HEMORRAGIA OBSTETRICA, Diapositivas de Medicina

¡Descarga HEMORRAGIA OBSTETRICA y más Diapositivas en PDF de Medicina solo en Docsity! PONENTES: DOCENTE: DR. FERNÁNDEZ ALVAREZ, MIGUEL MARTIN YAPURA CLEMENTE, HENRY ZAVALA FLORES, CARLOS ZAVALETA BAZÁN, DUVÁN UNIVERSIDAD NACIONAL JOSÉ FAUSTINO SÁNCHEZ CARRIÓN Facultad de Medicina Humana Escuela Profesional de Medicina Humana HUACHO - 2023 CURSO: GINECOLOGÍA- OBSTETRICIA II HEMORRAGIA OBSTÉTRICA EN ANTE PARTO, PARTO Y POST PARTO. ANEMIA EN GESTANTES. H E M O R R A G I A A N T E PA RTO A. Imagen transvaginal a las 34 semanas de gestación B. Esta imagen transvaginal a las 34 semanas de gestación Cunningham and Gilstrap’s Operative Obstetrics, 3a ed. New York: McGraw-Hill Education; 2017  Hospitalizar (sin examen pélvico, salvo en sangrado de gran cuantía), instalar vía EV, exámenes auxiliares y monitorización del estado materno y fetal. • Mujeres asintomáticas: • <32 sem: ecografía de vigilancia a las 32 sem para aquellas con inserción menor de 2 cm del OCI. • >32 sem: seguimiento ecográfico a las 36 sem • Reposo relativo y abstinencia sexual • Planificar interrupción del embarazo vía cesárea electiva si amerita la situación, entre las 36 – 38 semanas. • Mujeres con metrorragia: • Administrar corticoides si EG<34 sem. • Gestante RH (-), isoinmunización con gammaglobulina anti-D. • Si la EG < 36 – 37 sem: manejo expectante • Si la EG > 36 -37 sem: Interrupción del embarazo. • HISTERECTOMÍA: Cuando métodos conservadores fallan y el sangrado es enérgico o ante la presencia de acretismo placentario. MANEJO Anderson, F. & Sze, A.. (2021). Placenta Previa. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) Separación total o parcial de la placenta (ubicada correctamente en el útero) desde su inserción en la pared uterina, a las 20 semanas de gestación o después. Carvajal, J. y Ralph, C. (2017). Manual de Obstetricia y Ginecología. 8 ed. INCIDENCIA  3 a 10 por cada 1000 nacimientos  Mayor incidencia EE.UU y Canadá y menor incidencia países europeos.  2/3 de los desprendimientos son graves.  Término (60%), 32 a 36 semanas (25%) y <32 semanas (14%)  Antes del parto (56%) e intraparto (44%) • Recidiva varía 5 – 10% (25% si hay 2 episodios previos) MANEJO • Hospitalizar (sin examen pélvico, salvo en sangrado de gran cuantía), instalar vía EV, exámenes auxiliares y monitorización del estado materno y fetal. • DPP con feto vivo: a) Metrorragia escasa y sin evidencia de compromiso fetal ni materno: • EG < 36 sem: manejo expectante. Administrar corticoides si EG < 34 sem y observar evolución, • EG > 36 sem: interrupción del embarazo (normalmente cesárea, pero evaluar vía vaginal si hay dilatación completa). b) Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal (frecuencia cardíaca fetal) • Interrupción del embarazo por cesárea urgente. preferible un parto vaginal espontáneo • Considerar al menos 2 L de reposición de volumen con ringer lactato y hemoderivados (1:1:1). • DPP con feto muerto: • Se asocia a desprendimiento >50% o hematoma > 2L. • Interrupción por la vía más expedita. ROTURA UTERINA Interrupción completa de todas las capas uterinas, incluida la serosa, que conduce a cambios en el estado materno o fetal. Solución de continuidad en la pared uterina gestantes > 20 semanas o frecuentemente durante trabajo de parto. • 0,3% de los partos. • Más común entre las mujeres que se someten a una prueba de trabajo de parto después de una cesárea (TOLAC). • La mayoría son casos asintomáticos de dehiscencia de histerotomía previa. Factores de riesgo de rotura uterina Cesárea anterior (> clásica) Exposición a fármacos uterotónicos. Miomectomía Perforación por legrado Primigesta añosa Hipoplasia y malformaciones uterinas Multiparidad Procesos inflamatorios endometriales Sobredistensión uterina Polihidramnios Factores determinantes Parto obstruido: Pelvis estrecha, tumores previos, macrosomía fetal, hidrocefalia, presentaciones anormales o situación transversa Traumatismos obstétricos y no obstétricos Gary, F., Leveno, K, Bloom, S., Dashe, J., Hoffman, B., Casey, B. y Spong, C. (2018). Williams Obstetricia. 25 ed. Mc Graw Hill. CLASIFICACIÓN Completa: todas las capas de la pared uterina separadas Incompleta: músculo uterino separado, peritoneo visceral intacto. CLÍNICA • Bradicardia fetal mantenida o ausencia de FCF. • Dolor intenso agudo y desgarrante (tiende a persistir por la irritación peritoneal). • Hemorragia vaginal en cantidad variable (la hemorragia es más interna que externa) • Signos generales de shock hipovolémico • Útero se palpa como un tumor duro • Si se efectúa un tacto vaginal no es posible palpar la presentación fetal. • Si la rotura es completa el feto puede palparse fácilmente a través de la pared abdominal materna. • En algunos casos: tenemos urinario, hematuria o meconiuria.. DIAGNÓSTICO Sospecha clínica: Prueba de trabajo de parto después de un parto por cesárea con uno o más de los siguientes: FCF categoría II o III, inestabilidad hemodinámica, empeoramiento del dolor abdominal, pérdida de la estación fetal, sangrado vaginal, hematuria o cambios en los patrones de contracción uterina. • En el transcurso del embarazo puede darse “asintomáticamente” • En el trabajo de parto mantenerse alerta a los síntomas (descartar hiperestesia). Durante el trabajo de parto el principal indicador es el patrón de la frecuencia cardiaca fetal. Carvajal, J. y Ralph, C. (2017). Manual de Obstetricia y Ginecología. 8 ed. 2 situaciones clínicas diferentes: • Rotura uterina intraparto: el útero se rompe violentamente producto de las contracciones uterinas, y el feto o partes fetales son expulsadas hacia la cavidad peritoneal. • Dehiscencia de cicatriz de cesárea: el útero se rompe en la cicatriz de cesárea, pero la rotura es pequeña y no causa síntomas antes del parto. CLÍNICA • Metrorragia leve a moderada • Compromiso severo del bienestar fetal (bradicardia o muerte) • Sin alteración de la dinámica uterina (no hay contractura) • Requiere rotura de las membranas. TRATAMIENTO Cesárea urgente Carvajal, J. y Ralph, C. (2017). Manual de Obstetricia y Ginecología. 8 ed. PRONÓSTICO Mortalidad fetal en 50% DIAGNÓSTICO • Clinico • Bradicardia fetal severa (anemia fetal, parton sinusoidal) • Ecografia, cordon umbilical previa a la presentación respecto al OCI • Test de Apt pnneoio ao NONE ANS Epidemiol. Clínica Pronostico Fetal Pico Diagnóstico Tto P Previa DPPNI Rotura uterina Rotura vaso previo La más fre. (1/200) 1/1000 Relacion con cicatriz uterina. Inserción vela- mentosa Placenta suecen- turiota Hemorragia Bueno indolora, sangre roja, episódica H,escasa de Malo, sangre oscura, — feto muerto en hipertonia, 50-70% Toxernia (50%) Hemorragia Feto muerto interna, dolor 30% introparto y bra- dicordia fetal Hemorragia Feto muerto 50- coincidiendo con 75% rotura del amnios Materno Bueno, según hemorragia Malo, sin relación con hemorragia externa, CID Histerorrafía y a Veces histerectomía Buena Amuniorrexis san- guinolenta con bradicardia fetal Clínica PP aclusiva: Ecografía Cesáreo PP no oclusiva: depende del san- grado Clínica Cesárea urgente, Ecografía salvo feto muerto y madre estable Antecedentes Laparotomía ur- Bradicardia fetal gente Palpación de partes fetales Cesárea Urgente pnneoio ao NONE sangrado Comienzo Hemorragia Bienestar fetal Relación sangrado sintomas Cicatriz uterina HTA Dolor abdominal Shock Ecografía Contracciones Útero Palpación partes fetales Tras romper la bolsa, el sangrado Rojo brillante nsidioso (iento) Eterna bMormai 2mualmente Placenta Relajadio Puede b Ú Rojo oscuro Agudo (brusco) interna O mixta Alterado Discrepancia Frecuente . Frecuente En ocasiones Hiperto (útero ler Dificil sigue Habitual Frecueme Brusco tras armniorneris Externa Metrorragia del tercer trimestre t ¿Dolor? ¿Estado fetal? Bueno / Placenta previa 1 | - Sangre roja - Cicatriz uterina previa Aparece Si ¿Tono uterino? Malo Hipertonia Atonía Vasa DPPRI Rotura previa uterina Aminorrexis Sangre Cicatriz oscura uterina previa  N* de muertes maternas Se consideraron las mu Número de muertes maternas anual, Perú, 2000 - 2022 y a la SE 11 del 2023 O- Hasta la SE 11 QU Total anua Años los 42 días de culminada la gestación. directa e indirecta ocurridas has: No incluye muertes r nas 5 2007 513 MINSA. ntro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 524 481 45T 445 439 383 409 412 328 374 360 302 439 493 291 61 70 61 121 99 26 101 23 72 83 75 76 86 60 TT 70 12 Es la pérdida excesiva de sangre después del parto. D1 ACOG: • Pérdida de sangre >1000 ml independientemente de la vía de paro, • Sangrado asociado con signos/síntomas de hipovolemia dentro de las 24 h posteriores al parto. D2 FIGO (2012): Ocurre dentro de las 24h del parto • Parto vaginal: Pérdida de >500ml • Parto por cesaría: Pérdida > 1000ml. D3 RCOG (2016): • >500 ml independientemente de la vía de administración • HPP según gravedad:  Leve: 500–1000 ml  Moderada: 1000–2000 ml  Grave: >2000 ml CLASIFICACIÓN Hemorragia postparto primaria (Temprana) • Ocurre dentro de las primeras 24h posteriores al parto (generalmente primeras 2h) Hemorragia postparto tardía • Ocurre entre 24h después de dar a luz y las 6 semanas postparto. FACTORES DE RIESGO Escobar MF, Nassar AH, Theron G, et al. FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022. Int J Gynaecol Obstet. 2022;157(suppl 1):3-50. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.14116 EPIDEMIOLOGÍA • La HPP representa alrededor del 25-30% de muertes en gestantes <15 años, siendo en adolescentes la causa más frecuente de morbimortalidad a nivel mundial. • Es la primera causa de mortalidad materna o 11% de la mortalidad esta relacionada en los países desarrollados. o 60% de las muertes maternas en los países en desarrollo. • La atonía uterina representa el 70-80% de todas las HPP DEFINICIÓN PAUTAS DE LA FIGO prevención y tratamiento de la hemorragia postparto en entornos de bajos recursos . (2011).Figo.org. Disponible en: https://www.figo.org/sites/default/files/2020-07/Pautas%20de %20la%20FIGO_Prevenci%C3%B3n%20y%20tratamiento%20de%20la%20hemorragia%20postparto_Spanish.pdf ETIOLOGÍA Hemorragia posparto primario Las etiologías primarias más frecuentes: 1. Tono (Atonía uterina) 70% más frecuente 2. Tejidos (Retención) 10% 3. Trauma (Lesión del canal de parto) 20% 4. Trombina (Alteraciones de la coagulación) 1% > Letalidad Hemorragia posparto secundaria 1. Infección uterina (Endometritis postparto) 2. Productos retenidos de la concepción 3. Subinvolución del útero 4. Defectos hereditarios de la coagulación Tabla 2 Comparación del manejo expectante (fisiológico) versus MATEP? Manejo fisiológico [expectante] Manejo activo Uterotónico Signos de separación de la placenta Expulsión de la placenta Masaje uterino Ventajas Desventajas No se administra uterotónico antes de la expulsión de la placenta Espere los signos de separación: Chorro de sangre Alargamiento del cordón El útero se vuelve más redondo y pequeño a medida que desciende la placenta La placenta desciende por gravedad con la ayuda del esfuerzo de la madre Masajee el útero después de la expulsión de la placenta No interfiere con el proceso de parto normal No requiere fármacos/insumos especiales Puede ser adecuado cuando el bebé requiere atención inmediata (como resucitación] y no hay asistentes capacitados disponibles Puede no requerir personal capaz de aplicar inyecciones La duración de la tercera etapa es mayor en comparación con MATEP Se administra uterotónico dentro del minuto del nacimiento del bebé (luego de descartar la presencia de un segundo bebé) . No espere los signos de separación de la placenta. En su lugar: palpe el útero para sentir una contracción - Espere que se contraiga el útero Aplique TCC con contratracción. La placenta desciende mediante TCC mientras se sostiene y estabiliza el útero aplicando contratracción. asajee el útero después de la expulsión de la placenta Reduce la duración de la tercera etapa Reduce las probabilidades de una tercera etapa prolongada Reduce la pérdida promedio de sangre Reduce la cantidad de casos de HPP Reduce la necesidad de transfusiones de sangre Requiere uterotónicos e insumos, necesarios para aplicar la inyección en forma segura. Abreviatura: TCC, tracción controlada del cordón. “Tabla reproducida, con permiso, de la Ref. [6]. 1. Control inicial de la hemorragia 2. Activar código rojo-pedir ayuda 3. Reposición de volumen 4. Reposición de sangre y hemoderivados TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO Masaje bimanual externo Compresión bimanual interna del útero Voto, D. L., Basanta, N., Fabiano, P., Lukestik, J., Tissera, R., & Dra, C. (2019). ACTUALIZACIÓN DE CONSENSO DE OBSTETRICIA. Org.ar. http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/Consenso_2019_Hemorragia_Post_Parto.pdf 1° Elección: Oxitocina ° 10 UI IM. ° 20 a 40 UI en 1 l de solución salina normal a razón de 60 gotas por minuto. ° Continúe la infusión de oxitocina (20 UI en 1 L de líquido IV a razón de 40 gotas por minuto) hasta que se detenga la hemorragia. 2° Elección: Dosis combinada oxitocina-ergotamina, Carbetocina, Misoprostol 3° Elección: Carboprost trometamina (Prostaglandinas)Compresión de la aorta abdominal y palpación del pulso femoral Si persiste el sangrado luego de la administración de uterotónicos, analice la posibilidad de realizar los siguientes procedimientos de salvamento:  Compresión bimanual del útero (externa o interna).  Compresión aórtica.  Taponamiento con balón intrauterino hidrostático. Balón de Bakr  Laparotomía para aplicar suturas compresivas con las técnicas de B-Lynch o Cho. Sutura de B- Lynch Sutura de Hayman CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO Anemia en gestantes Causas comunes: 85% de la anemia: - Anemia fisiológica. - Deficiencia de hierro. Causas poco frecuentes: - Deficiencia de ácido fólico. - Deficiencia de vitamina B 12 . - Hemoglobinopatías: - Enfermedad de célula falciforme. - Hemoglobina SC. β-talasemia menor. Cirugía bariátrica. Sangrado gastrointestinal. CAUSAS DE LA ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO Schulte DAM. REVISTA DE LA FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Vol. N° 8. GINECO FLASOG; 2019. MINSA. NORMA TÉCNICA - MANEJO TERAPÉUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NIÑOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUÉRPERAS. 2017. CLINICA Anemia en gestantesDIAGNOSTICO Son inespecíficos hasta que la anemia es severa. • Fatiga, Palidez, Astenia ( + frecuente) • Además: sudoración, cefalea, palpitaciones, frialdad de piel, disnea e irritabilidad. Detección de anemia:  Se evalúa a todas las mujeres embarazadas en la primera visita prenatal con un hemograma completo.  Se realizan exámenes de detección repetidos con un hemograma en la semana 24 a 28. Detección de deficiencia de hierro:  Los resultados de las pruebas de laboratorio característicos de la anemia por deficiencia de hierro son anemia microcítica e hipocrómica con evidencia de agotamiento de las reservas de hierro. PERFIL DE HIERRO Schulte DAM. REVISTA DE LA FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Vol. N° 8. GINECO FLASOG; 2019. MINSA. NORMA TÉCNICA - MANEJO TERAPÉUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NIÑOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUÉRPERAS. 2017. Anemia en gestantes PREVENCION ALIMENTACIÓN SALUDABLE → pescado, sangrecita, bofe, vegetales, espinaca → Combinarlos con ácidos (vit C); limonada; jugo de naranja;….. mejoran la absorción de hierro * hierro ferroso (Fe+2), en los alimentos de origen animal → Evitar: alimentos que bloquean la absorción de hierro: lácteos, fitatos, taninos, grasas, oxalacetatos, fosfatos. La suplementación diaria de hierro: - Reduce el riesgo de anemia materna en un embarazo a término en un 70 % → Recibir a partir de las 14 semanas (pacientes de bajo riesgo) Con sulfato ferroso → tabletas de 300mg una vez al día 1 tab ofrece 60 mg de Fe elemental Schulte DAM. REVISTA DE LA FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. Vol. N° 8. GINECO FLASOG; 2019. MINSA. NORMA TÉCNICA - MANEJO TERAPÉUTICO Y PREVENTIVO DE LA ANEMIA EN NIÑOS, ADOLESCENTES, MUJERES GESTANTES Y PUÉRPERAS. 2017. Anemia en gestantes Repetir la prueba de Hb → 2 semanas después de tto. → Se evalúa el cumplimiento; correcta administración y la respuesta al tratamiento. Una vez que la concentración de Hb está en el rango normal. → continuarse durante 3 meses hasta por lo menos 6 semanas después del parto “REPONER LAS RESERVAS DE HIERRO” SEGUIMIENTO AL TRATAMIENTO DE ANEMIA EN EL EMBARAZO → 1er en corregir: RETICULOCITOS → HEMOGLOBINA (al mes) → lo ultimo: FERRITINA (objetivo). Gracias …