Hemorragia obstétrica y preeclampsia, Apuntes de Ginecología

¡Descarga Hemorragia obstétrica y preeclampsia y más Apuntes en PDF de Ginecología solo en Docsity! GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA MEDINA CASTILLO CINDY ARIADNA Hemorragia obstétrica DEFINICIÓN Se considera como la pérdida del 25% de la volemia o pérdida de >500 ml en un parto por vía vaginal y más de 1000 ml en una cesárea durante las primeras 12 horas del parto; así como también a la caída del hematocrito >10%, cambios hemodinámicos y a la pérdida de más de 150 ml/min. EPIDEMIOLOGÍA La hemorragia es la causa del 22% de las muertes maternas. El 4% de todos los partos vaginales se complican con una pérdida sanguínea de más de 500 ml en las primeras 24 h. Es la causa el 25% de las 430 muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos en el mundo. El IMSS refiere que la mortalidad materna es debida principalmente a causas obstétricas directas. De las 151 muertes reportadas en el año 2007, 28 (el 18.5%) son debidas a hemorragias y parto. CAUSAS. En la mujer con hemorragia obstétrica es conveniente evaluar su causa utilizando la nomotécnia de las “4 T” Tono (hipotonía uterina): Es la falta de contractilidad adecuada de las fibras miometriales después del parto, que impide que se realice una hemostasia fisiológica. Puede ser causada por un aumento de tamaño excesivo (macrostomía, embarazo múltiple, polihidramnios, hidrocefalia, tumores fetales), trabajo de parto prolongado, situaciones anormales, fibromatosis uterina, anestesia general o gran multiparidad. Cursa un cuadro clínico caracterizado por gran cantidad de sangrado por vía vaginal, disminución de la consistencia del útero a la palpación, presencia súbita de choque hipovolémico y anemia. El útero se encontrará subinvolucionado. El diagnóstico se establece por el cuadro clínico, pero además es importante descartar otra patología mediante la exploración del canal genital como pueden ser: varices vulvares, lesión de la mucosa de introito o vagina, lesiones cervicales, desgarros, pólipos, eversiones, lesiones malignas, ruptura de cavidad uterina o presencia de restos placentarios. Se puede prevenir o reducir la morbilidad de la hemorragia evaluando la Hb anteparto y corrigiendo la anemia, así como practicando el “manejo activo” del tercer estadío del trabajo de parto, que es: Aplicar tracción controlada, Aplicar oxitócicos y Aplicar masaje uterino. Al aplicar los oxitócicos podemos usar oxitocina, en una infusión IV diluida de 10-20 U/L de ringer lactato a 250 ml/h. (es decir, 80 miliunidades/minuto.); también se puede usar alcaloides del ergot, como son: Metilergonovina (Metergin) 0.2 mg IM o Ergometrina (Ergonovina) 0.25 mg IM, contraindicados en hipertensas; finalmente el uso de prostaglandina E2, un supositorio vaginal de 20 mg en el fondo de saco posterior, contraindicado den pacientes preeclámticas, ya que promueve la vasoconstricción. Tejido (retención de restos placentarios): Es la retención total o parcial de la placenta después del parto. En esta entidad sí existe la involución y contracción uterina, la retención total puede no cursar con sangrado. Las complicaciones pueden ser una hemorragia o infección. El tratamiento es introducir la mano derecha, siguiendo el trayecto del cordón para despegar la placenta y sus membranas de manera total, revisando su integridad y que la cavidad quede limpia. Traumatismos: pueden ser lesiones en el periné de 1ro, 2do y 3er grado, de acuerdo con el grado será el tratamiento; vulva en labios mayores, menores y/o vestíbulo vulvar, su tratamiento el suturar con puntos separados (catgut 00); vagina en sus paredes posteriores, laterales y/o a nivel de los fondos de saco, el tratamiento es suturar con punto surjete continuo anclado con catgut crómico del 00; vejiga por un traumatismo directo o por compresión prolongada entre la cabeza fetal y el pubis que ocasiona isquemia en ella, el tratamiento es suturar la mucosa vesical y vaginal con surjete continuo y después colocar sonda Foley 16 por 7-19 días; recto se lesiona más frecuentemente en la porción terminal del ano y puede causar muchos síntomas si no se detecta; y el cérvix que se evalúa directamente, su tratamiento es suturar de atrás para delante con punto surjete continuo anclado con catgut crómico 00 con aguja atraumática. Trombosis (coagulopatías): que pueden ser causadas principalmente por: toxemia, retención de restos placentarios, sepsis, transfusión de sangtre masiva o embolia de líquido amniótico, donde los sitios de entrada son: venas endocervicales laceradas durante el trabajo de parto normal, rupturas del sitio de implantación de la placenta y venas uterinas traumatizadas. No es muy frecuente, pero tiene una mortalidad del 86%. El síntoma más común es el dolor torácico, auque también puede presentar disnea, cianosis o crisi convulsivas. El diagnóstico de certeza se obtiene mediante la autopsia materna al comprobar la presencia de líquido amniótico en pulmones o materia fecal (células escamosa) en sangre materna. *Inversión uterina: Complicación obstétrica que consiste en que el fondo uterino se invierte y queda en contacto con el cuello uterino, o bien, sale a través del cérvix y vagina. Es un “prolapso del fondo uterino hacia su cavidad o a través del cérvix hacia la vagina”. Se puede presentar espontáneamente después del parto, por manejo inadecuado del alumbramiento y es más frecuente en multíparas. Se clasifica según la relación con el parto en: puerperales o tocogénicas y no puerperales; según el tiempo desde el parto en: agudas, subagudas y crónicas; de acuerdo a la extensión en: grado I: el fondo se extiende hasta el cuello uterino, grado II: protrusión del fondo por debajo del anillo cervical pero que no alcanza el orificio vaginal, grado III: completa extensión del fondo hasta el orificio vaginal, grado IV: total o prolapso, vagina invertida con el útero por debajo del orifico vaginal. Puede producirse por una atonía uterina, una tracción del cordón umbilical, placenta fúndica o acretismo placentario. El cuadro clínico se presenta con dolor pélvico, hemorragia abundante, shock hipovolémico, fondo uterino muy bajo o no palpable o un tumor sangrante. Se diagnostica a la exploración vaginal y la palpación abdominal donde no se encuentra el fondo uterino. El tratamiento puede realizarse por reposición vagina, inversión subaguda, laparatomía (vaginal) o histerectomía. Se puede complicar en choque neurogénico y/o hipovolémico, infección, embolización y esterilidad. Palabras clave: Hemorragia, hipotonía, restos placentarios, volemia, traumatismo, trombosis, inversión uterina.