hernias de la pared abdominal y asi, Resúmenes de Medicina

¡Descarga hernias de la pared abdominal y asi y más Resúmenes en PDF de Medicina solo en Docsity! A lada Artículos multimedia: técnicas quirúrgicas en cirugía de pared Técnicas de reparación de hernia umbilical: descripción y comparación Umbilical hernia repair techniques: description and comparison. E. Corrales-Valero, R. de Luna-Díaz L. Pico-Sánchez, L.C. Hinojosa-Arco, J.L. Cuba-Castro, J.M. Cabrera-Bermón, C. Monje-Salazar, Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. RESUMEN Introducción y objetivos: la hernia umbilical del adulto supone entre el 3% y 14% de las hernias de la pared abdominal, siendo la segunda en frecuencia tras las hernias inguinales. Debido al riesgo de incarceración está indicada la reparación quirúrgica desde el momento del diagnóstico. Nuestro objetivo es describir las técnicas quirúrgicas vigentes en el momento actual, las indicaciones, ventajas y desventajas de cada una de ellas. Material y métodos: se describen las técnicas quirúrgicas actuales más habituales, divididas en técnicas con tensión (cierre simple, la técnica de Mayo, de Morestin, de Rothschild o de Zeno) y las que no presentan tensión y usan mallas (Rives umbilical, Onlay, colocación de tapón, de Plug o uso de PHS/UHS). Resultados: las técnicas con tensión o herniorrafias están indicadas en hernias inferiores a 2 cm sin comorbilidades asociadas. Para hernias de mayor tamaño está indicada la colocación de prótesis o hernioplastia, la cual se relaciona con menor índice de recurrencia en hernias mayores de 2 cm. Conclusiones: en casos de hernias pequeñas (<2 cm) sin comorbilidades se puede optar por el cierre simple sin riesgo de CITA ESTE TRABAJO Pico Sánchez L, Hinojosa Arco LC, Cuba Castro JL, Cabrera Bermón JM, Monje Salazar C, Corrales Valero E, de Luna Díaz R. Técnicas de reparación de hernia umbilical: descripción y comparación. Cir Andal. 2018;29(2):151-156 Cirugía Andaluza - Volumen 29 - Número 2 - Mayo 2018 aumentar la recurrencia. Para hernias mayores se deberá colocar prótesis, siendo la técnica de Rives umbilical la más utilizada por sus resultados a largo plazo y el corto tiempo quirúrgico. La laparoscopia todavía no está extendida para la reparación de la hernia umbilical. Palabras clave: hernia umbilical, técnicas quirúrgicas, malla. ABSTRACT Background: umbilical hernia prevalence in adults is between 3-14% of all abdominal wall hernias. The surgical approach is indicated from de diagnosis because of the incarceration risk. Our objective is to describe the different surgical repair techniques, indications, advantages and disadvantages of every one of them. Materials and methods: the most current techniques are described. They are divided in tension techniques (primary suture, Mayo technique, Morestin, Rothschild or Zeno), and tension-free ones, using mesh reinforcement (umbilical Rives, Onlay mesh, Plug or PHS/ US). Results: tension techniques or herniorrhaphy are indicated in <2 cm hernias with no comorbidities. For bigger hernias we need to use a mesh reinforcement. Hernioplasty is relationated with less recurrence rates in >2 cm hernias. Conclusions: in case of small umbilical hernias (<2 cm) with no esissafeto use aprimary suture without higher recurrence ASAC 151 A la rates. For bigger hernias a mesh reinforcement is indicated, being the umbilical Rives technique the most used forits long term outcomes in recurrence, and the short surgical time. Laparoscopic approach is not still spread for umbilical hernia repair. Keywords: umbilical hernia, repair techniques, mesh. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS La hernia umbilical es una patología con gran prevalencia en la población actual. Supone entre el 3% y 14% de las hernias de la pared abdominal, siendo la segunda o tercera en frecuencia tras las hernias inguinales y, dependiendo de los autores, las crurales'. Su aparición es más frecuente entre los 40-60 años de edad, y se relaciona con factores que favorecen la distensión abdominal como obesidad, cirrosis hepática, ascitis, pacientes sometidos a diálisis peritoneal o mujeres (principalmente multíparas y obesas)!2, El tamaño de la hernia varía desde un simple orificio subcentimétrico, por el que sale de forma intermitente una lengieta de tejido extraperitoneal, a la voluminosa hernia exteriorizada de forma permanente, que contiene intestino y que en ocasiones es irreducible. Como el tamaño del orificio aponeurótico suele ser muy inferior al del saco herniario, el riesgo de estrangulamiento es elevado (17% según algunas series) y es mayor en las mujeres que en los varones*, por lo que está indicada la intervención quirúrgica desde el momento del diagnóstico. En hernias pequeñas y asintomáticas, la actitud expectante también puede estar aceptada! Las hernias umbilicales se clasifican según su tamaño en pequeñas (<2 cm), medianas (22-4 cm) o grandes (24 cm). La técnica a emplear dependerá del tamaño de la hernia y de las características clínicas del paciente. Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para la reparación de la hernia umbilical, y nuestro objetivo es describirlas de forma ordenada y compararlas entre sí en términos de dificultad técnica, indicaciones, ventajas e inconvenientes y resultados a largo plazo para que el cirujano tenga una referencia sencilla a la hora de elegir cada una de ellas. MATERIAL Y MÉTODOS Al tener el ombligo una oquedad natural en la que puede acumularse material orgánico de difícil extracción en la higiene personal diaria se deberá hacer un lavado de la zona y preparación cutánea rigurosa para evitar la infección de la herida quirúrgica (incluso bajo anestesia). Tipo de anestesia: se puede utilizar anestesia local más sedación en hernias de pequeño tamaño, pacientes delgados y no demasiado ansiosos, bloqueo peridural o anestesia general de acuerdo con las características del paciente. El paciente se coloca el decúbito supino con brazos extendidos. Los pacientes intervenidos de hernia umbilical pueden ser dados de alta en régimen de CMA, siempre que cumplan con los requisitos para ello. Cirugía Andaluza - Volumen 29 - Número 2 - Mayo 2018 Técnicas de reparación de hernia umbilical: descripción y comparación. |. Picho-Sánchez Aspectos técnicos comunes de la herniorrafia y la hernioplastia Tipo de incisión: las incisiones más utilizadas son la lateral, que rodea el borde izquierdo del ombligo y lo sobrepasa un poco por encima y por debajo, y la incisión semicircular inferior, que es la preferible porque produce una cicatriz menos visible y expone menos a la formación de queloides. Otra opción es realizar la incisión vertical transumbilical, que produciría una cicatriz invisible. Se traza directamente al nivel del ombligo, sin sobrepasar sus bordes, y los dos colgajos laterales se separan del saco. Después de las etapas de disección y reparación habituales, la sutura cutánea consiste primero en el paso de dos puntos de hilo reabsorbible que unen la cara profunda de la piel con la aponeurosis y después en la realización de una sutura continua intradérmica con hilo de reabsorción rápida. Los dos puntos de anclaje se anudan antes de la sutura continua. con tijeras de Metzenbaum del saco, separando el mismo de la piel, del tejido subcutáneo y del cuello aponeurótico. En este proceso se debe procurar no lesionar la piel, que suele estar muy adherida al saco. Por este motivo, se recomienda la disección con tijeras en lugar de la electrocoagulación. Si se produce una pequeña lesión cutánea, se sutura con hilo fino (3/0 o 4/0) de reabsorción rápida, que evita tener que retirar los puntos del fondo del ombligo. Una vez disecado el saco, éste se puede resecar, después de haberlo abierto para verificar su contenido, o simplemente reintegrarlo en el espacio extraperitoneal. Tras la reparación de la hernia se fija el ombligo a la aponeurosis: en los casos de herniorrafia, la fijación tiene lugar por debajo del borde inferior del cierre aponeurótico. En la hernioplastia la fijación de la cicatriz umbilical debe estar alejada del contacto con la malla de polipropileno para evitar que ocasione una erosión y fistulización de la piel. Se recomienda dejar drenaje aspirativo si la disección del tejido celular subcutáneo y aponeurosis han sido extensas, sobre todo en las hernioplastias. La piel se cierra con sutura intradérmica con hilo de reabsorción rápida, con seda a puntos sueltos o agrafes. Herniorrafia umbilical / técnicas con tensión Indicación: esta técnica es adecuada para las hernias pequeñas, cuyo orificio no supere los 2 cm. Controversia: hernias con orificio grande (mayor de 2 cm) o multisaculares, así como en aquellas que presenten tensión excesiva tras el cierre primario. En pacientes obesos o gran debilidad de la pared abdominal se recomienda el uso de malla aunque el defecto sea pequeño. De acuerdo con el tamaño del defecto y la presión que deberá soportar, reparamos el orificio con material no absorbible, Prolene* 3/0 a 1, según la edad del paciente y las características de la pared. * Técnica de cierre simple o de bordea borde: es la más usada y la que ofrece mejores resultados. Tras la abrir piel, tejido celular subcutáneo y disecar el saco herniario introduciéndolo al espacio preperitoneal, ASAC 152 A la malla a manera de parche (supra aponeurótica), con sus respectivos inconvenientes (es fácil que recidiven como hernias intersticiales por estos sitios). Además, la mayor parte de la malla quedará en contacto con el tejido celular subcutáneo (Figura 4). Figura 4 Técnica en H. Ventajas: la técnica de Rives umbilical es una técnica sencilla, fácilmente reproducible, que puede usarse en casi todas las hernias umbilicales mayores de 1-2 cm y con bajo índice de recurrencias (1-2%), sin presentar tensión. Esta técnica está ampliamente extendida y es la más utilizada, ya que ofrece muy buenos resultados en términos de recurrencia. Inconvenientes: como el todas las intervenciones en las que se usa material protésico, existe mayor riesgo de formación de seroma, infección de herida quirúrgica, y rechazo de la malla. En la técnica de la malla supra aponeurótica y en la técnica en Htodo, o gran parte del material protésico queda en contacto con el subcutáneo, favoreciendo dichas complicaciones en mayor medida que las otras técnicas. Comentario: algunos autores recomiendan el uso de material protésico en cualquier tipo de hernia umbilical, independientemente del tamaño, pero es razonable individualizar los casos y resulta correcto no poner malla en hernias menores de 2 cm. Hernioplastia umbilical con malla perforada Indicaciones: hernias umbilicales de orificio único de pequeño a moderado. * Técnica del PHS y UHS umbilical: se emplea un dispositivo llamado Prolene Hernia System (PHS) o Ultrapro Hernia System (UHS), elaborado con polipropileno ligero. Consta de un disco profundo y un disco superficial, unidos por un cilindro intermedio llamado conector. La disección del saco y del espacio preperitoneal es idéntica a la técnica de Rives. Se toma el dispositivo y se secciona el flap externo, dejando sólo una ceja de 1 cm para poder fijarla a los bordes del defecto. Se introduce el flap u hoja interna en el espacio preperitoneal, cortándola para reducir su diámetro si fuera necesario y, posteriormente, expandiéndola con el dedo o en caso de dificultad con la pinza de disección en todas direcciones. El conector impide la movilización de esta hoja de malla. La ceja del flap externo se fija a la aponeurosis anterior del recto con 4-8 puntos de material reabsorbible monofilamento (Poliglecaprone Monocryl). No se cierra Cirugía Andaluza - Volumen 29 - Número 2 - Mayo 2018 Técnicas de reparación de hernia umbilical: descripción y comparación. |. Picho-Sánchez el defecto, y la cicatriz umbilical se ancla sobre el borde inferior del defecto herniario sin que quede en contacto con la malla, para evitar fistulizaciones a la piel (Figura 5). Figura 5 Prótesis PHS. 1: disco profundo. 2: peritoneo. 3: cilindro intermedio. 4: disco superficial. * Técnica del Ventralex: la prótesis Ventralex es una prótesis redonda, formada por una capa de polipropileno monofilamento y otra de politetrafluoroetileno (PTFE), que queda en contacto con el intestino (estéticamente similar a la PHS o UHS). Incluye un anillo que le confiere cierta memoria deforma y dos bandeletas que permiten tirar de la prótesis para colocarla. Existen dos medidas (4,3 cm y 6,4 cm de diámetro). Se diseca, se abre y se reseca el saco sin cerrarlo. El tamaño de la prótesis se elige en función del tamaño del orificio herniario, añadiendo al menos 2,5 cm desde cada borde. La prótesis se introduce por el orificio herniario en la cavidad peritoneal, con la cara PTFE del lado visceral. Se deja en el espacio omentoparietal y se aproxima a la cara profunda de la pared tirando de las bandeletas, con la cara de polipropileno contra el peritoneo parietal. Las bandeletas se fijan a los bordes del orificio herniario con dos puntos de monofilamento 2/0 no reabsorbible y se recorta lo que sobra. La aponeurosis no se aproxima (Figura 6). Figura 6 Prótesis Ventralex. A) Prótesis. B) La prótesis se introduce por el orificio herniario y se coloca contra la pared tirando de las bandeletas. C) jación de las bandeletas a la aponeurosis. Ventajas: como todas las hernioplastias umbilicales asocia un bajo índice de recurrencia. Inconvenientes: aumento del coste quirúrgico al usar una malla preformada específica. Aunque el material presente en el subcutáneo es menor que en otras técnicas, éste favorece las complicaciones derivadas de ello (formación de seroma, posibilidad de infección, etc.). En el caso de la prótesis Ventralex al abrir el saco y dejar el orificio herniario abierto, la prótesis queda en contacto con la cavidad peritoneal, por lo que se debe evitar si hay otras opciones disponibles. ASAC 155 A la a laparoscópica Actualmente no existe consenso en cuanto a la reparación de hernia umbilical por laparoscopia. Sólo un 25% de pacientes presentarán una hernia umbilical mayor de 3 cm, y menos aún una hernia mayor de 5 em, caso en el que sí podría justificarse la laparoscopia como técnica principal de reparación. * Técnica IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh): es la técnica habitual para la reparación laparoscópica de las hernias ventrales e incisionales. Se aplican los mismos principios de liberación del contenido y adherencias, utilización de mallas con capa antiadherente para proteger a las vísceras de erosiones o adherencias, fijación con puntos transfaciales y grapas. Presenta la ventaja de poder reparar o reforzar la línea media cuando además existe diástasis de rectos con una malla de mayor tamaño. Se ha descrito mayor proporción de seromas. * Técnica Rives laparoscópica: dado que las hernias umbilicales primarias tendrán un orificio pequeño y prácticamente estará virgen el espacio preperitoneal, se puede intentar este método, levantando un colgajo peritoneal que incluya el saco herniario, la colocación de una malla de polipropileno ligero y fijación con grapas y puntos transfaciales. Se cierra el colgajo peritoneal cubriendo la malla para que no quede en contacto con las vísceras ya sea con sutura o con grapas. Tiene la ventaja de que podremos utilizar una malla menos costosa que las que tienen protección antiadherente y la menor formación de seromas por extirpar el saco herniario, pero a cambio tiene la desventaja de ser un procedimiento más laborioso. Es más difícil la disección del colgajo peritoneal en hernias recidivantes. Ventajas: menos dolor postoperatorio, recuperación más rápida para retomar actividades diarias y laborales habituales, prácticamente no hay infecciones de puertos y la formación de seromas está en un 5-7%. Inconvenientes: ambas técnicas presentan un nivel de invasión mayor al penetrar en la cavidad peritoneal, prolongan el tiempo quirúrgico, los costes, y es necesaria anestesia general. Comentario: actualmente, a mismo resultado el términos de recurrencia que por vía abierta, se prefiere esta última en caso de hernia umbilical. Asimismo se han descrito hernias por el orificio del trocar laparoscópico**. DISCUSIÓN Existen diferentes técnicas quirúrgicas descritas para la reparación de la hernia umbilical. La herniorrafia, de forma general presenta la ventaja de no utilizar material protésico, y por lo tanto presentar menor incidencia de complicaciones asociada a éste, ya sea seroma, infección de herida quirúrgica o rechazo de malla. Como inconvenientes se destaca el alto índice de recurrencia cuando la hernia es mayor de 2 cm. Las hernioplastias presentan resultados muy favorables en términos de recidiva (1-10%), son técnicamente sencillas y el uso de malla plana hace que sea una intervención de bajo coste. La laparoscopia todavía no se ha extendido en la reparación de Cirugía Andaluza - Volumen 29 - Número 2 - Mayo 2018 Técnicas de reparación de hernia umbilical: descripción y comparación. |. Picho-Sánchez esta patología debido a su gran invasividad, alto coste, prolongación del tiempo quirúrgico y sin mejora de resultados en términos de recurrencia comparado con la hernioplastia clásica. CONCLUSIONES Las hernias inferiores al centímetro y asintomáticas se pueden intervenir o mantener seguimiento. En el caso de intervenirse, el cierre simple presenta el mismo índice de recurrencia que la colocación de malla, por lo que ésta no es necesaria. En hernias inferiores a 2 cm se puede optar por cierre simple o colocación de malla. En hernias muy pequeñas, la técnica del tapón, de Plug o de Rives estarían indicadas, siendo esta última la que presenta mayor aceptación. En hernias de 2-4 cm y mayores es imperativo la colocación de malla, y la técnica empleada será elegida según disponibilidad de materiales y familiaridad con la técnica empleada (PHS, UHS, Rives umbilical, técnica en H, etc.), ofreciendo resultados muy favorables. Se requiere más experiencia en el uso de la laparoscopia para la hernia umbilical para poder comparar a largo plazo los resultados de esta técnica con la vía abierta, ya que aunque presenta una recuperación más rápida y menor dolor postoperatorio tiene los inconvenientes de mayor formación de seroma, penetración en la cavidad abdominal, anestesia general y dificultad técnica, por lo que actualmente estaría indicada sólo en casos muy seleccionados. BIBLIOGRAFÍA 0 F, Gutiérrez Rom: Granados P, al. 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