Hernia de la pared abdominal ecografías., Esquemas y mapas conceptuales de Medicina

¡Descarga Hernia de la pared abdominal ecografías. y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Medicina solo en Docsity! Clin Quir FM UdelaR Hernias 1 Clínicas Quirúrgicas Facultad de Medicina Universidad de la República. Uruguay 2018 HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Dr. Pablo Sciuto Varela Definición Se definen como la protrusión del contenido abdominal a través de una zona anatómicamente débil de la pared abdominal. Hernias inguinales La cirugía de la hernia junto a la litiasis biliar son las cirugías mayores coordinadas más practicadas superando el 60% de la cirugía general. Se estima que la incidencia de hernia inguinal en el hombre varía de acuerdo a la edad de 11 por cada 10.000 habitantes entre los 16 a 24 años y 200 por cada 10.000 habitantes en mayores de 75 años. El riesgo de presentar una hernia inguinal se calcula en 27% para los hombres y 3% para las mujeres. Se estima que 20 millones de hernias se reparan anualmente en todo el mundo. EE.UU. reportó 750.000 hernioplastias anuales. Como puede verse la reparación de las hernias inguinales consume una parte importante de los gastos nacionales de salud en todo el mundo, requiere por tanto de estandarización y control de costos y es obvio que pequeñas mejoras en la técnica pueden representar un impacto económico significativo. Etiología Las hernias tienen un saco y un contenido los cuales pasan a través de un defecto parietal. La etiología es multifactorial. Se describen factores congénitos predisponentes, como la persistencia del conducto peritoneo-vaginal permeable (saco de las hernias inguinales oblicuas externas (HIOE)). La menor resistencia muscular por una inserción alta del tendón conjunto o por alteración biológica también es un factor predisponente. El músculo, sus fascias y ligamentos son un tejido dinámico. El tipo de colágeno de estos tejidos los hace más o menos resistente. Las metaloproteasas (MMP) están vinculadas al recambio del colágeno, cuando por alguna alteración biológica de las MMP o por envejecimiento, el colágeno tipo 3 predomine sobre el tipo 1, los tejidos son de menor resistencia. Alteraciones de las MMP se relacionan a una mayor incidencia de hernias y aneurisma de aorta abdominal y este hecho se ha vinculado al tabaquismo (sería la misma hipótesis que explica, en parte, el enfisema pulmonar). También puede verse en trastornos específicos del colágeno en pacientes con Marfan o el síndrome de Ehlers- Danlos. Cualquier aumento de la presión intraabdominal es un factor predisponerte ya que impulsará el contenido intraabdominal a través de la debilidad parietal. Eventos agudos como un esfuerzo físico muscular al levantar un peso, maniobras a glotis cerrada como accesos de tos o vómitos incoercibles son algunos de los más frecuentes antecedentes que preceden a la aparición de una hernia. También debemos recordar patologías crónicas, que manifestándose a través de un aumento de la presión intraabdominal, pueden favorecer la formación de hernias, o el cambio sintomático en la misma. Dentro de estas patologías, mencionamos por su elevada frecuencia el síndrome prostático, y por su prevalencia oncológica el cáncer colorrectal, pero la misma mención cabe realizar para tumores de ovario y cualquier patología oncológica o no que se manifiesta a través de ascitis. Por supuesto que ante la sospechada de alguna de estas patologías, el médico deberá solicitar estudios para diagnosticarlas, pasando la hernia a un segundo plano. Manifestaciones Clínicas El motivo de consulta más frecuente es una tumoración en la región inguinal. Lo primero es constatarlo observando, con el paciente de pie, Clin Quir FM UdelaR Hernias 2 si existe tal tumoración, donde está situada y si la misma impulsa con maniobras que aumenten la presión intrabdominal. Frente a la duda, puede además palparse suavemente. Una vez confirmado que estamos ante una hernia, retomaremos la anamnesis, que básicamente estará orientada determinar la evolución, si es una hernia reductible y si presentó episodios dolorosos o de irreductibilidad. En este momento no debemos olvidar la clásica presentación de la hernia como un epifenómeno de otra enfermedad y por lo tanto realizar un completo interrogatorio del tránsito digestivo y síntomas de patologías que se manifiesten por cuadros de hipertensión abdominal como las enfermedades de la próstata. El examen físico comienza de pie, esto aumenta la presión intraabdominal y nos permitirá objetivar la hernia en su máxima expresión, la cual aumentará de volumen al solicitarle al paciente que tosa. En obesos, el examen puede ser dificultoso. Continuará con el paciente en decúbito dorsal y si la hernia es reductible, podrá examinarse mediante maniobras suaves el conducto inguinal. ¿Cómo establecemos los diagnósticos? Definimos que estamos ante una hernia inguinal si la misma impulsa por encima de la línea de Malgaigne, (línea que une la espina del pubis a la espina ilíaca antero superior) si protruye por debajo, diremos que es una hernia crural o femoral (estas hernias atraviesan o protruyen por el anillo crural). ¿Cuáles otros diagnósticos podremos presumir? Se define como HIOE si presenta una maniobra de Landivar positiva (esto es, con la hernia reducida, al ocluir el examinador con su mano la topografía del orificio inguinal profundo, sitio anatómico por donde protruyen la HIOE y solicitarle al paciente que tosa, la hernia no se reproduce) si se reproduce, se denomina hernia inguinal directa. Estas hernias protruyen por el triángulo de Hesselbach. Para la HIOE, visualizar la situación del polo inferior de la hernia (o sea hasta donde se desarrolló el saco) nos hará plantear que se trata de una punta de hernia, una hernia inguino- funicular o inguino-escrotal. Cuando la hernia se reduce se denomina reductible y este hecho permitirá explorar el canal inguinal para inferir la calidad muscular del mismo. Si se mantiene reducida en decúbito se denomina hernia coercible y si se reduce pero se reproduce en forma espontánea es incoercible. Cuando la hernia no se reduce se denomina irreductible. Fuera del episodio de irreductibilidad aguda dolorosa en una hernia que fue hasta ese momento reductible, se dice que esta irreductibilidad es crónica. Esta eventualidad se explica habitualmente por deslizamiento del contenido, adherencias del contenido al saco, hipertrofia lipomatosa del epiplón o en hernias gigantes por pérdida de derecho a domicilio. El deslizamiento del colon (el meso visceral forma parte del saco herniario) suele observarse en voluminosas hernias inguino-escrotales (ciego a derecha y sigmoides a izquierda). Visión posterior región inguinal derecha. (Marcelo Lopes Frutado. Curso cirugía laparoscópica. IRCAD.) I- sitio donde protruyen las HIOE. D- sitio donde protruyen las hernias directas. F- sitio donde protruyen las hernias crurales o femorales. !- topografía de pasajes vasculares (vasos ilíacos) y nerviosos. En azul línea de Malgaigne. En rojo (Y invertida) topografía arteria epigástrica conducto deferente y vasos espermáticos. Clin Quir FM UdelaR Hernias 5 genera la protusión de la pared abdominal en la línea media entre el xifoides y el ombligo, pero que no expone a la estrangulación por lo que no requiere de corrección quirúrgica si no se asocia a hernia umbilical o epigástrica. Hernias infrecuentes de la pared abdominal Dentro de las hernias infrecuentes que representan menos del 2% del total, la más comúnes la hernia de Spiegel. Aparece sobre la llamada línea semilunar homónima que corresponde a la transición aponeurótica de los músculos transverso y oblicuo menor, inmediatamente por fuera de la vaina de los rectos (a distancia intermedia entre el ombligo y Tomografía evidencia hernia de Spiegel izquierda la espina ilíaca antero-superior). Como sucede en las hernias epigástricas, puede protruir grasa preperitoneal o formarse un verdadero saco con o sin contenido visceral. Las hernias obturatrices, lumbares y perineales son excepcionales y su diagnóstico suele tomográfico o intraoperatorio ante complica- ciones mecánicas. Hernia de deportista No corresponde a una verdadera hernia de la pared abdominal. Es un síndrome de dolor inguinal crónico observado en personas que practican deportes activamente. Se vincula a diferentes condiciones de disrupción inguinal (micro desgarros, avulsiones o dehiscencias músculo, fascio-ligamentosas de la región inguinal). El hallazgo clínico característico es la sensibilidad o dolor en la región inguino- pubiana, sin constatar una hernia inguinal palpable. Requieren de un enfoque interdis- ciplinario (traumatólogo, deportólogo, fisiatra, medicina perineal). TRATAMIENTO El tratamiento de las hernias es quirúrgico y su objetivo es revertir los síntomas y prevenir complicaciones mecánicas (estrangulación). La reparación del defecto parietal puede hacerse con los tejidos propios del paciente y suturas (herniorrafia) o con materiales protésicos irreabsorvibles (mallas); esta última se denomina hernioplastia y es el procedimiento más común en la actualidad. El abordaje más utilizado es el convencional (cirugía abierta) y en muchos casos (según tamaño de la hernia y terreno del paciente) puede planearse la estrategia denominada cirugía del día. Esto significa que el paciente se opera en la mañana y a la tarde se le otorga alta a domicilio. También se puede realizar una hernioplastia a través de un abordaje laparoscópico. En los últimos años, algunos grupos de cirujanos en Uruguay han retomado esta línea de trabajo siendo la indicación pacientes con hernia inguinal bilateral o múltiple, pacientes con recidivas herniarias realizadas mediante abordaje convencional, hernia en paciente que tenga otra patología de resolución por abordaje laparoscópico y en el paciente obeso. En la caso de hernias estranguladas el tratamiento es una urgencia, el objetivo es levantar la obstrucción mediante sección del anillo estrangulante y valorar si el contenido esta vital. La necrosis hace necesaria la resección del órgano estrangulado. En el caso de resección de vísceras huecas, hay que realizar una anastomosis, por lo cual las eventuales complicaciones nada tienen que ver con la simple reducción a la cavidad peritoneal de un Clin Quir FM UdelaR Hernias 6 contenido que resultó vital en la exploración. Resuelto el contenido (vital o no) se procederá a la reparación de defecto parietal que en ausencia de importante contaminación en caso de necrosis, también se realizará con mallas. Los riesgos del tratamiento quirúrgico de la reparación herniaria incluyen esencialmente dos categorías. Las complicaciones del post operatorio que son sobre todo locales: hematoma, infección y seroma de la herida. Las complicaciones alejadas que refieren al dolor crónico en relación con la cicatriz operatoria, el cual es invalidante en un muy bajo porcentaje de los casos y a la recidiva herniaria. La tasa de recidivas una vez dominada la técnica es baja y no debería superar el 1–2%. Referencias. Wijsmuller A. R., Simons MP, Smietanski M, et al. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018; 22 (1):1. Öberg S, Andresen K, Rosenberg J. Etiology of Inguinal Hernias: A Comprehensive Review. Frontiers in Surgery. 2017;4:52. Brandi C. Tratamientos de los defectos de la pared abdominal. Relato oficial. Congreso Argentino de Cirugía 2009. Alvarez Caperochipi J. Cirugía de la Pared Abdominal. Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos 2002.