala superior, al tiempo que la mano derecha inmoviliza la cabeza del paciente.  Con ella se puede ir cambiando la posición de la cabeza para conseguir mejor visibilidad de las estructuras internas. Después de explorar una fosa nasal, y sujetando el espéculo todavía con la mano izquierda, se procede al examen de la otra fosa Transiluminación de los senos paranasales  Esta exploración se realiza cuando el paciente presenta síntomas relativos a los senos paranasales.  Hay que proceder en una habitación oscura y utilizar una fuente de luz intensa, que se situará en la cavidad oral del paciente, a un lado del paladar duro.  La luz, al atravesar el seno maxilar, aparece como una sombra, con forma de cuarto creciente, cercana al párpado inferior.  El seno contralateral se examinará de igual modo.  Lo normal es que la sombra sea igual en ambos lados; pero, cuando hay líquido, una masa o un engrosamiento mucoso en un seno, la sombra es más pequeña. esto traduce una reducción del contenido aéreo del seno. EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA CAVIDAD ORAL El equipo necesario para explorar la cavidad oral consta de una linterna, gasas, guantes, depresores linguales y torundas. La exploración física de la cavidad oral comprende la inspección y la palpación de las siguientes estructuras:  Labios.  Mucosa oral.  Encías.  Dientes.  Lengua.  Suelo de la boca.  Paladar duro y blando.  Glándulassalivales.  XII par craneal. Inspección de los labios  Al inspeccionar los labios hay que fijarse en la presencia de zonas inflamadas, además de valorar la apertura de la boca.  También hay que valorar el color. ¿Hay cianosis? ¿Hay alguna lesión?  Si se encuentra una lesión, hay que proceder a la palpación para conocer la textura y consistencia. Inspección de la mucosa oral  Para realizar esta exploración, la boca del paciente debe estar bien abierta y muy bien iluminada.  Hay que fijarse en cualquier lesión o cambios de coloración, así como descartar asimetrías de la cavidad oral o zonas de inyección vascular (con vasodilatación, que suele indicar una inflamación).  Para examinar la mucosa bucal, los dientes y las encías, es útil ayudarse de un depresor lingual para separar la mejilla hacia fuera.  Habrá que descartar la presencia de zonas decoloradas o señales de traumatismos, y también valorar el orificio de drenaje del conducto parotídeo.  ¿Existe alguna úlcera en la mucosa? ¿Alguna lesión blanquecina?  El liquen plano es una erupción bilateral, blanquecina e indolora, de borde reticular, que aparece en la mucosa oral.  ¿Hay alguna leucoplasia? En la boca, esta lesión precancerosa aparece como una placa de color blanco en las mejillas, las encías o la lengua. Inspección de las encías  Las encías normales tienen un aspecto moteado, con un tono rosado y consistencia firme.  ¿Ocupa la encía todo el espacio interdental? ¿Se pueden ver las raíces dentales, lo que indica recesión del tejido periodontal? ¿Hay pus o hemorragias en el borde de la encía? ¿Está edematizada? ¿Algún signo de gingivorragia o de gingivitis? ¿Alguna alteración de la coloración?  La eritroplasia es una lesión granular de la mucosa oral, con pápulas eritematosas granulares que pueden sangrar, cuyo potencial de malignización es mayor que el de la leucoplaquia. Inspección dental  La dentición definitiva consta de 32 piezas.  ¿Es la dentición del paciente adecuada para su edad?  Hay que descartar la presencia de caries dental y maloclusión. ¿Están limpios los dientes, especialmente en la línea de la encía?  ¿Hay alguna decoloración? ¿Falta alguna pieza dental?  La inspección de los dientes muchas veces nos informa sobre la higiene general del paciente. ¿Están los dientes alineados correctamente?  Puede pedir al paciente que muerda con naturalidad al tiempo que se retrae la mejilla con un depresor.  ¿Cuántos dientes soportan realmente la masticación? Repita la exploración en el otro lado.  ¿Las piezas de la arcada superior se solapan con las de la arcada inferior? ¿Contactan las piezas de ambas arcadas? De ser así, la mordedura es, probablemente, normal.  Si el paciente lleva alguna prótesis dental, debe retirarla antes de proceder con la exploración. Inspección de la lengua  Habrá que inspeccionar la mucosa buscando masas o zonas ulceradas.  ¿Está la lengua bien hidratada? Pida al paciente que saque la lengua. Si se desvía de la línea media, o si presenta movimientos rápidos al salir, es posible que exista algún problema neuromuscular.  ¿Hay alguna masa en los bordes o la región submucosa?  A continuación, pida al paciente que levante la lengua hacia el cielo de la boca para poder ver la zona inferior.  En los ancianos, las venas sublinguales pueden ser bastante tortuosas y formar varices que, sin embargo, no tienen relevancia clínica y nunca sangran espontáneamente. Palpación de la lengua  Para ello, el paciente debe sacar la lengua y el médico sujetarla con la mano derecha, con la ayuda de una gasa.  Con la mano izquierda se procederá a palpar e inspeccionar la cara lateral de la lengua.  Para explorar el otro lado, se intercambiarán las manos.  Los dos tercios anteriores y los bordes de la lengua se pueden explorar sin llegar a desencadenar el reflejo nauseoso. Hay que palpar con cuidado los bordes laterales, ya que más del 85% de los cánceres de lengua nacen en esta zona.  Hay que palpar cualquier lesión blanquecina. ¿Hay signos de induración? La induración y la ulceración son altamente sugestivas de carcinoma.  Después de la palpación, se libera la lengua y se desecha la gasa. Cualquier lesión, úlcera o masa de más de 2 semanas de evolución se debe biopsiar y remitir a anatomía patológica. Inspección del suelo de la boca  Para poder explorar el suelo de la boca, el paciente debe levantar la lengua hacia el paladar.  ¿Hay alguna zona edematosa? Se debe localizar el orificio de drenaje de la glándula submandibular, conducto de Wharton, y descartar la presencia de leucoplasias, eritroplasias o masas.  Una ránula es un quiste de contenido mucoso que aparece en el suelo de la boca, relacionado con las glándulas submandibulares y sublinguales. Palpación del suelo de la boca  El suelo de la boca se debe explorar mediante una palpación bimanual, colocando un dedo bajo la lengua y el otro, por debajo de la barbilla, para poder valorar la presencia de cualquier masa o engrosamiento.  Cuando se realiza este tipo de palpación, el médico debe sujetar las mejillas del paciente.  Esto sirve como medida de seguridad en caso de que el paciente intente hablar o cerrar la boca, atrapando así el dedo explorador.  El índice derecho se coloca bajo la lengua, mientras el pulgar y el tercer dedo izquierdo empujan las mejillas hacia dentro para prevenir la mordedura, y el índice izquierdo va palpando la zona por debajo de la barbilla. Inspección de los paladares duro y blando  Habrá que inspeccionar la bóveda del paladar y sus rugosidades, y descartar la presencia de úlceras o masas.  Las masas en esta zona suelen ser tumoraciones de las glándulas salivales menores, generalmente malignas.  ¿Existen placas blanquecinas? ¿Edema del paladar blando? ¿Está la úvula centrada? ¿El paladar aparece intacto? ¿Existen petequias? Inspección de las glándulas salivales Habrá que localizar los orificios de drenaje de las glándulas parótidas y submandibulares, y valorar el estado de las papilas. ¿Se puede ver cómo drena la saliva? La mejor manera de verlo es secar primero la papila con un bastoncillo de algodón y luego presionar la glándula para ver cómo fluye la saliva Inspección del XII par craneal Al pedir al paciente que saque la lengua, ¿se desvía hacia algún lado? La paresia del nervio hipogloso, o XII par craneal, impide la contracción de la musculatura lingual de ese lado, por lo que los músculos contralaterales «empujan» la lengua hacia el lado enfermo. PROPEDEUTICA CLINICA DEL TORAX INTERROGATORIO APARATO RESPIRATORIO Los principales síntomas de las enfermedades pulmonares son los siguientes:  Tos.  Producción de esputo.  Hemoptisis (expectoración de sangre). HEMOPTISIS Es la expectoración de sangre. La descripción cuidadosa de la hemoptisis es crucial, ya que puede consistir en coágulos sanguíneos o en esputo sanguinolento. Los coágulos de sangre suelen señalar la presencia de una lesión pulmonar cavernosa, un tumor pulmonar, diversas enfermedades cardíacas o una embolia pulmonar. El esputo sanguinolento suele asociarse al tabaquismo o a infecciones leves, pero también puede presentarse en el caso de tumores y de enfermedades más graves. Cuando un paciente se queja de expectoración de sangre se le deben hacer las siguientes preguntas:  «¿Fuma usted?» En caso afirmativo: «¿Qué fuma?, ¿cuánto fuma y desde hace cuánto tiempo?»  «¿Se presentó de forma repentina la expectoración de sangre?»  «¿Se han repetido los episodios de expectoración de sangre?»  «¿Es sanguinolento el esputo o hay verdaderos coágulos de sangre en el mismo?»  «¿Durante cuánto tiempo ha notado la sangre?»  «¿Qué parece desencadenar la expectoración de sangre?, ¿los vómitos?, ¿la tos?, ¿las náuseas?»  «¿Alguna vez ha padecido tuberculosis?»  «¿Hay algún caso de expectoración de sangre en su familia?»  «¿Se ha sometido a una intervención quirúrgica recientemente?»  «¿Toma algún tipo de anticoagulante?»  «¿Sabe usted si tiene alguna tendencia a sangrar?»  «¿Ha viajado recientemente en avión?»  «¿Ha tenido sudoraciones nocturnas?, ¿falta de aire?, ¿palpitaciones?, ¿latidos cardíacos irregulares?, ¿disfonía?, ¿pérdida de peso?, ¿hinchazón o dolor en las piernas?»  «¿Ha tenido alguna sensación inusual en el tórax después de expectorar la sangre?» En caso afirmativo: «¿Dónde?» (En una mujer que presenta hemoptisis) «¿Toma usted anticonceptivos orales?» Hematemesis (vómito de sangre). DISNEA La disnea es la sensación subjetiva de «falta de aire». Es importante diferenciar la disnea del signo objetivo de taquipnea, o respiración rápida. Un paciente puede estar respirando con rapidez y, a la vez, afirmar que no le falta aire. Lo opuesto también es cierto: un enfermo puede respirar con lentitud pero tener disnea.  La disnea paroxística nocturna es la aparición súbita de disnea que ocurre por la noche durante el sueño. Los pacientes se ven presa de repente de una sensación intensa de sofocamiento.  La ortopeda es la dificultad para respirar en posición de decúbito supino. Los pacientes necesitan dos o más almohadas para respirar cómodamente.  La platipnea es un síntoma infrecuente de dificultad para respirar en sedestación, y se alivia al adoptar una posición de decúbito.  La trepopnea es un trastorno en el cual los pacientes se sienten más cómodos respirando en posición de decúbito lateral.  «¿Desde hace cuánto tiempo siente que le falta el aire?»  «¿Se presentó de forma repentina esta falta de aire?»  «¿Es constante la falta de aire?»  «¿Se presenta la falta de aire con el esfuerzo?, ¿en reposo?, ¿acostado?, ¿sentado?»  «¿Qué agrava la falta de aire?, ¿qué la alivia?»  «¿Cuántas manzanas puede caminar en llano sin que le falte el aire?»  «¿Cuántas manzanas podía caminar hace seis meses?»  «¿Se acompaña la falta de aire de pitos en el pecho?, ¿fiebre?, ¿tos?, ¿expectoración de sangre?, ¿dolor del tórax?, ¿palpitaciones?, ¿disfonía?»  «¿Fuma usted?» En caso afirmativo: «¿Cuánto fuma?, ¿desde cuándo fuma?»  «¿Ha tenido alguna exposición al amianto?, ¿al chorro de arena?, ¿a la cría de palomas?»  «¿Alguna vez ha tenido contacto con individuos que padecen tuberculosis?»  «¿Alguna vez ha vivido cerca del Valle de San Joaquín?, ¿en la parte media occidental o el sureste de Estados Unidos?» SIBILANCIAS Son ruidos anormalmente agudos que se deben a obstrucción parcial de las vías respiratorias. Suelen presentarse durante la espiración, cuando ocurre una cierta bronco constricción. Cuando un paciente refiere sibilancias se debe dar respuesta a lo siguiente:  «¿A qué edad comenzó la respiración sibilante?»  «¿Con qué frecuencia ocurre?»  «¿Hay algún factor desencadenante, como alimentos, olores, emociones, animales, etc.?»  «¿Qué es lo que suele detener la crisis?»  «¿Se han agravado los síntomas en el transcurso de los años?»  «¿Hay algún síntoma asociado?»  «¿Hay un antecedente de pólipos nasales?»  «¿Fuma?» En caso afirmativo: «¿Qué es lo que fuma?, ¿cuánto fuma y desde cuándo?»  «¿Alguna vez ha tenido una enfermedad del corazón?» CIANOSIS El sutil color amoratado puede pasar completamente desapercibido para el paciente. La cianosis central se presenta debido al intercambio inadecuado de gases en los pulmones, que produce una disminución importante de la oxigenación arterial. El color amoratado se observa mejor en las mucosas de la cavidad bucal (p. ej., el frenillo lingual) y los labios. La cianosis periférica se debe a una extracción excesiva de oxígeno en la periferia. Se limita a las extremidades (p. ej., los dedos de las manos, los dedos de los pies o la nariz). Hay que hacer las siguientes preguntas:  «¿Dónde se localiza la cianosis?»  «¿Desde hace cuánto tiempo?»  «¿Sabe si ha tenido algún problema pulmonar?, ¿algún problema del corazón?, ¿algún problema de la sangre?»  «¿Qué factores agravan la cianosis?»  «¿Se acompaña ésta de falta de aire?, ¿tos?, ¿sangrado?»  «¿Alguna vez se le ha comunicado que tenía algún problema con la tiroides?»  «¿Cuánto té, café, chocolate o refrescos de cola consume al día?»  «¿Fuma?» En caso afirmativo: «¿Cuánto fuma?»  «¿Ingiere bebidas alcohólicas?»  «¿Ha notado si después de las palpitaciones tenía que orinar? Síncope  El desmayo, o síncope  «¿Qué estaba haciendo antes de desmayarse?»  «¿Ha tenido crisis de desmayo repetidas?» En caso afirmativo: «¿Con qué frecuencia las tiene?»  «¿Fue el desmayo repentino?»  «¿Perdió el conocimiento?»  «¿En qué posición se hallaba cuando se desmayó?»  «¿Antecedieron al desmayo algunos otros síntomas?, ¿náuseas?, ¿dolor torácico?, ¿palpitaciones?, ¿confusión?, ¿entumecimiento?, ¿hambre?»  «¿Tuvo algún indicio de que se iba a desmayar?»  «¿Después del desmayo, tuvo deposiciones negras alquitranadas?» Fatiga (astenia)  «¿Desde hace cuánto tiempo se siente cansado?»  «¿Comenzó de forma repentina?»  «¿Se siente cansado todo el día?, ¿por la mañana?, ¿por la noche?»  «¿Cuándo se siente menos cansado?»  «¿Se siente más cansado en su casa que en el trabajo?»  «¿Se alivia con el reposo?» Edema postural  «¿Cuándo se notó por primera vez el edema?»  «¿Se hinchan las dos piernas por igual?»  «¿Apareció el edema de forma repentina?»  «¿Se agrava el edema en algún momento del día?»  «¿Desaparece después del sueño nocturno?»  «¿Se reduce el edema al elevar los pies?»  «¿Qué tipo de medicamentos está tomando?»  «¿Tiene antecedentes de alguna enfermedad de los riñones, el corazón o el hígado?»  «¿Siente que le falta el aire?» En caso afirmativo: «¿Qué aparece primero, el edema o la falta de aire?»  «¿Siente dolor en las piernas?»  «¿Tiene alguna úlcera en las piernas?» Si el paciente es una mujer, se le formulan las siguientes preguntas:  «¿Está tomando anticonceptivos orales?» «Está relacionado el edema con cambios de la menstruación?» EXPLORACIÓN FÍSICA CORAZÓN El equipo necesario para la exploración del corazón es un fonendoscopio, una linterna y una torunda. La exploración física del corazón incluye lo siguiente: • Inspección del paciente.  Evaluación de la presión arterial.  Evaluación del pulso arterial.  Evaluación del pulso venoso yugular.  Percusión del corazón.  Palpación del corazón.  Auscultación cardíaca.  Exploración para la evaluación del edema postural. El paciente debe estar en posición de decúbito supino y el médico debe colocarse a la derecha de la cama. Se puede elevar un poco la cabecera de la cama si el enfermo se siente más cómodo en esta posición. Inspección Evaluación del aspecto general  La exploración general del paciente aporta claves con respecto al diagnóstico cardíaco.  ¿Presenta el paciente dificultad aguda?, ¿cómo es su respiración?, ¿es forzada?, ¿utiliza los músculos accesorios? Examen de la piel Hay que examinar su color. ¿Presenta cianosis? En caso afirmativo, ¿parece central o periférica?, ¿hay palidez? La temperatura de la piel puede reflejar una enfermedad cardíaca. La anemia grave, el beriberi y la tirotoxicosis tienden a entibiar la piel; la claudicación intermitente se asocia a frialdad de la extremidad inferior en comparación con la extremidad superior. Examen de las uñas A menudo, las hemorragias lineales sub ungueales se ven como pequeñas líneas de color pardo-rojizo en el lecho ungueal. Examen de la cara  La estenosis aórtica supravalvular es un problema congénito que se presenta asociado a hipertelorismo ocular, estrabismo, orejas de implantación baja, nariz respingada e hipoplasia de la mandíbula. La cara de luna y el hipertelorismo ocular son sugestivos de estenosis pulmonar.  La facies inexpresiva con párpados hinchados y pérdida del tercio externo de la ceja se presenta en el hipotiroidismo.  Las personas afectadas pueden tener una miocardiopatía. Examen del cuello  La exploración del cuello puede revelar la presencia de membranas.  Éstas se observan en individuos con síndrome de Turner, quienes pueden tener coartación de la aorta, así como en los pacientes con el síndrome de Noonan. La estenosis pulmonar es la anomalía cardíaca asociada a este trastorno. El pulso arterial La palpación del pulso arterial permite obtener la siguiente información:  La frecuencia y el ritmo del corazón.  El contorno del pulso.  La amplitud del pulso. Evaluación del pulso carotídeo  Se evalúa el pulso de la arteria carótida colocándose en el lado derecho del paciente, mientras éste se recuesta sobre su espalda.  Se auscultan en primer lugar las arterias carótidas en busca de soplos.  Si se detecta un soplo no se debe palpar la arteria carótida, pues si hay una placa de colesterol la palpación puede producir un émbolo.  Para palpar la arteria carótida, se colocan los dedos índice y medio sobre el cartílago tiroides del paciente y se deslizan en dirección lateral, entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo.  Se deben poder sentir las pulsaciones de la carótida inmediatamente internas al músculo esternocleidomastoideo.  La palpación debe hacerse en la parte baja del cuello para no ejercer presión sobre el seno carotídeo, lo cual puede producir un descenso reflejo de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. El pulso venoso yugular  Las venas yugulares (interna y externa) proporcionan información sobre las formas de la onda y la presión auricular derecha.  La vena yugular externa es más fácil de visualizar que la interna.  Las pulsaciones de la vena yugular interna se hallan por debajo del músculo esternocleidomastoideo y son visibles debido a que se transmiten a través del tejido circundante, pero la vena no es visible. Puesto que la vena yugular interna derecha es más recta que la izquierda, sólo se evalúa la vena yugular interna derecha. Percusión Percusión de los bordes cardíacos  La percusión del corazón se realiza en el tercer, cuarto y quinto espacios intercostales, desde la línea axilar anterior izquierda hasta la línea axilar anterior derecha.  En condiciones normales se produce un cambio en la percusión, de resonancia a matidez, casi a unos 6 cm en el lateral de la parte izquierda del esternón.  Esta matidez es atribuible a la presencia del corazón. Auscultación de las zonas cardíacas  El médico debe colocarse en el lado derecho del paciente mientras éste se recuesta sobre la espalda.  Si todavía no está a una altura apropiada, debe ajustarse la cama de manera que el facultativo se sienta cómodo.  Se han de auscultar las zonas aórtica, pulmonar, tricúspide y mitral.  Sin embargo, no se debe limitar la auscultación sólo a estas zonas.  Se ha de comenzar en cualquiera de las regiones y desplazar gradualmente el fonendoscopio sobre el precordio de una a otra zona.  Se han establecido las zonas para proporcionar cierto grado de estandarización.  Mientras se escucha en la punta y la parte inferior del borde esternal izquierdo con la campana, se debe determinar si hay presencia de un S3 o un S4.  Los soplos cardíacos pueden tener una irradiación amplia.  Hay que determinar dónde son más intensos los ruidos o dónde se escuchan mejor.  En el tórax no hay paredes acústicas. Un soplo que suele auscultarse en la punta con irradiación hacia la axila, puede escucharse en el cuello si es lo suficientemente intenso.  En este ejemplo, el soplo es probablemente más intenso en la punta y en la axila. PALPACIÓN: corrobora la disminución de los movimientos del tórax del lado afectado. PERCUSIÓN: mate. AUSCULTACIÓN: existe un soplo anfórico o soplo cavitario (ruido que semeja al producido por la corriente de aire que pasa por la boca de una botella al dirigir horizontalmente el flujo de aire. El sonido es más grave entre más grande sea la cavidad y cambia conforme el tamaño de la cavidad y se llena de secreciones. Cuando la cavidad esta rodeada de inflamación o neumonitis se comporta como síndrome de condensación pulmonar. En caso de que la cavidad esté ocupada de aire, se expresa como: hipersonoridad o timpanismo. SÍNDROME FÍSICO DE RAREFACCIÓN Es característico en los pacientes con enfisema pulmonar y que tienen tórax en tonel; corresponde a la distensión permanente del parénquima pulmonar con atrapamiento de aire y ruptura de las paredes alveolares. INSPECCIÓN: tórax aumentado de volumen, en inspiración permanente, con costillas horizontales y el ángulo bicostal muy abierto; escasa o nula movilidad torácica. PALPACIÓN: corrobora la disminución de los movimientos respiratorios y vibraciones vocales disminuidas con disminución de los movimientos entre la inspiración y la espiración sólo de 1 a 2 cm, cuando al menos deben ser de 4 a 6 cm. PERCUSIÓN: hipersonoridad que se corrobora con el atrapamiento de aire como consecuencia de la hiperdistensión pulmonar, la línea de demarcación entre la sonoridad pulmonar y la región lumbar, línea de Mouriquand, está descendida y no es raro encontrarla en el décimo o undécimo espacio intercostal, con huecos supraclaviculares hipersonoros. AUSCULTACIÓN: ruidos respiratorios disminuidos, trasmisión de la voz disminuida en ambos hemitórax, la inspiración más corta con espiración se hace patente en toda su duración porque al entrar en juego los músculos accesorios, la hacen audible; de ahí que en el enfisema se ausculte prolongada la espiración. Con frecuencia se pueden percibir estertores roncantes, silbantes y piantes al final de espiración, que expresan la obstrucción, el edema o el broncoespasmo y son más aparentes cuando se adopta la posición de decúbito dorsal; en ocasiones pueden auscultarse estertores subcrepitantes. SINDROMES PLEURALES SÍNDROME DE DERRAME PLEURAL Aparece cuando el espacio pleural está ocupado por líquido, ya sea trasudado, exudado, sangre, pus o quilo. Para que se detecte clínicamente debe haber, al menos, 400 cc. INSPECCIÓN: disminución de movimientos respiratorios del lado afectado, aumento de los espacios intercostales y abombamiento de la región subescapular o en todo el hemitórax. PALPACIÓN: se corrobora la hipomovilidad y las vibraciones vocales se palpan disminuidas (aunque el líquido es más homogéneo, se forma una pared entre la vibración-trasmisión-árbol bronquial y pulmón y el receptor, que es el estetoscopio; el ápex puede palparse desplazado hacia el lado sano, concluyendo en disminución o abolición de las vibraciones vocales en la región basal del hemitórax; en cambio, existe aumento de ellas en la parte alta. PERCUSIÓN: submate o mate en la región basal; esta matidez queda limitada hacia arriba por una curva en forma de parábola, llamada curva de Damoiseau; la curva se inicia en la región basal del lado sano, asciende, cruza la columna vertebral, continúa ascendiendo en pleno hemitórax dañado, alcanza su máximo en la línea axilar media y luego desciende poco a poco a la región axilar y la cara anterior. El triángulo de matidez que se forma en el lado sano se llama triángulo de Grocco y es producido por el rechazamiento del mediastino hacia el lado sano, bajo la acción mecánica del derrame. En cambio, si en la base hay matidez, en la zona suprayacente al derrame, es frecuente que exista hipersonoridad por arriba de la curva de Damoiseau, las vibraciones vocales están aumentadas, así como la intensidad de la respiración. A este conjunto de signos se denomina skodismo, descrito por Joset Skoda, que es producido por el pulmón que, rechazado y ascendido por el derrame, funciona con mayor actividad. AUSCULTACIÓN: ruidos respiratorios abolidos o solamente disminuidos en la región basal; cuando existe una condensación pulmonar puede aparecer un soplo pleural, ruido semejante al soplo tubario. La voz tiene egofonía (voz temblorosa que se representa como uno, ocasionada por la vibración del derrame en el sitio de mayor cuantía y por ello es más fácil de percibir cerca de la curva de Damoiseau). También aparece pectoriloquia áfona, que se denomina signo de Bacelli. Existe el signo de la moneda de Pitres, que resulta de la percusión de dos monedas entre sí sobre la línea media, en la cara anterior del tórax, y se auscultan comparativamente ambas regiones subescapulares, se genera el signo de la moneda; es decir, del lado del derrame se escucha la trasmisión con timbre metálico y del lado sano se percibe como si se percutieran dos trozos de madera. Cuando el derrame pleural se asocia con existencia de gas, es decir, cuando hay un proceso mixto en la cavidad pleural, el límite superior de la matidez, en lugar de ser una línea parabólica, es una línea horizontal siempre, a pesar de la posición que adopte el paciente. A este signo se le denomina signo del nivel de Pitres y a la desviación del esternón hacia el lado de derrame, como consecuencia de los espacios intercostales, se denomina signo de la plomada de Pitres SÍNDROME FÍSICO DE NEUMOTÓRAX Es la existencia de aire en la cavidad pleural; generalmente penetra a la cavidad pleural a través del pulmón, de los bronquios rotos o por la pared que pierde su integridad. La entrada de aire es favorecida por la presión intrapleural negativa; esto provoca que la presión se iguale con la atmosférica y se produzca colapso pulmonar. Según la cantidad de aire que entra a la cavidad pleural será el grado de colapso pulmonar; por tanto, un neumotórax mayor de 20% ya se detecta clínicamente. INSPECCIÓN: disminución de los movimientos respiratorios hasta la abolición; uso de los músculos accesorios PALPACIÓN: corrobora la disminución o hipomovilidad del hemitórax afectado, con vibraciones vocales aumentadas. PERCUSIÓN: son característicos la hipersonoridad o timpanismo franco. AUSCULTACIÓN: ruidos respiratorios abolidos y trasmisión de la voz disminuida o abolida. En caso de neumotórax del lado izquierdo, por lo general, la matidez cardiaca puede desaparecer; lo mismo ocurre en la matidez hepática, cuando el neumotórax es derecho. PLEURITIS SECA Es el proceso irritativo pleural originado por la pérdida de desplazamiento pasivo de ambas membranas pleurales, excitando a las fibras nerviosas que inervan la pleura parietal, lo que causa las dos manifestaciones de este síndrome: 1) dolor pleural. Intenso, transflictivo, aumenta con la tos y los movimientos respiratorios. 2. Frote o roce pleural. Denominado como ruidos de rechinido en todo el ciclo respiratorio que no se modifica con la tos PAQUIPLEURITIS Es el engrosamiento de la pleura, que puede ser total o abarcar sólo el parénquima pulmonar, lo que se denomina fibrotorax plerogeno; cuando es parcial, donde domina el ápex, se llama casquete apical de paquipleuritis. Inspección: disminución de los movimientos respiratorios. Palpación: se corrobora la disminución de los movimientos respiratorios y las vibraciones vocales disminuidas o abolidas. Percusión: submate o mate. Auscultación: disminución o abolición de los ruidos respiratorios. Se agregan desviaciones mediastinales hacia el lado de la paquipleuritis. INTERROGATORIO MAMAS Los síntomas más importantes de las enfermedades de la mama son los siguientes:  Masa tumoral o tumefacción.  Dolor  Secreción por el pezón.  Cambios en la piel de la mama. Masa tumoral o tumefacción  «¿Cuándo notó por primera vez el bulto?»  «¿Ha notado que la masa cambie de tamaño durante los períodos menstruales?»  «¿Duele la masa cuando la toca?»  «¿Ha notado alguna vez antes una masa en su mama?»  «¿Ha notado algún cambio en la piel de la mama?»  «¿Ha tenido alguna lesión reciente en la mama?»  «¿Tiene alguna secreción por el pezón?, ¿alguna retracción del pezón?»  «¿Tiene implantes de mama?» En caso afirmativo: «¿De qué material son?» Dolor  «¿Puede describir el dolor?»  «¿Cuándo experimentó el dolor por primera vez?»  «¿Hay algún cambio del dolor durante su ciclo menstrual?»  «¿Tiene dolor en las dos mamas?»  «¿Ha tenido alguna lesión en la mama?»  «Además del dolor, ¿tiene alguna masa en la mama?, ¿secreción por el pezón?, ¿retracción del pezón?»  «¿Ha tenido que cambiar el tamaño del sujetador?» Secreción por el pezón  ¿Cuál es el color de la secreción?»  «¿Tiene secreción por las dos mamas?»  «¿Cuándo notó por primera vez la secreción?»  «¿Está relacionada la secreción con su ciclo menstrual?»  «¿Cuándo fue su última menstruación?»  «¿Se acompaña la secreción de retracción del pezón?, ¿de una masa en la mama?, ¿de hipersensibilidad dolorosa en la mama?»  «¿Tiene dolores de cabeza?»  «¿Está tomando algún medicamento?»  «¿Está utilizando anticonceptivos orales?» Si la mujer ha dado a luz recientemente, hay que preguntarle: «¿Hubo algún problema durante el parto de su último hijo?» Palpación de la mama  Se le pide a la mujer que se recueste y se le dice que se le va a palpar la mama.  El examinador se coloca a la derecha de la cama de la paciente.  Aunque por lo general se pueden palpar ambas mamas desde el lado derecho, suele ser mejor explorar la mama izquierda desde el lado izquierdo en el caso de mujeres con glándulas de gran tamaño.  Es mejor palpar la mama dejándola caer uniformemente sobre la pared torácica.  Las mujeres con mamas pequeñas pueden estar tumbadas con los brazos pegados al cuerpo; a las mujeres con mamas de mayor tamaño hay que indicarles que coloquen las manos detrás de la cabeza.  Para facilitarla exploración se coloca una almohada debajo del hombro del lado que se va a explorar.  Al palpar la mama se debe utilizar la porción plana de la mano y las puntas de los dedos.  Se pueden utilizar tres métodos diferentes para hacer la palpación de una mama: 1. El método en forma de «radios de una rueda»: comienza desde el pezón y se desplaza hacia fuera hasta la posición de las 12 en punto. Luego se regresa nuevamente hasta el pezón y se desplaza a lo largo de la línea imaginaria que marca la 1; la palpación continúa así sucesivamente alrededor de las mamas. 2. El de los círculos concéntricos: también comienza en el pezón, pero el desplazamiento es desde el pezón y continúa en forma circular alrededor de la mama. Si se descubre una lesión mediante cualquiera de estas dos técnicas, hay que describirla señalando la distancia a la que se encuentra del pezón en el radio horario: por ejemplo, «a 3 cm del pezón sobre la línea de la una». 3. El de las franjas verticales: o de rejilla. Se divide la mama en ocho o nueve franjas verticales, cada una con una anchura aproximada de un través de dedo. Los tres dedos medios del examinador se mantienen unidos y ligeramente curvos para asegurarse el contacto con la piel  En la palpación se deben utilizar los pulpejos, no las puntas de los dedos.  Se hacen círculos de un diámetro de unos 2 cm para evaluar la mama en cada uno de los tres niveles de presión: leve, mediano y profundo.  Cada franja consta de 9 o 10 zonas de palpación, ligeramente superpuestas sobre la zona anterior, y se evalúa cada una de ellas de forma vertical ejerciendo los tres tipos de presión. Descripción de los hallazgos Si se palpa una masa tumoral se deben describir las siguientes características: 1. El tamaño de la masa en centímetros y su posición. 2. La forma de la masa. 3. La delimitación, que se refiere a los bordes de la masa. ¿Está bien delimitada, como en el caso de un quiste? ¿Hay bordes difusos, como en el caso de un carcinoma? 4. La consistencia, que describe la «dureza» de la masa. Un carcinoma suele ser duro como una piedra. Un quiste tiene algunas cualidades elásticas. 5. La movilidad de la lesión. ¿Se mueve la lesión en el tejido que la rodea? Los tumores benignos y los quistes se mueven libremente. Los carcinomas suelen estar adheridos a la piel, el músculo subyacente o la pared torácica. Palpación de la zona subareolar  Es la que se encuentra directamente debajo de la aréola, la paciente debe estar en posición de decúbito supino.  En la zona subareolar el tejido mamario es menos denso.  Un absceso de las glándulas de Montgomery en la aréola puede causar una masa dolorosa en esta zona. Exploración del pezón  Es el último paso en la exploración de la mama.  Se examina la presencia de retracción, fisuras y descamación.  En la exploración para detectar una secreción se coloca cada mano a un lado y otro del pezón y se comprime éste suavemente, observando las características de la secreción.  Hay que preguntar a la paciente si prefiere realizar esta parte de la exploración ella misma. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES DEL TORAX RADIOGRAFIA SIMPLE DE TORAX  Junto con la anamnesis y el examen físico, el electrocardiograma y el ecocardiograma constituyen los pilares del diagnóstico no invasivo del paciente cardiológico.  Las proyecciones más empleadas son las de frente y perfil.  La proyección frontal permite evaluar la anomia y simetría ósea, los diafragmas, la tráquea, las playas pulmonares, la silueta cardiaca, los hilios y la vasculatura pulmonar.  La proyección de perfil posibilita estudiar la anatomía ósea, la silueta cardiaca, la aorta torácica, las trasparencias pulmonares retroesternales y retrocardiaca, la ventana aórtico-pulmonar y los vasos pulmonares  Está indicada en:  Síndromes de insuficiencia cardiaca  Hipertensión arterial  Hipertensión pulmonar (primaria o secundaria  Enfermedad coronaria (crónica o aguda)  Miocardiopatías Tomografía computarizada de tórax  Se utiliza para la evaluación cardiovascular  Puede realizarse con contraste endovenoso o sin el  Permite determinar los volúmenes, la masa de los ventrículos, definir la anatomía coronaria, detectar trombos y tumores intracardiacos como también detectar calcificaciones coronarias, evaluar de modo cuantitativo la perfusión miocárdica. Estudiar pacientes con cardiopatías congénitas, enfermedades pericárdicas, miocárdicas, identificar un trombo embolismo pulmonar. RESONANCIA MAGNETICA  Permite evaluar no solo la anomia sino tambien la contracción y el llenado del ventrículo izquierdo así como la perfusión miocárdica.  Su empleo clínico aun es restringido debido a que genera un campo electromagnético y esto puede dañar marcapasos  Se utiliza para evaluar:  La anomia y el funcionamiento del corazón  Las válvulas cardiacas  Los vasos mayores como aorta (aneurisma, distención ateromas) y carotideas (ateromatosis, estenosis, malformaciones)  Las estructuras circundantes (tal como pericardio circundante)  Determinar magnitud del daño del miocardio causado por enfermedad coronaria ( por ejemplo infarto) PRUEBA ERGOMETRICA GRADUADA  ergometría es un procedimiento diagnóstico y pronostico. Su principal indicación es la detección de isquemia coronaria.  La PEG se realiza habitualmente sobre una banda deslizante o en una bicicleta ergo métrica, aunque se han intentado otras variantes, como el ejercicio de los miembros superiores. Electrocardiografía ambulatoria (holter)  Es el registro del electrocardiograma del paciente mientras realiza sus actividades habituales.  Suele estudiarse en un periodo de 24 horas, aunque puede prolongarse a 48 horas o más.  Se realiza para:  Evaluar síntomas probablemente relacionados con alteraciones del ritmo  Evaluar el riesgo de eventos cardiacos futuros en pacientes sin síntomas de arritmia  Evaluación de medida de frecuencia cardiaca para evaluar en pacientes con cardiopatías (por ejemplo disfunción ventricular, infarto agudo al miocardio, miocardiopatía hipertrófica)  Evaluación de tratamiento anti arrítmico ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO Es un procedimiento en el cual se introduce un catéter a través de una vena periférica (femoral, yugular, antecubital, subclavia), que hace progresar hasta las cavidades cardiacas derechas. Ello permite evaluar cada parte del sistema eléctrico cardiaco, su función espontanea, su respuesta ante apremios (estimulación eléctrica marcapasos creciente o decreciente, lento o rápido, extraestimulos programados aislado o agrupados, fármacos). GASES EN SANGRE ARTERIAL  Permite la evaluación del balance acido-base del organismo, a través de la determinación del pH, la bicarbonatemia y el exceso de base, y de los parámetros de intercambio gaseoso, a través de la presión arterial de oxígeno y la presión arterial de dióxido de carbono.  Es útil para el diagnóstico de:  Insuficiencia respiratoria (hipoxemia menor de 60mmHg)  También permite el seguimiento de los pacientes con alteraciones de intercambio gaseoso, como una neumonía grave con hipoxemia o el paro respiratorio por sobredosis de psicofármacos tratado con asistencia ventilatoria mecánica. EXPLORACION FISICA DE ABDOMEN Los síntomas más frecuentes de las enfermedades abdominales son los siguientes: • Dolor. • Náuseas y vómitos. • Modificación de las defecaciones.  Rectorragia. • Ictericia. • Distensión del abdomen. • Masas tumorales. • Prurito (picor). • Pérdida de apetito. 1. La obstrucción de un conducto biliar o de otro tubo produce distensión de la pared muscular, lo cual da lugar a vómitos episódicos que ocurren durante la máxima intensidad del dolor. 2. La obstrucción intestinal impide que el contenido intestinal pase hacia los segmentos distales, el vómito puede dar lugar a la expulsión del contenido intestinal. 3. Las toxinas suelen producir vómitos persistentes. El paciente puede tener una hemorragia intraperitoneal y no tener vómitos.  Otra causa para los vómitos es la inflamación de las estructuras intraabdominales y los trastornos extra abdominales, como efectos tóxicos de fármacos, trastornos del sistema nervioso central, infarto del miocardio y embarazo. Si el paciente se queja de náuseas o vómitos, o de ambos, hay que formularle las siguientes preguntas: «¿Desde cuándo tiene náuseas o vómitos?» «¿De qué color es el vómito?» «¿Tiene el vómito un olor fétido?» «¿Con qué frecuencia vomita usted?» «¿Está relacionado el vómito con las comidas?» En caso afirmativo: «¿Cuánto tiempo después de comer vomita?, ¿vomita únicamente después de consumir determinados alimentos?» «¿Tiene náuseas sin vómitos?» «¿Se asocian las náuseas o los vómitos a dolor abdominal?, ¿estreñimiento?, ¿diarrea?, ¿pérdida del apetito?, ¿un cambio en el color de las heces?, ¿un cambio en el color de la orina?, ¿fiebre?, ¿dolor torácico?» «¿Ha notado algún cambio en su capacidad auditiva?» «¿Ha notado un tintineo en sus oídos?» Si se trata de una mujer se le debe preguntar: «¿Cuándo fue su última regla?» Si se trata de una mujer en edad fértil y sexualmente activa hay que preguntarle: «¿Hay alguna posibilidad de que pudiera estar embarazada?» Cambio en las deposiciones  La aparición aguda de diarrea después de una comida es indicativa de una infección aguda o de la presencia de toxinas.  Las heces líquidas se asocian a procesos inflamatorios del intestino delgado y del colon.  La shigelosis es una enfermedad del colon que produce diarrea sanguinolenta, La amebiasis también produce diarrea sanguinolenta.  Hay que realizar una anamnesis minuciosa de los hábitos intestinales. Si se ha producido un cambio en estos hábitos se debe hacer un análisis más detallado.  A un paciente con diarrea de inicio agudo se le deben formular las siguientes preguntas: «¿Desde cuándo tiene diarrea?» «¿Cuántas deposiciones tiene al día?» «¿Comenzó la diarrea de manera repentina?» «¿Comenzó la diarrea después de una comida?» En caso afirmativo: «¿Qué fue lo que comió?» «¿Son las heces líquidas?, ¿sanguinolentas?, ¿malolientes?» «¿Se acompaña la diarrea de dolor abdominal?, ¿pérdida del apetito?, ¿náuseas?, ¿vómitos?»  Al paciente con diarrea crónica se le deben hacer las siguientes preguntas: «¿Desde cuándo tiene diarrea?» «¿Tiene períodos de diarrea que alternen con estreñimiento?» «¿Son líquidas las heces?, ¿sueltas?, ¿flotan en el inodoro?, ¿son malolientes?» «¿Ha observado sangre en las heces?, ¿moco?, ¿comida no digerida?» «¿De qué color son las heces?» «¿Cuántas veces hace de vientre al día?» «¿Se presenta la diarrea después de comer?» «¿Qué ocurre cuando ayuna?, ¿sigue teniendo diarrea?» «¿Se acompaña la diarrea de dolor abdominal?, ¿distensión abdominal?, ¿náuseas?, ¿vómitos?» «¿Ha observado que la diarrea se exacerbe a determinadas horas del día?» «¿Cómo está su apetito?» «¿Ha tenido algún cambio de peso?»  A los pacientes que padecen estreñimiento se les debe formular las siguientes preguntas: «¿Desde cuándo está estreñido?» «¿Con qué frecuencia hace de vientre?» «¿Cuál es el tamaño de sus heces?» «¿De qué color son sus heces?» «¿Alguna vez se mezclan sus heces con sangre?, ¿con moco?» «¿Ha notado períodos de estreñimiento que alternen con períodos de diarrea?» «¿Ha notado un cambio del calibre de las heces?» «¿Tiene muchos gases?» «¿Cómo está su apetito?» «¿Ha tenido algún cambio de peso?» Rectorragia  La rectorragia puede manifestarse por la presencia de sangre de color rojo brillante, sangre mezclada con las heces o heces negras alquitranadas. La sangre de color rojo brillante que se expulsa por el recto, también conocida como hematoquecia, puede deberse a tumores del colon, enfermedad diverticular o colitis ulcerosa.  La sangre mezclada con las heces puede deberse a colitis ulcerosa, a divertículos, tumores o hemorroides. Al paciente que refiere una rectorragia hay que formularle las siguientes preguntas: «¿Cuándo notó por primera vez sangre de color rojo brillante en sus heces?» «¿Está mezclada la sangre con las heces?» «¿Hay estrías de sangre en la superficie de las heces?» «¿Ha notado algún cambio en sus hábitos intestinales?» «¿Ha notado en su recto una sensación persistente de tener que defecar, pero no puede hacerlo?»  El tenesmo es el pujo doloroso, persistente e ineficaz para intentar defecar. Está producido por una inflamación o por una lesión ocupante de espacio, como un tumor, en la porción distal del recto o en el ano.  La hemorragia por hemorroides es una causa frecuente de rectorragia y de estrías de sangre en las heces.  La melena es una deposición negra alquitranada que se debe a una hemorragia producida por encima del primer segmento del duodeno, con digestión parcial de la hemoglobina. A un paciente que refiere melenas hay que formularle las siguientes preguntas: «¿Alguna vez ha tenido más de una deposición negra alquitranada?» En caso afirmativo: «¿Cuándo?» «¿Desde cuándo tiene defecaciones negras alquitranadas?» «¿Ha notado sensación de mareos?» «¿Ha tenido náuseas asociadas a estas defecaciones?, ¿vómitos?, ¿diarrea?, ¿dolor abdominal?, ¿sudoración?» Ictericia  La presencia de ictericia debe alertar al médico con respecto a una posible enfermedad del parénquima hepático o a una obstrucción del flujo biliar.  La ictericia es el resultado de la disminución de la excreción de bilirrubina conjugada hacia la bilis, lo cual puede tener su origen en una obstrucción biliar intrahepática, conocida como ictericia de causa médica, o bien en una obstrucción biliar extrahepática, designada como ictericia quirúrgica. En todo paciente con ictericia se deben buscar las claves formulando las siguientes preguntas: «¿Desde cuándo tiene ictericia?» «¿Se desarrolló la ictericia rápidamente?» «¿Se asocia la ictericia a dolor abdominal?, ¿pérdida del apetito?, ¿náuseas?, ¿vómitos?, ¿aversión a los cigarrillos?» «¿Se acompaña la ictericia de escalofríos?, ¿fiebre?, ¿prurito?, ¿pérdida de peso?» «¿Ha recibido usted alguna transfusión en el último año?, ¿se le han hecho tatuajes?, ¿ha recibido inoculaciones?» «¿Toma alguna droga?» En caso afirmativo: «¿Toma alguna droga intravenosa?» «¿Come mariscos crudos?, ¿ostras?» «¿Ha viajado al extranjero en el último año?» En caso afirmativo: «¿A dónde?, ¿sabe si pudo haber consumido agua no potable?» «¿Alguna vez ha tenido ictericia antes?» «¿Ha observado cambios en el color de su orina desde que notó que tenía ictericia?» «¿De qué color son sus heces?» «¿Tiene algún amigo o familiar que también tenga ictericia?» «¿Qué tipo de trabajo tiene usted?, ¿qué otros tipos de trabajo ha realizado? «¿Cuáles son sus pasatiempos?» Auscultación La auscultación de los ruidos intestinales aporta información sobre el movimiento del aire y el líquido en el tubo digestivo. Siempre hay que realizar la auscultación antes que la percusión o la palpación, en orden inverso al habitual. Se piensa que la percusión o la palpación pueden modificar la motilidad intestinal; por tanto, se debe realizar la auscultación en primer lugar para que la evaluación de los ruidos intestinales existentes sea más precisa.  Evaluación de los ruidos peristálticos El paciente se coloca en decúbito supino, se coloca el diafragma del fonendoscopio sobre la parte media del abdomen y se escuchan los ruidos peristálticos, Si se palpa antes de auscultar, puede estimularse el intestino y podría perderse el signo, Puede haber andanadas de ruidos graves retumbantes, denominados borborigmos, los cuales acompañan al hiperperistaltismo.  Descartar una obstrucción visceral El chapoteo de sucusión puede detectarse en un abdomen distendido a consecuencia de los gases y los líquidos presentes en el segmento intestinal obstruido. Se aplica el fonendoscopio sobre el abdomen del paciente y se agita el abdomen de un lado a otro. La aparición de un ruido de chapoteo suele indicar distensión del estómago o del colon.  Descartar soplos abdominales La auscultación también es útil para descubrir soplos. Se debe valorar la presencia de éstos en cada cuadrante. Los soplos pueden deberse a estenosis de la arteria renal o de la aorta abdominal.  Descartar roces peritoneales es un ruido áspero y chirriante sugestivo de inflamación peritoneal, cuando rozan entre sí las dos capas del peritoneo (parietal y visceral). Durante los movimientos respiratorios se puede escuchar un roce en el hipocondrio derecho o en el izquierdo en presencia de inflamación hepática Percusión Se utiliza la percusión para demostrar la distensión por aire y líquidos, o por masas sólidas. En la exploración normal, por lo general únicamente se puede determinar el tamaño y la ubicación del hígado y el bazo. Hay quienes prefieren efectuar la palpación antes de la percusión, sobre todo si el paciente se queja de dolor abdominal  Percusión del abdomen PX decúbito supino. Se valoran mediante percusión los cuatro cuadrantes del abdomen. El timpanismo es el sonido más frecuente que se obtiene con la percusión de la pared abdominal. Se debe a los gases que hay en el estómago, el intestino delgado y el colon.  Percusión del hígado Se percute el borde superior del hígado en la línea mesoclavicular derecha, comenzando en la porción media del tórax. A medida que se percute el tórax hacia abajo, la nota resonante de aquél se va apagando conforme se acerca al hígado. Al continuar la percusión, esta nota apagada se vuelve timpánica al percutir sobre el colon.  Descartar ascitis Si se sospecha que un paciente tiene ascitis, se puede llevar a cabo una prueba de percusión especial para la matidez cambiante. Con el paciente recostado sobre la espalda se deben determinar los bordes del timpanismo y de la matidez. La zona de timpanismo está presente por encima de la de la matidez y está causada por los gases intestinales que flotan sobre la parte superior de la ascitis. Palpación La palpación abdominal suele dividirse en los siguientes pasos: • Palpación superficial. • Palpación profunda. • Palpación del hígado. • Palpación del bazo. • Palpación del riñón.  Palpación superficial se utiliza para detectar zonas de hipersensibilidad dolorosa y zonas de espasmo muscular o rigidez. Se debe palpar sistemáticamente todo el abdomen, utilizando la parte plana de la mano derecha o los pulpejos de los dedos, cuando el paciente se ve aquejado de dolor abdominal se debe realizar la palpación de forma suave.  Palpación profunda Se utiliza la palpación profunda para determinar el tamaño del órgano, como la existencia de masas abdominales anómalas, se coloca la porción plana de la mano derecha sobre el abdomen y la mano izquierda sobre la mano derecha. Las puntas de los dedos de la mano izquierda ejercen la presión, mientras con la mano derecha se aprecia cualquier estimulación táctil. El dolor de rebote es un signo de irritación peritoneal y se puede reproducir mediante la palpación profunda y lenta de una zona abdominal alejada de la zona sospechosa de inflamación local.  Palpación del hígado se coloca la mano izquierda en la porción posterior, entre la duodécima costilla derecha del paciente y la cresta ilíaca, lateral a los músculos paravertebrales. Se coloca la mano derecha en el hipocondrio derecho del paciente, paralela y lateral a los músculos rectos del abdomen y por debajo de la zona de matidez hepática. Un hígado palpable no necesariamente está aumentado de tamaño o enfermo; sin embargo, el hecho de que sea palpable aumenta la posibilidad de que exista una hepatomegalia.  Palpación del bazo es más difícil que la del hígado. El paciente se tumba sobre la espalda y el examinador se sitúa a su derecha. La mano izquierda del facultativo se debe colocar sobre el tórax del paciente y se ha de elevar su parrilla costal del lado izquierdo. Se coloca la mano derecha plana por debajo del borde costal izquierdo y se ejerce presión hacia adentro y hacia arriba, El bazo no es palpable en condiciones normales, pero se deben utilizar técnicas para tratar de palparlo. El crecimiento del bazo puede deberse a hiperplasia, congestión, infección o infiltración por un tumor o por elementos mieloides.  Palpación del riñón No es posible palpar los riñones en el adulto, ya que son órganos retroperitoneales y resulta sumamente difícil explorarlos en el adulto por la presencia de tejido adiposo y músculo, Una palpación muy profunda puede revelar el polo inferior del riñón derecho cuando éste desciende durante la inspiración. Se puede sentir el polo inferior como una masa lisa y redonda. Tacto rectal La exploración abdominal sistemática concluye con el tacto rectal (TR). Dado que la porción anterior del recto tiene una superficie peritoneal, el TR puede revelar hipersensibilidad dolorosa si hay inflamación peritoneal. El paciente debe vaciar la vejiga y el recto antes de practicar este examen.  Palpación de las paredes rectales Se palpan las paredes lateral, posterior y anterior del recto. Para palpar las paredes laterales se hace girar el dedo a los lados del recto del paciente.  Palpación de la próstata es una glándula que se encuentra anterior a la pared del recto. Se deben valorar su tamaño, superficie, consistencia, sensibilidad y forma. La próstata es una estructura bilobulada que tiene forma de corazón y un diámetro aproximado de 4 cm. En condiciones normales es lisa y firme, y tiene la consistencia de una pelota de caucho dura.  Prueba de sangre oculta en las heces El facultativo debe examinar el dedo con el que ha llevado a cabo la exploración. Hay que tomar nota del color de la materia fecal. Ésta debe colocarse en una tarjeta para prueba de sangre oculta en heces (PSOH) y analizarse con Hemoccult. PALPACIÓN DE HÍGADO P.chauffard o peloteo: Consiste en el manejo de ambas manos, la izquierda por detrás sobre la región lumbar derecha y la mano derecha por delante obteniéndose una impresión de peloteo del hígado a través del riñón sin duda, permite obtener también una impresión del borde y de la superficie así como de la consistencia del órgano Palpación de glenard : Consiste en colocar la mano izquierda abrazando la región lumbar con los cuatro dedos por detrás y el pulgar delante , el cual va debajo del reborde costal .la mano derecha cubre la pared anterior , permite la exploración del borde inferior P.mathiu o gancho: Se procede como si el medico palpara su propio hígado, las dos manos entran en contacto por los dedos índices se coloca la derecha del ombligo en la pared abdominal y rastrea de abajo arriba hasta alcanzar el borde inferior del hígado como si se tratase de pasar por debajo del mismo, se realiza la modalidad respiratoria dejando las manos fijas a nivel del hígado y se espera que este órgano entre en contacto con los dedos durante la inspiración Palpación de gilbert : Se utiliza para explorar el borde inferior del hígado, consiste la captación de dicho borde rastreando el hemiabdomen derecho con ambas manos de abajo arriba y viceversa, lamo derecha se coloca en el ángulo recto con la izquierda tocándose ambas por sus extremos libres (dedos) Puntos dolorosos  Puntos dolorosos: se exploran comprimiendo digitalmente “puntos gatillo” que corresponde a afecciones de órganos determinados. La percusión con el puño permite explorar el dolor de origen renal  P.Epigastricos: situado en el punto medio de la línea que va desde el apéndice xifoides al ombligo  P.Cistico: situado en el punto medio de la línea que va del apéndice xifoides al reborde costal derecho, en su cruce con la linea media axilar (colecistitis)  P.Morris: ubicado entre el 1/3 interno y 1/3 medio línea desde el ombligo hasta la espina iliaca antero superior  P.Macburney: ubicado en la unión del tercio externo con los 2/3 internos de la línea que va del ombligo hasta la espina iliaca antero superior (apendicitis), e izquierdo (diverticulitis)  P.DESJARDINS: se traza una línea que va del ombligo a la axila al vértice de la línea derecha y se marca sobre ella un punto a 5 -7cm del omblico (p.pancreatico)  P..Uretrales sup: bilateral al ombligo por fuera de los músculos rectos mayores del abdomen (uréteres de la pelvis renal  p.Uretrales inf: se encuentran por tacto rectal o vaginal, correspondiente a la entrada de los uréteres en el trígono vesical  «¿Se le escapa orina cuando levanta objetos pesados? ¿Cuando se ríe? ¿Cuando tose? ¿Cuando se inclina hacia delante?»  «¿Tiene que apretarse el abdomen para orinar?» La poliuria es la producción de cantidades mayores de orina, con frecuencia más de 2 a 3 l/día. La diuresis diaria normal varía desde 1 hasta 2 litros. Las enfermedades más importantes que se deben diferenciar son diabetes mellitus, diabetes insípida y diabetes insípida psicológica. Haga las siguientes preguntas:  «¿Desde cuándo elimina grandes cantidades de orina?»  «¿El inicio fue súbito?»  «¿Con qué frecuencia tiene que orinar por la noche?»  «¿Hay alguna variabilidad del flujo de orina de un día a otro?»  «¿Tiene una sed excesiva?»  «¿Prefiere agua u otros líquidos?»  «¿Qué ocurre si no bebe? ¿Sigue teniendo que orinar?»  «¿Qué tal es su apetito?»  «¿Tiene algún problema visual? ¿Cefalea?»  «¿Tiene algún problema emocional?» ORINA ROJA Es indicativa de hematuria, o presencia de sangre en la orina. Sin embargo, hay muchas causas de orina roja, y no se debe asumir automáticamente que orina roja indique hemorragia. Los colorantes vegetales, como la fenazopiridina, y una ingesta excesiva de remolachas pueden producir orina roja. Cuando se determina que la orina es roja como consecuencia de la presencia de sangre, se denomina hematuria macroscópica. La hematuria puede ser el primer síntoma de una enfermedad grave del aparato urinario. Haga las siguientes preguntas a cualquier paciente con orina roja:  «¿Desde cuándo ha observado la orina roja?»  «¿Ha tenido previamente orina roja?»  «¿Ha observado que la orina es roja al inicio y después se hace transparente? ¿Al principio es transparente y después se vuelve roja? ¿Es roja a lo largo de toda la micción?»  «¿Ha observado coágulos de sangre en la orina?»  «¿Ha realizado recientemente alguna actividad física muy intensa, como una caminata prolongada, carreras o marchas?»  «¿Ha tenido una infección de vías respiratorias altas o una faringitis hace varias semanas?»  «¿La orina roja se asocia a dolor en el flanco? ¿Dolor abdominal? ¿Sensación urente al orinar? ¿Fiebre? ¿Pérdida de peso?»  «¿Tiene algún problema hemorrágico?»  «¿Está tomando algún fármaco?»  «¿Come remolacha con frecuencia?» La presencia de sangre sólo al comienzo, o hematuria inicial, habitualmente se origina en la uretra. La presencia de sangre sólo al final de la micción, o hematuria terminal, indica un trastorno del cuello de la vejiga o de la uretra posterior. La sangre distribuida de forma homogénea en toda la micción se conoce como hematuria total e implica una enfermedad por encima de la glándula prostática o una hemorragia masiva a cualquier nivel. La presencia de sangre en la ropa interior sin sangre en la orina indica un proceso patológico del orificio uretral externo. En el carcinoma de células renales hay pérdida de peso y hematuria. La presencia de orina roja 10-14 días después de una infección de vías respiratorias altas puede indicar glomerulonefritis aguda. SECRECIÓN DEL PENE Es un flujo continuo o intermitente de líquido desde la uretra. Se debe preguntar al paciente:  Alguna vez ha tenido dicha secreción y, en caso afirmativo, si era hemorrágica o purulenta. La secreción hemorrágica por el pene se asocia a ulceraciones, neoplasias o uretritis. La secreción purulenta es espesa y de color amarillento-verde, y se puede asociar a uretritis gonocócica o prostatitis crónica.  Se debe determinar cuándo se detectó por primera vez la secreción.  Es esencial preguntar de forma directa y con tacto por cualquier antecedente de enfermedades de transmisión sexual o cualquier exposición a las mismas.  Determinar la orientación sexual del paciente y el tipo de exposición sexual (oral, vaginal o anal  Preguntar si el paciente tiene más de una pareja sexual, y si la pareja o parejas tienen alguna enfermedad conocida. LESIONES PENIANAS Un antecedente de lesiones en el pene debe alertar al explorador sobre la posibilidad de una enfermedad venérea. Es importante obtener una anamnesis detallada, centrándose en las exposiciones sexuales recientes, viajes recientes, hábitos higiénicos, carácter pruriginoso o doloroso de la lesión, y la posibilidad de otras lesiones cutáneas previas. Se debe preguntar al paciente si ha tenido gonorrea, sífilis, herpes, tricomoniasis, verrugas genitales u otras enfermedades de transmisión sexual. EXANTEMAS GENITALES. Los exantemas genitales en el varón son muy frecuentes. Algunos exantemas pueden aparecer exclusivamente en los genitales; otros, que típicamente se encuentran en otras partes del cuerpo, tienen un aspecto atípico cuando aparecen en los genitales. La reacción inflamatoria más frecuente que afecta a los genitales masculinos es la psoriasis. El paciente tiene placas descamadas de color rojo brillante y bien definido. Con frecuencia está afectado todo el escroto, los pliegues inguinales y el pene. Las lesiones psoriásicas del pene suelen ser pápulas o placas elevadas descamadas, de color rojizo en el glande o el cuerpo, con la excepción de los varones circuncidados, en los que a menudo no hay descamación cuando las lesiones se localizan en el glande. Otra forma de exantema genital es la dermatitis de contacto. Se puede deber a jabones o desinfectantes. Los irritantes que se utilizan para las queratosis actínicas faciales se pueden transferir inadvertidamente a los genitales. El prurito es un síntoma importante. Las erupciones medicamentosas fijas son reacciones especiales que aparecen en la misma zona del cuerpo siempre que se administra el fármaco responsable. Se manifiestan con el inicio súbito de múltiples placas maculares, eccematosas, ampollosas y bien definidas. Cuando están afectados los genitales, estas erupciones típicamente aparecen en el extremo distal del pene y el glande, y pueden ser muy dolorosas. (antinflamatorios, barbitúricos, sulfamidas responsables) El liquen plano es un trastorno inflamatorio que se caracteriza por pápulas violáceas, claras y brillantes, que varían desde 2 hasta 8 mm de diámetro, de una coloración entre eritematosa y violeta. Con frecuencia está afectado el glande del pene. AUMENTO DEL TAMAÑO ESCROTAL. Haga estas preguntas:  «¿Cuándo observó por primera vez el aumento de tamaño?»  «¿El aumento de tamaño es doloroso?»  «¿Ha recibido alguna lesión en la ingle?»  «¿El aumento de tamaño se modifica?»  «¿Ha tenido alguna vez antes este aumento de tamaño?»  «¿Alguna vez ha tenido una hernia?»  «¿Alguna vez ha tenido problemas de fertilidad?» MASA O TUMEFACCIÓN INGUINAL. Si un paciente refiere una masa en la ingle, haga las siguientes preguntas:  «¿Cuándo observó por primera vez la masa?»  «¿La masa es dolorosa?»  «¿La masa cambia de tamaño con diferentes posiciones?»  «¿Ha tenido alguna enfermedad venérea?» La causa más frecuente de tumefacción en la ingle es una hernia. Las hernias disminuyen de tamaño después de que el paciente se haya tumbado. Las adenopatías por cualquier infección de los genitales externos pueden producir tumefacción inguinal. El carcinoma testicular produce aumento del tamaño de los ganglios inguinales únicamente si está afectada la piel escrotal. DISFUNCIÓN ERÉCTIL. Se define la disfunción eréctil (DE), o impotencia, como la imposibilidad persistente de conseguir o mantener una erección peniana suficiente para lograr relaciones sexuales satisfactorias. Paciente típico tiene al menos 50 años de edad Empiece haciendo algunas de las preguntas siguientes:  «Si tuviera que pasar el resto de su vida con la función sexual que tiene ahora, ¿cómo se sentiría?»  «¿Está satisfecho con su función sexual?» En caso negativo: «¿Cuáles son los motivos?»  «¿Cuál es su estado civil? ¿Es feliz?»  Su pareja está satisfecha con su función sexual?» En caso negativo: «¿Cuáles son los motivos?» «¿Cuándo fue la última vez que tuvo una erección satisfactoria?»  «En las últimas 4 semanas, ¿cómo puntuaría su confianza de poder conseguir y mantener una erección?»  «Cuando ha tenido erecciones con estimulación sexual, ¿con qué frecuencia sus erecciones eran suficientemente duras para la penetración (entrar en su pareja)?»  «Durante las relaciones sexuales, ¿con qué frecuencia podía mantener la erección después de haber penetrado a su pareja?»  «Durante las relaciones sexuales, ¿cuánta dificultad tuvo para mantener la erección para finalizar las relaciones sexuales?»  Una anamnesis cuidadosa es el componente más importante de la evaluación de la DE. Es importante plantear preguntas claves y directas:  «¿Cuánto disfruta/disfrutaba de las relaciones sexuales?» Debe ocupar una posición central en el glande. Para inspeccionarlo, el explorador coloca las manos a ambos lados del glande y abre el orificio externo. Se debe observar el orificio externo para detectar cualquier secreción, verrugas y estenosis. En ocasiones, el meato uretral se abre en la superficie ventral del pene; es lo que se denomina hipospadias. En lugar de abrirse en la punta del pene, la uretra hipospádica se abre en otro lugar a lo largo del surco uretral que discurre desde el extremo del pene a lo largo de la cara ventral del cuerpo del pene hasta su unión con el escroto en el periné. El hipospadias leve aparece con frecuencia como un defecto aislado del nacimiento sin anomalías detectables en el resto del sistema reproductor o endocrino. Una enfermedad menos frecuente es el epispadias, en el que el meato está localizado en la superficie dorsal del pene. Palpación del pene y la uretra Palpe el cuerpo desde el glande hasta la base del pene. Se debe detectar la presencia de cicatrices, úlceras, nódulos, induración y signos de inflamación. Para palpar los cuerpos cavernosos, mantenga el pene entre los dedos de ambas manos y utilice los dedos índices para detectar cualquier induración. La presencia de induración no dolorosa o de zonas fibróticas debajo de la piel del cuerpo del pene es indicativa de enfermedad de Peyronie. Los pacientes con esta enfermedad también pueden referir desviación del pene durante la erección. El pene erecto tiene una desviación en el eje longitudinal, lo que hace que las relaciones sexuales sean difíciles o imposibles. El paciente o su pareja también puede referir dolor durante las relaciones sexuales. La principal zona de afectación es la cara dorsal del pene, especialmente en el tercio medio o proximal. Se debe palpar la uretra desde el orificio externo a través del cuerpo esponjoso hasta la base. Para palpar la base de la uretra, el explorador eleva el pene con la mano izquierda mientras el dedo índice derecho invagina el escroto en la línea media y palpa la zona profunda hasta la base del cuerpo esponjoso. El pulpejo del dedo índice derecho del explorador debe palpar todo el cuerpo esponjoso desde el meato hasta la base. Si se ha retraído el prepucio, se debe devolver a su posición. La parafimosis es una situación en la que se puede retraer el prepucio, pero no se puede devolver a su posición y queda atrapado detrás de la corona. Inspección del escroto Con el paciente en bipedestación. Observe el contorno y el contenido. Debe haber dos testículos. Normalmente, el testículo izquierdo está más bajo que el derecho. Se debe reseñar la presencia de cualquier repleción que no se vio mientras el paciente estaba en decúbito supino. Palpación de los testículos  Cada testículo se palpa por separado.  Utilice ambas manos para asir suavemente el testículo.  Mientras la mano izquierda sujeta los polos superior e inferior del testículo, la mano derecha palpa las superficies anterior y posterior. Observe el tamaño, la forma y la consistencia de cada testículo. No debe haber sensibilidad ni nodularidad. Los testículos normales tienen una consistencia firme y elástica. Se deben comparar el tamaño y la consistencia de un testículo con las del otro. ¿Un testículo parece más pesado que el otro? Si hay una masa, ¿el dedo explorador permite palpar por encima de la masa en el interior del escroto? Como las hernias inguinales se originan en la cavidad abdominal, el dedo explorador no puede llegar por encima de una masa de este tipo. Por el contrario, el dedo explorador con frecuencia puede pasar por encima de una masa que se origina en el interior del escroto. Palpación del epidídimo y el conducto deferente  Localice y palpe el epidídimo en la cara posterior del testículo.  Se debe palpar cuidadosamente la cabeza y la cola para detectar sensibilidad, nodularidad y masas.  El cordón espermático se palpa desde el epidídimo en dirección ascendente hasta el anillo abdominal externo. Se pide al paciente que eleve suavemente el pene. Si se eleva demasiado, la piel escrotalse reduce y la exploración es más difícil. Sujete el escroto en la línea media colocando los dos pulgares delante del escroto y los dedos índices en el lado perineal del escroto. Utilizando ambas manos, palpe simultáneamente los dos cordones espermáticos entre los dedos pulgares e índices a medida que desplaza lateralmente los dedos índices sobre la superficie escrotal. Las estructuras más sobresalientes del cordón espermático son los conductos deferentes. Los conductos son cordones firmes de aproximadamente 2 a 4 mm de diámetro y tienen la consistencia de espaguetis cocinados parcialmente. Se deben comparar los tamaños, y se debe observarla presencia de sensibilidad y de aspecto arrosariado. La ausencia de conducto deferente en un lado con frecuencia se asocia a ausencia de riñón en el mismo lado. Un aumento frecuente del tamaño del cordón espermático debido a dilatación del plexo pampiniforme es un varicocele. Estas varicosidades habitualmente están en el lado izquierdo, y la impresión a la palpación se ha comparado con la sensación de una bolsa llena de gusanos. Como el varicocele depende de la fuerza de la gravedad, habitualmente sólo se ve con el paciente en bipedestación o mientras hace un esfuerzo. Se pide al paciente que gire la cabeza y que tosa mientras se sujetan los cordones espermáticos entre los dedos, como ya se ha indicado. Una pulsación súbita, especialmente en el lado izquierdo, confirma el diagnóstico de varicocele. Aunque el diagnóstico habitualmente se hace mediante palpación, los varicoceles grandes se pueden descubrir con la simple inspección. EXPLORACIÓN PARA DETECTAR HERNIAS Inspección de las áreas inguinal y femoral Hernia es cualquier protrusión de una víscera, o una parte de la misma a través de una abertura normal o anormal, el 90% de todas las hernias están localizadas en el área inguinal. La dismenorrea primaria es con mucho la más frecuente. Comienza poco después de la menarquia, se asocia a contracciones uterinas y se produce con todos los períodos. La gestación con frecuencia alivia este trastorno de forma permanente. La dismenorrea secundaria está producida por trastornos adquiridos de la cavidad uterina (p. ej., presencia de dispositivos intrauterinos, pólipos o fibromas), obstrucción al flujo (p. ej., estenosis cervical) o trastornos del peritoneo pélvico (p. ej., endometriosis 4 o enfermedad inflamatoria pélvica). Habitualmente se produce tras varios años de períodos indoloros. Independientemente de su causa. La dismenorrea se describe como un dolor cólico intermitente que acompaña al flujo menstrual. El dolor se nota en el abdomen inferior y en la espalda, y a veces se irradia hacia las piernas. Cuando es intenso puede acompañarse de desvanecimiento, náuseas o vómitos. MASAS O LESIONES. Las masas o lesiones de los genitales externos son frecuentes. Se pueden relacionar con enfermedades venéreas, tumores o infecciones. Haga estas preguntas a cualquier mujer que tenga alguna lesión en los genitales:  «¿Cuándo observó por primera vez la masa (lesión)?»  «¿Es dolorosa?»  «¿Ha cambiado desde que la detectó por primera vez?»  «¿La había tenido antes?»  «¿Ha estado expuesta a alguien con enfermedades venéreas? SECRECIÓN VAGINAL. También conocida como leucorrea, es frecuente. ¿Se asocia a mal olor? Aunque es normal que exista una secreción blanquecina, su carácter fétido indicará la existencia de un problema patológico. El olor patológico más frecuente, asociado a vaginosis bacteriana, es el olor a pescado podrido relacionado con la volatilización de aminas producidas por el metabolismo anaeróbico de una variedad de bacterias. ¿Se acompaña de prurito? Las mujeres con moniliasis (candidiasis) refieren prurito intenso y una secreción blanca y seca de aspecto parecido al requesón. ¿Ha tomado recientemente algún fármaco, como antibióticos? Los antibióticos modifican la flora vaginal normal, y se puede producir sobre crecimiento de Candida. PRURITO VAGINAL. Se asocia a infecciones candidiásicas, glucosuria, leucoplaquia vulvar y cualquier enfermedad que predisponga a una mujer a irritación vulvar. El prurito también puede ser un síntoma de una enfermedad psicosomática. DOLOR ABDOMINAL.  «¿Cuándo ha tenido el último período?»  «¿Ha tenido alguna vez algún tipo de enfermedad venérea?»  «¿El dolor se relaciona con el ciclo menstrual?» En caso afirmativo:  «¿En qué momento del ciclo se produce?»  «¿Tiene sensación urente al orinar? El dolor abdominal puede ser agudo o crónico. ¿Está embarazada? El dolor abdominal agudo puede ser una complicación de la gestación. El aborto espontáneo, la perforación uterina y la gestación tubárica ectópica son situaciones potencialmente mortales. La inflamación gonocócica aguda de las trompas de Falopio y de los ovarios, la salpingooforitis, puede producir dolor abdominal bajo intenso. El dolor abdominal bajo agudo que está localizado en un lado y que se produce en el momento de la ovulación se denomina dolor intermenstrual. Este dolor se relaciona con una pequeña hemorragia intraperitoneal en el momento de la liberación del ovocito. El dolor abdominal crónico se puede deber a la presencia de tejido endometrial ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica crónica de las trompas de Falopio y de los ovarios, y relajación de los músculos de la pelvis con protrusión de la vejiga, el recto o el útero. DISPAREUNIA. Es el dolor durante las relaciones sexuales o después de las mismas. Puede ser fisiológica o psicógena. Las infecciones de la vulva, el introito, la vagina, el cuello del útero, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios se pueden asociar a dispareunia. Se han descrito tumores del tabique rectovaginal, el útero y los ovarios en pacientes que tienen relaciones sexuales dolorosas. En ansiedad tan intensa puede producir vaginismo, situación de dolor pélvico intenso y espasmo incluso cuando se tocan los labios. En otras mujeres puede aparecer dispareunia durante épocas de estrés o de conflictos emocionales excesivos. El explorador puede obtener información útil preguntando: «¿Qué más está pasando en su vida actualmente?». La sequedad de la vagina y de los labios puede producir irritación, que puede producir dispareunia. La lubricación de la vagina, en especial durante las relaciones sexuales, puede ser de suma utilidad. CAMBIOS DE LA DISTRIBUCIÓN DEL VELLO. El hirsutismo es un crecimiento excesivo de vello en el labio superior, la cara, los lóbulos de la oreja, el triángulo púbico superior, el tronco o las extremidades. La virilización es un hirsutismo extremo asociado a recesión del cabello temporal, profundización de la voz y aumento del tamaño del clítoris. El aumento de la producción de andrógenos por las glándulas suprarrenales o por los ovarios puede ser responsable de estos fenómenos. CAMBIOS DEL PATRÓN MICCIONAL. La incontinencia de estrés es la incontinencia urinaria que se produce con el esfuerzo o con la tos. Es más frecuente en mujeres que en varones. La vejiga y la uretra femenina se mantienen en su posición gracias a diversos soportes musculares y fasciales. Se ha propuesto que los estrógenos pueden ser responsables, al menos en parte, del debilitamiento del soporte de la pelvis. Con el envejecimiento disminuyen el soporte del cuello de la vejiga, la longitud de la uretra y la competencia del suelo de la pelvis. Los partos vaginales repetidos, el ejercicio intenso y la tos crónica aumentan la probabilidad de incontinencia de estrés. Formule las preguntas siguientes a la paciente afectada:  «¿Pierde orina cuando hace esfuerzos? ¿Cuando tose? ¿Cuando levanta pesos? ¿Cuando se ríe?»  «¿Pierde orina constantemente?»  «¿Pierde cantidades pequeñas de orina?»  «¿Tiene sensación de tener llena la vejiga?»  «¿Tiene que apretarse el abdomen para orinar?»  «¿Tiene sensación de debilidad en las extremidades?»  «¿Alguna vez ha tenido pérdida de visión?» «¿Tiene usted diabetes?» INFERTILIDAD. Se puede deber a la ausencia de ovulación, llamada anovulación, o por una función inadecuada del cuerpo lúteo. Estas dos situaciones pueden producirse en mujeres con hemorragia menstrual cíclica. Por tanto, tener el período no indica fertilidad. A una mujer que refiera el síntoma de infertilidad se le deben plantear estas preguntas:  «¿Tiene usted períodos menstruales regulares?»  «¿Lleva una gráfica de su temperatura corporal basal?»  «¿Alguna vez ha tenido una enfermedad venérea?»  «¿Se le han hecho pruebas para detectar enfermedades tiroideas?»  «¿Ha tomado algún fármaco para favorecer la fertilidad?» El registro de la temperatura corporal basal es un método fiable para detectar la ovulación. EXPLORACIÓN FÍSICA El equipo necesario para la exploración de los genitales femeninos y del recto consta de:  Un espéculo vaginal  Lubricante  Guantes  Medio líquido para citología (que ha sustituido al frotis de Papanicolaou)  Espátulas y cepillos para raspado cervical  Hisopos con punta de algodón  Portaobjetos de vidrio  Medios de cultivo (cuando proceda)  Pañuelos de papel y una fuente de luz.  También puede ser de ayuda un espejo para que la mujer participe en la exploración  Si el explorador es un varón, debe explorar los genitales de la paciente en presencia de una auxiliar femenina  se prefieren diversas posiciones de la paciente para facilitar la exploración pélvica, como el decúbito supino en una camilla de exploración, en decúbito lateral izquierdo, en decúbito supino en una camilla con las piernas en abducción y sentada erguida en una silla con las piernas en abducción. Preparación para la exploración  Se debe indicar a la paciente que vacíe la vejiga y el intestino antes de la exploración.  Se ayuda a la paciente a subir a la camilla de exploración con las nalgas colocadas cerca del borde.  Se extienden los reposa talones de la camilla y se le indica que coloque los talones en los mismos. Inspección del área de las glándulas de Bartolino Diga a la paciente que va a palpar las glándulas de los labios. Con un guante humedecido palpe el área de la glándula derecha (en la posición de las 7 a las 8 en punto) sujetando la porción posterior del labio derecho entre su dedo índice derecho en la vagina y el pulgar derecho en el exterior. ¿Hay sensibilidad, tumefacción o presencia de pus? Normalmente las glándulas de Bartolino no se pueden ver ni palpar. Utilice la mano izquierda para explorar la zona de la glándula izquierda (en la posición de las 4 a las 5 en punto). Inspección del periné Se debe inspeccionar el periné y el ano para detectar masas, cicatrices, fisuras y fístulas. ¿Está enrojecida la piel perineal? Se debe inspeccionar el ano para detectar hemorroides, condilomas, irritación y fisuras. Exploración para detectar la relajación pélvica Mientras separa suavemente los labios y aprieta el periné, pida a la paciente que haga fuerza o que tosa. Si hay relajación vaginal, se puede ver protrusión de las paredes anterior o posterior. La protrusión de la pared anterior se asocia a un cistocele; la protrusión de la pared posterior es indicativa de un rectocele. Si hay incontinencia de estrés, la tos o el esfuerzo pueden llevar a la emisión de un chorro de orina por el meato uretral. EXPLORACIÓN CON ESPÉCULO Preparación La exploración con espéculo supone la inspección de la vagina y el cuello uterino. Hay varios tipos de espéculos: El espéculo Cusco, o bivalvo, metálico es el más popular. Este espéculo está formado por dos hojas o valvas que se introducen cerradas en la vagina y que se abren apretando el mecanismo del mango. Las palas mantienen separadas las paredes vaginales, y se consigue una visualización adecuada de la vagina y del cuello uterino. Hay básicamente dos tipos de espéculos bivalvos: de Graves y de Pedersen. El espéculo de Graves es el más habitual y se utiliza en la mayoría de las mujeres adultas. Las valvas son más anchas y están curvadas en los lados. El espéculo de Pedersen tiene valvas más estrechas y planas, y se utiliza en mujeres con introito pequeño. El espéculo bivalvo desechable de plástico se está haciendo cada vez más frecuente.  Una desventaja de su uso es el intenso chasquido que hace cuando se suelta la valva inferior durante su extracción de la vagina. Si se utiliza un espéculo de plástico, se debe informar a la paciente de que se producirá este ruido.  Compruebe las valvas para asegurarse de que no tengan bordes cortantes.  Antes de utilizar el espéculo en una paciente, practique su apertura y cierre. Si a la paciente nunca se le ha realizado una exploración con un espéculo, muéstrele cómo es.  Debe calentarlo con agua templada y después tocarlo con el dorso de la mano para asegurarse de que la temperatura es la idónea.  Puede usarse una pequeña cantidad de gel lubricante.  Diga a la paciente que ahora va a realizar la parte del espéculo de la exploración interna. Técnica Mientras los dedos índices y medio izquierdos del explorador separan los labios y deprimen firmemente el periné, se introduce lentamente el espéculo cerrado, sujetado con la mano derecha del explorador, en el introito con un ángulo oblicuo de 45° respecto a la vertical sobre los dedos izquierdos del explorador.  No introduzca verticalmente el espéculo, porque se puede producir una lesión de la uretra o del meato. Inspección del cuello uterino  El espéculo se introduce en toda su longitud.  Una vez insertado por completo, se rota hasta la posición horizontal, con el mango ahora señalando hacia abajo, y se abre lentamente.  Con las valvas abiertas se pueden ver las paredes vaginales y el cuello uterino. El cuello uterino debe estar entre las valvas del espéculo.  Para mantener el espéculo abierto se puede apretar el tornillo de presión. Si no se ve inmediatamente el cuello uterino, gire suavemente las valvas en diversas direcciones para exponer el cuello uterino. La principal causa de ausencia de visualización del cuello uterino es no haber introducido el espéculo lo suficiente antes de abrirlo.  Si una secreción oscurece cualquier parte de las paredes vaginales o del cuello uterino, se debe eliminar con un hisopo con punta de algodón y se debe extender sobre un portaobjetos de vidrio. También puede obtenerse una muestra para cultivo.  Inspeccione el cuello uterino para determinar su color, la presencia de secreción, eritema, erosión, ulceración, leucoplaquia, cicatrices y masas. ¿Qué forma tiene el orificio cervical externo? Una coloración azulada del cuello uterino puede ser indicativa de gestación o de un tumor grande. Observe que el orificio cervical externo es redondo, lo cual es característico del cuello uterino de una mujer que nunca ha tenido un parto vaginal. Palpación del cuello y el cuerpo uterinos  Se palpa el cuello uterino. ¿Cuál es su consistencia (blanda, firme, nodular, friable)?  Diga a la paciente que ahora va a notar cómo usted mueve el cuello uterino y el útero, aunque esto no debe ser doloroso.  El cuello uterino habitualmente se puede mover de 2 a 4 cm en cualquier dirección.  El cuello uterino se empuja hacia atrás y hacia arriba, hacia la mano abdominal, a la vez que ésta aprieta hacia abajo.  Se debe observar cualquier restricción del movimiento y la aparición de dolor.  Empujar el cuello uterino hacia arriba y hacia atrás tiende a inclinar un útero en anteversión y anteflexión hacia una posición en la que se palpe con más facilidad.  Después se debe palpar el útero entre las dos manos.  Describa su posición, tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad.  Determine si el útero está en anteversión o en retroversión. ¿Está aumentado de tamaño, firme o móvil? ¿Se nota alguna irregularidad? ¿Hay alguna sensibilidad cuando se mueve el útero? La palpación mediante la técnica bimanual es más fácil si el útero está en anteversión y anteflexión, que es la posición uterina más frecuente.  El útero en retroversión se dirige hacia la columna y por tanto se percibe más con la mano vaginal que con la abdominal en la palpación bimanual. Palpación de los anejos  Después de haber evaluado el útero, se palpan los anejos derecho e izquierdo. Si la paciente ha referido dolor en un lado, comience la exploración en el lado contrario.  La mano derecha se debe mover hacia el fondo de saco lateral izquierdo mientras la mano izquierda (abdominal) se mueve hacia el cuadrante inferior izquierdo de la paciente.  Los dedos vaginales elevan los anejos hacia la mano abdominal, que intenta palpar las estructuras anexiales.  Se deben explorar los anejos en busca de masas. Describa el tamaño, la forma, la consistencia y la movilidad, además de cualquier sensibilidad, de las estructuras de los aneos.  El ovario normal es sensible a la presión cuando se aprieta.  Después de explorar el lado izquierdo, se palpan los anejos derechos moviendo la mano derecha (vaginal) hacia el fondo de saco lateral y la mano izquierda (abdominal) hacia el cuadrante inferior derecho de la paciente.  En muchas mujeres, especialmente en las de más peso, no se pueden palpar las estructuras anexiales.  En mujeres delgadas con frecuencia se pueden palpar los ovarios.  La sensibilidad y el aumento del tamaño de los anejos son signos relativamente específicos de un estado patológico.  Después de finalizar la exploración de los anejos, los dedos vaginales exploradores pasan al fondo de saco posterior para palpar los ligamentos uterosacros y el fondo de saco de Douglas.  La presencia de sensibilidad notoria y nodularidad es indicativa de endometriosis.  Si la paciente ha tenido hijos, el explorador no debe tener dificultad para utilizar los dedos índice y medio derechos en la vagina para la palpación bimanual.  Si el introito es pequeño, el explorador debe introducir el dedo medio derecho primero y apretar suavemente hacia abajo, hacia el ano.  Al distender el introito se puede introducir el dedo índice derecho con poca molestia.  Si la paciente está tensa, el explorador debe pedirle que contraiga y relaje los músculos vaginales alrededor de un dedo unas pocas veces antes de introducir el segundo dedo.  Si la paciente aún es virgen, sólo se debe usar el dedo medio derecho. PALPACIÓN RECTOVAGINAL Palpación del tabique rectovaginal  Diga a la paciente que ahora va a explorar la vagina y el recto.  La exploración rectovaginal permite evaluar la porción posterior de la pelvis y el fondo de saco mejor que la exploración bimanual sola.  Con frecuencia se puede llegar de 1 a 2 cm más arriba en la pelvis con la exploración rectovaginal.  Saque los dedos de la vagina y cámbiese de guante. Explique a la paciente que la exploración le hará tener la sensación de que va a tener una deposición, pero que no la va a tener.  Lubrique los dedos índices y medio enguantados.  Inspeccione el ano para detectar hemorroides, fisuras, pólipos, prolapso u otras excrecencias.  Inserte el dedo índice de nuevo en la vagina mientras el dedo medio se introduce en el ano.  El dedo índice derecho explorador se coloca lo más arriba posible en la superficie posterior de la vagina.  Se palpa el tabique rectovaginal. ¿Está engrosado o es sensible? ¿Hay nódulos o masas? El dedo índice medio derecho debe palpar en busca de sensibilidad, masas o irregularidades en el recto.  Diga a la paciente que ya ha finalizado la exploración interna y que está a punto de extraer los dedos. Cuando extraiga los dedos inspecciónelos para detectar secreción o sangre. Ofrezca a la paciente pañuelos de papel para secarse cualquier exceso de lubricante. A. Reproductor femenino  La prueba de Papanicoláu  detectar el cáncer de cuello uterino  Se recomienda que sea cada 3 años Legrado endocervical Se inserta un instrumento pequeño y afilado con forma de pala (cureta o legra) en el conducto a través del cuello del útero (canal cervical) con el fin de obtener una muestra de tejido SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO Interrogatorio Los síntomas más frecuentes de las enfermedades musculo esqueléticas son los siguientes:  Dolor.  Debilidad.  Deformidad.  Limitación del movimiento.  Rigidez.  Chasquido articular. Dolor  «¿Cuándo se dio cuenta por primera vez del dolor?»  «¿Dónde nota el dolor? Señale la zona más dolorosa con un dedo.»  «¿El dolor se produjo de repente?»  «¿El dolor aparece a diario?»  «¿Durante qué parte de las 24 horas del día es peor el dolor: por la mañana? ¿A primera hora de la tarde? ¿A última hora de la tarde?»  «¿Una enfermedad reciente precedió al dolor?»  «¿Qué hace que empeore el dolor?»  «¿Qué hace usted para aliviar el dolor?»  «¿El dolor se alivia con reposo?»  «¿Qué tipos de fármacos ha tomado para aliviar el dolor?»  «¿Ha observado si el dolor cambia según el clima?»  «¿Tiene dificultad para ponerse los zapatos o el abrigo?»  «¿Alguna vez el dolor le despierta por la noche?»  «¿El dolor se extiende a otra parte del cuerpo?»  «¿Ha observado si el dolor se mueve de una articulación a otra?»  «¿Ha habido alguna lesión, sobreuso o distensión?»  «¿Ha observado alguna tumefacción?»  «¿Están afectados otros huesos, músculos o articulaciones?»  «¿Ha tenido recientemente una faringitis?» Debilidad  «¿Tiene dificultad para peinarse?»  «¿Tiene dificultad para levantar objetos?»  «¿Ha detectado algún problema para sujetar un bolígrafo o un lapicero?»  «¿Tiene dificultad para girar los pomos de las puertas?»  «¿Tiene problemas para ponerse de pie después de estar sentado en una silla?»  «¿Ha observado que a medida que avanza el día haya un cambio de la debilidad?» En caso afirmativo: «¿La debilidad empeora o mejora?»  «¿Ha observado alguna disminución del tamaño de sus músculos?»  «¿Los músculos débiles están rígidos?» «¿Tiene problemas de visión borrosa? ¿Problemas para tragar? ¿Para masticar?» Deformidad  La deformidad puede ser consecuencia de una malformación congénita o puede ser un trastorno adquirido. En cualquier paciente con una deformidad es importante determinar lo siguiente:  «¿Cuándo observó por primera vez la deformidad?»  «¿La deformidad se produjo de repente?»  «¿La deformidad se produjo como consecuencia de un traumatismo?»  «¿Ha habido algún cambio de la deformidad a lo largo del tiempo?» Limitación del movimiento La limitación del movimiento se puede deber a cambios del cartílago articular, cicatrices de la cápsula articular o contracturas musculares. Determine los tipos de movimiento que el paciente ya no puede realizar fácilmente, como peinarse, ponerse los zapatos o abotonarse una camisa o una blusa. Rigidez La rigidez es un síntoma frecuente de las enfermedades musculoesqueléticas. Por ejemplo, un paciente con artrosis de la cadera puede tener dificultad para cruzar las piernas para atarse los cordones de los zapatos. Pregunte al paciente si la rigidez es peor a alguna hora particular del día. Los pacientes con artritis reumatoide tienden a tener rigidez después de períodos de reposo articular. Estos pacientes típicamente refieren rigidez matutina, que puede tardar varias horas en desaparecer. Chasquido articular El chasquido articularse asocia con frecuencia amovimientos específicos en presencia deluxación del húmero, desplazamiento del tendón bicipital respecto a su surco, artropatía degenerativa, lesión de los meniscos de la rodilla y problemas de la articulación temporomandibular. EXPLORACION FISICA DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO No es necesario ningún equipo especial para la exploración del sistema musculoesquelético. • Inspección.  Palpación.  Amplitud o arco del movimiento pasiva y activa.  Fuerza muscular.  Función integrada Principios generales • Durante la inspección se deben detectar asimetrías. Los nódulos, la atrofia, las masas o las deformidades pueden ser responsables de la ausencia de simetría. • ¿Hay signos de inflamación? La tumefacción, el calor, el enrojecimiento y la sensibilidad son signos sugestivos de inflamación. • Para determinar una diferencia de temperatura utilice el dorso de la mano para comparar un lado con el otro. • La palpación puede mostrar áreas de sensibilidad o de discontinuidad de hueso. • ¿Hay crepitación? La crepitación es una sensación de crujido palpable que con frecuencia se percibe cuando hay cartílagos articulares de superficies irregulares. • A continuación se realiza la evaluación de la amplitud del movimiento de articulaciones concretas. Tenga en cuenta que las articulaciones inflamadas o artrósicas pueden ser dolorosas. Muévalas lentamente. • La fuerza muscular y la función integrada habitualmente se evalúan en la exploración neurológica. EVALUACIÓN DE LA MARCHA • La primera parte de la exploración de cribado abarca la exploración de la marcha y la postura. • Para determinar cualquier excentricidad de la marcha pida al paciente que se desvista hasta quedar en ropa interior y que camine descalzo. • Indíquele que camine alejándose de usted, que vuelva hacia usted caminando de puntillas, que se aleje de usted caminando de talones y finalmente que vuelva hacia usted con marcha en tándem. • Observe la velocidad, el ritmo y el movimiento de los brazos al caminar. ¿El paciente tiene una marcha tambaleante? ¿Levanta mucho los pies y los deja caer hacia abajo con firmeza? ¿El paciente camina con una extremidad inferior extendida que se desvía lateralmente durante la marcha? ¿Los pasos son cortos y arrastrados? ALTERACIONES DE LA MARCHA HEMIPLEJIA: Tiende a arrastrar o dar un movimiento circular a una pierna débil y espástica. El antebrazo con frecuencia está flexionado en el codo a través del abdomen cuando el paciente camina. PARKINSON: Camina arrastrando los pies con pasos cortos y apresurados. La cabeza está inclinada hacia delante, con la espalda curvada. ATAXIA CEREBELOSA: Camina con una marcha de base amplia. Los pies están muy separados entre sí cuando camina tambaleándose de un lado a otro. UN PACIENTE CON PIE CAÍDO: tiene una marcha característica en la que camina dando golpes con el pie, debido a debilidad de los flexores dorsales del tobillo. ATAXIA SENSITIVA: tiene una marcha con pasos altos en la que golpea con firmeza el suelo con los pies, como si la persona estuviera insegura de su localización. La clavícula: Sus fracturas producen Una inflamación y una deformidad muy evidentes. El Acromion: Se hace más evidente en una luxación anterior del hombre y en una atrofia de aquel músculo por lesion del nervio axilar. Articulación Acromio-Clavicular: Un traumatismo directo sobre el hombro, puede lesion: provocar una solo ha habido rupture de la cular) o una luxación complete icular (si también se han roto los ¡co-claviculares) ligamentos ci Biceps Braquial: La rupture del tendon largo del biceps produce una deformidad muy característica llamada “signo de Hueter” o*deformidad de Popeye” porque el músculo aparece caído como una bola en la parte inferior del brazo Articulación Esternoclavicular: Una prominencia del extremo interno de la clavícula puede corresponder a una sublux: Xiberta G. Javier (2010) Manual de Exploración Física del Aparato Locomotor, Bayer HealthCare, Madrid Permite observer la situación de la escápula, pero muy especialmente de los músculos que, insertándose en ella, contribuyen a la movilización del hombre y del brazo. Visión Posletiot Las atrofías de los músculos situados por encima de la espina de la escápula (supraespinoso) o por debajo de ella (infraespinoso y Redondo menor) son muy llamativas a la inspección y nos han de hacer pensar en una afectación neurológica, especialmente una lesion del nervio suprascapular. El borde interno de la escápula se pone de manifiesto en hiper rotación interna del hombre y en las mencionadas deficiencias del serrato anterior y del romboides, insertándose en su ángulo súpero-interno el músculo angular del homóplato, un punto-gatillo (trigger point) | muy característico en la patología cervical, especialmente en el llamado latigazo de los accidents de tráfico, y en la fibromyalgia. Vision'Anterior Clavícula: Dolor, crepitación y movilidad patológica, si hay una fractura y el típico abultamiento del callo fructuario una vez consolidada esta. Xiberta G. Javier (2010) Manual de Exploración Física del Aparato Locomotor, Bayer HealthCare, Madrid subacromial + Arco doloroso Consiste en la abducción activa del brazo. Si existe compromiso subacromial el dolor aparece alrededor de los 60-90? grados de abducción y desaparece al superar los 120*. Acromion: Palpable solo los bordes lateral y posterior. INDOLORO Troquinter: Doloroso a la palpación cuando hay una tendinitis o una ruptura del manguito de los rotadores. Visión Postcrio Cara posterior del hombro: 1 Se localiza la espina d la escapula y palpando la musculatura supraespinal. Con la mano extendida y movilizando el barzo hacia adelante y hacia detrás. 3. — Palpación del romboides: Y del borde medial de la escápula es le poniendo el brazo hacia atrás y hacer que el paciente empuje contra resistencia. 4. Desde atrás, podrá palparse el musculo de lateral de la es Lancho, borde pula y an A) Maniobra de Jobe. B) Maniobra del brazo caído. C) Maniobra de Palte, D) Rotación externa contra resistencia. + Maniobra del impingement de Neer Consiste en la elevación pasiva del brazo en abducción, flexión y rotación interna mientras el explorador mantiene bloqueada la movilidad de la escápula. + Maniobra de Hawkins-Kennedy Para realizar esta maniobra el explorador se sitúa de cara al paciente, le coloca el brazo en flexión de go? con el codo en flexión de 90” y realiza una rotación interna del hombro bajando el antebrazo. + Maniobra de Yocum Para realizar esta maniobra el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro codo contra la resistencia de la mano del explorador sin elevar el hombro. ] A)Maniobra del arco doloroso. l B) Maniobra del impingement de Neer. C) Maniobra de Hawkins-Kennedy. D) Maniobra de Yocum. contralateral y eleva activamente el ES un Maniobra de Jobe (Empty can test) El examinador se sitúa frente al paciente y coloca los brazos de este en go? de abducción, 30? de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo para posteriormente empujar el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la posición inicial. + Signo del brazo caído (Drop arm test) El paciente se coloca en sedestación y realiza una abducción de 120” con el antebrazo en extensión manteniendo en esta postura la extremidad superior para luego bajarla lentamente  Codo Síntomas Exploración • Palpe el codo para detectar tumefacción, masas, sensibilidad y nódulos. • Estudie la flexión y la extensión. • Para estudiar la pronación y la supinación, los codos deben estar flexionados 90° y apoyados firmemente sobre una mesa. • Se pide al paciente que gire el antebrazo con la muñeca hacia abajo (pronación). • Se debe registrar cualquier limitación del movimiento o cualquier dolor. • El codo de tenista, también conocido como epicondilitislateral, es una enfermedad frecuente que se caracteriza por dolor en la región del epicóndilo lateral del húmero. El dolor se irradia hacia abajo por la superficie extensora del antebrazo. Los pacientes con codo de tenista con frecuencia tienen dolor cuando intentan abrir una puerta o cuando levantan un vaso. • Para examinar el codo de tenista, el explorador debe flexionar el codo del paciente y pronar por completo la mano. • El dolor en el epicóndilo lateral mientras se flexiona el codo es diagnóstico de codo de tenista. • Otra prueba consiste en pedir al paciente que apriete el puño, realice flexión dorsal de la muñeca y extienda el codo. Se produce dolor intentando llevar de forma forzada la mano en flexión dorsal hasta flexión palmar. Muñeca exploración  Los síntomas de los trastornos de la muñeca consisten en dolor en la muñeca o la mano, adormecimiento o parestesias en la muñeca o en los dedos de la mano, pérdida de movimiento y rigidez, y deformidades.  Palpe la muñeca del paciente entre sus dedos pulgares e índices, observando cualquier sensibilidad, tumefacción o enrojecimiento.  Se debe reseñar la amplitud del movimiento de la flexión dorsal y palmar.  Con los antebrazos fijos se debe evaluar el grado de supinación y pronación. ¿Hay desviación cubital o radial? Cuando se sospecha el diagnóstico de síndrome del túnel carpiano, un golpe súbito o la aplicación directa de presión sobre el nervio mediano puede reproducir las parestesias del síndrome del túnel carpiano, denominado signo de Tinel.  El dolor que se origina en la columna lumbar baja se puede notar en el cóccix, las caderas y las nalgas, además de irradiar hacia abajo por la parte posterior de las extremidades inferiores hasta los talones y los pies.  El dolor con frecuencia empeora con el movimiento.  Los pacientes con herniación de los discos vertebrales pueden referir dolor que empeora al estornudar o al toser.  Determine si hay adormecimiento o parestesias asociados en las extremidades inferiores, lo que se relaciona con lesiones de las raíces nerviosas. Exploración La columna cervical  Se puede explorar con el paciente sentado.  Debe inspeccionarse desde delante, desde atrás y desde los lados para detectar deformidades y posturas poco habituales.  Estudie la amplitud del movimiento de la columna cervical.  Palpe los músculos paravertebrales para detectar sensibilidad y espasmo.  La columna toracolumbar se explora con el paciente de pie delante de usted.  Inspeccione la columna para detectar deformidades o tumefacciones.  Inspeccione la columna desde el lado para detectar la curvatura normal.  Estudie la amplitud de los movimientos.  Palpe los músculos paravertebrales para detectar sensibilidad.  Percuta todas las apófisis espinosas para detectar sensibilidad.  Los movimientos estudiados en la columna son flexión anterior, extensión, flexión lateral y rotación.  La presencia de una costilla cervical puede producir frialdad, decoloración y cambios tróficos como consecuencia de la isquemia de una extremidad superior.  Para detectar una costilla cervical debe examinarse el pulso radial.  Mueva el brazo en toda su amplitud de movimiento.  La obliteración del pulso con esta maniobra es sugestiva de la presencia de una costilla cervical.  Pida al paciente que gire la cabeza hacia el lado afectado y que haga una inspiración profunda mientras palpa la arteria radial del mismo lado.  La obliteración del pulso con esta maniobra también es sugestiva de una costilla cervical.  Con frecuencia, la auscultación sobre la arteria subclavia muestra un soplo indicativo de obstrucción mecánica por una costilla cervical.  Repita todas estas pruebas en el otro lado.  Las costillas cervicales raras veces son bilaterales.  El dolor por atrapamiento del nervio ciático se denomina ciática.  Los pacientes con ciática refieren dolor, sensación urente o dolor sordo en las nalgas con irradiación descendente por la cara posterior del muslo hasta la cara posterolateral de la pantorrilla.  El dolor empeora con el estornudo, la risa o el esfuerzo para la defecación.  Una de las pruebas para detectar ciática es la prueba de elevación de la pierna recta.  Se indica al paciente que se acueste en decúbito supino mientras el explorador flexiona la pierna extendida respecto al tronco en la cadera.  La presencia de dolor indica un resultado positivo de la prueba.  Se pide al paciente que realice flexión plantar y dorsal del pie.  Esto estira aún más el nervio ciático.  Si hay ciática, esta prueba reproduce el dolor en la pierna.  Otra prueba para detectar ciática es la prueba de extensión de la rodilla en sedestación. El paciente se sienta en el lado de la camilla con las piernas colgando y el cuello flexionado, colocando el mentón en el pecho.  El explorador fija el muslo sobre la camilla con una mano, mientras extiende la pierna con la otra mano. Si hay ciática se reproduce el dolor cuando se extiende la pierna. AAA _| Al flexionar el tronco hacia adelante, observando los hemitórax se pone en evidencia la giba que las costillas forman en la convexidad de una escoliosis dorsal conocida como el síndrome de el valle y la montaña, esto es POSITIVO para escoliosis Estructurada in en cambio si no hay Giba es ESCOLIOSIS FUNCIONAL file: ///C:/Users/abima/OneDrive/Escritorio/PROPEDEUTICA/Tratado_de_Semiologia_Anamnesis_y Explor.pdP CIÓN DE LASEG OBJETIVO: Valorar inflamación del nervio ciático. > Maniobra de Eragard » Cuando el paciente experimento dolor en Lasegue baje la pierna un poco, dorsiflexión el pie para estirar el N. Ciático y reproducir el dolor. Si no hay dolor, el dolor anterior fue estiramiento de los tendones de los músculos isquiotibiales. (+) Si hay dolor en el trayecto del N. Ciatico. ELEVACIÓN DE LA PIERNA SANA EXTENDIDA Paciente en decubito dorsal, elevar la pierna sana. Si el paciente se queja de dolor lumbar o ciatica en el lado opuesto afectado se considera positivo (descartar hernia de disco.) file:///C: /Users/abima/OneDrive /Eseritorio /PROPEDEUTICA/Tratado_de_Semiologia_Anamnesis_y_Explor.pdf Maniobra de Sehober.: Prueba de Milgrar + Valora aumento de la presión intratecal (entre las meninges) +» Paciente en decubito supino, piernas rectas y elevadas desa 15 cm. + Por arriba de la mesa, si el enfermo puede sostener esta posición entre 10 y 30 segundos sin dolor, habrá quedado descartada la alteración patológica intratecal. + La incapacidad para sostener la posición por el dolor que se presenta, indica alteración patológica intratecal o extratecal (hernia de disco o compresión medular.) file: ///C:/Usero/abima//OneDrivo/Escritorio/PROPEDEUTICA/Tratado_de_Semial AA ia_Anammesis_y Explor.pdf  Los dedos de los pies deben estar rectos, planos y proporcionados entre sí en comparación con el otro pie.  Compare la simetría de un pie con la del otro. ¿Hay algún dedo superpuesto a otro? Describa las alteraciones del arco longitudinal.  El pie cavo tiene un arco anormalmente elevado.  En el pie plano, el arco longitudinal es más plano de lo normal.  Pida al paciente que camine sin zapatos y calcetines, y observe la marcha.  El paciente debe poder caminar normalmente, de talones, de puntillas y un pie delante del otro (marcha en tándem).  Observe cualquier deformidad, como la anchura o la longitud de los pies, el varo o el valgo del talón, la atrofia de la pantorrilla, venas varicosas, marcha convergente o divergente.  Anote la postura del paciente y cualquier arrastre de los pies u otra alteración.  Pida al paciente que se siente con los pies colgando del lado de la camilla.  Normalmente hay flexión plantar e inversión leves de los pies.  Palpe los maléolos interno y externo.  La porción distal del peroné constituye el maléolo externo.  Se extiende más distalmente que el maléolo interno.  Palpe el tendón de Aquiles. ¿Hay algún nódulo? ¿Hay sensibilidad? Estudie la amplitud del movimiento del tobillo, que incluye flexión dorsal y flexión plantar.  La amplitud del movimiento necesaria para la marcha normal es 10° de flexión dorsal y 20° de flexión plantar. La flexión dorsal de la articulación del tobillo con la rodilla flexionada debe ser próxima a 15°.  Thompson-Doherty. Esta prueba se realiza comprimiendo la pantorrilla mientras se observa el movimiento del pie. Normalmente, la compresión produce flexión plantar; cuando hay rotura del tendón se produce un movimiento escaso o nulo. Cuando se explora el tendón para determinar su continuidad, recuerde que el punto más frecuente de rotura está aproximadamente 2,5-5 cm proximal a su inserción en el calcáneo.  Describa las alteraciones de las articulaciones, como el primer dedo del pie en abducción y valgo (juanete), y las deformidades y las contracturas en flexión de los dedos del pie (dedos en martillo).  Observe la desviación interna del primer metatarsiano y la desviación externa del dedo gordo en la primera articulación metatarsofalángica de ambos pies. SISTEMA NERVIOSO Síntomas específicos  Cefalea.  Pérdida de consciencia.  «Mareo».  Ataxia.  Cambios del nivel de consciencia.  Trastornos visuales.  Disfasia. (Alteración en la comprensión y expresión del lenguaje)  Demencia.  Accidente cerebrovascular  Trastornos de la marcha.  Temblor.  «Adormecimiento».  «Debilidad».  Dolor. Interrogatorio Cefalea.  «¿Desde cuándo tiene cefalea?»  «¿Cuándo detectó un cambio del patrón o la intensidad de la cefalea?»  «¿En qué ha cambiado el patrón de la cefalea?»  «¿Con qué frecuencia tiene la cefalea?»  «¿Cuánto dura cada cefalea?»  «¿Qué parte de la cabeza le duele?»  «¿Qué sensación tiene con la cefalea?»  «¿Con qué rapidez alcanza su máximo la cefalea?»  «Cuando tiene cefalea, ¿tiene algún otro síntoma?»  «¿Se ha dado cuenta de algo que produzca la cefalea?»  «¿Hay algún signo de alarma?»  «¿Hay algo que haga que empeore la cefalea?»  «¿Qué hace que mejore la cefalea?»  Cefalea continua se puede relacionar con espasmo muscular.  Cefalea recurrente puede ser una migraña o una cefalea en racimos.  Cefalea pulsátil con frecuencia tiene una causa vascular.  cefalea intensa y súbita se debe sospechar un accidente cerebrovascular.  La cefalea en racimos se asocia a trastornos oculosimpáticos. episodios recurrentes de dolor alrededor del ojo que duran hasta 1 hora. Clásicamente, despierta al paciente por la noche en noches sucesivas durante 2-4 semanas. Hay miosis, ptosis, edema conjuntival, lagrimeo y secreción nasal ipsilateral durante la cefalea. Pérdida de consciencia Se puede producir pérdida de consciencia (síncope) por causas cardiovasculares o neurológicas.  «¿Alguna vez ha perdido la consciencia, se ha desmayado o ha tenido la sensación de que no era consciente de su entorno?».  «¿Puede describirme el episodio, todos los hechos que se produjeron hasta que perdió la consciencia?»  «¿Hubo algún testigo del episodio?»  «¿El episodio estuvo precedido por algún síntoma?»  «¿Le han dicho si tuvo movimientos corporales?»  «¿Puede describir todo lo que recuerde sobre el episodio hasta que se sintió totalmente normal?»  «¿Después tuvo un período de somnolencia?» En caso afirmativo: «¿Cuánto duró este período?»  «¿Cómo se sentía después del episodio? ¿Se sentía confuso?»  «¿Posteriormente observó que se había orinado o que había tenido una deposición durante el episodio?» Las convulsiones epilépticas pueden producir pérdida de consciencia y están producidas por una descarga neuronal súbita, excesiva y desordenada.  El primer paso en el abordaje del síntoma de las convulsiones es identificar su tipo.  Si la descarga es focal, la convulsión clínica refleja el efecto de la descarga excesiva en esa área del cuerpo.  Una convulsión generalizada se debe a la descarga en estructuras subcorticales, como las radiaciones talamocorticales, que tienen conexiones corticales bilaterales generalizadas.  Una crisis de pequeño mal se caracteriza por un episodio súbito de inconsciencia que dura sólo aproximadamente 10 segundos, habitualmente sin previo aviso.  Crisis de ausencia el paciente parece estar mirando fijamente o tener una ensoñación diurna. No hay caída asociada ni movimiento involuntario de las extremidades. El paciente vuelve rápidamente a su actividad normal sin darse cuenta del episodio.  convulsión de gran mal es una convulsión motora mayor generalizada. Los pacientes afectados pierden la consciencia, y muchos caen de forma rígida. hay un aura de mareo, sacudidas musculares involuntarias, cambio del estado de ánimo, confusión o molestia epigástrica cuando comienza la convulsión. Algunos pacientes pueden gritar inicialmente. «Mareo» Diferenciar el vértigo de la ataxia.  «¿Describiría el mareo como una sensación extraña de giro en su cabeza?»  «¿Giraba la habitación, o tenía la sensación de que era usted el que estaba girando?»  «¿Tenía inestabilidad mientras caminaba?»  El vértigo es la alucinación del movimiento.  El vértigo agudo se puede asociar a náuseas, vómitos, sudoración y sensación de ansiedad.  Tienen la sensación de que los objetos se mueven a su alrededor o de si son ellos los que giran o se mueven. «Durante el episodio, ¿tuvo náuseas o vómitos?»  «¿Ha notado algún problema de audición o pitidos en los oídos?»  «¿Alguna vez le han administrado un antibiótico llamado gentamicina?» Ataxia Es una inestabilidad persistente en posición erguida. La alteración del mecanismo de control vestibular-ocular-cerebeloso produce ataxia.  «¿Se siente inestable cuando camina?»  «¿Ha notado si el mareo empeora al tener los ojos abiertos o cerrados?»  «¿En qué consiste su dieta?, ¿qué comió usted ayer?»  «¿Alguna vez ha tenido sífilis?» La lesión grave de los cordones posteriores por sífilis, déficit de vitamina B12 o esclerosis múltiple puede producir ataxia «sensitiva» Cambios del nivel de consciencia Se pueden relacionar con cambios de la capacidad de prestar atención, de la percepción, de la activación o de una combinación de estos factores. Estados confusionales el paciente tiene capacidad de recibir información normalmente, pero hay alteración del procesamiento.  «¿El cambio se produjo de repente?»  «¿Ha habido algún otro síntoma asociado al cambio del nivel de consciencia?»  «¿Toma alguna medicina? ¿Depresores? ¿Insulina? ¿Alcohol? ¿Drogas?»  «¿Hay antecedentes de enfermedad psiquiátrica?» La corea son movimientos de sacudida involuntaria de la cara y las extremidades. Una causa frecuente es la enfermedad de Huntington, en la que la corea se acompaña de cambios de la personalidad y deterioro mental progresivo que acaba en demencia. «Adormecimiento»  Los pacientes pueden utilizar la palabra «adormecimiento» para describir una sensación de «hormigueo», frialdad, dolor o torpeza.  La insuficiencia arterial es una posible causa.  La diabetes mellitus es una causa frecuente de adormecimiento de la extremidad inferior.  La esclerosis múltiple puede provocar entumecimiento en cualquier extremidad. «Debilidad» Puede ser un síntoma del sistema motor. Un paciente con debilidad motora del brazo refiere dificultad para peinarse, afeitarse o llegar con el brazo a las estanterías. Un paciente con debilidad del antebrazo refiere dificultad para introducir un botón a través de un ojal, utilizar llaves o escribir con un bolígrafo o un lapicero. La debilidad motora del muslo se caracteriza por dificultad para subir escaleras o para meterse en la cama o en la bañera. Dolor El dolor es un síntoma infrecuente de enfermedad neurológica. La neuralgia del trigémino, también conocida como tic douloureux (tic doloroso), es la aparición de un dolor intenso y punzante de pocos segundos de duración en la distribución de las divisiones maxilar o mandibular del nervio trigémino. Con frecuencia está provocado por el movimiento, el tacto, la comida o la exposición a temperaturas frías. La infección por el virus del herpes zóster de una raíz nerviosa sensitiva, también conocida como culebrilla, se manifiesta con dolor intenso a lo largo de la distribución de esa raíz nerviosa. La ciática es el dolor intenso que se irradia en dirección distal hacia la extremidad inferior en la distribución del nervio ciático. Inflamación de las meninges con frecuencia refieren dolor en el cuello y resistencia a la flexión del cuello. EXPLORACIÓN FÍSICA El equipo necesario para la exploración neurológica consiste en imperdibles, aplicadores con punta de algodón, un diapasón de 128 Hz, almohadillas de gasa, un diapasón de 512 Hz para comprobar la audición, objetos familiares (monedas, llaves) y un martillo de reflejos. La exploración neurológica supone la evaluación de lo siguiente: •  Estado mental.  Pares craneales.  Función motora.  Reflejos.  Función sensitiva.  Función cerebelosa. Estado mental La exploración del estado mental supone la evaluación de lo siguiente:  Nivel de consciencia.  Habla.  Orientación.  Conocimiento de acontecimientos actuales.  Juicio.  Abstracción.  Vocabulario.  Respuestas emocionales.  Memoria.  Capacidad de cálculo.  Reconocimiento de objetos.  Praxis. Evaluación del nivel de consciencia  Evaluar tan pronto como se presente al paciente.  ¿Está despierto el paciente?  ¿Está alerta?  ¿El sensorio del paciente está nublado por agresiones exógenas o endógenas?  ¿El paciente parece confundido?  Si el paciente no responde a su presentación, tome su mano y diga con suavidad: «Hola, Sr./Sra. , ¿puede oírme? Si me oye, apriéteme la mano».  Si no hay respuesta, intente sacudirlo suavemente.  Si sigue sin haber respuesta y el paciente parece obnubilado, un pellizco en el pezón o la aplicación de presión con el pulgar en la cresta ósea por debajo de la ceja es una maniobra dolorosa que puede despertarle.  Si estas maniobras no despiertan al paciente, el paciente está en coma. Evaluación del habla  Si el paciente está despierto y alerta, ya ha observado su habla.  Ahora debe pedirle que recite frases cortas como «ni sí, ni y ni pero».  ¿Tiene disartria, disfonía, disfasia o afasia?  Disartria es la dificultad de la articulación. En general, las lesiones de la lengua y el paladar son responsables de la disartria.  Disfonía es la dificultad de la fonación. La consecuencia es una alteración del volumen y el tono de la voz. Muchas veces se debe a lesiones del paladar y de las cuerdas vocales.  Disfasia es la dificultad para comprender o hablar como consecuencia de una disfunción cerebral.  Afasia, pacientes con pérdida total del habla. Evaluación de la orientación  En cuanto a persona, lugar y tiempo.  Orientación se refiere a la consciencia de la persona de su propio yo en relación con otras personas, con el lugar y el tiempo.  La desorientación se asocia a deterioro de la memoria y de la capacidad de prestar atención.  Se deben formular estas preguntas:  «¿Qué día es hoy?»  «¿Qué día de la semana?»  «¿En qué mes estamos?»  «¿En qué estación estamos?»  «¿Cómo se llama este hospital (o edificio)?» Evaluación del conocimiento de los acontecimientos actuales Se puede evaluar pidiendo al paciente que nombre los últimos cuatro presidentes del país, el nombre del alcalde o del gobernador del estado. Si el paciente no es originario del país o no está familiarizado con los asuntos del país, puede ser más útil formularle preguntas sobre acontecimientos actuales más generales. La capacidad de nombrar acontecimientos actuales precisa que estén intactas la orientación, la memoria reciente y la capacidad de pensamiento abstracto. Evaluación del juicio  Se realiza pidiendo al paciente que interprete un problema sencillo.  Pregunte lo siguiente: «¿Qué haría usted si observara un sobre con dirección y un sello no franqueado en la calle cerca de un buzón?»  «¿Qué haría si estuviera en el cine abarrotado de gente y empezara un incendio?»  Una respuesta correcta a la primera pregunta sería tomar la carta y enviarlo por correo. Un ejemplo de respuesta incorrecta podría ser: «La tiraría a la basura». El juicio requiere la integridad de las funciones cerebrales superiores Evaluación de la abstracción  Abstracción es una función cerebral superior que precisa de comprensión y juicio.  Con frecuencia se utilizan refranes para estudiar el razonamiento abstracto. Se debe pedir al paciente que interprete lo siguiente: «No hay que tirar piedras contra el propio tejado.» «Agua pasada no mueve molino.»  Otro método para estudiar el razonamiento abstracto es preguntar al paciente en qué se parecen dos elementos. Podría preguntar: «¿En qué se parecen un perro y un gato?», «¿En qué se parecen una iglesia y una sinagoga?» o «¿En qué se diferencian una manzana y un pollo?» Evaluación del vocabulario  Los pacientes que tienen retraso mental tienen un vocabulario limitado  Los que tienen insuficiencia cerebral leve tienen un vocabulario bien conservado.  Se debe pedir a los pacientes que definan palabras o que las utilicen en frases. Se puede utilizar cualquier palabra, aunque se debe preguntar en orden de nivel de dificultad creciente. La lista siguiente es un ejemplo:  Coche.  Capacidad.  Dominante.  Voluntario.  Telescopio.  Reticente.  Enigma. Evaluación de las respuestas emocionales  Pregunte específicamente si el paciente ha notado algún cambio súbito del estado de ánimo.  Es adecuado preguntar: «¿Qué tal está de ánimo?».  Durante la entrevista, el entrevistador ya ha observado el afecto del paciente, que es la respuesta emocional a un acontecimiento.  La respuesta puede ser: adecuada, anormal o plana. Par craneal II: óptico El nervio óptico finaliza en la retina La exploración del nervio óptico comprende cuatro aspectos distintos: 1. Agudeza visual. De lejos y de cerca. : Sitúe a la persona a una distancia de 6 metros de la tabla de Snellen 2. Campo visual. 3. Visión de los colores. 4. Examen del fondo de ojo. Campo visual Para explorar la visión periférica (lateral), se le indica al paciente que mire hacia delante mientras el médico mueve gradualmente un dedo hacia el centro del campo visual de la persona desde arriba, abajo, la izquierda y la derecha. A continuación se le pide a la persona que diga cuándo ve por primera vez el dedo. Detección de la luz (miosis, midriasis) depende del segundo y tercer par La capacidad de detectar la luz se comprueba dirigiendo una luz intensa (como la de una linterna) al interior de cada pupila en una habitación oscura. Par craneal III: oculomotor  Inerva los músculos rectos medial, superior e inferior y el músculo oblicuo inferior, que controlan la mayoría de los movimientos oculares. El tercer par también inerva los músculos intrínsecos, que controlan la constricción pupilar y la acomodación.  Movimientos oculares hacia arriba, hacia abajo y hacia adentro  La capacidad para mover cada ojo hacia arriba, hacia abajo y hacia dentro se explora pidiéndole a la persona que siga un objeto movido por el examinador.  Levantamiento de los párpados: Se comprueba que el párpado superior no esté caído (ptosis parpebral). Par craneal IV: troclear  Es responsable del movimiento del músculo oblicuo superior.  Movimientos oculares hacia abajo y hacia adentro  La capacidad de mover cada ojo hacia abajo y hacia dentro se comprueba pidiendo a la persona examinada que siga el movimiento de un objeto manipulado por el examinador. Par craneal V: trigémino  El nervio trigémino es responsable de la inervación sensitiva de la cara, la mucosa nasal y oral y los dientes.  La división motora inerva los músculos de la masticación.  Las tres principales subdivisiones del nervio trigémino son los nervios oftálmico, maxilar y mandibular.  La división oftálmica transporta la sensibilidad de los senos frontales, la conjuntiva, la córnea, el párpado superior, el puente de la nariz, la frente y el cuero cabelludo hasta el vértice del cráneo.  La división maxilar transporta la sensibilidad de la mejilla, el seno maxilar, las caras laterales de la nariz, los dientes superiores, la faringe nasal, el paladar duro y la úvula.  La división mandibular transporta la sensibilidad del mentón, la mandíbula, los dos tercios anteriores de la lengua, los dientes inferiores, las mejillas y el suelo de la boca, y la mucosa oral de las mejillas.  La división motora inerva los músculos de la masticación y el tensor del tímpano.  La exploración del nervio trigémino incluye lo siguiente:  Estudio del reflejo corneal.  Estudio de la función sensitiva.  Estudio de la función motora. Estudio del reflejo corneal  El reflejo corneal depende de la función de los pares craneales V y VII.  Para evaluar el reflejo corneal, el explorador utiliza un aplicador con punta de algodón, cuya punta se ha estirado hasta convertirla en una hebra fina de aproximadamente 1,3 cm de longitud. El explorador estabiliza la cabeza del paciente colocando una mano sobre su ceja y su cabeza. Se pide al paciente que mire hacia el lado izquierdo a medida que se lleva la punta de algodón desde el lado derecho hasta tocar la córnea derecha suavemente.  Un cierre reflejo bilateral y rápido de los párpados es la respuesta normal.  La exploración se repite en el otro lado invirtiendo las direcciones.  Se comparan las respuestas de los dos lados.  La rama sensitiva del reflejo corneal es la división oftálmica del nervio trigémino, y la rama motora se conduce a través del nervio facial.  Cuando realice la prueba del reflejo corneal toque la córnea y no las pestañas ni la conjuntiva, porque darán un resultado inexacto Estudio de la función sensitiva Se estudia pidiendo al paciente que cierre los ojos y responda cuando note que le toca. Se roza con un trozo de gasa un lado de la frente y después la posición correspondiente del otro lado. Después se realiza esta prueba en las mejillas y la mandíbula, para estudiar las tres subdivisiones del nervio. También se le pregunta si en un lado la sensibilidad es igual que en el otro lado o si es diferente. Estudio de la función motora Se estudia pidiendo al paciente que muerda o apriete los dientes mientras se palpan los músculos masetero y temporal a ambos lados. Par craneal VI: abducens  El nervio abducens es responsable del movimiento del músculo recto lateral.  Movimiento ocular hacia fuera  Se evalúa la capacidad para mover cada ojo hacia afuera, de modo que tenga que sobrepasar la línea media, pidiendo a la persona que mire lateralmente. Par craneal VII: facial Inerva los músculos faciales y transmite el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua. Un pequeño componente también transmite la sensibilidad general del oído externo. El nervio facial contiene fibras motoras parasimpáticas hacia las glándulas salivales y la cuerda del tímpano. El estudio para detectar alteraciones del gusto habitualmente no lo realiza un internista. Estudio de la función motora  Se pide al paciente que muestre los dientes mientras el explorador observa la existencia de asimetrías.  Se le pide que infle las mejillas contra resistencia y después que frunza el ceño.  Después se pide al paciente que cierre los ojos fuertemente mientras el explorador intenta abrirlos.  Se le dice que intente cerrar los ojos lo más fuerte posible. El explorador puede decir: «No me deje abrírselos».  Se explora cada ojo por separado, y se comparan las fuerzas.  Normalmente el explorador no debe ser capaz de abrir los ojos del paciente.  Si el paciente sonríe y, el lado izquierdo de la cara se desvió hacia la izquierda. Es referente de parálisis facial derecha, también conocida como parálisis de Bell derecha. Par craneal VIII: vestibulococlear Es responsable de la audición, el equilibrio y la consciencia de la posición. Inspección de las estructuras externas del oído  Inspeccione el oído externo buscando deformidades, nódulos, zonas con inflamación u otras lesiones.  Un signo muy específico, aunque poco sensible de enfermedad gotosa, es la presencia de tofos en la oreja, que son depósitos de cristales de ácido úrico que forman nódulos de consistencia dura en la zona del hélix o el antihélix.  Una «oreja en coliflor» es un pabellón deformado como consecuencia de traumatismos de repetición. Palpación de las estructuras del oído externo Hay que palpar el pabellón auricular en busca de zonas con mayor sensibilidad, inflamación o nódulos. Si hay dolor a la movilización del pabellón o al presionar en la zona del trago, es probable que estemos ante una infección del conducto auditivo externo. Es importante inspeccionar la zona retroauricular en busca de cicatrices o áreas de inflamación, además de presionar la apófisis mastoides. Esta maniobra no debe ser dolorosa y, en caso de serlo, puede apuntar hacia un problema supurativo de la mastoides. Audiometría Consiste en taponar uno de los conductos auditivos externos, presionando sobre el trago, y susurrar en la otra oreja, tapándose la boca con la mano para evitar que el paciente pueda leer los labios. El proceso se repetirá luego en el otro lado. Prueba de roce con el dedo El examinador se coloca de pie con las manos estiradas directamente enfrente del paciente, cuyos ojos están cerrados, y comprueba cada oído por separado frotándose los dedos; al paciente se le pide que levante la mano del lado en el que ha oído el roce. La prueba con un diapasón de 512 hertzios Hay que sujetar el diapasón por el mango y golpear las ramas contra la palma de la mano, nunca contra una superficie de madera o un objeto metálico. La prueba de Rinne Consiste en comparar la transmisión ósea (TO) con la transmisión por vía aérea (TA). Se realiza en cada uno de los dos oídos por separado. En primer lugar, hay que activar el diapasón con un golpe seco y, a continuación, aplicar el mango sobre la apófisis mastoides cercana al conducto auditivo externo. Habrá que preguntar al paciente si puede oír el sonido y pedirle que indique el momento en que deje de escucharlo.