GUIA SINDROME DE HELLP, Esquemas y mapas conceptuales de Anatomía Aplicada

¡Descarga GUIA SINDROME DE HELLP y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Anatomía Aplicada solo en Docsity! GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA | GPC - DECC-005 | Edición N.* 001 Síndrome HELLP en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión” LS nio] ! | Página 1 de 20 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SÍNDROME HELLP : HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRIÓN” Elaborado por: DECC Dr, FREDDY ALBERTO ALVAREZ CORNEJO Revisado por: DECC Dr. CLODOALDO BARREDA DOMÍNGEZ OAJ Dra. CARMEN QUIÑONES MATA OEPE Dra. NORA REYES PUMA SsDG Dr, CESAR BONILLA ASALDE Aprobado por: DG Dr. CARLOS G. SALCEDO ESPINOZA Resolución Directoral N.2. 21£- 2011 Fecha: 20 - 05 - gol) j  GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC - DECO-005 | : a a Edición N.? 001 | Síndrome HELLP en el Hospital Nacional e 1 “ Ñ si Lan SR | Daniel Alcides Carrión Pégina 2 de 20 | / ¡ ÍNDICE ÍNDICE .cccccccciinrcnardo ii nn 2 L NOMBRE Y CÓDIGO CIE 40 isso dicas errores 3 h DEFINICIONES Y SIGLAS, ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA Y ASPECTOS EPIDEMIOLOÓGICOS coccncancccanoncannnnnnnnnnronocon cn nororon rene rra rene 3 2.1 DEFINICIONES Y SIGLAS. 2.2 ETIOLOGÍA... .3 2.3 EISIOPATOLOGÍA coin erre 4 2.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS IMPORTANTES ..0oooccoriccnncacononancnnoannonronnnnnrncrinnnnennnn ra rannnnranarinn nenas .5 HL FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CUADRO CLÍNICO GRUPOS DE SIGNOS Y SÍNTOMAS ..0oooocconninororonnnononn non non cnnnroran rn cocrno rn eria nen aran arena rra y prrc 7 DIAGNÓSTICO CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIOS DE LABORATORIO .oooncononnnonnccanraronrn rr Raras 8 EXÁMENES AUXILIARES . DE PATOLOGÍA CLÍNICA... DE IMAGENES ......... MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. COMPLICACIONES oocccccncnrnnnos CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ccococcrnnnncannocinncinocnanersrnosrrorescnos corner cerros 19)  GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA | GPC-DECO-005 : s . Edición N.* 001 Síndrome HELLP en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión” Página 5 de 20 €. BONILLA A Aspectos epidemiológicos importantes Se presenta en el 70% de los casos durante la gestación y en un 30% en el postparto, la incidencia es de 0,2 a-0,6 de todos los embarazos y de 4 a 12% de las mujeres que cursa con preeciampsia o eclampsia La literatura médica reporta que el síndrome HELLP ocurre en cerca de 0.5 a 0.9% de todos los embarazos y en el 10 al 20% de los casos con preeclampsia severa [7]. El 70% se desarrolla antes del parto, entre las semanas 27 y 37 de gestación [7], [8]. El 10 % ocurre antes de la semana 27 y el 20% més allá de la semena 37. En la serie reportada por Sibai et al, los pacientes con síndrome HELLP fueron significativamente mayores (edad promedio 25 años) a diferencia de las que presentaban únicamente preeclampsia-eclampsia en la que el promedio de edad fue de 19 años [9].La incidencia de este síndrome fue más alta en la población blanca y entre pacientes multigestas y aunque puede ser variable, su inicio es usualmente rápido[7],110].En el período postparto, suele iniciarse en las primeras 48 horas en mujeres que han cursado con proteinuria e hipertensión antes [8]. Muchas de las mujeres con síndrome HELLP han tenido hipertensión y proteinuria, pero estas pueden estar ausentes en el 10 al 20 % de los casos [11). Los factores de riesgo para sindrome HELLP difieren de aquellos asociados con preeclampsia [12] El primero generalmente se presenta durante el tercer semestre de la gestación, aunque bien puede tener lugar a menos de las 27 semanas de gestación en cerca del 11% de las pacientes [8]. SINDROME HELLP ¡| PREECLAMPSIA Multípara | Nulípara Edad materna mayor de 25 años | Edad materna menor de 20 años o mayor de | 45 años Raza blanca | Historia familiar de pre eclampsia Historia de gestación con resultado | Pobre control prenatal | adverso ¡ Diabetes Mellitus | Hipertensión Crónica | Gestación múltiple Tomado: de Barton JR, Sibai BM: Diagnosis and management of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Clin Perinatol 2004, 31:807-33. . FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Los factores de riesgo asociado al Sindrome de HELLP son: e Preeclampsia actual y/o antecedentes . S. Hellp previo . Jóvenes nulíparas + Añosas multiparas  GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC - DECC-005 Edición N.2001 | Síndrome HELLP en el Hospital Nacional al “Daniel Alcides Carrión” Página 6 de 20 MORBILIDAD, MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL La evolución del síndrome HELLP coloca a la gestante en alto riesgo para presentar alta tasa de morbilidad y mortalidad. La morbilidad, reportada en valores que van desde el 12,5% al 65%, se categoriza de acuerdo al órgano más afectado y se estratifica por la extensión de la enfermedad utilizando el sistema de la clasificación de Mississippi. Se listan los constituyentes de esta categoría en la Tabla 2 y se presentan en orden de frecuencia. Es así como, de manera general se ha evidenciado que las complicaciones se observan en casos avanzados del síndrome, es decir, las mujeres con síndrome de HELLP clasificadas como Clase |. tiene el riesgo más alto de morbilidad esociada el cual se reduce proporcionalmente en mujeres con las clase 2 y 3 de la enfermedad La mortalidad de este síndrome reporta una tasa del 24%. La mayoría de las muertes de pacientes con sindrome HELLP ocurren en aquellas clasificadas como Clase 1 (60%), y la anormalidad neurológica debida a hemorragia cerebral /ECV es el hallazgo més común realizado en autopsias (45%). La demora en el diagnóstico y de consulta por parte de la paciente, se considera es un factor envuelto en la mitad de las muertes. Tabla 2, Categorías de morbilidad materna importante presentadas con Síndrome HELLP Problemas hematológicos lcoagulación | Renal Hemorragia clínicamente significativa que Necrosis tubular aguda | requiere transfusión ¡ Falla renal aguda | Equimosis Diálisis renal Hematoma Falla renal transitoria CID Hematuria Hepática Hematoma subcapsular/intrahepático Ruptura hepática/hemorragia Problemas Cardiopulmonares Edema pulmonary cardiogénico/no cardiogénico Infarto cardiaco/pulmonar Tromboembolismo pulmonar Monitoreo hemodinámico invasivo indicado Intubación/Ventilación mecánica /CPAP Otras Isquemia miocárdica/Dolor torácico Pancreatitis Diabetes insípida SNC/Visual Hemorragia cerebral/ECV Trombosis venosa central Encefalopatía hipertensiva Edema cerebral Cambios en el sensorio/coma Alteraciones en la visión Desprendimiento de retina/macular Hemorragia vítrea Ceguera cortical Convulsiones eclámpticas Tomado de : Martin JN Jr, Rose CH, Briery CM: Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role ofaggressive glucocorticoids for mother and child. Am.) Obstet Gynecol 2006, 195:914-934  GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA | GPc-DEC0-005 | Edición N.? 001 Síndrome HELLP en el Hospital Nacional en | “Daniel Alcides Carrión” | des Página 7 de 20 | 5.1 5.1.1 Se ha dicho que los recién nacidos hijos de madres con HELLP pueden desarrollar trombocitopenia y parálisis cerebral infantil asociada. Sin embargo, la baja edad gestacional al momento del parto parece ser el principal problema más que el sindrome HELLP por sí mismo. La mayoría de los neonatos nacidos de mujeres con síndrome HELLP tienen un desarrollo normal a largo plazo [14] CUADRO CLÍNICO Grupos de signos y síntomas La naturaleza sutil de la presentación clínica de este síndrome puede hacer que el diagnóstico sea frustrante, dado que la mayoría de las pacientes tiene síntomas inespecíficos o signos leves de pre eclampsia [12], [13]. Generalmente, el motivo de consulta es dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen o en el epigastrio, náuseas y vómito. Muchas de estas pacientes tiene historia de malestar en los días previos y algunas han sentido síntomas semejantes a los de un síndrome viral, lo cual ha llevado a plantear la realización de estudios de laboratorio a las mujeres en embarazo con sospecha de pre eclempsia y que manifiesten estos síntomas durante el tercer trimestre de la gestación. Igualmente, son frecuentes la cefalea intensa y las alteraciones visuales. Se ha descrito también que el sindrome HELLP puede presentarse con síntomas asociados a la trombocitopenia tales como sangrado por mucosas, hematuria, petequies o equimosis. Aunque el 82-88% de las pacientes tiene hipertensión, esta es leve en el 15 — 50% de ellas; el 87% tiene proteinuria detectada por prueba de tirilla reactiva; es importante tener esto en cuenta puesto que la ausencia de hipertensión o proteinuria hace dudar muchas veces el diagnóstico de síndrome de HELLP, y hay que tener en cuenta que existe un porcentaje de pacientes que cursan sin estas dos manifestaciones. Se ha reportado que las mujeres con síndrome HELLP parcial tienen pocos síntomas y desarrollan menos complicaciones que aquellas que presentan la forma completa [3]. De manera contraria, un síndrome HELLP parcial o incompleto puede evolucionar hacia su forma completa y muy raramente, la reversión total o parcial de este puede tener cabida [14] DIAGNÓSTICO Criterios diagnósticos Clínica e Dolor en cuadrante superior derecho e Epigastralgia + Hematoma subcapsular hepático e Ruptura hepática. + Malestar general  GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC - DECC-005 | : . s Edición N.* 001 Síndrome HELLP en el Hospital Nacional E | “Daniel Alcides Carrión” | Página 10 de 20 | Examen Imagenológico Motivo de solicitud + Deterioro Respiratorio y/o sospecha de infección del | aparato respiratorio. + Seguimiento de la evolución del deterioro respiratorio y/o respuesta al tratamiento instaurado. | Ecografía Abdominal + Valoración del estado del Hígado y del Hematoma Subcapsular Hepático y/o Ruptura Hepática si la | hubiese y ademés hubiera deterioro hemodinámico de la paciente ya sea de forma súbita o progresiva. + Valoración del grado de Ascitis y/o Hemoperitoneo sobre todo si hubiera deterioro hemodinámico de la paciente ya sea de forma súbita o progresiva. | Ecografía Transvaginal » Si hubiese sospecha de que el punto de deterioro | clínico y/o hemodinámico de la paciente sea ginecológico. Ecocardiografía Transtoráxica + Si la paciente presentase previamente historia de cardiopatía, para poder reportar el estado de la función cardiaca al inicio del tratamiento y los seguimientos respectivos si lo requierese. + Si hubiera duda diagnóstica de que el deterioro clínico y/o hemodinámico sea solo como producto de la disfunción orgánica generalizada producida por el Síndrome HELLP o hubiese algún componente cardiogénico no reportado en la Historia Clínica Antigua o en la Historia CLAP. | + Si hubiese un deterioro respiratorio súbito O | progresivo y se tenga la duda de que hubiese alguna cardiopatía de base, pero desconocida. + Como parte del monitoreo hemodinámico en la resucitación con fluidoterapia VI. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 7.1 — Nivel de atención | Se deberá de realizar la atención primaria con el control de funciones vitales, obtención de una Historia Clínica, colocación de Vía periférica e hidratación y derivación a un establecimiento de salud de Nivel Ill para que se le realice los procedimientos de confirmación diagnóstica y terapéutica correspondiente, 7.2 Nivel de atención ll Se deberá de realizar la atención primaria con el contro! de funciones vitales, obtención  GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC - DECC-005 Síndrome HELLP en el Hospital Nacional “Daniel Alci ión” ! cides Carrión Página 11 de 20 | Edición N.* 001 7.3 GATA OS EA ¡e da A 7.6 7.6.1 de una Historia Clínica, colocación de Via periférica e hidratación y derivación a un establecimiento de salud de Nivel li! para que se le realice los procedimientos de confirmación diagnóstica y terapéutica correspondiente. Nivel! de atencion lil Los hospitales de |!l nivel pueden manejar las pacientes si cuentan con Unidad de Cuidados Intensivos y banco de sangre capaz de resolver necesidades de transfusión de paquetes globulares y/o fracciones de derivados plasmáticos. Criterios de hospitalización Toda paciente que cumpla con criterios de diagnóstico del Sindrome de HELLP tanto completo como incompleto; tipo 1, Il o Ill, ya sea la clasificación de Menphis o Mississi; realizando los respectivos diagnósticos diferenciales Criterios de ingreso a la unidad de cuidados intensivos El curso clínico de les pacientes con síndrome HELLP se caracteriza usualmente por un deterioro progresivo y muchas veces súbito de la gestante. Es por esto que a la mayoría de las pacientes a quienes se les diagnostica con este síndrome se les debe monitorizar en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), lo cual permite realizar un seguimiento más de cerca de su evolución y establecer un diagnóstico más temprano de las diversas complicaciones asociadas a morbilidad y mortalidad materna y perinatal [13] . Las indicaciones para ingresar a estas pacientes a la Unidad de Cuidados Intensivos (UC!) incluyen: * Inestabilidad hemodinámica (Shock Hipovolémico / Hemorrágico), con requerimiento de monitoreo hemodinámico y Terapia Transfucional. e Falla respiratoria aguda con necesidad de soporte ventilatorio mecánico. e Falla renal aguda con indicaciones para terapia de reemplazo renal y monitoreo hemodinámico constante + Deterioro del Nivel de Conciencia súbito o progresivo. « Estado postparo cardio-respiratorio Tratamiento específico Una vez se ha hecho el diagnostico de Sindrome de HELLP y la paciente ingrese a la Unidad de Cuidados Intensivos se debe realizar los siguientes pasos: e Colocación de dispositivos invasivos para el monitoreo hemodinámico constante, como Catéter Venoso Central, Linea Arterial, Vigileo o Catéter Swanz Ganz según la disponibilidad de materiales pues la situación lo amerita  GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC - DECC-005 Edición N.* 001 | Síndrome HELLP en el Hospital Nacional e: “Daniel Alcides Carrión” Página 12 de 20 Apoyo Oxigenatorio desde la Cánula Binasal hasta la Ventilación Mecánica Invasiva para poder garantizar el adecuado aporte de oxigeno a la paciente Si hubiese deterioro del Nivel de Conciencia se realizaría la respectiva protección de la Vía Aérea con la intubación Endotraqueal y el apoyo respectivo con oxigeno terapia Control respectivo de las funciones vitales de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. Se realizará el soporte hemodinámico respectivo inicial con la fluioterapia y de hemoderivados según los datos clinicos y resultados de laboratorio e imagenológicos previos pero los mas recientes al ingreso Se realizara la toma exámenes de laboratorio e imagenológicos de ingreso. Según la evolución clínica de la paciente y los resultados de exámenes solicitados y tomados al ingreso a la UCI en un méximo plazo de 02 horas se replantará o continuar la terapéutica iniciada y se solicitaran los nuevos exámenes de laboratorio de control para valorar la respueste a la terapéutica instalada Los intervalos de esta evaluación estarán de acuerdo a la evolución clínica y laboratorial de la paciente. El hígado no se debe palpar de manera rutinaria y de hacerlo no se debe realizarlo de manera agresiva debido al riego de provocar o incrementar alguna lesión hepática Se recomienda el uso de expansores del plasma como cristaloides o albúmina si y solo si la paciente no presentase una alteración severa en el perfil de la coagulación. El manejo de las distintas disfunciones orgánicas se realizaran de acuerdo al tipo y gravedad de cada una de ellas: Disfunción Circulatoria: Este está caracterizada por la dificultad del organismo para poder mantener los niveles de Presión Arterial dentro de los valores normales, motivo por el cual se tendrán que usar drogas vaso activas como Dopamina, Noradrenalina (en primera línea) o Vasopresina (como segunda línea) además de la respectiva fluidoterapia agresiva Disfunción Neurológica: esta está caracterizada por la Alteración del Nivel de Conciencia, la cual consecuencia de las demás disfunciones y del mismo Síndrome de HELLP. Esta revertirá con la remisión de las demás disfunciones. Disfunción Respiratoria: Caracterizada por la imposibilidad del sistema respiratorio de mantener una adecuada oxigenación al organismo ni la mecánica ventilatoria adecuada para realizar esta función y expresada como una Pa02> de 60 mmHg a FiO2 de 0,5; una Sa02 > de 92%, un P202/FIO2 > de 200 una FR > 35 x'. Para lo cual se realizara el apoyo con oxigenoterapia según el estado clínico y hemodinámico de la paciente; ya sea desde un apoyo con Oxígeno por Cánula Binasal, pasando por el uso de Mascara de Ventúri, Mascara de Reservorio, llegando a usar la Ventilación Mecánica Invasiva, si es ¿0 0, GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC - DECC-005 = O 3 . . Edición N.* 001 É Síndrome HELLP en el Hospital Nacional | “Daniel Alcides Carrión” Página 16 de 20 * Cardiología: Solicitando su evaluación en el caso de que la paciente presentase alguna cardiopatía de fondo o que se hubiese diagnosticado recién en su actual hospitalización y esta se vea descompensada por las múltiples disfunciones que se estuviesen presentando. + Cirugía General: Solicitando su evaluación para definir la conducta quirúrgica a tomar en los casos de Ruptura Hepática / Hematoma Subscapular Hepático y/o deterioro hemodinámico súbito y persistente que tenga como casusa lo antes mencionado, sangrado intraabdominal persistente que no puede ser manejado medicamente o un síndrome de hipertensión abdominal severo. + Ginecología y Obstetricia: Solicitando su evaluación para definir la conducta quirúrgica si la caesusa de la inestabilidad hemodinámica de la paciente es de etiología ginecológica. « En el caso de que la evolución clínica, hemodinámica y analítica de la paciente sea tórpida pese a haberse instaurado la totalidad de las medidas terapéuticas antes mencionadas se beberá de convocar a Junta Médica para poder definir la conducta médico-quirúrgica a seguir en el corto plazo teniendo encuenta el pronóstico y la escaza sobrevida de la-paciente y acordar la Limitación de Esfuerzos Terapéuticos, evitando así el encarnizamiento terapéutico y la prolongación del sufrimiento de la paciente. En esta Junta Médica deberán de estar presentes las siguientes especialidades: + Medicina Intensiva + — Nefrología + Gastroenterología + Cirugía General + Ginecología y Obstetricia * Anestesiología Siendo opcional la participación de Neurología y Cardiología si es que hubiese alguna alteración ya sea Neurológica o Cardiaca previa o de novo que pudiese ensombrecer el pronóstico de la paciente. 7.7 Críterios de alta + Puérpera con cuadro de Síndrome de HELLP estabilizada y con valores normales o en franca normalización del estado clínico, hemodinámico y analítico + Remisión de la Disfunción Circulatoria: El no requerimiento de vasoactivos para poder estabilizar la hemodinamia de la paciente. + Remisión de la Disfunción Respiratoria: El no requerimiento de soporte ventilatorio mecánico.  | GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC - DECC-005 Edición N.* 001 Síndrome HELLP en el Hospital Nacional a | | “Daniel Alcides Carrión” | i Página 17 de 20 | N. REYES A. £, BÓNILLA A C-QUIÑONES 1 9.1 Remisión de la Disfunción Neurológica: La mejoría del Nivel de Conciencia si lo hubiese presentado. « Remisión de la Disfunción Hepática: La mejoría de la función Hepática con la normalización de las Bilirrubinas Totales y Fraccionadas, las Transaminasas, mantenimiento de la Glicemia, del Perfil de coagulación. + Remisión de la Disfunción Renal: Dependiendo de la gravedad de la Disfunción Renal, esta puede estar en remisión con la no necesidad de Terapia de Apoyo con Hemodiálisis o con la necesidad de mantener una Terapia de Reemplazo Renal por que se haya instalado una Falla Renal Aguda irreversible. + Remisión de la Disfunción Hematológica: El no requerimiento de hemoderivados para poder mantener la homeostasia Pronóstico La mortalidad va de 1.1% en países industrializados hasta 10 a 13% en países en desarrollo pese a que se brinde todas las medidas terapéuticas que se tengan a la mano, sobre todo sise complica con la Ruptura Hepática / Hematoma Subcapsular Hepático y/o las disfunciones múlti orgánicas que sean resistentes a los tratamientos instaurados o sean estas de muy rápida instauración y evolución. COMPLICACIONES Se observan en los casos avanzados del síndrome e incluyen: Coagulación Intravascular Diseminada (CID), falla renal aguda, edema pulmonar, ruptua hepática / hematoma subcapsular hepático, falla hepática, SDRA, Sepsis, desprendimiento de retina y hemorragia del sistema nerviosos central [13]. Las pacientes con síndrome de HELLP clase 1 tiene el riesgo más alto de presentar estas morbilidades asociadas el cual se reduce proporcionalmente en mujeres con la clase 2 y 3 de la enfermedad [13], [14] CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIÍA Criterios de referencia Que la paciente presente los criterios clínicos y/ analíticos o la sospecha de Sindrome de HELLP y que pese a los esfuerzos hacer ingresar a la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos, este no se pudiese realizar por motivo de no contar con disponibilidad al más corto plazo de camas y que la condición clínica, hemodinámica y analitica de la paciente no diese ese tiempo de espera fuera de la Unidad de Cuidados Intensivos; la paciente deberá de ser referida a la brevedad posible previa y cuidadosa coordinación a otro Centro Hospitalario que pudiese brindarle la atención respectiva en una Unidad de Cuidados Intensivos Generales o de una Unidad de Cuidados Especiales de Obstetricia, además de tener el apoyo de un buen  Edición N.? 001 Síndrome HELLP en el Hospital Nacional ES : 8 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA | ero-DEco00s | | : “Daniel Alcides Carrión” | Página 18 de 20 Banco de Sangre para el apoyo con el gran requerimiento de Hemoderivados y el de Hemodiálisis móvil si lo requiriese a la misma Unidad de Cuidados Intensivos Generales o Especiales de Obstetricia, Criterios de contrarreferencia Resolución del Síndrome de HELLP y la no necesidad de requerir de vigilancia en la Unidad de Cuidados Intensivos y de apoyo Hemolítico o de terapia transfusional. Para proseguir un tratamiento ambulatorio del Síndrome de HELLP y esta no requiriese de proseguir tratamiento en un Establecimiento de Salud de ll! Nivel.