Examen Mental: Recopilación de Datos para la Evaluación Psicológica, Guías, Proyectos, Investigaciones de Ciencias del Comportamiento

¡Descarga Examen Mental: Recopilación de Datos para la Evaluación Psicológica y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Ciencias del Comportamiento solo en Docsity! LA ANAMNESIS Y LA HISTORIA CLINICA La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos personales, emocionales, escolares, laborales y sociales, de la persona que solicita la consulta, estos antecedentes permiten descifrar y explicar el origen de la problemática actual que presentada el paciente al momento de solicitar la ayuda profesional. Estos datos constituyen también la base para el diagnóstico y la orientación psicoterapéutica. Y se completan con las observaciones y entrevistas realizadas, así como con el resultado de las pruebas administradas (cuando el profesional crea necesaria la aplicación de alguna de ellas) y los informes de profesionales de otras disciplinas. En la historia clínica deben consignarse todos los datos proporcionados por los informantes (el paciente, familiares, educadores, médicos u otros) con la mayor precisión textualmente, utilizando entrecomillados para consignar lo referido por el paciente como queja principal, lo que permitirá describir matices de la vida del paciente. Las palabras textuales del informante dicen mucho de las características de su personalidad y de su relación con las personas que comparten su diario vivir. La historia clínica, en el sentido de informe, puede ser de una extensión variada y se logra enriquecer o ampliar a través de todo el proceso terapéutico. Una historia clínica puede ser más rica en tanto más extensa sea. Este documento pretende brindar un esquema de historia clínica que debe realizar, un profesional en formación o un graduado en licenciatura de Psicología. La historia clínica debe redactarse en hojas tamaño oficio, y debe cumplir como mínimo con los requisitos que se consignan en las páginas siguientes. Nombre de Institución Historia Clínica Exp 001/05 seguido por las iníciales de Psicólogo practicante Fecha (de primera consulta) • Datos Generales: Paciente de...., edad, sexo, nacionalidad, estado civil, lugar de procedencia (municipio, aldea, etc), domicilio actual (se consigna zona de residencia), religión (practicante o no), grupo étnico, profesión u oficio (a que se dedica), en el caso de los niños se consigna el grado que cursa y la institución a la que asiste. Motivo de Consulta: Motivo de consulta, (porque acude a la clínica), esta se debe escribir textualmente, entrecomillado o referido por.... (Persona particular o profesional que lo refiere a consulta). • Historia del problema actual: A partir de cuándo comenzó?; antes de esto había tenido o padecido algo similar? Describir la evolución del problema y que pudo precipitarlo. • Historia Personal (si el paciente es niño) A través de relatos se indaga desde el momento que la madre se enteró que estaba embarazada, con preguntas como: fue niño(a) deseado, fue rechazado(a) ¿porque?, control prenatal, problemas durante el embarazo (de salud: catarros, fiebres, sangrado, infecciones locales o generales, exposición Rayos X; emocionales: tristeza, frustración, también debe consignarse el mes de inicio del embarazo. Consumo de drogas legales (alcohol y tabaco) o ilegales (mariguana, cocaína, inhalantes, etc.) Parto: trabajo de parto (cuanto tiempo duro, fue inducido o espontáneo). Nacimiento: cuando y en donde nació el niño, cuanto peso, cuanto midió, color, lloro inmediatamente al nacer. Primera infancia. A qué edad se sentó, a qué edad gateo, a qué edad camino, a qué edad dijo sus primeras palabras, cuando, como y quien le enseño a controlar esfínteres. Educación. A qué edad ingreso el niño a una institución educativa, y cómo fue su adaptación, si es el caso. Relaciones sociales del paciente. Hábitos alimenticios. Sueño Estado de salud. En esta sección es importante averiguar, si está vacunado (es importante sobre todo si el paciente es niño), si ha padecido de alguna enfermedad, se debe indagar si existe alguna enfermedad que se ha vuelto crónica (ejemplo asma, bronquitis, diarrea, vómitos con el objetivo de inferir si el paciente está somatizando), ¿ha sufrido alguna fractura?, ¿ha estado hospitalizado, a qué edad, cuánto tiempo y porque?). Edad de los padres. Una de las formas de evaluar estos procesos es a través de la terapia de juego permitiendo que el niño hable con libertad acerca de lo que él quiera, esto le proporcionara a la/el terapeuta información abundante acerca de su vocabulario, su medio socio cultural, sus intereses y su capacidad de ordenar su pensamiento 7. Fantasía: entendiéndose como el conjunto de ideas, situaciones, representaciones y fenómenos que forman parte de la imaginación de una persona y que no tienen correlato verídico en la realidad, esta representa una parte de los procesos de pensamiento. Los aspectos cualitativos y cuantitativos de la fantasía son de mucha importancia para el diagnóstico. La fantasía debe evaluarse en niños(as) comprendidos entre los 6 a 7 años de edad. 8. Súper YO: es la instancia que va a observar y sancionar los instintos y experiencias del sujeto y que promoverá la represión de los contenidos psíquicos inaceptables. En gran medida su influencia en la vida del sujeto es inconsciente. Es importante conocer los ideales y valores del niño(a), si tiene concepto de lo bueno y de lo malo, de lo correcto y lo incorrecto y quien y como se los inculcaron. Se evalúa después de los 7 años de edad. 9. Concepto de sí mismo: ¿se ve el niño a sí mismo como fuerte o débil, bueno o malo, alto o bajo, feo o guapo, y en comparación con quien? • Examen Mental Adolescentes Y Adultos: Psiquiatría Lawrwnce Kolb, en su libro Clínica Moderna, recomienda a evaluar: • Apariencia general, porte y actitud: En este parámetro el terapeuta debe observar el cuerpo del paciente, ya que este expresa el su situación psíquica, se debe observar como entra el paciente en la habitación, como da la mano y las diversas tensiones psicomotoras. La observación durante la entrevista proporciona la oportunidad de notar cualquier signo fisiológico que pueda ser producto de angustia como por ejemplo manos húmedas, sudor en la frente, postura tensa, etc. Debe ponerse atención en su manera de vestir, ya que su vestimenta es un producto de la situación psíquica interna como de su manera de relacionarse con otros, lo adecuado de su forma de vestir es pues una expresión de la adecuación de su mundo interno al principio de realidad. También es importante anotar si el paciente es accesible, franco, evasivo, si está a la defensiva, si se muestra desconfiado, si trata de serle simpático al terapeuta, si toma actitudes de superioridad, si es desdeñoso, irritable, por ejemplo, la agresividad o una actitud ruda y brusca, puede ser una defensa crónica contra la angustia interna. • Afectividad y estado de ánimo: Entendiéndose la afectividad como un conjunto de emociones a través de las que el ser humano expresa cariño hacia otros y el estado de ánimo, en cómo se siente una persona en determinados momentos de su vida El estado de ánimo que predomina a menudo es sugerido por la expresión facial del paciente, por tensiones musculares o por la actitud corporal. Es importante anotar en este parámetro si su estado de ánimo cambia durante la entrevista, por ejemplo: de la sonrisa al llanto, de una actitud serena a enojo. • Asociaciones y procesos del pensamiento: Es la unión entre una y otra idea y la formación de nuevas ideas. En este parámetro el profesional, observa no el contenido del pensamiento, sino el tiempo de las asociaciones y las características de los procesos. Se deben de registrar todas las distorsiones en los procesos mentales: neologismos (formación de palabras nuevas), mezclas de palabras, perseveración: constante repetición de palabras, frases o ideas; ecolalia (contenidos que repite reiteradamente), condensación (el paciente fusiona varios conceptos en uno solo, convirtiéndolo el absurdo e incomprensible) • Contenido del pensamiento (asociación de ideas: Si la ilación cumple o no con el objetivo trazado, si se presenta de forma ordenada, desordenada o confusa.) y tendencia mental (pensamientos hipocondriacos, obsesivos y fóbicos: acrofobia acrofobia (miedo a las alturas), agorafobia (temor a los espacios abiertos), claustrofobia (aprensión a los lugares cerrados), zoofobia (miedo a los animales), etc. Para evaluar este parámetro, debe estimularse la exposición espontanea del contenido del pensamiento: si es lógico, ilógico, ideas delirantes, de persecución, de daño, místico, celotípico, de grandeza, de ruina, ideas obsesivas, fóbicas, etc. • Conciencia: Es la capacidad que tiene el hombre de conocer inmediatamente sus estados o actos internos. • Orientación en tiempo, espacio y persona: Es la capacidad que tiene el ser humano, para reconocerse asimismo y ubicarse de forma consciente en el lugar y momento concreto: el paciente está orientado en tiempo: si conoce la fecha del día en que se le está entrevistando y otras precisiones cronológicas; en espacio, si sabe dónde se encuentra; en persona, sí tiene una idea clara sobre su identidad. Cuando se explora la orientación del paciente lo que se está haciendo, es estimar como se ubica él mismo en el mundo exterior e interpersonal. • Memoria: Es la capacidad de recordar acontecimientos recientes, a mediano y largo plazo y de retener nueva información. Es conveniente pedir al paciente que realice un relato cronológico de su vida; puede así estimarse su memoria remota, según pueda o no dar las fechas en que ingreso y terminó la escuela, los lugares y las fechas de sus empleos y los nombres de sus patrones. Debe ponerse especial atención en ver si las actividades relatadas tienen una secuencia lógica. La memoria reciente puede probarse con facilidad preguntando al paciente cuándo llego, de qué lugar venía, quién lo acompañaba, o bien preguntándole acerca de incidentes ocurridos en el pasado inmediato. • Juicio: Es la capacidad para comparar hechos o ideas, entender sus relaciones y sacar de ellos conclusiones correctas. El juicio es un elemento del razonamiento. • Insight: No existe equivalente en español de la palabra Insight, en el lenguaje psiquiátrico, se usa en inglés y significa la percepción que el individuo tiene de sus propios mecanismos mentales. Por medio de este el sujeto reconoce la naturaleza de su enfermedad y entiende los factores dinámicos especiales que han actuado en su producción. El término se refiere a la capacidad del paciente para observarse a sí mismo. • Mecanismos de defensa: Se registran los signos y síntomas observados en el sujeto durante la entrevista y las sesiones de psicoterapia, que evidencien alteración emocional: baja tolerancia a la frustración, ansiedad, angustia, enuresis, onicofagia, tristeza, aislamiento, problemas de alimentación, trastornos de sueño, etc. Esfera familiar: En esta esfera se consignara la dinámica familiar en la que vive el paciente. Esfera escolar: En esta esfera se investigaran los elementos de la actividad educativa que puedan generar problemas en el paciente: metodología utilizada por el maestro, castigos recurrentes, forma de disciplina de las autoridades y maestros hacia la población que asiste a la institución y hacia el paciente. Esfera social: Se registran aquellos elementos que impidan al individuo generar ajustes sociales: relaciones interpersonales, incapacidad para establecer y conservar amistades, inhibición y aislamiento. Esfera laboral: Se especificaran aquellos factores de trabajo a los que se ve expuesto el sujeto: frecuentes cambios de trabajo, realización de acciones legales en los tribunales para solicitar un mejor salario, quejas de parte del sujeto acerca de “el no estímulo, ni reconocimiento por su trabajo”. Además se investigarán las relaciones con las figuras de autoridad. • Jerarquización: Entendiéndose esta como la asignación de un criterio comparativo de la importancia de un elemento dentro del contexto general, de problemática de una persona en un momento determinado. Luego de analizar cada una de las esferas y de focalizar; se le asigna a cada esfera, un orden de acuerdo a donde se origina la problemática y como esta problemática está afectando las otras esferas del sujeto. Es la asignación de un orden según de importancia dentro de las diferentes esferas del paciente, en donde se origina la problemática de esta persona • Diagnóstico: Identificación de un trastorno, conducta anormal, trastorno o patología, mediante la evaluación científica de historia clínica, examen mental, signos y síntomas, presentados por el paciente. El diagnóstico debe fundamentarse teóricamente, citando fuente bibliográfica Referencia: Universidad de San Carlos de Guatemala Escuela de Ciencias Psicológicas Licda. MSc. María Eugenia Paredes Ciclo lectivo 2014.