Hemorragias obstetricas, Esquemas y mapas conceptuales de Ginecología

¡Descarga Hemorragias obstetricas y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Ginecología solo en Docsity! HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS Greicy Carolina Cálix Susan Nicolle Gámez Andrea Alejandra Chavarría GINECOLOGÍA II 0705 B Dra. Bader Napky Tradicionalmente, hemorragia posparto se define como la pérdida de >500 ml de sangre después de completar la tercera etapa del parto. Actualmente, hemorragia posparto se define como una pérdida de sangre acumulada de > 1000 ml, acompañado de signos síntomas de hipovolemia. Hemorragia anteparto ● Con la presencia de sangrado es necesaria una evaluación rápida para considerar los efectos nocivos para el feto durante la hemorragia materna. ● El sangrado uterino por arriba del cuello es preocupante. Sus causas son: placenta previa, desprendimiento de placenta o desgarro uterino. ● Vasa previa ● Cualquier embarazo con hemorragia anteparto sigue teniendo un mayor riesgo de desenlace negativo aunque la hemorragia se haya detenido y la placenta previa parezca haberse excluido. ● Existe mayor riesgo de parto prematuro, inducción del parto y hemorragia posparto. Hemorragia posparto Las causas frecuentes de hemorragia posparto son: ● Atonía uterina con hemorragia en sitio placentario ● Traumatismo del tracto genital ● Ambos La evaluación inicial interna debe diferenciar entre atonía uterina y laceraciones del tracto genital. Si no hay laceración u atonía uterina se debe realizar una exploración bimanual para excluir un desgarro uterino. La hemorragia posparto tardía describe el sangrado después de las primeras 24 horas. ATONIA UTERINA Gestión de la labor de parto en la tercera etapa ● La causa más frecuente de hemorragia obstétrica es la incapacidad del útero para contraerse lo suficiente después del parto. ● La sangre del sitio de implantación puede escapar de la vagina directamente (mecanismo Duncan) o permanecer detrás de la placenta hasta que se libera (mecanismo de Schultze). ● La separación y expulsión de la placenta cuando el útero es atónico puede provocar inversión uterina. ● Si el sangrado intenso persiste después del parto y mientras la placenta permanece parcial o totalmente adherida se extrae manualmente. ● Siempre se palpa el fondo después de la expulsión de la placenta para confirmar que el útero está bien contraído. ● Si no es firme, se le da un masaje vigoroso del fondo y se administran 20 unidades de oxitocina en 1000 ml de solución cristaloide IV a 10ml/min . Factores de riesgo ● Primera y alta paridad. ● Útero excesivamente distendido ● Anomalias durante el parto ● Anomalias durante el aprto ● Inducción o conducción del parto con prostaglandinas u oxitocina. ● Hemorragia posparto previa. Evaluación y gestión ● Inspección cuidadosa para excluir laceraciones en canal de parto. ● Inspección de la placenta después del prto. ● Explorar el útero manualmente y se debe extraer el fragmento, Reconocimiento y gestión Una vez que se reconoce el grado de inversión uterina se implementan los siguientes pasos: 1. Se convoca asistencia inmediata (obs y anestesio) 2. La sangre se lleva a sala de partos 3. Se evalúa a la px para anestesia general de emergencia. 4. Si el útero recientemente invertido no se ha contraído y retraído por completo, y si la placenta ya se ha separado, el útero puede ser reemplazado empujando el fondo invertido con la palma de la mano y los dedos en la dirección del eje longitudinal de la vagina. 5. Si la placenta está aún adherida, entonces se intenta reposicionar el útero con la placenta in situ (se usa un fármaco tocolítico como la terbutalina, el sulfato de magnesio o nitroglicerina). 6. Si el reposicionamiento uterino falla con la placenta adherida, entonces se desprende y se aplica presión constante con el puño y empujarlo hacia arriba. 7. Una vez el útero se restaura a su configuración inicial se detiene la tocolisis. Luego se inyecta oxitocina y se pueden administrar otros uterotónicos. Intervención quirúrgica ● Una causa de fallo en el reemplazo manual del útero es un anillo de constricción miometrial denso, aquí la laparotomía es indispensable. ● Se administran tocolíticos. ● Aplicación de pinzas atraumáticas a cada ligamento redondo y la tracción hacia arriba: procedimiento de Huntington. ● Se realiza una incisión de Haultain cuando el anillo de constricción impide el reposicionamiento. ● Se detienen los tocolíticos y se administran uterotónicos. LESIONES EN EL CANAL DEL PARTO DESGARROS VULVOVAGINALES ● Pueden estar situados proximal o distalmente. ● Desgarros pequeños en la pared vaginal anterior son comunes. ● Desgarros perineales más profundos se acompañan de diversos grados de lesión en la boveda vaginal y hasta pueden involucrar el esfínter anal. ● Los desgarros vaginales extensos deben incitar una búsqueda cuidadosa de evidencia de hemorragia retroperitoneal o perforación peritoneal con hemorragia. RUPTURA UTERINA Factores predisponentes ● Ruptura primaria ● Ruptura secundaria ● La ruptura uterina a través de la cicatriz de la histerectomía por cesárea se convirtió en la causa principal. ● Riesgos adicionales: otras operaciones o manipulaciones previas que traumatizan al endometrio. Patogénesis ● La ruptura del útero previamente intacto durante elparto, con mayor frecuencia implica el segmento uterino inferior adelgazado. ● Lesión en inmediaciones del cuello uterino, se extiende de manera transversal u oblicua. ● Laceración en la porción de utero adyacente al ligamento ancho, el desgarro es longitudinal. laparotomía Exploradora. “eligadura de Arteria Uterina 8: Ováric AO OA Desprendimiento de la Placenta La separación de la placenta, ya sea parcial o totalmente, de su lugar de implantación antes del parto se describe con el término abruptio placentae, esto se refiere a “rasgarse de la placenta”. En el sentido más puro desprendimiento de la placenta implantada normalmente. El desprendimiento de la placenta inicia: Una hemorragia en la decidua basal (por ruptura de una arteria espiral decidual) La decidua se divide, dejando una capa delgada adherida al miometrio (hematoma retroplacentario en expansión) El proceso comienza como un hematoma decidual y se expande para causar la separación y la compresión de la placenta adyacente. ● Alguna forma de hipertensión es la afección más frecuente asociada con desprendimiento de la placenta. ● Incluye: hipertensión gestacional, preeclampsia, hipertensión crónica o una combinación de los mismos. ● La hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida o con restricción del crecimiento fetal confiere un riesgo aún mayor ● Aun con estos datos , la gravedad de la hipertensión no se correlaciona necesariamente con la incidencia de desprendimiento Factores Predisponentes Hipertensión asociada al embarazo Rotura Prematura de membranas El riesgo de desprendimiento aumenta sustancialmente cuando las membranas placentarias se rompen antes del término. El riesgo de desprendimiento con rotura prematura aumenta más con la infeccion comórbida, en estos casos la inflamación y la infección pueden ser las causas principales que conducen a la abrupción. Abrupcion Previa El manejo de un embarazo posterior a una abrupcion es difícil porque otra separación puede ocurrir repentinamente, incluso lejos del término. En muchas recurrencias, el bienestar fetal casi siempre es tranquilizador, por tanto las pruebas fetales antes del parto no son predictivas Debido a que las abrupciones a término tienden a ser recurrentes recomiendan la inducción del parto a las 37 semanas . Otras asociaciones Fumar cigarrillos,abuso de cocaína, leiomiomas uterinos, hipotiroidismo subclínico ● Dolor abdominal repentino ● Sangrado vaginal ● Sensibilidad uterina ● Contracciones fuertes ● Hipertonia persistente Los signos y síntomas de desprendimiento de la placenta pueden variar considerablemente. El sangrado puede ser profuso, pero la separación placentaria puede no ser extensa como para comprometer el feto O puede que no haya sangrado externo, pero la placenta está lo suficientemente recortada como para que el feto esté muerto, una abrupcion oculta. Hallazgos clinicos y diagnostico Ninguna prueba de laboratorio u otros métodos de diagnóstico confirman con precisión los grados menores de separación placentaria. La ecografía tiene un uso limitado porque la placenta y los coágulos tienen características de imagen similares . La resonancia magnética es altamente sensible al desprendimiento de placenta Manejo Parto por cesarea Parto vaginal El feto comprometido suele ser mejor atendido por cesárea. La coagulopatía de consumo clínicamente impone un riesgo importante para el parto por cesárea. Deben estar preparados para el reemplazo de componentes y sangre y la evaluación de la coagulación, especialmente los niveles de fibrinógeno. Si el feto ha muerto, generalmente se prefiere el parto vaginal La hemostasia en el sitio de implantación placentaria depende principalmente de la contracción miometrial y no de coagulabilidad de la sangre La amniotomía temprana se defendió durante mucho tiempo en el tratamiento del desprendimiento de la placenta Varia segun su : 1) estado clinico 2) Edad gestacional 3) Cantidad de hemorragia asociada. Placenta Previa El término latin previa significa ir antes y en este sentido, la placenta va antes que el feto hacia el canal de parto. En obstetricia, la placenta previa describe una placenta que se implanta en algún lugar del segmento uterino inferior, ya sea sobre o muy cerca del orificio cervical interno. El término migración placentaria fue acuñado para describir el aparente movimiento de la placenta lejos del orificio cervical interno . A medida avanza el embarazo, el crecimiento de los segmentos uterinos inferior y superior difiere. Por que hay mayor flujo de sangre en la parte superior del útero, es más probable que el crecimiento placentario se dirija hacia el fondo de ojo: trofotropismo. Muchas de esas placentas que “migran” probablemente nunca fueron implantadas circunferencialmente con una verdadera invasión vellosa que alcanzó el orificio cervical interno. Clasificación Placenta previa El orificio cervical interno es cubierto parcial o completamente por la placenta Placenta baja La implantación en el segmento uterino inferior es tal que el borde de la placenta no cubre el orificio interno, si no que se encuentra dentro de un perímetro de 2 cm de ancho alrededor del orificio. Siempre que haya sangrado uterino después de la mitad del embarazo, se considera placenta previa o desprendimiento Diagnostico La placenta previa no debe ser excluida hasta que la evaluación ecográfica haya demostrado claramente su ausencia. La localización rápida y precisa se logra por medio de una ecografía transabdominal pero también se puede transvaginal. Técnica de doble configuración: se pasa un dedo a través del cuello uterino y se palpe la placenta, no se debe hacer un examen digital a menos que la mujer esté en el quirófano y con los preparativos para el parto por cesárea inmediata. Se maneja en función de sus circunstancias clínicas individuales. ❏ Edad y madurez fetal ❏ El parto ❏ Severidad del sangrado Si el feto es inmaduro y el sangrado activo sede, se indica observación cercana en una unidad obstétrica. Si se administran tocolíticos, se limiten a 48 horas de administración. Después que el sangrado haya cesado por aproximadamente 2 días y se vea que el feto está sano, se puede dar de alta con instrucciones para el descanso pélvico. Prácticamente todas las mujeres con placenta previa se someten a cesárea. Se recomienda la incisión de laparotomía vertical para proporcionar una entrada rápida en casos de sangrado torrencial. Si los métodos más conservadores fallan y sangrado es enérgico, es necesaria la histerectomía Manejo El término placenta de adherencia mórbida describe placentación aberrante caracterizada por una placenta anormalmente implantada, invasiva o adherida. También nos referimos a estos trastornos colectivamente como síndromes de acumulación. Placenta de Adherencia Mórbida Si la capa esponjosa decidual carece de forma parcial o total, entonces la línea fisiológica de escisión está ausente, y algunos o todos los cotiledones están densamente anclados. En los síndromes de acumulación, la adherencia placentaria anormal al miometrio se debe en parte a la ausencia parcial o total de la decidua basal y al desarrollo imperfecto de la capa de fibrinoides o Nitabuch. En las tres variedades, la adherencia anormal puede involucrar a todos los lóbulos, placenta total acreta. Si todo o parte de un solo lóbulo está anormalmente unido, se describe como una placenta acreta focal. El diagnóstico histológico no se puede realizar sólo con la placenta, y las muestras de miometrio son necesarias para la confirmación. 1)Placenta previa asociada 2)Parto por cesárea anterior 3)Una combinación de ambas Factores de Riesgo Una incisión de histerotomía clásica tiene mayor riesgo de una placenta de acumulación posterior. Casi la mitad de las mujeres con una parto por cesárea anterior tenían fibras miometriales observadas microscópicamente a la placenta. La formación de decidua disfuncional también puede seguir a cualquier otro tipo de trauma miometrial, como el legrado o la ablación endometrial. 10% de las mujeres con una placenta previa tenían un síndrome de acretismo de placenta asociado. En los casos de síndromes de acretismo en el primer y segundo trimestre, generalmente existe una hemorragia que es consecuencia de la placenta previa coexistente. Este tipo de hemorragia generalmente provocará la evaluación y el manejo. La medición del primer grosor miometrial del primer trimestre se puede usar para predecir la necesidad de una histerectomía periparto con un síndrome de acretismo. Otros hallazgos incluyen la pérdida de la zona retroplacentaria hipoecoica normal entre la placenta y el útero, las lagunas vasculares de la placenta y la protuberancia placentaria en la pared posterior de la vejiga. Presentación clínica y diagnostico >< a Coagulopatias E bstetricas  Coagulación intravascular diseminada en el embarazo Entre algunas causas se encuentran en prácticamente todos los casos de desprendimiento de placenta y embolia de líquido amniótico. Otros casos en los que se pueden encontrar con frecuencia grados de activación de la coagulación pero menos reconocidos incluyen sepsis, microangiopatías trombóticas, lesión renal aguda, hígado graso agudo, preeclampsia severa y hemólisis, niveles elevados de enzimas hepáticas, síndrome de HELLP. Activación patológica de la coagulación El inicio de la DIC comienza con la liberación del factor tisular por parte de entidades patológicas. El factor tisular es liberado por el tejido subendotelial y los monocitos estimulados, que a su vez provocan la liberación de citocinas del endotelio. Con la activación endotelial generalizada, sigue la activación difusa de la coagulación. Este ciclo patológico de coagulación y fibrinólisis se vuelve clínicamente importante cuando los factores de coagulación y las plaquetas se agotan lo suficiente como para crear una coagulopatía de consumo. El tiempo de protrombina (PT) y el tiempo parcial de tromboplastina (PTT) son pruebas de coagulación estándar. La prolongación puede provenir de concentraciones muy bajas de fibrinógeno, de niveles apreciablemente re- ducidos de los procoagulantes necesarios para generar trombina, o de grandes cantidades de productos circulantes de degradación de fibrinógeno-fibrina. De las pruebas de laboratorio, el fibrinógeno, la fibrina y los niveles de productos de degradación pueden brindar información Condiciones comórbidas específicas El desprendimiento de placenta es la causa más común de coagulopatía de consumo grave en obstetricia. - Muerte fetal y parto demorado - Embolismo de líquido amniótico - Síndrome de sepsis - Púrpura fulminante - Aborto TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA Choque hipovolémico El choque por hemorragia evoluciona por varias etapas. En etapas tempranas de la evolución de hemorragia abundante encontramos disminución de: 1. La presión arterial media 2. El volumen sistólico 3. El gasto cardiaco 4. La presión venosa central 5. La presión pulmonar Los aumentos de la diferencia de oxígeno reflejan un incremento relativo de la extracción de oxígeno en los tejidos, aunque el consumo general de oxígeno disminuye. La liberación de catecolaminas durante la hemorragia causa un aumento generalizado del tono venular, lo que da por resultado una autotransfusión desde este reservorio. SUSTITUCIÓN DE SANGRE El gasto cardiaco no disminuye de manera importante sino hasta que la concentración de la hemoglobina se acerca a 7 g/dl o el hematócrito a 20 volúmenes por ciento. Es difícil definir un valor de hematócrito o de hemoglobina universal por debajo o por arriba del cual la transfusión es indispensable o está contraindicada. Una vez dicho eso deben tenerse en cuenta al tomar decisiones clínicas Para la mujer con hemorragia aguda se recomiendan administración rápida de sangre si el hematócrito es de menos de 25 volúmenes por ciento. Está claro que la concentración a la cual se transfunde a una mujer no sólo depende de la masa eritrocítica presente, sino también de la probabilidad de pérdida adicional de sangre. SANGRE Y SUS COMPONENTES La sangre entera compatible es ideal para el tratamiento de la hipovolemia por hemorragia aguda catastrófica. Tiene una vida útil de 40 días y 70% de los eritrocitos transfundidos funciona durante al menos 24 h después de la transfusión. Una unidad aumenta el hematócrito tres a cuatro volúmenes por ciento. La sangre entera sustituye muchos factores de la coagulación, en especial fibrinógeno, y su plasma expande la hipovolemia. En consecuencia, por lo general no se requiere administración de sangre entera almacenada en banco de sangre, y rara vez está disponible. COAGULOPATÍA POR DILUCIÓN Cuando la hemorragia es abundante, la sustitución con soluciones cristaloides y concentrados de eritrocitos por lo general da por resultado una carencia relativa de plaquetas y de factores de la coagulación solubles, lo que origina una coagulopatía por dilución que es indistinguible en clínica de la coagulopatía intravascular diseminada. Tal dilución altera la hemostasia y contribuye más a la pérdida de sangre. El defecto de coagulación más frecuente que se encuentra en mujeres con hemorragia y transfusiones múltiples es la trombocitopenia COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE ●Cada unidad de sangre o cualquier componente se relaciona con riesgo de exposición a infecciones transmitidas por la sangre. ●En la actualidad, los riesgos más graves conocidos son: 1. El error administrativo que da pie a transfusión de sangre incompatible en cuanto a ABO 2. Lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión 3. Transmisión de bacterias y virus REACCIÓN HEMOLÍTICA A LA TRANSFUSIÓN ●La transfusión de un componente de la sangre incompatible puede dar por resultado hemólisis aguda caracterizada por coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal aguda y muerte. ● La causa de la mayor parte de estas reacciones son los errores prevenibles, como el etiquetado erróneo de una muestra o la transfusión a la paciente incorrecta LESIÓN PULMONAR AGUDA RELACIONADA CON TRANSFUSIÓN ●Ésta es una complicación que pone en peligro la vida, y que se caracteriza por: 1. Disnea 2. Hipoxia 3. Edema pulmonar no cardiógeno. Esto aparecen en el transcurso de 6 h luego de la transfusión.