Guia Rinitis Alergica, Apuntes de Otorrinolaringología

¡Descarga Guia Rinitis Alergica y más Apuntes en PDF de Otorrinolaringología solo en Docsity! 22/2/2020 Guía de práctica clínica https://translate.googleusercontent.com/translate_f 1/33 Página 1 Otorrinolaringología Cirugía de cabeza y cuello 2015, vol. 152 (1S) S1 –S43 © Academia Americana de Otorrinolaringología - Cabeza y cuello Fundación de Cirugía 2014 Reimpresiones y permisos: sagepub.com/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177 / 0194599814561600 http://otojournal.org Patrocinios o intereses en competencia que pueden ser relevantes para el contenido divulgado al final de este artículo. Resumen Objetivo La rinitis alérgica (AR) es una de las más comunes. enfermedades que afectan a los adultos. Es la enfermedad crónica más común. facilidad en los niños en los Estados Unidos hoy y el quinto más enfermedad crónica común en los Estados Unidos en general. AR es se estima que afecta a casi 1 de cada 6 estadounidenses y genéricos El gasto anual de salud es de $ 2 a $ 5 mil millones. Se puede perjudicar la calidad de vida y, a través de la pérdida de trabajo y escuela asistencia, es responsable de hasta $ 2 a $ 4 mil millones en pérdida de productividad anualmente. No es sorprendente que la miríada de diagnósticos Se utilizan pruebas y tratamientos de tic para controlar este trastorno, Sin embargo, hay una variación considerable en su uso. Esta clínica Se emprendió una guía práctica para optimizar el cuidado de pacientes con AR abordando la oportunidad de mejora de la calidad a través de una evaluación de la evidencia disponible y un evaluación del balance de daños y beneficios de varios diagnósticos y opciones de gestión. Propósito El objetivo principal de esta guía es abordar Oportunidades de mejora de calidad para todos los médicos, en cualquier conjunto. ting, que es probable que manejen pacientes con AR, así como optimizar la atención al paciente, promover diagnósticos y tratamientos efectivos py, y reducir variaciones dañinas o innecesarias en la atención. El la directriz pretende ser aplicable tanto a pacientes pediátricos como a pacientes adultos con AR. Los niños menores de 2 años vienen excluido de la guía de práctica clínica porque rinitis en esta población puede ser diferente que en pacientes mayores y no está informado por la misma base de evidencia. La directriz es destinado a centrarse en un número limitado de mejoras de calidad oportunidades consideradas más importantes por el grupo de trabajo y no pretende ser una referencia completa para el diagnóstico husmeando y manejando AR. Las recomendaciones esbozadas en el Las pautas no pretenden representar el estándar de atención para manejo del paciente, ni se pretenden las recomendaciones para limitar el tratamiento o la atención brindada a pacientes individuales. Declaraciones de acción. El grupo de desarrollo hizo un fuerte reconocimiento recomendación de que los médicos recomienden esteroides intranasales para pacientes con diagnóstico clínico de AR cuyos síntomas afectar su calidad de vida. El grupo de desarrollo también hizo Una recomendación fuerte que los médicos recomiendan oral antihistamínicos de segunda generación / menos sedantes para pacientes con AR y quejas primarias de estornudos y picazón. El el panel hizo las siguientes recomendaciones : (1) Clínicos debe hacer el diagnóstico clínico de AR cuando los pacientes ent con un historial y examen físico consistente con un causa alérgica y 1 o más de los siguientes síntomas: nasal congestión, secreción nasal, picazón en la nariz o estornudos. Hallazgos de AR consistente con una causa alérgica incluye, pero no está limitado a, rinorrea clara, congestión nasal, decoloración pálida del mucosa nasal y ojos rojos y llorosos. (2) Los clínicos deben realizar e interpretar, o referir a un clínico que pueda realizar e interpretar, pruebas específicas de alergia IgE (piel o sangre) para pacientes con diagnóstico clínico de AR que no responden al tratamiento empírico, o cuando el diagnóstico es incierto, o cuando se necesita el conocimiento del alergeno causante específico para apuntar a la terapia. (3) Los médicos deben evaluar a los pacientes con un diagnóstico clínico de AR para, y documento en el médico registro, la presencia de condiciones asociadas como el asma, dermatitis atópica, respiración con trastornos del sueño, conjuntivitis, rinosinusitis y otitis media. (4) Los médicos deben ofrecer, o referir a un médico que pueda ofrecer inmunoterapia (sublingual o subcutáneo) para pacientes con AR que tienen insuficiencia respuesta a los síntomas con terapia farmacológica con o sin controles ambientales. El panel recomendado contra (1) los médicos realizan rutinariamente ing imagen sinonasal en pacientes que presentan síntomas consistente con un diagnóstico de AR y (2) ofreciendo médicos 5616 00 OTOXXX10.1177 / 0194599814561600Otolaryngology - Cirugía de cabeza y cuelloSeidman et al.2014 © El autor (es) 2010 Reimpresiones y permisos:sagepub.com/journalsPermissions.nav Guía de práctica clínica: rinitis alérgica Michael D. Seidman, MD 1 , Richard K. Gurgel, MD 2 , Sandra Y. Lin, MD 3 , Seth R. Schwartz, MD, MPH 4 , Fuad M. Baroody, MD 5 , James R. Bonner, MD 6 , Douglas E. Dawson, MD 7 , Mark S. Dykewicz, MD 8 , Jesse M. Hackell, MD 9 , Joseph K. Han, MD 10 , Stacey L. Ishman, MD, MPH 11 , Helene J. Krouse, PhD, ANP-BC, CORLN 12 , Sonya Malekzadeh, MD 13 , James (Whit) W. Mims, MD 14 , Folashade S. Omole, MD 15 , William D. Reddy, LAc, DiplAc 16 , Dana V. Wallace, MD 17 , Sandra A. Walsh 18 , Barbara E. Warren, PsyD, MEd 18 , Meghan N. Wilson, MD 19 , y Lorraine C. Nnacheta, MPH 20 Directriz Página 2 S2 Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152 (1S) antagonistas orales del receptor de leucotrienos como terapia primaria para pacientes con AR. El grupo de panel hizo las siguientes opciones: (1) Clínicos puede aconsejar evitar los alergenos conocidos o puede recomendar controles ambientales (es decir, eliminación de mascotas; el uso de filtros de aire sistemas de tracción, fundas de cama y acaricidas [agentes químicos asistencia, es responsable de hasta $ 2 a $ 4 mil millones en pérdida de productividad anualmente. 4.5 No es sorprendente que una miríada de diagnósticos Las pruebas y tratamientos nosticos se utilizan en el manejo de pacientes con Este trastorno, sin embargo, hay una variación considerable en su uso. Esta guía de práctica clínica se realizó para optimizar mejorar la atención de los pacientes con AR al abordar la calidad Oportunidades a través de una evaluación de los disponibles 22/2/2020 Guía de práctica clínica https://translate.googleusercontent.com/translate_f 2/33 formulado para matar los ácaros del polvo]) en pacientes con AR que tienenalergenos identificados que se correlacionan con síntomas clínicos. (2) Los médicos pueden ofrecer antihistamínicos intranasales para pacientes con AR estacional, perenne o episódica. (3) Los médicos pueden ofrecer terapia farmacológica combinada en pacientes con AR que tener una respuesta inadecuada a la monoterapia farmacológica. (4) Los médicos pueden ofrecer, o referir a un cirujano que pueda ofrecer, infecciones. reducción del cornete anterior en pacientes con AR con vía aérea nasal obstrucción y cornetes inferiores agrandados que han fallado gestión médica (5) Los médicos pueden ofrecer acupuntura, o referir a un médico que pueda ofrecer acupuntura, para pacientes con AR que están interesados en la terapia no farmacológica. El el grupo de desarrollo no proporcionó ninguna recomendación sobre El uso de la terapia a base de hierbas para pacientes con AR. Palabras clave rinitis alérgica, rinitis alérgica inmunoterapia, cirugía quirúrgica Tratamiento de la rinitis alérgica, tratamiento médico de la alergia. rinitis, rinitis alérgica y uso de esteroides / uso de antihistamínicos / uso descongestionante, rinitis alérgica y complementaria / alternativa medicina nativa / integradora, acupuntura, terapias herbales, diagnóstico de rinitis alérgica, alergias nasales, fiebre del heno, atópico rinitis, rinitis atrófica, polinosis, catarro Recibido el 18 de septiembre de 2014; revisado el 22 de octubre de 2014; aceptado 5 de noviembre de 2014. Introduccion La rinitis alérgica (AR) es una de las enfermedades más comunes. que afecta a los adultos. 1 Es la enfermedad crónica más frecuente. niños en los Estados Unidos hoy 2 y es el quinto más com enfermedad crónica en los Estados Unidos en general. 3 AR es esti- apareado para afectar a casi 1 de cada 6 estadounidenses y genera $ 2 a $ 5 mil millones en gastos directos de salud anualmente. 4.5 Puede deterioro de la calidad de vida y, a través de la pérdida de trabajo y escuela evidencia y una evaluación del balance de daños y beneficios de Diversas opciones de diagnóstico y manejo. A los efectos de esta directriz, AR se define como un respuesta inflamatoria mediada por inmunoglobulina E (IgE) de las mucosas nasales después de la exposición a alergia inhalada gens. Los síntomas incluyen rinorrea (anterior o post nasal goteo), congestión nasal, picazón nasal y estornudos. AR puede ser estacional o perenne, con síntomas intermitentes o persistente La Tabla 1 resume los términos comunes utilizados para esta directriz Definición de rinitis alérgica AR es una enfermedad inflamatoria mediada por IgE caracterizada por congestión nasal, rinorrea (drenaje nasal), estornudos, y / o picazón nasal. También se puede definir como inflamación de El revestimiento interno de la nariz que ocurre cuando una persona inhala algo a lo que él o ella es alérgico, como la caspa de animales o polen ejemplos de síntomas de AR son estornudos, congestión nariz, secreción nasal, goteo nasal posterior y picazón en la nariz. AR puede clasificarse por (1) el patrón temporal de exposición a un alérgeno desencadenante, como estacional (p. ej., pólenes), perenne / durante todo el año (p. ej., ácaros del polvo) o episódico (ambiental desde exposiciones que normalmente no se encuentran en el entorno del paciente, por ejemplo, visitar un hogar con mascotas); (2) frecuencia de los síntomas; y (3) severidad de los síntomas. Clasificar AR de esta manera puede ayudar a elegir las estrategias de tratamiento más apropiadas para un paciente individual En los Estados Unidos, AR ha sido visto tradicionalmente como ya sea estacional o perenne, y este es el sistema de clasificación tem que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) utiliza cuando aprobar nuevos medicamentos para AR. Sin embargo, se reconoce que este sistema de clasificación tiene limitaciones en cuanto a su longitud la temporada de polen de aeroalergenos depende de ubicación y condiciones climáticas. Cuando termina la temporada de polen durante todo el año, como en lugares tropicales, puede ser muy difícil basado en la historia para provocar síntomas alérgicos distintos 1 Departamento de Otorrinolaringología - Cirugía de cabeza y cuello, Hospital Henry Ford West Bloomfield West Bloomfield, Michigan, EE. UU.; 2 Departamento de Cirugía Otorrinolaringología - Cirugía de cabeza y cuello Universidad de Utah, Salt Lake City, Utah, Estados Unidos; 3 Facultad de Medicina Johns Hopkins, Departamento de Otorrinolaringología. Cirugía de cabeza y cuello, Baltimore, Maryland, Estados Unidos; 4 Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington, Estados Unidos; 5 Centro médico de la Universidad de Chicago, Departamento de Otorrinolaringología, Chicago, Illinois, Estados Unidos; 6 Birmingham VA Medical Center, Birmingham, Alabama, Estados Unidos; 7 Otorrinolaringología, práctica privada, Muscatine, Iowa, Estados Unidos; 8 Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina de la Universidad de St. Louis, St Louis, Missouri, EE. UU.; 9 Pomona Pediatrics, Pomona, Nuevo York, Estados Unidos; 10 Eastern Virginia Medical School, Norfolk, Virginia, Estados Unidos; 11 Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio, Estados Unidos; 12 Wayne State Universidad, Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos; 13 Hospital de la Universidad de Georgetown, Washington, DC, Estados Unidos; 14 Wake Forest Baptist Health, Winston Salem, Norte Carolina, Estados Unidos; 15 Morehouse School of Medicine, East Point, Georgia, Estados Unidos; 16 Acupuntura y Medicina Oriental (AAAOM), Annandale, Virginia, EE. UU. 17 Florida Atlantic University, Boca Raton, Florida y Nova Southeastern University, Davie, Florida, Estados Unidos; 18 consumidores unidos por la atención médica basada en la evidencia, Fredericton, Nuevo Brunswick, Canadá; 19 Louisiana State University School of Medicine, Nueva Orleans, Louisiana, Estados Unidos; 20 Departamento de Investigación y Calidad, Academia Americana de Otorrinolaringología - Fundación de Cirugía de Cabeza y Cuello, Alexandria, Virginia, EE. UU. Autor correspondiente: Michael D. Seidman, MD, Hospital Henry Ford West Bloomfield, 6777 West Maple Rd, West Bloomfield, MI 48322, EE. UU. Correo electrónico: mseidma1@hfhs.org Página 3 Seidman et al. S3 por exposición al polen de los síntomas causados por la exposición a alérgenos que son perennes en zonas templadas (p. ej., ácaros del polvo). El moho ha sido considerado tanto estacional como perenne. alergeno nial 6 Además, se reconoce que muchos pacientes con AR que tiene AR perenne exacerbada por el polen estacional exposición, y muchos pacientes son polisensibilizados por lo que la clínica implicaciones estacionales versus perennes no son tan claras. 6 6 Clasificación de los síntomas de un paciente por frecuencia y gravedad. ity permite una selección de tratamiento más adecuada. AR Symp- La frecuencia de tom se ha dividido en intermitente (<4 días por semana o <4 semanas por año) y persistente (> 4 días por semana La directriz pretende centrarse en un número selecto de Oportunidades de mejora consideradas más importantes por el grupo de trabajo y no pretende ser una referencia integral para diagnosticar y manejar AR. Las recomendaciones descritos en la directriz no pretenden ser exhaustivos guía para el manejo del paciente, ni son las recomendaciones destinado a limitar el tratamiento o la atención brindada a pacientes individuales. La directriz no pretende reemplazar a un paciente individualizado. cuidado o juicio clínico. Su objetivo es crear un entorno multidisciplinar. guía con un conjunto específico de recomendaciones específicas sobre un proceso establecido y transparente que requiere niveles Tabla 1. Abreviaturas y definiciones de términos comunes. Plazo Definición Rinitis alérgica (AR) Enfermedad causada por una respuesta inflamatoria mediada por IgE de las membranas mucosas nasales después exposición a alérgenos inhalados. Los síntomas incluyen rinorrea (drenaje nasal anterior o posterior), nasal congestión, picazón nasal y estornudos. Enfermedad de rinitis alérgica estacional (SAR) causada por una respuesta inflamatoria mediada por IgE a aeroalergenos estacionales. La longitud de La exposición estacional a estos alérgenos depende de la ubicación geográfica y las condiciones climáticas. Enfermedad de rinitis alérgica perenne (PAR) causada por una respuesta inflamatoria mediada por IgE a aeroalergenos ambientales durante todo el año. Estos pueden incluir ácaros del polvo, moho, alérgenos animales o ciertos alérgenos ocupacionales. Rinitis alérgica intermitente Enfermedad causada por una respuesta inflamatoria mediada por IgE y caracterizada por la frecuencia de exposición o síntomas (<4 días por semana o <4 semanas por año). Rinitis alérgica persistente Enfermedad causada por una respuesta inflamatoria mediada por IgE y caracterizada por síntomas persistentes (> 4 días por semana y> 4 semanas por año). Rinitis alérgica episódica Enfermedad causada por una respuesta inflamatoria mediada por IgE que puede ocurrir si un individuo está en contacto con una exposición que normalmente no forma parte del entorno del individuo. (es decir, un gato en la casa de un amigo). 22/2/2020 Guía de práctica clínica https://translate.googleusercontent.com/translate_f 5/33 iden-, búsquedas dirigidas para abordar necesidades específicas tified por escrito la directriz hasta febrero de 2014. Después evaluando la calidad y la relevancia, conservamos 9 de las clínicas guías de práctica, 81 de las revisiones sistemáticas y 177 de Los ECA. En una serie de llamadas de conferencia, se define el grupo de trabajo El alcance y los objetivos de la directriz propuesta. Durante el 12 meses dedicados al desarrollo de directrices que finalizan en marzo 2014, el grupo se reunió dos veces, con reuniones en persona después el formato descrito anteriormente, 21 usando la decisión electrónica soporte (BRIDGE-Wiz, Centro de Informática Médica de Yale, CT) software para facilitar la creación de recomendaciones viables nciones y perfiles de evidencia. 22 Revisión electrónica interna y Se utilizó la retroalimentación sobre cada borrador de la guía para garantizar la precisión de contenido y consistencia con criterios estandarizados para informe de guías de práctica clínica. 23 Academia Americana de Otorrinolaringología - Cabeza y cuello El personal de la Fundación de Cirugía (AAO-HNSF) utilizó la Guía Evaluación e Implementabilidad del Extractor (GLIA) para evaluar adhesión del proyecto de directriz a las normas metodológicas, para mejorar la claridad de las recomendaciones y predecir el potencial Obstáculos a la implementación. 24 miembros del panel de pautas recibió evaluaciones sumarias en abril de 2014 y modificó un borrador avanzado de la directriz. El borrador final de la guía se sometió a un extenso par externo revisión Los comentarios fueron compilados y revisados por el pan- la silla y los copresidentes de el, y una versión modificada de la guía la línea fue distribuida y aprobada por el desarrollo de la guía panel. Las recomendaciones contenidas en la guía son basado en los mejores datos disponibles publicados hasta mayo de 2014. Donde faltaban datos, una combinación de experiencia clínica y se utilizó el consenso de expertos. Un proceso de revisión programado ocurrirá a los 5 años a partir de la publicación, o antes si el nuevo equipo la evidencia de evidencia merece una consideración previa. Clasificación basada en evidencia Declaraciones Las pautas están destinadas a producir resultados de salud óptimos para pacientes, para minimizar los daños y para reducir variaciones en la atención clínica. El enfoque basado en la evidencia para el desarrollo de la directriz requiere evidencia de apoyo una política para ser identificada, evaluada y resumida y que un Se debe definir un vínculo explícito entre la evidencia y las declaraciones. Las declaraciones basadas en evidencia reflejan tanto la calidad de la evidencia dence y el balance de beneficio y daño que se anticipa cuando se sigue la declaración. Las definiciones de evidencia Las declaraciones basadas se enumeran en las Tablas 3 25 y 4 . 25 porque gran parte de la línea de guía con evidencia relacionada con el diagnóstico Pruebas de diagnóstico, la Tabla 3 se adaptó para incluir las recomendaciones actuales pensamientos del Oxford Center for Evidence-Based Medicina 26 Las pautas no pretenden reemplazar el juicio profesional. pero puede ser visto como una restricción relativa en el indicio discreción clínica visual en una circunstancia clínica particular. Se espera una variación menos frecuente en la práctica para un "fuerte recomendación "de lo que cabría esperar con una" recomendación dación ". "Opciones" ofrece la mayor oportunidad para practicar variabilidad 25 Los clínicos siempre deben actuar y decidir de una manera que creen que servirán mejor a los intereses de sus pacientes y necesidades, independientemente de las recomendaciones de la guía. Clínicos también debe operar dentro de su ámbito de práctica y de acuerdo con a su entrenamiento. Las pautas representan el mejor juicio de un equipo de clínicos y metodólogos experimentados que abordan La evidencia científica de un tema en particular. 25 Hacer recomendaciones sobre prácticas de salud implica juicios de valor sobre la conveniencia de varios resultados también ciado con opciones de gestión. Valores aplicados por la guía el panel de línea buscó minimizar el daño y disminuir innecesariamente y terapia inapropiada. Un objetivo principal del panel era ser transparente y explícito sobre cómo se aplican los valores y documentar el proceso. Divulgación financiera y conflictos de Interés El costo de desarrollar esta guía, incluidos los viajes. los gastos de todos los miembros del panel fueron cubiertos en su totalidad por el AAO-HNSF. Posibles conflictos de intereses para todos los miembros del panel los bers en los últimos 2 años fueron compilados y distribuidos antes La primera llamada de conferencia. Después de la revisión y discusión de estos divulgaciones, 27 el panel concluyó que las personas con potencial Los conflictos de prueba podrían permanecer en el panel si (1) se les recordara el panel de posibles conflictos antes de cualquier discusión relacionada, (2) se recusaron de una discusión relacionada si así lo solicitaran el panel y (3) acordaron no discutir ningún aspecto de la Guía con la industria antes de su publicación. Por último, panelistas recordar que los conflictos de intereses se extienden más allá de lo financiero referencia pobre, no independiente o aplicada de manera inconsistente normas D Razonamiento basado en mecanismos o informes de casos X Situaciones excepcionales donde no se pueden realizar estudios de validación y existe una clara preponderancia de beneficio sobre daño un esquema de clasificación de la Academia Americana de Pediatría 25 actualizado para mantener la coherencia con el nivel actual de definiciones de evidencia. 26 Página 7 Seidman et al. S7 Tabla 4. Definiciones de pautas para declaraciones basadas en evidencia. Declaración Definición Implicacion Recomendación fuerte Una recomendación fuerte significa los beneficios de ella el enfoque recomendado excede claramente los daños (o que los daños superan claramente los beneficios el caso de una fuerte recomendación negativa) y que la calidad de la evidencia de apoyo es excelente (grado A o B). a En algunos claramente identificados circunstancias, recomendaciones fuertes pueden ser hecho en base a evidencia menor cuando es de alta calidad la evidencia es imposible de obtener y la anticipada Los beneficios superan fuertemente los daños. Los clínicos deben seguir una recomendación fuerte a menos que haya una justificación clara y convincente para un Un enfoque alternativo está presente. Recomendación Una recomendación significa que los beneficios exceden el daños (o que los daños excedan los beneficios el caso de una recomendación negativa), pero La calidad de la evidencia no es tan fuerte (Grado B o C). a En algunas circunstancias claramente identificadas, se pueden hacer recomendaciones basadas en menor evidencia cuando la evidencia de alta calidad es imposible de obtener y los beneficios anticipados superan los daños Los médicos también deben seguir generalmente un recomendación, pero debe permanecer alerta a nuevas información y sensible a las preferencias del paciente. Opcion Una opción significa ya sea la calidad de la evidencia Es sospechar que existe (Grado D) al O que bien hecho estudia (Grado A, B o C) un pequeño espectáculo claro ventaja de un enfoque frente a otro. Los médicos deben ser flexibles en la toma de decisiones. con respecto a la práctica apropiada, aunque pueden establecer límites a las alternativas; preferencia del paciente debe tener un papel de influencia significativo. Ninguna recomendación Ninguna recomendación significa que hay una falta de pertinente Evidencia (Grado D) al y un claro equilibrio entre beneficios y daños. Los médicos deberían sentirse un poco limitados en su decisión haciendo y estar alerta a la nueva evidencia publicada que aclara el equilibrio de beneficio versus daño; paciente preferencia debe tener un papel de influencia significativo. Un esquema de clasificación de la Academia Americana de Pediatría. 25 22/2/2020 Guía de práctica clínica https://translate.googleusercontent.com/translate_f 6/33 relaciones y pueden incluir experiencias personales, cómo el participante se gana la vida y el participante previamente establecido "estaca" en un tema. 28 Directrices Declaraciones de acción clave Cada declaración basada en evidencia está organizada de manera similar. ion: una declaración de acción clave basada en evidencia en negrita, seguida por la fuerza de la recomendación en cursiva. Cada llave la declaración de acción es seguida por un "perfil de declaración de acción" de calidad de evidencia agregada, nivel de confianza en el evi- dence, evaluación beneficio-daño y declaración de costos. Además, hay una declaración explícita de cualquier valor juzgando mentos, el papel de las preferencias del paciente, aclaración de cualquier vaguedad intencional por parte del panel, excepciones al estado ment, cualquier diferencia de opinión y una declaración repetida de la fuerza de la recomendación. Varios párrafos subsecuentes Discuta con diligencia la base de evidencia que respalda la declaración. Una descripción general de cada declaración basada en evidencia en esta guía: La línea se puede encontrar en la Tabla 5 . El papel de la preferencia del paciente en la toma de decisiones merece atención Más aclaraciones. Para algunas declaraciones, donde la evidencia la base demuestra un beneficio claro, aunque el papel del paciente la preferencia por una variedad de tratamientos puede no ser relevante (como como en la toma de decisiones intraoperatorias), los médicos deben vide pacientes con información clara y comprensible sobre Los beneficios para facilitar la comprensión y el intercambio del paciente toma de decisiones, que a su vez conduce a una mejor adhesión del paciente ence y resultados. A los fines de esta guía, compartida la toma de decisiones se refiere al intercambio de información sobre Los riesgos y beneficios del tratamiento, así como la expresión de preferencias y valores del paciente, que resultan en respuestas mutuas posibilidad en las decisiones sobre tratamiento y atención. 29 En casos donde la evidencia es débil o los beneficios no están claros, la práctica de toma de decisiones compartida - nuevamente donde la gerencia deci- La acción se realiza mediante un esfuerzo de colaboración entre el médico. y un paciente informado es extremadamente útil. Factores relacionados a preferencia del paciente incluye (pero no está limitado a) absoluto beneficios (números necesarios para tratar), efectos adversos (número necesario para dañar), el costo de los medicamentos o procedimientos y la frecuencia y duración del tratamiento. DECLARACIÓN 1. HISTORIA Y FÍSICA DEL PACIENTE EXAMEN: Los clínicos deben hacer la clínica. diagnóstico de AR cuando los pacientes presentan antecedentes de examen físico consistente con una causa alérgica y 1 o más de los siguientes síntomas: congestión nasal, secreción nasal, picazón en la nariz o estornudos. Los hallazgos de AR consisten La tienda con una causa alérgica incluye, pero no se limita a, claro rinorrea, congestión nasal, decoloración pálida de la nariz mucosa y ojos rojos y llorosos. Recomendación basada en estudios observacionales, con una preponderancia de beneficio sobre Daño Página 8 S8 Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152 (1S) Perfil de declaración de acción • Oportunidad de mejora de la calidad: para promover un enfoque coherente y sistemático para las evaluaciones iniciales ación del paciente con AR • Calidad de evidencia agregada: Grado C, basado • Riesgos, daños, costos: tratamiento inadecuado, potencial diagnóstico erróneo del uso de la historia y el físico solo • Evaluación beneficio-daño: preponderancia del beneficio sobre el daño • Juicios de valor: aunque el desarrollo de la directriz ment Group reconoció que un diagnóstico concluyente Tabla 5. Resumen de las declaraciones de acción de la directriz. Declaración Acción Fuerza 1. Historia del paciente y examen fisico Los médicos deben hacer el diagnóstico clínico de AR cuando los pacientes presentan un historial y examen físico consistente con una causa alérgica y 1 o más de los siguientes síntomas: congestión nasal, secreción nasal, picazón en la nariz o estornudos. Los hallazgos de AR consistente con una causa alérgica incluyen, pero no se limitan a, rinorrea clara, congestión nasal, decoloración pálida de la mucosa nasal y ojos rojos y llorosos. Recomendación 2. Pruebas de alergia. Los clínicos deben realizar e interpretar, o referirse a un clínico que pueda realizar y pruebas de alergia interpretativas, específicas de IgE (piel o sangre) para pacientes con diagnóstico clínico de AR que no responde al tratamiento empírico, o cuando el diagnóstico es incierto o cuando se conoce el alergeno causante específico necesario para dirigir la terapia. Recomendación 3. Imágenes Los médicos no deben realizar rutinariamente imágenes sinonasales en pacientes que se presentan con síntomas consistentes con un diagnóstico de AR. Recomendación (en contra) 4. Factores ambientales Los médicos pueden evitar los alérgenos conocidos o aconsejar sobre el medio ambiente. controles (por ejemplo, extracción de mascotas, uso de sistemas de filtración de aire, cubrecamas, y acaricidas [agentes químicos que matan a los ácaros del polvo]) en pacientes con AR que tienen alergenos identificados que se correlacionan con síntomas clínicos. Opcion 5. Condiciones crónicas y comorbilidades Los médicos deben evaluar a los pacientes con un diagnóstico clínico de AR y documentar en la historia clínica, la presencia de afecciones asociadas como el asma, dermatitis atópica, trastornos del sueño, conjuntivitis, rinosinusitis y otitis media Recomendación 6. Esteroides tópicos Los médicos deben recomendar esteroides intranasales para pacientes con una condición clínica. diagnóstico de AR cuyos síntomas afectan su calidad de vida. Recomendación fuerte 7. Antihistamínicos orales. Los médicos deben recomendar antihistamínicos orales de segunda generación / menos sedantes para pacientes con AR y quejas primarias de estornudos y picazón. Recomendación fuerte 8. Intranasal antihistamínicos Los médicos pueden ofrecer antihistamínicos intranasales para pacientes con enfermedad estacional, perenne, o AR episódico. Opcion 9. Leucotrienos orales antagonistas del receptor (LTRA) Los médicos no deben ofrecer antagonistas de los receptores de leucotrienos orales como primarios terapia para pacientes con AR. Recomendación (en contra) 10. Terapia combinada Los médicos pueden ofrecer terapia farmacológica combinada en pacientes con AR que tener una respuesta inadecuada a la monoterapia farmacológica. Opcion 11. Inmunoterapia Los médicos deben ofrecer, o referir a un médico que pueda ofrecer, inmunoterapia (sublingual o subcutáneo) para pacientes con AR que tienen una respuesta inadecuada a los síntomas con terapia farmacológica con o sin tratamiento ambiental controles. Recomendación 12. turbinado inferior reducción Los médicos pueden ofrecer, o referir a un cirujano que pueda ofrecer, un cornete inferior. reducción en pacientes con AR con obstrucción de las vías respiratorias nasales y agrandamiento de la parte inferior turbinates que han fallado en el manejo médico. Opcion 13. Acupuntura Los médicos pueden ofrecer acupuntura o referirse a un médico que pueda ofrecer acupuntura, para pacientes con AR que estén interesados en la terapia no farmacológica. Opcion 14. Terapia herbal No hay recomendaciones sobre el uso de la terapia a base de hierbas para pacientes con AR. Ninguna recomendación Abreviaturas: AR, rinitis alérgica; IgE, inmunoglobulina E. 22/2/2020 Guía de práctica clínica https://translate.googleusercontent.com/translate_f 7/33 estudios observacionales • Nivel de confianza en la evidencia: alto • Beneficios: Evite tratamientos o pruebas innecesarios. ing, referencias de tiempo apropiadamente, un instituto específico terapia, mejorar la calidad de vida y la productividad, mejorar el diagnóstico preciso de AR es difícil sin pruebas de diagnóstico, lo que hace un diagnóstico presuntivo de AR basado en la historia y El examen físico solo es razonable. • Vaguedad intencional: el uso de palabras El "diagnóstico clínico" reconoce que este es un diagnóstico presuntivo no confirmado con la prueba. El Página 9 Seidman et al. S9 uso de las palabras "cuando los pacientes presentan antecedentes y examen físico consistente con una alergia causa "supone que un clínico sabrá cómo hacer Un diagnóstico apropiado de AR. Detalles de lo que constituye Tute una historia consistente y examen físico Se proporciona una causa alérgica en el texto de apoyo. • Rol de las preferencias del paciente: Limitado - El paciente puede solicitar que se realicen pruebas adicionales antes decidir sobre el inicio del tratamiento. • Exclusiones: ninguna • Nivel de política: recomendación • Diferencias de opinión: ninguna Texto de apoyo El propósito de esta declaración es proporcionar orientación para diagnóstico clínico inicial de AR cuando un paciente se presenta por primera vez a Un proveedor de atención médica. Dado que la rinitis es extremadamente común queja, y dado que esta queja a menudo se escuchará primero en En el ámbito de la atención primaria, es importante que la atención primaria los videos podrán hacer un diagnóstico inicial, si es provisional, especialmente desde terapias de primera línea, efectivas y fácilmente disponibles para AR puede diferir de los utilizados para la rinitis no alérgica. 30 Elementos clave de la historia en pacientes que se presentan con AR incluye estacional, perenne o episódico, asociado a la exposición picor de nariz, paladar u ojos, estornudos, congestión nasal, ronquido, rinorrea clara y goteo posnasal. 31 niños pueden solo se queja de malicia o fatiga, a menudo asociada con un tos, y la historia debe incluir preguntas específicas sobre rinorrea y picor nasal y ocular para provocar estos síntomas quejas 32 La enfermedad estacional puede ser causada por la exposición a esporas fúngicas de la puerta o pólenes vegetales, que varían estacionalmente en su apariencia; los síntomas perennes tienden a estar asociados con sensibilización a los alérgenos de interior, como los ácaros del polvo, cucarachas, caspa de animales y otros mohos, 33 pero también pueden ser atribuido a la exposición persistente al polen en algunos climas. Exposiciones asociadas a alérgenos identificables específicos, como animales, en relación con la aparición repentina y la limpieza de síntomas también debe buscarse. Alternativamente, síntomas que se desarrollan al exponerse a irritantes como humo, humos y Es menos probable que los productos químicos representen AR. Otros síntomas enfermedades sinonasales como sinusitis, rinitis vasomotora y Las enfermedades granulomatosas pueden superponerse con los síntomas de AR y debe diferenciarse de AR. Síntomas menos típicos, como como epistaxis, rinorrea unilateral, bloqueo nasal unilateral, dolor de cabeza severo, o anosmia, sugieren diagnósticos alternativos y debe investigarse más a fondo. Estos síntomas pueden indicar un diagnóstico más preocupante, como el líquido cefalorraquídeo (LCR) rinorrea, tumores sinonasales o rinosinusitis crónica. Menos síntomas típicos como epistaxis, síntomas nasales unilaterales, dolor de cabeza intenso o anosmia sugieren diagnósticos alternativos. Las infecciones virales de las vías respiratorias superiores pueden producir síntomas similares. toms pero tienden a ser de menor duración y a menudo incluyen otros síntomas como fiebre y mialgia. Los clínicos deben pagar atención a los medicamentos de un paciente, como antihipertensivos drogas, agentes psicotrópicos y descongestionantes tópicos, que pueden causar síntomas nasales 34 Además, una historia familiar de AR, asma o dermatitis atópica fortalece el diagnóstico de AR en pacientes con síntomas compatibles. 35.36 Finalmente, la severidad de los síntomas deben evaluarse para ayudar a guiar el tratamiento decisiones Hallazgos en el examen físico que respaldan el diagnóstico sis de AR incluyen varios hallazgos clásicos, como el rinor claro Reacción e hinchazón rosa pálido o azulada del cornete nasal mucosa Los hallazgos oculares son comunes e incluyen ojos llorosos secreción, hinchazón de las conjuntivas y, especialmente en niños dren, el "brillo alérgico", con oscurecimiento e hinchazón del párpados inferiores, que reflejan la acumulación venosa en los vasos del párpado. Las adenoides persistentes pueden contribuir a los síntomas nasales y debe evaluarse, especialmente en niños. Garganta frecuente La limpieza a menudo también está presente, lo que refleja el goteo posnasal. Estos síntomas no son específicos de AR, y si un paciente lo tiene Por ejemplo, los médicos también deben descartar otras causas, como reflujo laringofaríngeo. Los síntomas crónicos de AR pueden conducir a frotamiento frecuente de la nariz (el "saludo alérgico") y el desarrollo de un "pliegue alérgico" a través del puente nasal. Cuando hay congestión nasal por AR, los pacientes, especialmente Cialmente niños, pueden desarrollar "facies adenoides" de crónica respiración bucal Si bien muchos de estos hallazgos son, en ellos, ellos mismos, inespecíficos, su presencia en un paciente con la aprobación La historia de prioras presta más apoyo al diagnóstico de AR. 32 El examen físico también debe eliminar otras causas lergicas de obstrucción nasal y rinorrea, como por ejemplo: cuerpos extraños, fuga de LCR, pólipos nasales (que pueden estar asociados con AR pero puede tener otra inflamación infecciosa o crónica orígenes históricos), tumores e infecciones. Aunque el diagnóstico definitivo depende de encontrar uno Respuesta mediada por IgE a un alergeno específico, detectado a través de pruebas cutáneas o de sangre en la mayoría de los pacientes, es razonable hacer un diagnóstico inicial y comenzar la terapia en función de su examen tory y físico. Esto es especialmente importante. aquellos pacientes cuyo rendimiento y calidad escolar o laboral de la vida están comprometidos por sus síntomas. 37 Una buena respuesta para evitar la sospecha de alérgenos o empírica adecuada la terapia apoya el diagnóstico de AR y puede impedir la necesidad de más pruebas. 30 La Tabla 6 destaca la historia y hallazgos físicos en AR. DECLARACIÓN 2. PRUEBAS DE ALERGIA: los médicos deben realizar e interpretar, o referir a un clínico que pueda realizar forma e interpretación, alergia específica a IgE (piel o sangre) pruebas para pacientes con un diagnóstico clínico de AR que lo hacen no responde al tratamiento empírico, o cuando el diagnóstico es incierto, o cuando conocimiento causal específico Se necesita alergeno para dirigir la terapia. Basada en recomendaciones sobre ECA y revisiones sistemáticas, con preponderancia de beneficio sobre el daño. Perfil de declaración de acción • Oportunidad de mejora de calidad: mejora precisa diagnóstico y evitar pruebas innecesarias • Calidad de evidencia agregada: Grado B, basado en rangos ensayos controlados y revisiones sistemáticas • Nivel de confianza en la evidencia: alto Página 10 S10 Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152 (1S) Tabla 6. Historia y hallazgos físicos en AR. Presentando síntomas Hallazgos históricos Hallazgos físicos Congestión nasal • Estornudos • Rinorrea (claro o de color puede existir, aunque la rinorrea coloreada puede indicar un proceso de enfermedad comórbido con AR) • Naturaleza estacional versus perenne de los síntomas. Síntomas de exposición a un agente en particular. (animales, plantas particulares) • medicamentos actuales • Antecedentes familiares de enfermedades atópicas o alérgicas. • Rinorrea clara (claro o de color puede existe, aunque la rinorrea coloreada puede indicar un proceso de enfermedad comórbido con AR) • Hinchazón azulada o pálida de la mucosa nasal. 22/2/2020 Guía de práctica clínica https://translate.googleusercontent.com/translate_f 10/33 algunos frotis para evaluar la eosinofilia nasal han sido utilizados por algunos clínicos, aunque el acuerdo general sobre su utilidad es falta 7,54-56 No hay pruebas suficientes para hacer recom- consideraciones a favor o en contra del uso de estas pruebas. Como final punto, el conocimiento del proveedor de la historia del paciente, local cers. 57.58 El contraste yodado conlleva el riesgo de anafitis alérgica reacciones lácticas y nefrotoxicidad. 59 Las pruebas radiográficas pueden tener un papel en el diagnóstico si La presentación clínica apunta a posibles secuelas de AR, como como rinosinusitis, poliposis nasal o sospecha de ansiedad Página 13 Seidman et al. S13 neoplasia En contraste con AR, que solo afecta a la nariz mucosa, la rinosinusitis se define como inflamación nasal cavidad y senos paranasales adyacentes. Sinusitis complicada implica la propagación de la infección a las estructuras adyacentes, que pueden resultar en complicaciones orbitales o intracraneales, como orbital absceso y meningitis. 60 Diagnóstico de la mayoría de los pacientes La rinosinusitis aguda y subaguda tiene una base clínica hallazgos Imagen sinonasal, específicamente tomografías computarizadas sin contraste, puede estar indicado en pacientes que muestran signos y síntomas de rinosinusitis aguda recurrente, poliposo nasal sis, rinosinusitis crónica o rinosinusitis complicada o Definir la anatomía del seno antes de la cirugía. 61 En pacientes con un sus- neoplasia sinonasal pectada, TC sinusal y resonancia magnética La resonancia magnética puede estar indicada para una evaluación adicional. CT Las exploraciones definirán la anatomía ósea de los senos y los patrones. de destrucción ósea, así como cualquier formación cartilaginosa o matriz ósea. La resonancia magnética con y sin contraste puede variar comió densidades de tejidos blandos de secreciones postobstructivas y delineará evidencia de perineural, orbital, base del cráneo o extensión intracraneal del tumor. 62,63 En resumen, el diagnóstico de AR se basa en pre clínicos sentimiento, y no hay papel para la imagen radiográfica. Costos potenciales significativos y posibles efectos secundarios de las imágenes. las modalidades superan su utilidad en la evaluación rutinaria de un paciente con AR. DECLARACIÓN 4. FACTORES AMBIENTALES: Los médicos pueden recomendar evitar los alérgenos conocidos o puede recomendar controles ambientales (por ejemplo, retiro de mascotas; El uso de sistemas de filtración de aire, cubrecamas y acaricidas. [agentes químicos que matan a los ácaros del polvo]) en pacientes con AR que han identificado alérgenos que se correlacionan con síntomas clínicos toms Opción basada en ECA con limitaciones menores y estudios observacionales, con equilibrio de beneficio y daño. Perfil de declaración de acción • Oportunidad de mejora de calidad: reducir gastos medidas sobre medidas ambientales que no mejorarán síntomas • Calidad de evidencia agregada: Grado B, basado en rangos ensayos controlados con limitaciones menores y estudios observacionales • Nivel de confianza en la evidencia: moderado - con a excepción de los estudios sobre los ácaros del polvo doméstico, el la mayoría de los estudios fueron pequeños • Beneficios: disminución de los niveles de alérgenos y posibles reducción de los síntomas • Riesgos, daños, costos: costo de los controles ambientales, efecto emocional (p. ej., recomendar evitar a los animales) ance en amantes de mascotas), costo de recomendación ineficaz ción • Evaluación beneficio-daño: equilibrio • Juicios de valor: muchos estudios han demostrado Reducción de los niveles de alérgenos con el medio ambiente trols; sin embargo, los beneficios están aliviando los síntomas limitado El uso de técnicas de evitación múltiple puede Ser más efectivo que las medidas individuales. • Vaguedad intencional: ninguna • Rol de las preferencias del paciente: Grande - Decisión compartida Hacer una discusión de la evidencia para la efectividad de posibles controles y la necesidad de sopesar los costos y beneficios • Exclusiones: ninguna • Nivel de política: opción • Diferencia de opinión: ninguna Texto de apoyo El propósito de esta declaración es reducir los síntomas de AR y mejorar la calidad de vida a través de controles ambientales que reducen eficiente y efectivamente la exposición a alérgenos mientras evitando medidas que son costosas, poco prácticas y que tienen No se ha demostrado que sea beneficioso. El término "ambiental control "se refiere a la implementación de una o más intervenciones para reducir o eliminar alérgenos e irritantes en el medio ambiente y mejorar los resultados de salud para pacientes con AR. Estos Las medidas de control se centran en prevenir el desarrollo de sensibilización, progresión de la enfermedad, activación de alérgenos usar síntomas y medicamentos. 64 El uso del medio ambiente las medidas de control son un medio para involucrar activamente a los pacientes estrategias de tratamiento diseñadas para reducir la exposición específica alérgenos y mejorar los síntomas de alergia. Los riesgos y ben- los efectos de los diversos métodos deben discutirse con los pacientes para que puedan tomar decisiones informadas sobre las medidas eso sería más beneficioso y rentable con el tiempo. Los resultados de estos estudios sugieren que un medio ambiente programa de control que consiste en múltiples estrategias puede reducir exposición a alérgenos y mejorar los síntomas. Como control ambiental, el efecto protector de la exclusión lactantes lactantes en los primeros 3 a 6 meses de vida El desarrollo de AR sigue sin ser concluyente. Un metaanálisis de 6 estudios prospectivos con una muestra combinada de 3303 par- los participantes no encontraron asociación significativa entre la lactancia materna bebés y protección contra el desarrollo de AR más tarde infancia 65 Kramer 66 resumen los resultados de sistemática revisiones y metaanálisis sobre los efectos de la lactancia materna y El desarrollo de enfermedades alérgicas. La evidencia no reveló reducción en el riesgo de desarrollar AR en lactantes amamantados. Desafíos metodológicos en el diseño de estudios prospectivos. junto con los tiempos de seguimiento limitados dificultan la adaptación Estudiar los efectos de la lactancia materna en la AR. La incapacidad para realizar estudios aleatorizados, doble ciego, limita la metodología Ogy a diseños observacionales sesgados por las preferencias maternas relacionado con la lactancia materna. 67 inconsistencias en el diagnóstico de AR por parte de los proveedores de atención médica, así como la clasificación errónea de bebés los métodos de alimentación y la duración contribuyen aún más al desafío lenges enfrentados por los investigadores. 66 Así, la lactancia continúa para ser recomendado en la literatura aunque sus beneficios son La prevención del desarrollo de RA sigue sin fundamento. Medidas de evitación como la eliminación de mascotas del entorno. La iluminación puede reducir la exposición a alérgenos, pero a menudo es difícil. para que los pacientes se adhieran. Varios estudios han examinado mea- demanda reducir la caspa de los animales. Un estudio de Hodson y col- ligas 68 examinaron la efectividad de lavar perros para reducir los niveles de alérgenos de Can f1 en el pelo y la caspa de los perros también en casas ¿Se pueden reducir significativamente los niveles de alérgenos f1? Página 14 S14 Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152 (1S) cuando los animales se lavaron con champú durante 5 minutos y luego secarlo. Sin embargo, los niveles prelavados de Can f1 devuelto por los días 3 a 4. Por lo tanto, para ser efectivo en la reducción En caso de alergenos del perro, el perro debe lavarse al menos dos veces al día. semana Una revisión colectiva de estudios sobre el lavado de gatos semanalmente reveló una reducción en los niveles de Fel d1; sin embargo, estos bajan Los niveles no se mantuvieron en 1 semana y hubo poco cambio en los niveles de alérgenos en el aire en el hogar. 64 Así, el Reducción significativa de los niveles de ácaros del polvo en el dormitorio. Además aliado, los pacientes en el grupo de intervención informaron un significativo mejora en los síntomas nasales en comparación con los de la grupo de control La efectividad de la filtración HEPA para reducir los síntomas de AR y el uso de medicamentos se examinó de forma aleatoria estudio doble ciego. 80 Treinta y dos pacientes con sensibilización positiva Zation to HDM utilizó alta filtración de aire en el dormitorio durante 8 22/2/2020 Guía de práctica clínica https://translate.googleusercontent.com/translate_f 11/33 Los beneficios clínicos de lavar gatos permanecen sin fundamento por Resultados de la investigación actual. Aunque el lavado frecuente de mascotas puede ayudar a reducir estos alérgenos en el animal y en el hogar, los niveles prelavados volvieron rápidamente (menos de una semana) y el beneficio en la reducción de los síntomas de AR no ha sido demostrado en los estudios. Hallazgos de un aleatorizado ensayo 69 , un estudio de metanálisis de 11 cohortes de nacimiento 70 y un estudio literario. La revisión 71 sobre el papel de la tenencia de mascotas en los primeros años de la vida ya sea contribuyendo al desarrollo de la atopia (un predisposición genética para producir niveles elevados de IgE para alérgenos) o posiblemente protegiendo contra la sensibilización inconclusa Cochrane reciente La revisión más 72 sobre las medidas de evitación para los ácaros del polvo doméstico (HDM) actualizó el Cochrane original revisión 73 y revisiones que se publicaron en 2003 74 y 2007. 75 La revisión de 2010 72 evaluó 9 ECA que investigaron el efecto La efectividad de las medidas para reducir la exposición a HDM, incluyendo uso de cubiertas impermeables, filtración de aire (partículas de alta eficiencia filtros de aire tardío [HEPA]), acaricidas (agentes químicos formulados para matar los ácaros del polvo), o una combinación de tratamientos. 76 Solo 2 de los 9 estudios cumplieron los criterios de inclusión Cochrane. Llegaron los acaricidas se encontró que es más eficaz como terapia única y en comparación combinación con otros métodos de control ambiental para reducir exposición a los ácaros del polvo y síntomas mejorados de AR. 76 Los acaricidas son insecticidas que se rocían en muebles, alfombras, y ropa de cama. Cuando se usan acaricidas, solo productos apropiados para uso en interiores debe aplicarse en el hogar y pacientes Se deben leer las instrucciones específicas para la aplicación adecuada. En una carrera ensayo dominado, controlado con placebo sobre eficacia impermeable Cobertores de cama en pacientes sensibilizados con HDM con AR, investigadores encontrado una reducción significativa en los niveles de ácaros del polvo en colchones con fundas impermeables versus ropa de cama permeable. 77 Sin embargo, este cambio en la exposición a los ácaros del polvo no estuvo asociado con cualquier mejora en los síntomas del paciente. El protector efectos de las fundas de colchones impermeables a los ácaros en el desarrollo Se evaluó la sensibilización de HDM en recién nacidos en un gran estudio de cohorte de nacimiento europeo controlado aleatorio. Los lactantes del grupo de intervención dormían en impermeables a los ácaros. colchones revestidos. A los 24 meses de edad (una edad temprana que puede ser una posible limitación del estudio), no hubo diferencias en el desarrollo de sensibilización HDM entre infantes en el grupo de intervención versus aquellos en el grupo control. 78 A corrió estudio con cúpula 79 de 30 pacientes con AR secundaria a HDM examinó el efecto de medidas extensivas de control ambiental sorpresas en el dormitorio, como usar fundas de colchón de vinilo, lavar la ropa de cama quincenalmente en agua caliente (55 ° C), retirar Muebles tapizados, y pisos de lavado diario. Después de 1 mes Esta combinación de métodos de control ambiental del dormitorio semanas: 4 semanas con filtración HEPA y 4 semanas con pla- Cebo filtración. Análisis comparativo entre las 2 filtraciones. períodos encontraron una reducción de partículas en el lecho habitaciones cuando se usaron filtros HEPA pero no mejora use síntomas de alergia o medicamentos. Sin embargo, cuando el investigadores comparados con las últimas 2 semanas de cada período de 4 semanas, hubo reducciones significativas en los puntajes de síntomas en el Grupo de filtración HEPA, lo que indica algún beneficio. En otro Estudio, 81 35 pacientes con rinoconjuntivitis alérgica perenne sensibilizados a los ácaros del polvo, los alérgenos de perros o gatos participaron en una diseño cruzado aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo para determinar la efectividad de una terapia combinada envolturas de almohadas de cama de barrera de ácaros del polvo y aire HEPA localizado filtración Los participantes fueron asignados a los filtros activos. grupo de acción o el grupo de placebo durante 2 semanas seguido de un Período de lavado de 1 semana antes de cambiar de grupo por un segundo. Período de 2 semanas. Muestras de polvo recolectadas alrededor y debajo del el lecho mostró una reducción del 99% en el grupo de filtración activa en comparación con una reducción de solo el 7% en el grupo placebo. Durante la noche, los síntomas nasales y oculares de AR fueron significativos reducido en el grupo activo en comparación con el grupo placebo; sin embargo, no se encontraron cambios en los síntomas diurnos. El uso de múltiples estrategias puede ayudar a reducir la exposición a los ácaros del polvo sin embargo, los síntomas seguros y nasales en pacientes sensibles a HDM Una sola intervención, como el uso de cubiertas impermeables HDM en ropa de cama o filtración HEPA no se ha demostrado que sea eficaz tive 72,77,82 Basado en la calidad limitada de la evidencia sobre el polvo medidas para evitar los ácaros, se necesita más investigación para mejorar Comprender la efectividad de estos enfoques. Tabla 8 enumera las medidas de control ambiental que se pueden utilizar para p siblemente reduzca los niveles y síntomas de alérgenos. DECLARACIÓN 5. CONDICIONES CRÓNICAS Y COMORBILIDADES: los médicos deben evaluar a los pacientes con un diagnóstico clínico de AR para, y documento en el médico registro, la presencia de condiciones asociadas como asma, dermatitis atópica, respiración con trastornos del sueño, conjuntivitis, rinosinusitis y otitis media. Recomendación dación basada en ensayos aleatorios con cierta heterogeneidad y una preponderancia de beneficio sobre daño . Perfil de declaración de acción • Oportunidad de mejora de la calidad: identificación de condiciones o complicaciones comórbidas significativas, potencial para la optimización del tratamiento • Calidad de evidencia agregada: Grado B, basado en rangos ensayos dominados con cierta heterogeneidad • Nivel de confianza en la evidencia: alto Página 15 Seidman et al. S15 • Beneficios: mayor conciencia de estas condiciones; identificación de condiciones tratables; conocimiento de estas condiciones pueden ser recomendaciones alteradas para AR tratamiento ya que las condiciones comórbidas pueden alterar la respuesta al tratamiento • Riesgos, daños, costos: posible diagnóstico erróneo de condiciones comórbidas • Evaluación beneficio-daño: preponderancia del beneficio sobre el daño • Juicios de valor: ninguno • Vaguedad intencional: ninguna • Rol de las preferencias del paciente: Ninguno. • Exclusiones: ninguna • Nivel de política: recomendación • Diferencias de opinión: ninguna se volvió asmático y la probabilidad de desarrollar la respiración Los trastornos de la ración se relacionaron con la gravedad de la dermatitis. 89 La conexión entre la inflamación de la piel y más tarde. La enfermedad respiratoria puede deberse en parte a la sensibilización al aire. alergenos transmitidos por contacto con la superficie de la piel. 90 alérgico La conjuntivitis también se puede ver junto con AR y puede ser tratado al mismo tiempo. Reconocimiento de las conexiones entre estas enfermedades atópicas. eases tiene implicaciones tanto para el diagnóstico como para la terapia. Un his- La historia de eccema atópico o asma hace que un origen alérgico sea más probable en un paciente que presenta persistencia nasal o recurrente síntomas La evaluación de un paciente con AR siempre debe incluir una evaluación para el asma; consulta sobre síntomas típicos toms tales como dificultad para respirar, tos, sibilancias y abilidades ity hacer ejercicio; y examen del cofre. Esta evaluación debe repetirse en las visitas de seguimiento, especialmente en niños Tabla 8. Medidas de control ambiental para reducir los niveles y síntomas de alérgenos. La evidencia apoya la reducción en el nivel de alérgenos La evidencia apoya la reducción en los síntomas Medida de control ambiental Si No Si No Retiro de mascotas X X Lavar las mascotas dos veces por semana. X X Acaricidas para matar los ácaros del polvo. X X Fundas impermeables para ropa de cama X X Filtración de aire X X Uso combinado de múltiples medidas de control X X 22/2/2020 Guía de práctica clínica https://translate.googleusercontent.com/translate_f 12/33 Texto de apoyo El propósito de esta declaración es aumentar la conciencia de la condiciones médicas que están asociadas con AR y enfatizan La importancia de diagnosticar y tratar estas comorbilidades lazos, que incluyen trastornos atópicos, trastornos respiratorios del sueño ing, otitis media y rinosinusitis. Existe una asociación epidemiológica bien establecida. entre los trastornos atópicos, asma, eccema y AR, que comparten muchos mecanismos fisiopatológicos. Más de la mitad de pacientes con asma tienen AR, 83 y 10% a 40% de los pacientes con AR tiene asma. La asociación entre asma y AR es especialmente fuerte cuando se documenta que el asma tiene una causa alérgica, una situación en la que la ausencia de AR Ser claramente inusual. 84 En niños, el riesgo de asma es relacionado con la gravedad y la duración de la rinitis del paciente. 85,86 La RA infantil no solo predispone al desarrollo de asma en la infancia, pero también aumenta el riesgo de asma sistir en la edad adulta y la aparición de asma alérgica a mediados de dle edad. Por el contrario, el asma no alérgica de inicio en adultos no es necesariamente asociado con AR. 87 Además, la presencia de se asocia dermatitis atópica asociada a alimentos antes de los 4 años con el desarrollo de asma y AR más tarde en la infancia (después de los 7 años) 88 ; esta es una observación consistente que ha sido referido como la "marcha alérgica". En un estudio, el 57.6% de los niños con eccema de la primera infancia desarrollaron AR, 34.1% Dren, y la espirometría debe realizarse siempre que el asma sea sospechoso Tratamiento de AR en pacientes con asma concurrente debe ser individualizado; el uso oral de los antihistamínicos 91,92 y especialmente se ha demostrado que el SIN 93.94 reduce los bronquios hiperreactividad y mejorar el control del asma. 86,95-97 Además, los antagonistas de los receptores de leucotrienos pueden ser una opción apropiada para pacientes con asma y AR 98 aunque son no es terapia de primera línea para AR independiente (vea la Declaración 9 en LTRA). La inmunoterapia también puede beneficiar a ambas condiciones, 99-102 y hay evidencia de que el tratamiento de niños con AR la inmunoterapia con alergenos específicos puede prevenir el desarrollo ment asma 103 y sensibilidad a nuevos alérgenos. 104 hay También evidencia emergente de que la inmunoterapia para AR puede Mejorar el control de la dermatitis atópica. 105 Bloqueo nasal y depuración mucociliar alterada 106 mayo predisponer a los pacientes con AR a infección sinusal; sin embargo, un la relación definitiva entre estos trastornos no está bien establecida lished. La hipertrofia adenoidea también debe considerarse en niños dren con AR o enfermedad sinonasal. Puede haber una asociación entre AR y otitis media con derrame, 107 con informes de comorbilidad que varían ampliamente 16.3 a 89%. 108 En una revisión de pacientes con ambas afecciones, el tratamiento de alergia con INS, con o sin antibióticos, fue encontrado para tener resolución de otitis media con derrame. 109 Este el efecto puede estar relacionado con la inversión de la trompa de Eustaquio subyacente disfunción AR se ha asociado con trastornos del sueño Página 16 S16 Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152 (1S) respiración 110 , así como disminución de la calidad del sueño y fatiga durante el día y somnolencia 20,111 Si bien ningún estudio ha establecido claramente un relación causal entre AR y respiración con trastornos del sueño, la evidencia apoya el tratamiento de AR para mejorar tanto AR como respiración con trastornos del sueño 112 Esta asociación puede deberse a hipertrofia de los noidos, pero se ha demostrado el tratamiento adecuado de la AR para mejorar la calidad del sueño y reducir la somnolencia diurna en ambos niños y adultos. 113-116 Aunque el bloqueo nasal no suele ser El factor causal primario en la apnea obstructiva del sueño, pacientes tratado por AR coexistente puede beneficiarse de reducciones leves en el índice de apnea hipopnea y reducción de la somnolencia diurna. 117 DECLARACIÓN 6. ESTEROIDES TÓPICOS: clínicos debe recomendar esteroides intranasales para pacientes con diagnóstico clínico de AR cuyos síntomas afectan su calidad ity de la vida. Fuerte recomendación basada en ECA con menor limitaciones y una preponderancia de beneficio sobre daño. Perfil de declaración de acción • Oportunidad de mejora de la calidad: optimización de uso de terapia efectiva probada • Calidad de evidencia agregada: Grado A, basado en rangos ensayos controlados con limitaciones menores • Nivel de confianza en la evidencia: alto • Beneficios: mejor control de los síntomas, mejoría calidad de vida, mejor sueño, ahorro potencial con monoterapia, efecto local dirigido • Riesgos, daños, costos: efectos secundarios tópicos, epistaxis, efectos secundarios de los medicamentos, posibles problemas de crecimiento en niños drenaje, perforación septal y el costo de la medicación • Evaluación beneficio-daño: preponderancia del beneficio sobre el daño • Juicios de valor: ninguno • Vaguedad intencional: ninguna • Rol de las preferencias del paciente: grande: hay múltiples clases de terapia efectiva con diferentes riesgos, adversos efectos, costos y beneficios. El clínico debe usar su o su experiencia en ayudar a los pacientes a evaluar lo mejor tratamiento y para asegurar el cumplimiento del paciente. • Exclusiones: ninguna • Nivel de política: recomendación fuerte • Diferencias de opinión: Menor. Hubo algunas diferencias opiniones de opinión sobre la mejor terapia para la leve o síntomas intermitentes, como antihistamínicos orales o nasales Las minas pueden ser una terapia adecuada para esos pacientes. Texto de apoyo El propósito de esta declaración es alentar a los médicos a usarla. INS para AR basado en su eficacia, superioridad sobre otros terapias y un buen historial de seguridad. Los esteroides intranasales son muy efectivos para el tratamiento de la AR. Con potentes propiedades antiinflamatorias, el INS modula directamente y células mononucleares a las secreciones nasales. 118-120 Además, use de estos agentes en la enfermedad estacional conduce a una reducción de la inflamación células matriciales y citocinas dentro de la mucosa nasal y sec- nciones de pacientes con AR. 121,122 INS también reduce el hiperreactividad inducida por antígeno de la mucosa nasal a sub- desafío posterior por antígeno 123 y liberación de histamina. 124.125 Los ensayos clínicos controlados con placebo demuestran la eficacia ness de INS en la reducción de los síntomas nasales incluyendo estornudos ing, picazón, rinorrea y congestión en adultos y niños con AR. 126-129 Al reducir los síntomas nasales, el INS significativamente mejorar la calidad de vida de 126,127,130 y dormir 115,131-134 de pacientes con AR. No hay diferencias significativas en la eficacia. entre los agentes disponibles. 126 El inicio de la acción comienza en el momento puntos que van de 3-5 horas a 36 horas después de la primera dosis ing. 135-139 Se recomienda el uso continuo de INS y más eficaz que el uso intermitente 140,141 Sin embargo, los estudios de fluticasona intranasal ha demostrado ser necesaria El uso intermitente es mejor que el placebo. 142,143 En cuanto a la duración de la terapia antes de que se considere el INS ineficaz, el inicio de la acción comienza desde puntos de tiempo que van desde 3-5 horas a 36 horas después de la primera dosis, como se mencionó anteriormente. Los estudios sugieren que una vez que se alcanza la eficacia después del primer dosis, se mantiene durante la duración de estos ensayos. Aunque parece haber una reducción adicional en algunos de estos parámetros durante la duración de la terapia, estos cambios no son estadísticamente significativos significativo en comparación con los puntos temporales cuando las drogas activas alcanzó un beneficio estadísticamente significativo. Por lo tanto, basado en Con los datos anteriores, es razonable suponer que la eficacia ser alcanzado después de 1 semana de terapia como máximo y, si no hay ninguno observado, el tratamiento puede considerarse ineficaz. Junto con la disminución de los síntomas nasales, los INS tienen beneficios efectos ciales sobre los síntomas alérgicos de los ojos, incluyendo picazón, lagrimeo ing, enrojecimiento e hinchazón. 144,145 Estos síntomas se piensan ocurrir por los efectos directos del alergeno en la conjuntiva y reflejos que se originan en la nariz después de la exposición a alérgenos. La respuesta refleja se reduce por INS. 146 Algunos estudios tienen También sugirió que el INS mejore el control del asma en pacientes sufriendo de AR y asma 97,147 (ver Declaración 5 sobre condiciones crónicas y comorbilidades). Adenoides hipertróficas También se puede reducir de tamaño con el uso del INS. Los estudios comparativos han demostrado que los INS son superiores a H oral 1 antihistamínicos en el control de los síntomas nasales, incluidos congestión nasal, sin diferencias significativas en el alivio de síntomas oculares 148-150 INS son más efectivos que el leucotrieno antagonistas de los receptores en toda la gama de síntomas de alergia. 150,151 Sin embargo, los antihistamínicos intranasales tienen un inicio más rápido de acción que el INS en estudios comparativos. 152,153 Las diferentes preparaciones de INS son comparables en eficacia, haciendo de los atributos sensoriales un factor importante en la preferencia del paciente Diferencia y adherencia a la terapia. 154 Estos atributos sensoriales incluyen regusto, goteo nasal, reducción de garganta y olor. A abordar algunas de estas preocupaciones, preparaciones intranasales no acuosas 22/2/2020 Guía de práctica clínica https://translate.googleusercontent.com/translate_f 15/33 Los medicamentos de segunda generación de uso común incluyen fexofena- cenar, cetirizina, levocetirizina, loratadina y desloratadina. En casi todas las situaciones, los antihistamínicos de segunda generación son preferido. Hay relativamente pocos estudios comparativos entre los diversos compuestos de antihistamínicos de segunda generación, pero los datos indican que la cetirizina y su enantiómero activo, levocetirizina, son los 209-212 más potentes pero llevan una modesta riesgo de sedación no visto con otras drogas en esta clase. 208,213,214 Las ventajas de los antihistamínicos orales incluyen la aparición rápida de acción, 215,216 dosis una vez al día, mantenimiento de la efectividad con uso regular y la disponibilidad de algunos medicamentos sin prescripción Algunos pacientes que no mejoran con uno El agente puede responder a un medicamento alternativo en esta categoría. 217,218 El beneficio máximo se ve con el uso continuo, 219,220 pero el uso según sea necesario, puede proporcionar un alivio significativo de los síntomas y es apropiado para algunos pacientes, especialmente aquellos con síntomas intermitentes 221 Aunque la mayoría de los estudios han demostrado que el INS, usado en un base tinua, es superior a los antihistamínicos orales para el tratamiento de AR, especialmente para los síntomas de congestión nasal, 150,222-226 o antihistamínico, utilizado como agente único de forma intermitente o continuamente, puede proporcionar un alivio adecuado para muchas personas als. Los antihistamínicos orales generalmente no producen más mejoras. cuando se agrega al tratamiento con INS, aunque la adición de INS según sea necesario a un antihistamínico oral tomado regularmente es un estrategia viable 227,228 La decisión de usar agentes orales en su lugar consideró que, en general, esta clase de medicamentosrepresentar la terapia de segunda línea después de la insuficiencia nasal esteroides o antihistamínicos orales debido a la mala aceptación tance, sabor y costo, pero eso puede ser específico pacientes en quienes esta clase sería apropiada terapia de primera línea. • Vaguedad intencional: ninguna • Rol de las preferencias del paciente: Grande - Hay equilibrio- rio de beneficios a riesgos cuando se usa anti-intranasal histamina La toma de decisiones compartida puede ayudar a garantizar que el paciente comprende los beneficios potenciales versus los daños de someterse a este tratamiento, mientras También promueve el cumplimiento del paciente con la medicación. • Exclusiones: no aprobado para niños menores de 5 años • Nivel de política: opción • Diferencias de opinión: Menor; hay razonables datos que respaldan su uso, pero hubo un debate con respecto a la relación daño-beneficio que lleva a ser un opción. Varios miembros del panel pensaron que deberían ser recomendado al mismo nivel que los antihistamínicos orales. Texto de apoyo El propósito de esta declaración es abordar el uso de intrana- año antihistamínicos para pacientes con AR. Alergia antihistamínica los medicamentos son H 1 antagonistas de los receptores y 2 intranasales los antihistamínicos están actualmente aprobados por la FDA de EE. UU. para Página 20 S20 Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152 (1S) tratamiento de AR. La azelastina y la olopatadina son ambas segundas generación H. 1 antagonistas de los receptores y tienen igual eficacia cabeza a cabeza, estudios de comparación controlados con placebo. 229 El Las formulaciones de estos 2 antihistamínicos se enumeran en la Tabla 11 . Uno de los beneficios de la aplicación intranasal está dirigido entrega y aumento de la dosis a los tejidos nasales mientras limita efectos sistémicos 230 Para el tratamiento de los síntomas nasales, los antihistamínicos intranasales han demostrado igualdad o superioridad a antihistamínicos orales en numerosos estudios aleatorios bien diseñados, estudios controlados y cegados. 231-233 antihistamínicos intranasales mostrar beneficio incluso en pacientes que no administran antihistamínico oral tratamiento 233,234 Específicamente con respecto a la congestión nasal, Los antihistamínicos intranasales son más eficaces que los preparados orales. raciones 232,235,236 Los antihistamínicos intranasales también tienen la ventaja inicio de acción rápido en el rango de 15 a 30 minutos, que es mucho más rápido que la ruta oral (inicio promedio 150 minutos). 231,237 Numerosos estudios han comparado INS con intra- antihistamínicos nasales Los resultados son contradictorios, con algunos Formulaciones y dosis recomendadas para los disponibles. Los antihistamínicos intranasales se muestran en la Tabla 11 . Olopatadina está aprobado por la FDA para el tratamiento de AR estacional en adultos y en adultos niños de 6 años y mayores. Azelastine 0.1% está aprobado para 6 años de edad y mayores. La solución de azelastina al 0,15% más rojo- Bitol y sucralosa (añadido para mejorar el sabor) es una formulación aprobado para AR estacional y perenne en adultos y en niños de 6 años y mayores. Los eventos adversos más comunes relacionados con el anti intranasal El uso de histamina son sabor amargo, epistaxis, dolor de cabeza, somno- lence y ardor nasal. El sabor amargo ocurre en 2% a 18% de pacientes que usan antihistamínicos intranasales compararon 229,240,242,243 con 0% a 0.2% de pacientes que usan INS 240,243 y pueden reducir cumplimiento del paciente Mientras que la aversión al sabor ha sido demonio dirigido a todos los antihistamínicos intranasales, el sabor varía entre formulaciones Por lo tanto, puede ser necesaria una prueba de una segunda formulación ser preferido en pacientes que hayan tenido un beneficio sintomático. Si bien los primeros estudios citaron tasas de somnolencia de alrededor del 11%, 232 Tabla 10. Rinitis alérgica Antihistamínicos orales. Medicación Indicaciones de la FDA (Estacional, Perenne) Contraindicaciones Edades aprobadas Lado común Efectos Dosificación OTC o Prescripción Cetirizina (Zyrtec) Los dos Hipersensibilidad a la cetirizina levocetirizina o hidroxicina ≥6 meses De vez en cuando sedación mucosa sequedad urinaria retención Edad 2-5 años: 2.5 mg 1 o 2 veces por dia Edad 6-12 y: 5-10 mg / d Edad 12-65 años: 10 mg / d Edad 66-76 y: 5-10 mg / d Edad ≥77 y: 5 mg / día OTC Levocetirizina (Xyzal) Los dos Hipersensibilidad a levocetirizina, cetirizina o hidroxicina ≥6 meses De vez en cuando sedación mucosa sequedad urinaria retención 2-5 años, 1.25 mg / d Edad 6-11 años, 2.5 mg / d Edad ≥12 años, 2.5-5.0 mg / d Prescripción Fexofenadina (Allegra) Estacional Hipersensibilidad a fexofenadina ≥2 años De vez en cuando dolor de cabeza Edad 2-11 años, 30 mg dos veces al dia Edad ≥12 años, 60 mg dos veces al día o 180 mg / día OTC Loratadina (Claritin, Alavert) Los dos Hipersensibilidad a loratadina o desloratadina ≥2 años Posible sedación con mayor que dosis habituales Edad 2-5 años, 5 mg / día Edad ≥6 años, 10 mg / día OTC Desloratadina (Clarinex) Los dos Hipersensibilidad a desloratadina o loratadina ≥6 meses Posible sedación con mayor que dosis habituales 2-5 años, 1.25 mg / d Edad 6-11 años, 2.5 mg / d Edad ≥12 años, 5 mg / día Prescripción Abreviatura: OTC, sin receta. 22/2/2020 Guía de práctica clínica https://translate.googleusercontent.com/translate_f 16/33 mostrando igualdad 238-240 y algunos mostrando superioridad de INS. 149,241 Heterogeneidad, falta de dosificación estandarizada, falta de Las métricas de resultado validadas y el seguimiento a corto plazo limitan Aplicabilidad de estas comparaciones. estudios más recientes han encontrado tasas de 0.4% a 3%, que ser igual o solo ligeramente mayor que en el grupo placebo ups. 7.233.234.243.244 En las comparaciones de lado a lado, la somnolencia tasas de antihistamínicos inhalados, esteroides nasales inhalados y Página 21 Seidman et al. S21 placebo ha sido equivalente. 240,243 Rangos de tasa de somnolencia de antihistamínicos intranasales (0.9% -11.5%), antihistamínicos orales las minas (1.3% -14%) y el placebo (0.3% -10%) se superponen como bien 7.232.234 Se debe tener precaución en antihistamínicos nasales para detectar signos de somnolencia y seguimiento Se recomienda a un médico evaluar la respuesta y los efectos secundarios. Los antihistamínicos intranasales son un tratamiento efectivo para la AR y puede usarse como terapia de primera o segunda línea. Debido a la inicio de acción rápido y entrega dirigida de anti- intranasal histaminas, son especialmente útiles en pacientes con episodios síntomas nasales o como pretratamiento previo al alergeno nasal exposición La necesidad de dosificación dos veces al día y los efectos secundarios. Sin embargo, la somnolencia y el sabor amargo pueden llevar a los médicos y / o pacientes prefieren el tratamiento inicial con una clase diferente de medicación. La Tabla 11 resume una lista aprobada por la FDA medicamentos antihistamínicos intranasales para AR que incluyen contraindicaciones, efectos secundarios comunes, edad de aprobación y disponibilidad (sin receta o con receta). Un medicamento AR La guía de recomendaciones se resume en la Tabla 12 . DECLARACIÓN 9. RECEPTOR ORAL DE LEUCOTRIENO ANTAGONISTAS (LTRA): los médicos no deben ofrecer LTRA como terapia primaria para pacientes con AR. Recomendación basada en ECA y sistemática revisiones, con una preponderancia de beneficio sobre daño. Perfil de declaración de acción • Oportunidad de mejora de la calidad: uso reducido de un agente menos efectivo para la terapia inicial • Calidad de evidencia agregada: Grado A, basado en rangos ensayos controlados y revisiones sistemáticas • Nivel de confianza en la evidencia: alto • Beneficios: evite la terapia ineficaz o menos efectiva, ahorro de costos, variaciones reducidas en la atención • Riesgos, daños, costos: puede haber un subconjunto de pacientes quién se beneficiaría de este medicamento (p. ej., pacientes con AR y asma). • Evaluación beneficio-daño: preponderancia del beneficio sobre el daño • Juicios de valor: el panel estaba preocupado por el el costo de este medicamento en combinación con el evi- por lo tanto, es menos efectivo que los medicamentos de primera línea. • Vaguedad intencional: ninguna • Rol de las preferencias del paciente: bajo - pacientes raros con intolerancia a la terapia intranasal y preocupaciones con respecto a la somnolencia puede beneficiarse de considerar ación del uso de esta clase de medicina. • Exclusiones: paciente con diagnóstico concurrente de asma Estos pacientes pueden beneficiarse de leukot oral antagonistas del receptor de riene como terapia de primera línea. Tabla 11. Rinitis alérgica (AR) Antihistamínicos intranasales. Medicación Indicaciones de la FDA Contraindicaciones Edades aprobadas Dosificación Lado común Efectos OTC o Prescripción Olopatadina (Patanase) (como HCl) 0.6% (665 µg por pulverización); nasal acuosa rociar AR estacional Ninguno ≥6 a Edad 6-11 y: 1 spray dos veces al dia Edad ≥12 años: 2 pulverizaciones dos veces al dia • sabor amargo • Epistaxis • som olencia • dolor de cabeza Prescripción Azelastina (Astelin) Solución al 0.1% (137 µg por spray) AR estacional, vasomotor rinitis Ninguno ≥6 a Edad 6-11 y: 1 spray dos veces al dia Edad ≥12 años: 1-2 pulveriza dos veces al día o 2 aerosoles diariamente • sabor amargo • Epistaxis • somnolencia • dolor de cabeza Prescripción Azelastina (Astepro) 0,15% solución (205.5 µg por pulverización) AR estacional, AR perenne Ninguno ≥6 a Edad 6-11 y: 1 spray dos veces al dia Edad ≥12 años: 1-2 pulveriza dos veces al día o 2 aerosoles diariamente • sabor amargo • Epistaxis • somnolencia • dolor de cabeza Prescripción Azelastina plus fluticasona (Dymista) (137 µg de azelastina 50 µg de fluticasona por spray) AR estacional Ninguno ≥12 a 1 spray por fosa nasal dos veces al dia • sabor amargo • Epistaxis • somnolencia • dolor de cabeza Prescripción Página 22 S22 Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152 (1S) • Nivel de política: recomendación • Diferencias de opinión: ninguna Texto de apoyo El propósito de esta declaración es reducir el uso de más agente costoso y menos efectivo como tratamiento de primera línea de AR. El montelukast LTRA está aprobado por la FDA para el tratamiento de síntomas estacionales de AR en adultos y pacientes pediátricos 2 años de edad y mayores y AR perenne en adultos y pediátricos Paciente Preferencia Severa ++ Grande No Grande + Grande No como monoterapia L.ow 22/2/2020 Guía de práctica clínica https://translate.googleusercontent.com/translate_f 17/33 pacientes de 6 meses de edad y mayores. Mientras que varios otros LTRA están disponibles en los Estados Unidos, montelukast es el único LTRA Aprobado por la FDA para AR. Revisiones sistemáticas de literatura y metaanálisis (predominantemente basados en estudios controlados de montelukast en adultos con AR estacional) que incluye LTRA son más efectivos para controlar los síntomas y mejorar la calidad vida de la vida que el placebo. 245-248 Si bien algunos estudios han demostrado que Los LTRA son tan efectivos como los antihistamínicos orales, 151,245,247,248 otros han demostrado que los LTRA son menos efectivos 246 que los antihistamínicos orales minas e INS. 151,245-248 en un solo aleatorizado, doble ciego El estudio, montelukast tuvo un efecto similar a la pseudoefedrina Reducción de los síntomas de AR, excepto congestión nasal. ción, para lo cual la pseudoefedrina fue más efectiva. 249 en pacientes teniendo ambos AR y asma, montelukast mejora tanto condiciones 250-253 Montelukast es generalmente bien tolerado y no está asociado con somnolencia 254 En ensayos controlados con placebo, relacionados con el comportamiento Los eventos adversos fueron poco frecuentes. 255 Sin embargo, algunos postmarketing los informes han demostrado neuropsiquiatría rara inducida por fármacos eventos (incluyendo agresión, depresión, pensamiento suicida y comportamiento). 256 ideación suicida se informó en 1 de 9929 pacientes (0,01%) en ensayos clínicos tratados con montelukast. 257 Montelukast ha sido tradicionalmente más caro que el oral. antihistamínicos, 258 aunque la diferencia de costos se ha reducido con la introducción de montelukast genérico. Porque montelu- El reparto es actualmente más caro e igual de efectivo que menos eficaz que los antihistamínicos orales para la AR, y por eso es menos efectivo que el INS, los médicos no deben ofrecer rutinariamente o LTRA como terapia primaria para pacientes con AR. Sin embargo, puede haber un subconjunto de pacientes con AR y asma que puede beneficiarse de este medicamento. DECLARACIÓN 10. TERAPIA DE COMBINACIÓN: Clínicos puede ofrecer terapia farmacológica combinada en pacientes con AR que tienen una respuesta inadecuada a la farmacológica monoterapia Opción basada en ECA con limitaciones menores y estudios observacionales, con equilibrio de beneficio y daño. Perfil de declaración de acción • Oportunidad de mejora de calidad: reduzca las variaciones en la atención, mejorar el control de los síntomas • Calidad de evidencia agregada: Grado A, basado en rangos ensayos controlados con limitaciones menores y estudios observacionales • Nivel de confianza en la evidencia: Alto. Hay fuerte evidencia que apoya el uso de algunas combinaciones iones y la ineficacia de otras combinaciones.T. ab le 12. Recomendaciones de medicación de guía. un Recomendaciones para los síntomas Recomendaciones para la exposición a alérgenos Recomendaciones paraFrecuencia de síntomas Recomendaciones para Gravedad de los síntomas Clase de medicación Congestión Rinorrea Estornudos Picor nasal Estacional Perenne Episódico Intermitente Persistente L ve Intran sal esteroides +++ +++ +++ +++ ++ ++ + ++ ++ ++ Oral antihistamínicos + ++ ++ ++ + + + ++ + + Intranasal ntih stamínicos ++ ++ ++ ++ ++ + b ++ ++ + b ++ Leucotrienos receptor antagonista + + + + + + No No Si Si a Los símbolos más indican la efectividad relativa de cada clase de medicamento para varios síntomas: por ejemplo, el más efectivo para la congestión (+++) pero también es efectivo pa Página 23 Seidman et al. S23 • Beneficios: eficacia mejorada y control de síntomas trol de la terapia combinada • Riesgos, daños, costos: aumento del costo, uso excesivo de medicamentos. catión, uso de combinaciones ineficaces, múltiples efectos secundarios de medicamentos, interacciones medicamentosas • Evaluación beneficio-daño: equilibrio • Juicios de valor: ninguno • Vaguedad intencional: el término "combinación terapia "no es específica ya que hay varias diferencias combinaciones ent. Los detalles se elaboran en el Texto de apoyo. El término "respuesta inadecuada a monoterapia ”también permite alguna interpretación por clínicos y pacientes. • Rol de las preferencias del paciente: moderado - deci compartido toma de decisiones en consideración a la evidencia de beneficios, daños y costo de las combinaciones, dosificación efectiva, y posibles interacciones de medicamentos para ayudar a paciente en cumplimiento de tratamiento más efectivo. • Exclusiones: descongestionantes que son parte de algunos Los productos combinados no están aprobados para niños. menores de 4 años. • Nivel de política: opción • Diferencias de opinión: ninguna Texto de apoyo El propósito de esta declaración es promover el uso efectivo y reducir el uso de una combinación farmacológica ineficaz iones para el tratamiento de AR. Cuando la terapia inicial con un INS no conduce a un control adecuado de los síntomas nasales alérgicos, o el paciente no puede tolerar el INS, el profesional puede elegir terapias combinadas, de las cuales el aditivo más efectivo para descongestionante solo. Este beneficio ha sido constantemente demostrado incluido en múltiples ensayos aleatorizados, controlados con placebo, cada uno con más de 500 sujetos matriculados. 262-270 Agregar un descongestionante oral a un antihistamínico de segunda generación aumenta los efectos secundarios del insomnio, dolor de cabeza, boca seca y nerviosismo 263,264,267 Además, el potencial de tolerancia del uso crónico de descongestionantes orales puede verse. En un estudio, pseudoefedrina de liberación prolongada de 24 horas (240 mg) causaron menos insomnio que 12 horas extendidas liberar pseudoefedrina (120 mg) tomada dos veces al día (4% vs 15%, P <.01). 271 Un metaanálisis de 2005 concluyó que "La pseudoefedrina causó un aumento pequeño pero significativo en el presión arterial sistólica (0,99 mm Hg; IC 95%, 0,08 a 1,90) y frecuencia cardíaca (2,83 latidos / min; IC del 95%, 2,0 a 3,6), sin efecto sobre la presión arterial diastólica (0,63 mm Hg, IC 95%, –0,10 a 1,35) ". 272 El uso descongestionante oral no es recomendable. reparado para pacientes menores de 4 años, y el liberación, 120 mg, dosis de 12 horas no se recomienda para pacientes menores de 12 años. Antihistamínicos orales y receptor de leucotrienos Antagonistas Hay evidencia contradictoria sobre si el tratamiento combinado con antihistamínico oral y LTRA es superior a uno solo tratamiento y, por lo tanto, el uso rutinario de la terapia combinada no es recomendado Combinaciones de antihistamínicos orales y LTRA ser equivalente a antihistamínico oral solo dentro de los brazos de varios Estudios erales. 273-277 Alternativamente, algunos ensayos han demostrado que oral antihistamínico más LTRA fue superior al antihistamínico oral solo 278-280 o LTRA solo 278,279 para síntomas de AR. Otros estudios mostró un beneficio al combinar antihistamínico oral y LTRA 22/2/2020 Guía de práctica clínica https://translate.googleusercontent.com/translate_f 20/33 laxis con SLIT, 314 y en Europa ha habido llamadas paraprimera dosis de tabletas de inmunoterapia sublingual que se administrará en El consultorio de un médico. 315 Las recomendaciones sobre el Las tabletas SLIT aprobadas recientemente por la FDA también incluyen primera administración de la tableta en el consultorio de un médico con un Período de observación de 30 minutos y prescripción de un auto dispositivo inyectable de epinefrina como precaución para la administración domiciliaria istración de la tableta. 316-319 La tableta SLIT está contraindicada en pacientes con asma severa, inestable o no controlada. Si bien los riesgos de eventos adversos sistémicos graves son numerosos raro para cualquiera de las formas de SIT, los pacientes que consideran inmunoterapia apy debe tener en cuenta este riesgo. El beneficio-daño general la evaluación de SIT demuestra una preponderancia de beneficio, en consideración de esta forma efectiva de terapia con potencial para la modificación de la enfermedad y el riesgo muy raro de graves reacciones Se ha demostrado que tanto SCIT como SLIT son eficaces para AR, pero hay un debate en curso sobre si una forma es superior Las revisiones sistemáticas han abordado este tema. 320-322 El primero de estos 320 concluyó que la superioridad de un modo sobre otro no pudo demostrarse consistentemente a través de Comparación indirecta. La segunda revisión sistemática de 8 ECA con comparaciones directas de SCIT versus SLIT 321 pro- evidencia evidenciada de grado moderado para una mayor efectividad SCIT para la reducción de los síntomas nasales; sin embargo, los autores con- admitió que se requieren estudios adicionales para fortalecer esto base de evidencia para la toma de decisiones clínicas. Además, un análisis agrupado de estudios SCIT en comparación con estudios SLIT para alergenos de hierba mostraron un tamaño de efecto significativamente mayor en síntomas estacionales de AR y puntajes de medicamentos con SCIT en comparación con SLIT. 322 La Tabla 13 compara algunos adicionales características de SCIT y SLIT. Estas pautas se aplican a niños y adultos con AR, diagnóstico olfateado por la historia y confirmado por pruebas de alergia específicas (ver Declaración de acción clave 2 con respecto a las pruebas de alergia). SIT debería ser ofrecido a pacientes con AR cuya respuesta a la farmacología La terapia es inadecuada. Sin embargo, la inmunoterapia puede ser beneficiosa. Cial para el control de los síntomas, incluso si hay una respuesta parcial a la medicación terapia cal, ya que SIT es actualmente la única forma de tratamiento con el potencial para alterar la historia natural de la enfermedad. Otro potencial Las indicaciones para seguir la inmunoterapia pueden incluir al paciente preferencia, adherencia a la terapia, requisitos de medicación, respuesta a medidas de evitación, efectos adversos de medicamentos, coexistiendo con asma alérgica y posible prevención del asma pacientes con AR. Además, la literatura reciente sugiere que puede haber Ser un ahorro de costos a largo plazo con la inmunoterapia. El economico se evaluaron las consideraciones con respecto a la inmunoterapia, y la evidencia respalda la rentabilidad de la inmunoterapia DECLARACIÓN 12. REDUCCIÓN INFERIOR DE TURBINATO: Los médicos pueden ofrecer, o referir a un cirujano que puede ofrecer, reducción del cornete inferior en pacientes con AR nasal obstrucción de la vía aérea y cornetes inferiores agrandados que Han fallado el manejo médico. Opción basada en observación estudios nacionales, con preponderancia de beneficio sobre daño. Perfil de declaración de acción • Oportunidad de mejora de calidad: nasal mejorada respiración y calidad de vida • Calidad de evidencia agregada: Grado C, basado estudios observacionales • Nivel de confianza en la evidencia: moderado • Beneficios: síntomas mejorados, calidad mejorada de vida, mejor administración de medicamentos, reducción de medica- uso, mejor sueño • Riesgos, daños, costos: cirugía innecesaria, costo de cirugía, riesgos de cirugía, rinitis atrófica • Evaluación de daños y beneficios: equilibrio entre beneficios y daños. • Juicios de valor: el panel consideró que a pesar de la falta de ensayos comparativos entre médicos y quirúrgicos terapia, la cirugía debe reservarse para pacientes que fallan ing terapia médica debido al mayor riesgo de cualquier sobrecarga manejo gico. • Vaguedad intencional: el panel elegido para usar el el término "fracaso de la terapia médica", ya que hay situaciones en las que la reducción del cornete inferior puede ser útil para el control de los síntomas, incluso si es alguna respuesta a la terapia médica. • Rol de las preferencias del paciente: grande - clínicos debe usar un proceso compartido de toma de decisiones sobre los riesgos, beneficios y costos de someterse a una cirugía y uso asociado de anestesia. • Exclusiones: pacientes que no son candidatos quirúrgicos • Nivel de política: opción • Diferencias de opinión: diferencia de opinión menor si AR es un factor de riesgo independiente para turbi hipertrofia nate Texto de apoyo El propósito de esta declaración es aumentar la conciencia y permitir el uso apropiado de la cirugía de reducción de cornete inferior como parte del tratamiento para pacientes con AR con persistencia nasal síntomas e hipertrofia de cornetes a pesar del tratamiento médico. Los cornetes inferiores son tejidos ubicados en el lateral. pared del interior de la nariz que consiste en hueso cubierto con tejido que puede agrandarse e hincharse en respuesta a la inflamación. Página 27 Seidman et al. S27 Obstrucción de la vía aérea nasal, secundaria a hipertrófica inferior turbinates, es un síntoma común de AR. Varios pro- quirurgicos Hay procedimientos disponibles para tratar el hiperhidrato de cornete inferior trofeo Estos generalmente implican diferentes métodos para eliminar cualquiera (1) porciones enteras del cornete (turbinec- tomy) o (2) solo los tejidos entre la cubierta de la mucosa y / o el hueso cornete (resección submucosa); o Encogiendo el volumen del cornete (ablación de tejido). Uno estudio prospectivo aleatorizado de 382 pacientes con enfermedad inferior hipertrofia de cornetes en comparación con turbinectomía, cauterización con láser, electrocauterio, crioterapia, resección submucosa y resección de la mucosa con fractura de cornete inferior. 326 de estos métodos, la resección submucosa con fractura externa fue la La terapia quirúrgica más efectiva con la menor cantidad de complicaciones. Estos procedimientos han sido descritos como realizados bajo anestesia local, sedación o anestesia general. Actualmente, las 2 técnicas más comunes para turbinar la reducción son la resección submucosa y la ablación de tejidos. Uno estudio prospectivo aleatorizado de 60 pacientes evaluó el efecto a largo plazo de la ablación de tejido y resección submucosa. 327 Ambas técnicas redujeron la obstrucción nasal subjetiva a los 3 y 6 meses Sin embargo, el grupo de resección submucosa tenía Mayor permeabilidad nasal a los 12 meses después del tratamiento en comparación con el grupo que se sometió a ablación de tejidos. 327 Un ensayo aleatorizado sin cegamiento de 58 pacientes con AR perenne que habían fallado los antihistamínicos orales en comparación con los turbi inferiores Cirugía de reducción de nato al INS y evaluar el resultado de congestión nasal 328 Después de 1 año, ambos grupos tuvieron una reducción resistencia nasal por rinometría acústica. Sin embargo, la cirugía el grupo tuvo una mejoría estadísticamente significativa en la congestión nasal síntomas de gestión, mientras que el grupo médico mostró un no- Mientras que el manejo médico primario es favorecido como el inicial tratamiento para AR debido a su alta eficacia, bajo riesgo y relativamente bajo costo, la cirugía de reducción de cornete inferior es razonable opción para aquellos pacientes con AR con hipertrofia de cornete inferior quienes tienen síntomas continuos a pesar del tratamiento médico o en aquellos pacientes que no pueden tolerar el tratamiento médico. DECLARACIÓN 13. ACUPUNTURA: los médicos pueden ofrecer acupuntura, o referir a un médico que pueda ofrecer acupuntura ture, para pacientes con AR que estén interesados en Terapia macológica. Opción basada en ECA con limitaciones, estudios observacionales con efectos consistentes y una preponderancia desviación del beneficio sobre el daño. Perfil de declaración de acción • Oportunidad de mejora de la calidad: mayor conciencia ness de acupuntura como una opción de tratamiento para AR • Calidad de evidencia agregada: Grado B, basado en rangos ensayos controlados con cúpula con limitaciones, observación Estudios nacionales con efectos consistentes. • Nivel de confianza en la evidencia: bajo; el aleatorizado los ensayos no mostraron comparación con la medicina tradicional terapia para AR y tenía defectos metodológicos. • Beneficios: alternativa efectiva a las terapias médicas, reducción de los síntomas, puede alinearse más estrechamente con valores del paciente, mejor calidad de vida, evitación de uso de medicamentos y posibles efectos secundarios • Riesgos, daños, costos: logística de múltiples tratamientos, necesidad de pinchazos múltiples, costo del tratamiento, infecciones raras • Evaluación beneficio-daño: equilibrio de beneficio y 22/2/2020 Guía de práctica clínica https://translate.googleusercontent.com/translate_f 21/33 Tendencia significativa de mejora.Varios estudios no controlados sugieren que el cornete inferior los procedimientos también pueden disminuir los síntomas de rinorrea y estornudos en pacientes con AR. 329-331 Fukazawa et al 330 prospec- evaluó de forma selectiva a 95 pacientes que se sometieron a cornete inferior reducción por congestión nasal debido a AR. Los pacientes tenían reducción de la congestión nasal, rinorrea y estornudos a 1, 3, 6, y 12 meses después del procedimiento. Otro pro- incontrolado cohorte espectral de 60 pacientes sometidos a resección submucosa ción de los cornetes inferiores mostró una disminución nasal respuesta a la prueba de provocación de alergia a los 2 y 12 meses después el procedimiento 329 Un segundo informe en esta cohorte con 3 y El seguimiento a 5 años demostró una mejora sostenida de síntomas de congestión nasal, estornudos y rinorrea. 331 Sin embargo, los pacientes con síntomas persistentes después de la cirugía pueden requieren tratamiento médico continuo. Aunque generalmente se considera seguro, el cornete inferior la reducción puede complicarse por sangrado nasal, sinequias (cicatriz) formación o formación de costras. Raramente rinitis atrófica ("vacía síndrome de nariz ") puede ser una complicación del cornete inferior reducción, en la cual los pacientes tienen sensación nasal obstrucción debido a la falta de sensaciones de flujo de aire. Rhi atrófico la nitis es muy rara cuando solo se realiza resección submucosa, en lugar de turbinectomía, se realiza. Finalmente, la reducción de cornete es un procedimiento quirúrgico con el costo correspondiente de la cirugía y el riesgos generales de anestesia. daño• Juicios de valor: los miembros del panel varían en su pre sesgo concebido a favor o en contra de la acupuntura. • Vaguedad intencional: ninguna • Rol de las preferencias del paciente: Limitado - Potencial para toma de decisiones compartida • Exclusiones: ninguna • Nivel de política: opción • Diferencias de opinión: ninguna Texto de apoyo El propósito de esta declaración es permitir el acceso del paciente tratamiento no tradicional potencialmente beneficioso y aumento conciencia de los posibles beneficios de la acupuntura en el tratamiento ment de pacientes con AR. El Centro Nacional de NIH para Complementaria y Alternativa NCCAM define la acupuntura como una familia de pro procedimientos que implican la estimulación de puntos en el cuerpo. El técnica que se ha estudiado con mayor frecuencia con penetración ing la piel con agujas finas, sólidas, metálicas que están manipulando A mano o por estimulación eléctrica. No hay estimaciones publicadas de la frecuencia de acupuntura para AR en Estados Unidos, pero un estudio anidado de casos y controles en adultos con enfermedad alérgica en Alemania informó que la vida aguda el uso de punciones fue del 17% para las personas con AR. 332 un sistema 2006 revisión ática de la medicina complementaria e integradora por el Página 28 S28 Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152 (1S) Grupo de rinitis alérgica y su impacto en el asma (ARIA) descubrieron que la mayoría de los estudios no estaban controlados, no aleatorizado, y principalmente descriptivo. 333 Su evaluación de los ECA disponibles en ese momento sugirieron que los resultados fueron inconsistente y encontró que no había evidencia clara portando el uso de la acupuntura en AR. El único estudio pediátrico incluido en esta revisión fue un estudio aleatorio. Un estudio controlado de 72 niños con AR perenne que Tener 6 años de edad y más. 334 En este estudio, los niños sometido a acupuntura tuvo una mejora significativa en el día a día síntomas durante 3 meses y significativamente más sin síntomas días pero sin disminución en el uso de medicamentos sintomáticos. El Los investigadores también encontraron que las mejoras de acupuntura Se disipó en las 10 semanas después de completar la acupuntura. Una revisión posterior de estudios separados que incluyeron estacionales AR versus AR perenne. 335 Esta revisión encontró que los ensayos evaluaron La acupuntura inglesa para la AR estacional no apoyó efectos específicos de acupuntura 336-339 Sin embargo, para estudios que investigan el efecto de acupuntura para pacientes con AR perenne, meta-anal combinado Los resultados de sis (N = 152 pacientes) sugirieron que los pacientes con acupuntura tuvo una mejora significativa en la puntuación de los síntomas en comparación con aquellos tratados con acupuntura simulada. 334,335,340-342 Dos ECA incluido en esta revisión comparó la acupuntura con la cetirizina 343 o ver 344 para AR perenne. El metanálisis (N = 193) mostró que La tasa de respuesta a la acupuntura no fue significativamente mejor que Terapia médica convencional. 335 Se han realizado varios ensayos aleatorios grandes desde La publicación de las revisiones anteriores. Un ensayo de acupuntura. en adultos con AR asignaron al azar a 981 pacientes a acupuntura no hay tratamiento; AR perenne versus estacional no fue diferente entiado en este juicio. 345 La desviación estándar del número de los tratamientos de acupuntura promediaron alrededor de 10, y los pacientes tuvieron como tan poco como 7 y hasta 13 tratamientos basados en el aleatorizado números de acupuntura mencionados anteriormente. A los 3 meses, los puntajes en el Cuestionario de calidad de vida de rinitis (RQLQ) mejorado por una media de 1.48 en el grupo de acupuntura y 0.5 en el grupo grupo trol ( P <.001); cambios de 0.5 se consideran clínicamente Las mejoras relevantes y generales de calidad de vida fueron estadísticamente Cally mayor en el grupo de acupuntura. El RQLQ mide el La influencia de AR en la calidad de vida y consta de 28 elementos en el 7 dominios del sueño, síntomas no nasales / oculares, funciones emocionales ción, problemas prácticos, síntomas nasales, síntomas oculares y actividades Se pidió a los pacientes que evaluaran el impacto de la AR en estas áreas durante la semana anterior. Otro seguimiento gran (N = 422), aleatorizado, controlado, ensayo multicéntrico de acupuntura en pacientes con AR estacional en comparación con acupuntura Ture más medicamentos de rescate (cetirizina) para simular la acupuntura con medicación de rescate para medicación de rescate solo. 346 pacientes sometido a acupuntura se informó que tiene mejor RQLQ y puntajes reducidos de medicación de rescate a las 7 u 8 semanas que aquellos pacientes con acupuntura simulada y medicación de rescate ( P < .05) .001 para ambos) o medicación de rescate sola ( P <.001 para ambos). La respuesta al tratamiento a las 7 u 8 semanas fue del 71% para la acupuntura, 191 adultos con AR perenne informaron una mejora significativa ment en la puntuación total de síntomas nasales al final del tratamiento ( P = .029) y 4 semanas después del tratamiento ( P = .04), con 3.68 y 3.77 desviación estándar, respectivamente, en comparación con acupuntura simulada, y una mejora significativa en el total Puntuación de síntomas no nasales en comparación con el grupo de lista de espera ( P = .0002). 347 A lo largo del estudio, 4 síntomas nasales (nasal obstrucción, estornudos, rinorrea y picor nasal) evaluado diariamente y registrado en un diario por los participantes, utilizando un Escala de 5 puntos (0 = sin síntomas; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = severo y 4 = muy grave). Siete días individual y total Los puntajes de los síntomas nasales se determinaron a partir de los síntomas diarios. Tom puntuaciones. Ningún otro resultado fue significativamente diferente. 347 El uso de un control de placebo en medicina e inmuno- Se ha demostrado que los ensayos de tratamiento terapéutico para AR tienen efectos placebo son significativos y pueden ser mayores al 50% para los síntomas mejora Para la mayoría de los ensayos clínicos revisados aquí, se utilizó acupuntura simulada. Sin embargo, la ubicación, profundidad, y la manipulación de las agujas falsas varió ampliamente, y mientras que algunos ensayos informan que la terapia simulada en sí misma podría tener efecto terapéutico, varios no mostraron efecto placebo de acupuntura simulada 348 El mecanismo de acción de la acupuntura en el tratamiento. de AR es desconocido. Los estudios sugieren que la acupuntura inhibe síntesis de citoquinas, como la interleucina-10 en pacientes con AR e interleucina-6 e interleucina-10 en pacientes con asma; sin embargo, no queda claro si estos hallazgos se correlacionan con efecto clínico 349-352 En resumen, una revisión sistemática y varias posteriores. ECA grandes han encontrado que la acupuntura ofrece algunos síntomas control y mejora de la calidad de vida en pacientes con enfermedad perenne AR. Au que las revisiones sistemáticas de ensayos anteriores no lo hicieron encontrar un beneficio en AR estacional, los ECA posteriores encontraron beneficio la acupuntura para el control de los síntomas en pacientes con AR estacional. Además, no pudimos encontrar evidencia de daños significativos. asociado con la acupuntura. En consecuencia, para pacientes con un interés en enfoques no farmacológicos para el manejo de AR, la acupuntura se puede ofrecer como una opción. DECLARACIÓN 14. TERAPIA HERBARIA: No se recomienda dación sobre el uso de la terapia a base de hierbas para pacientes con AR. Ninguna recomendación basada en un conocimiento limitado de medicamentos a base de hierbas y preocupaciones sobre la calidad estándar ización y seguridad . Perfil de declaración de acción • Oportunidad de mejora de la calidad: no aplicable • Calidad de evidencia agregada: incierta • Nivel de confianza en la evidencia: bajo. Muchos de los los estudios fueron pequeños y de metodología cuestionable. Los metanálisis se realizaron en inglés pero se vieron en artículos de la literatura china que no son disponible para evaluación por el panel. 22/2/2020 Guía de práctica clínica https://translate.googleusercontent.com/translate_f 22/33 56% para acupuntura simulada y 44% para medicación de rescate;sin embargo, los intervalos de confianza para mejorar RQLQ y las puntuaciones de medicación de rescate incluyeron valores por debajo de los niveles se consideró clínicamente importante. Un segundo ECA multicéntrico de • Beneficios: Mejor conocimiento de tratamientos alternativos.ments, educación mejorada de efectos secundarios herbales terapia • Riesgos, daños, costos: no aplicable Página 29 Seidman et al. S29 • Evaluación de daños y beneficios: no aplicable • Juicios de valor: hay muchas terapias herbales, pero solo hay evidencia de unos pocos que han sido aprobados. estudios priadosos. Hay un conocimiento limitado sobre estos productos entre la mayoría de los miembros del panel, y en consecuencia hubo un sesgo en contra de su uso. Existe preocupación por la calidad de la estandarización. de hierbas medicinales y su seguridad, • Vaguedad intencional: ninguna • Rol de las preferencias del paciente: Ninguno. • Exclusiones: ninguna • Nivel de política: sin recomendación • Diferencias de opinión: ninguna Texto de apoyo El panel de desarrollo de la guía no pudo hacer un reconocimiento recomendación sobre el uso de la terapia a base de hierbas para el tratamiento de pacientes con AR debido a la falta de traducción al inglés del la mayor parte de la literatura, la diversidad y la falta de estándares ización de terapias a base de hierbas, y un pobre entendimiento por parte de panel de los riesgos y daños de estas terapias. La medicina herbal tradicional china se ha practicado para Más de 80 siglos y sigue evolucionando. El farise chino La macopeia tiene más de 13,000 medicamentos y más de 100,000 combinaciones de hierbas registradas en la literatura antigua. 353 aunque La prevalencia y el uso de la fórmula herbal tradicional china está aumentando en todo el mundo, 354 hay alta calidad limitada, ensayos multicéntricos a gran escala que validan su seguridad y eficacia tividad 355 estudios de medicina tradicional china han demostrado beneficios positivos incorporados en el tratamiento de AR; sin embargo, muchos de los estudios son pequeños, los estudios investigan diferentes medicamentos, y algunos de estos estudios son posibles cuestiones metodológicas Por lo tanto, basado en la miríada de diferencias ing terapias herbales, falta de conocimiento sobre riesgos, y las deficiencias de la literatura existente, ninguna recomendación Se puede hacer referencia al uso de chino tradicional medicina en AR. La guía ARIA 2006 identificó 3 estudios de razonables calidad con un promedio de 74 pacientes evaluando Butterbur, Biminne y una mezcla de hierbas chinas. Todos estos mostró resultados positivos en los síntomas clínicos y la calidad de vida para AR, pero la directriz ARIA concluyó que "el estudio- eran muy pocos para hacer recomendaciones ". 333 Muchos remedios herbales chinos se recetan comúnmente para AR dependiendo del diagnóstico médico tradicional chino sis de los signos y síntomas de los pacientes. Varios pequeños clínicos los ensayos han informado que esas decocciones herbales poseen propiedades anti acciones alérgicas, antiinflamatorias o inmunomoduladoras, tales como la inhibición de la liberación de mediación de mastocitos, reducción ción de liberación de histamina, inhibición de la inflamación inducida por agentes químicos y modulación de los niveles de IgE en suero o actividad de linfocitos y / o macrófagos. 356-360 Aunque progresivo ress está en curso hacia la regulación global de hierbas chinas productos y seguridad mejorada, 361,362 actualmente ninguno de estos Los remedios herbales están regulados por la FDA. Seguridad de la medicina herbaria china Mientras que los clínicos estadounidenses pueden ser escépticos sobre la seguridad y eficacia de las terapias herbales para la AR con las que no están familiarizadas iar, 354,363,364 no se han reportado muertes de chinos medicina herbal en los Estados Unidos en los últimos 40 años. Consideraciones de implementación La guía de práctica clínica se publica como suplemento de Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello , que facilitará Tate de referencia y distribución. Una versión de texto completo de la La guía estará disponible, de forma gratuita, en http: // www. entnet.org. Además, todas las pautas AAO-HNSF son no w disponible a través de la otorrinolaringología - Cirugía de cabeza y cuello aplicación para teléfonos inteligentes y tabletas. La directriz será pre enviado a los miembros de AAO-HNS como miniserie en el 2014 Reunión anual de AAO-HNSF y OTO EXPO. Bro- existente Las publicaciones y publicaciones de la AAO-HNSF se actualizarán a reflejar las recomendaciones de la guía. Como suplemento para los médicos, un algoritmo de la guía declaraciones de acción de la línea, Figura 2 , y una tabla con común Escenarios clínicos de rinitis alérgica, Figura 3 , ha sido pro vided El algoritmo permite una comprensión más rápida de la lógica de la directriz y la secuencia de declaraciones de acción. The Guideline Development Group espera que el algoritmo pueda ser adoptado como una guía de referencia rápida para apoyar la implementación mención de las recomendaciones de la guía. Necesidades de investigación Esta guía se basó en el cuerpo actual de evidencia con respecto al tratamiento de AR. Mientras que muchas de las acciones clave las declaraciones fueron respaldadas por evidencia de nivel de Grado A, revisión del perfil de evidencia para otras declaraciones reveló conocimiento brechas de borde y la necesidad de más investigación. Según lo determinado por la revisión de la literatura realizada por el Grupo de Desarrollo de la Guía, evaluación de prácticas clínicas actuales y determinación de lagunas de evidencia, las necesidades de investigación se determinaron de la siguiente manera: 1. Se necesita investigación para determinar el efecto del medio ambiente. estrategias de control ronmental en AR. El agregado perfil de evidencia para controles ambientales fue un Grado B. Ensayos controlados para identificar la eficacia de controles ambientales en puntos finales AR medibles son necesarios 2. Se necesita investigación para evaluar la seguridad y la eficiencia. cacy de SIT, específicamente SLIT. Ha habido pocos estudios en los Estados Unidos que evalúan SLIT, que tiene se ha ofrecido en los Estados Unidos en una etiqueta no autorizada, moda no aprobada por la FDA. Con la aprobación de la FDA de Oralair, un extracto de alergeno mixto que consiste en varios pólenes erales (dulce vernal, huerto, centeno perenne, Timothy y Kentucky Blue Grass), Grastek (tratar- ment para el polen de hierba de Timothy) y Ragwitek (tratamiento- ment para polen de ambrosía corto) en 2014, prospectivo Se necesitan ECA para evaluar adecuadamente el efecto de Página 30 S30 Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello 152 (1S) Pa ent presenta con el siguientes síntomas: nasal congestiona, secreción nasal, picazón nariz, estornudos Médico realiza historia y física examen en ( KAS1 ). Incluyendo evaluación de condiciones crónicas y comorbilidades ( KAS5 ) Médico determina 22/2/2020 Guía de práctica clínica https://translate.googleusercontent.com/translate_f 25/33 8. Rosenfeld RM, Shiffman RN, Robertson P. Práctica clínica manual de desarrollo de pautas, tercera edición: una guía de calidad ment. 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